Artículo Original
Miguel J. Ochoa1, Patricio A. Abril1, Álvaro Molina2, Fanny Molina2, Jorge Guzmán2, Giampiero Campelo2, Daniela Buitrón2, Alexan-dra Ríos2, Lorena Imba3, Elena Ochoa4.
1. Centro de Investigación Biomédica, Universidad UTE, Ecuador 2. Ministerio de Salud Pública del Ecuador
3. Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala 4. Canycultura Cía. Ltda.
Resumen
Antecedentes: En el Ecuador se desconoce la frecuencia, los factores de riesgo, el efecto preciso de
las picaduras de escorpión, sus toxinas, la fisiopatología e interacción con la población. Los objetivos
del estudio fueron: registrar la incidencia del escorpionismo, describir el cuadro clínico, su manejo
y las limitaciones para la obtención del antídoto en nuestro país. Métodos: Este es un estudio de
reporte de casos consecutivos, durante el período enero 2016- noviembre 2018, atendidos en el
Hospital Básico San José de Taisha. Se analizó edad, sexo, proveniencia, sitio corporal de picadura,
cuadro clínico, tratamiento, estancia médica, referencia a unidad de mayor complejidad, morbilidad
y mortalidad. Se usó Microsoft Excel 2013 y se procesó con Epi Info 7. Resultados: Se evaluó
134 casos de escorpionismo, mayor frecuencia en adultos 56,0%, lactantes y preescolares 17,16%.
Predominio en la zona urbana de Taisha 70,9%. La región corporal más frecuente de picadura a nivel
de extremidades superiores e inferiores con 92,5%, grado de intoxicación leve 65,7%, moderada
21,6% y severa 12,7%. Conclusiones: Existe una alta prevalencia de escorpionismo en la zona de
estudio, en el Ecuador la accesibilidad al antídoto es limitada, por lo que es necesario realizar más
investigaciones en el tema, incluyendo intervenciones preventivas y curativas.
Palabras clave: picaduras de escorpión, antídoto, Ecuador.
Descriptive cohort study of a series of consecutive cases of scorpionism in Taisha, Morona
Santiago, Ecuador, and literature review.
Abstract
Background: In Ecuador, the frequency, risk factors, the precise effect of scorpion bites, their toxins,
pathophysiology and interaction with the population are unknown. The objectives of the study
were: to record the incidence of scorpionism, describe the clinical picture, its management and the
limitations for obtaining the antidote in our country. Methods: This is a report study of consecutive
cases, during the period January 2016 - November 2018, treated at the San José de Taisha Basic
Hospital. Age, sex, origin, body site of bite, clinical picture, treatment, medical stay, reference to unit
of greater complexity, morbidity and mortality were analyzed. Microsoft Excel 2013 was used and
processed with Epi Info 7. Results: 134 cases of scorpionism were evaluated, higher frequency in
adults 56.0%, infants and preschoolers 17.16%. Prevalence in the urban area of Taisha 70.9%. The
most frequent body region of bite at the level of upper and lower extremities with 92.5%; degree of
mild intoxication 65.7%, moderate 21.6% and severe 12.7%. Conclusions: There is a high prevalence
of scorpionism in the study area. In Ecuador accessibility to the antidote is limited, so it is necessary
to conduct more research including preventive and curative interventions.
Keywords: Scorpion Sting, antidote, Ecuador.
Estudio de cohorte descriptivo de una serie de casos
consecutivos de alacranismo en el cantón Taisha,
1. Intro
ducción
El escorpionismo es un importante problema de salud pública a nivel mundial. La incidencia en América del Sur es del 16,4, por 100.000 habitantes por año, con una mortalidad del 0,05 por 100,000 habitantes (1,3). El envenenamiento, efecto preciso de las picaduras por cada una de las especies de escorpión, así como sus toxinas, la fisiopatología e interacción con la población ecuatoriana aún son desconocidas. Esta entidad patológica constituye uno de los más grandes retos, debido a la premura del tiempo de respuesta, diagnóstico y tratamiento. Es fundamental el conocimiento y actualización de la terapéutica para manejo adecuado de los pacientes, especialmente dirigida a la población pediátrica, con el fin de evitar diversas complicaciones y/o un fatal desenlace. De acuerdo con revisión de la literatura el Ecuador posee 47 especies de escorpiones registradas divididas en 8 géneros y 5 familias, siendo algunas especialmente nocivas para el humano (2). Si bien sólo unos pocos escorpiones poseen importancia médica, en ciertas regiones del mundo el envenenamiento por escorpiones ha sido una de las causas de muerte (1). En los últimos años, en el Ecuador se ha incrementado de forma muy importante las notificaciones de escorpionismo, dentