INSUFICIENCIA RENAL2009

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Deterioro brusco de la función renal que se expresa clínicamente por incapacidad de

excretar productos nitrogenados de desecho, y regular la homeostasis de líquidos y

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CLASIFICACION

 _PRERRENAL  _RENAL

 _POSRENAL

 _OLIGURICA

_{(diuresis menor a 400 ml por}

día)

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IRA PRERRENAL

Perfusión renal reducida por debajo de un nivel crítico que compromete el filtrado glomerular

 _{Disminución del volumen circulante}_{: hemorragia,} pérdidas digestivas, renales o cutáneas

 _{Redistribución del LEC}_{: Hipoalbuminemia,} traumatismos, quemaduras, pancreatitis

 _{Disminución del gasto cardíaco}_{: IC, arritmias,} IAM, embolismo pulmonar

 _{Vasodilatación periférica}_{: sepsis, fístulas AV,} fármacos

 _{Vasoconstricción renal}_{: Noradrenalina, cirrosis} hepática, hipercalcemia

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IRA RENAL

Lesión del parénquima renal o de sus vasos

 _{Necrosis Tubular Aguda}_{: Isquemia renal}

mantenida, nefrotoxinas endógenas y exógenas

 _{Lesión de grandes vasos}_{: Trombosis y embolias}

renales, trombosis venosa bilateral, ateroembolia, vasculitis

 _{Lesiones glomerulares y de pequeños vasos}_:

_{Inflamatorias: glomerulonefritis agudas y}

rápidamente progresivas, vasculitis

_{Vasospásticas: hipertensión maligna,}

esclerodermia, contrastes yodados

_{Hematológicas: microangiopatías trombóticas}

(SHU, PTT), CID, hiperviscosidad

 _{Lesiones tubulointersticiales}_{: nefritis alérgicas,}

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NECROSIS TUBULAR AGUDA



_{Isquemia renal}

_:



_{Cualquier alteración hemodinámica que}

origine IRA prerrenal



_{Isquemia renal asociada a lesiones}

vasculares, glomerulares o intersticiales



Nefrotoxinas



_{Exógenas: Antibióticos, contrastes}

yodados, anestésicos, AINE, quimioterapia

antitumoral, inmunodepresores



_{Endógenas: Rabdomiólisis, hemólisis,}

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IRA POSRENAL

 _{Lesiones ureterales}

_{Intrínsecas: litiasis, coágulos, necrosis papilar} _{Extrínsecas: tumores, ligaduras, fibrosis}

retroperitoneal

 _{Lesiones vesicales}_{: hipertrofia y ca de}

próstata, rotura vesical, disfunción neurógena

 _{Lesiones uretrales}_{: traumatismos, fimosis,}

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CUADRO CLÍNICO



_Renales

_:

_Oliguria

_{, volumen urinario normal}

o poliuria; anuria en obstrucción urinaria,

GN rápidamente progresivas, vasculitis,

NTA



_CV

_{: HTA, IC, edema pulmonar y periférico,}

pericarditis aguda, taponamiento cardíaco



_Metabólicas

_{: hiperkalemia, acidosis}

metabólica con GAP aumentado,

hipocalcemia, hiperfosfatemia



_Digestivas

_{: anorexia, náuseas, vómitos,}

lengua seca, queilitis, gingivitis, aliento

urinoso



_{Neurológicas}

_{: asterixis, hiperreflexia,}

convulsiones, letargo, estupor, coma



_{Hematológicas}

_{: Anemia, alteraciones del}

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TRATAMIENTO

 _Prevención_:

_{Reconocer población de riesgo (ancianos,}

cardiópatas)

_{Evitar hipovolemia, maniobras invasivas que}

produzcan riesgo de alteración de la función renal, fármacos nefrotóxicos (ajustar dosis de acuerdo al clearance)

_{Dieta hiposódica}

_{Administrar allopurinol con diuresis alcalina forzada}

previene la nefropatía aguda inducida por quimioterapia

_{Expansión con SF + poliuria inducida limitan la}

toxicidad de contrastes yodados y cisplatino

_{N-acetilcisteína administrada previamente a}

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TRATAMIENTO CONSERVADOR

 _Prerrenal_{: Expandir con SF hasta 1500 ml (}_en

pacientes ancianos, expandir de a poco); si no responde, reponer albúmina, y si es necesario,

administrar Dopamina (1 a 5 gammas). Si IC, colocar vía central y evaluar reposición de

volumen según PVC. Si PVC mayor a 12 cm H2O, administrar furosemida; si menor a 5 cm H2O, expandir con SF.

 _Renal_{: Expandir con SF (si no hay sobrecarga);} administrar furosemida 2 a 4 amp en bolo; si en una hora no responde, duplicar dosis; si en una hora no responde, iniciar goteo de furosemida(1g en 250 ml SF a 7 g xmin). Si albúmina menor a 2 g/dl, administrar un frasco de albúmina, luego una ampolla de furosemida

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TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

CRITERIOS DE DIALISIS

 _Absolutos_:

_{Sobrecarga de volumen / Edema agudo de pulmón} _{Pericarditis urémica}

_{Hiperkalemia severa (K mayor a 7), con cambios}

en ECG, refractario a tratamiento médico

_{Acidosis metabólica severa (bicarbonato menor a}

7, pH menor a 7,1) sin respuesta a tratamiento médico

_{Hemorragia digestiva urémica} _{Encefalopatía Urémica}

_{Neuropatía Urémica}

 _Relativos_{: Urea mayor a 200 mg/dl; Creatinina}

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CONTRAINDICACIÓN DE DIÁLISIS



_{Esperanza de vida menor a 6}

meses



_{Neoplasia avanzada}



_{Deterioro cognitivo}

irreversible

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Disminución progresiva de la función renal

secundaria a pérdida irreversible de

nefronas funcionantes en un período

mayor a 3 meses, que progresa a IRCT

Síndrome Urémico: Conjunto de signos y

síntomas que ocurre en etapas avanzadas

de IRC y que refleja disfunción

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ETIOLOGIA

 _{Nefropatía Diabética}  _{Hipertensión Arterial}  _{Glomerulonefritis}

 _{Pielonefritis / Nefritis intersticial}  _{Enfermedad Poliquística}

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ETAPAS DE LA IRC

1.

Factores de riesgo, Clearance mayor a 90

2.

Lesión renal con clearance de 90

3.

Lesión renal con clearance ligeramente

disminuido (89 – 60)

4.

Lesión renal con clearance

moderadamente disminuido (59 – 30)

5.

Lesión renal con clearance gravemente

disminuido (29 – 15)

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CUADRO CLÍNICO



_{Asintomático (estadíos tempranos) o}

síntomas inespecíficos



_{SINDROME UREMICO}



_CV

_{: HTA, cardiopatía isquémica, hipertrofia}

del VI, ICC, pericarditis urémica, arritmias



_Pulmonares

_{: Edema, infección, fibrosis,}

calcificaciones



_{Neurológicas}

_{: ACV, encefalopatía urémica,}

convulsiones, disartria, temblor, mioclonías,

hiperreflexia, clonus,Babinski,neuropatía

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SINDROME URÉMICO

_Digestivas_{: Anorexia, náuseas, vómitos,}

desnutrición, fetor urémico, lesiones inflamatorias y ulcerativas del tracto

digestivo, HD, diverticulosis, pancreatitis

_{Hematoinmunológicas}_{: Anemia normocítica}

normocrómica arregenerativa (salvo déficit de hierro o de ácido fólico), alteración del sistema inmune, disfunción plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar

_Óseas_{: osteodistrofia renal}

_{Endocrinológicas/mtb}_{: disfunción sexual,}

hipoglucemia, hiperlipidemia, alteraciones electrolíticas y del EAB

_Cutáneas_{: Palidez, prurito, escarcha urémica,}

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TRATAMIENTO CONSERVADOR

 _{Tratar la enfermedad causal de IRC (DBT, HTA) y las causas}

reversibles de empeoramiento de la función renal

(depleción de volumen, fármacos nefrotóxicos, contrastes yodados, obstrucción urinaria)

 _{Implementar intervenciones que retrasan la progresión de}

la IRC: control de la HTA (IECA, ARA), control de la glucemia en DBT

 _{Prevención y tratamiento de las complicaciones de IRC}

 _{Dieta hiposodica, con bajo contenido de K+, hipolipemiante,}

restringida en fosfato

 _{Control de electrolitos: Na, K, Ca, Fosf, Mg}  _{Vitamina D, Acido folico, Vit B12}

 _{Furosemida (En caso de indicar PHP, colocar dosiflow)}

 _{EPO humana recombinante: 4000 UI SC semanales (antes,}

descartar déficit de hierro)

 _{Prevención y tratamiento de enfermedades concomitantes}

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TRATAMIENTO SUSTITUTIVO



_{Diálisis: hemodiálisis,}

diálisis peritoneal

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 _{IRA / IRC: Antecedentes: HTA, DBT, edema,}

proteinuria, cambios en ritmo diurético, poliuria,

nicturia, orina clara, anemia, hematomas espontáneos, calambres, disfunción sexual, retinopatía, ecografía

renal que evidencia riñones pequeños (excepto DBT, mieloma múltiple, poliquistosis, amiloidosis, paciente HIV+) con aumento de ecogenicidad orienta a IRC.

 _{IRA POSRENAL: Ver antecedentes, dilatación de la vía}

urinaria por ecografía orienta a obstrucción.

 _{IRA PRERRENAL / RENAL: Palidez, sequedad de}

mucosas, taquicardia, hipotensión, PVC baja, oliguria, respuesta a reposición de pérdida de volumen con

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IRA PRERRENAL / RENAL

PRERRENAL

RENAL

U/P urea

>8

<3

U/P creatinina

>40

<20

FE Na

<1%

>1%

FE urea

<35

>45

Na urinario

<10

>20

Densidad urinaria

_>1020

_<1020

Osmolaridad urinaria

_>500

_<500

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Aclaración: En pacientes en tto con diuréticos, hidratación con SF, IRC previa o ancianos no es útil calcular la FE Na; en estos casos, calcular FE Urea

 _{FE Na = Na ur x Cr pl x 100}

Na pl x Cr ur

 _{FE Urea = U/P Urea x 100}

U/P Creat



_{Osmolaridad Urinaria = (Densidad Ur –}

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SEDIMENTO URINARIO

 _{Cilindros Hialinos: Prerrenal}

 _{Cilindros hemáticos o hematuria con}

hematíes dismórficos: Glomerular

 _{Cilindros granulosos y células epitaliales}

degenerativas: Tubular

 _{Cilindros leucocitarios: Nefritis intersticial}  _{Eosinófilos: Nefritis intersticial alérgica}

 _{Hematuria con hematíes morfológicamente}

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BIOPSIA RENAL

 _INDICACIONES_:

_{Proteinuria persistente} _{Hematuria microscópica}

_{Diagnóstico de manifestaciones renales de}

enfermedades sistémicas (LES, vasculitis)

_{Fallo renal agudo de causa no filiada} _{Oliguria de más de 3 semanas}

_{Dudas en Diagnóstico diferencial entre IRA e}

IRC

 _{CONTRAINDICACIONES}_:

_{Absolutas: Diátesis hemorrágica incoercible,}

Hipertensión severa incontrolable, negativa del paciente

_{Relativas: Riñón único, riñón pequeño u}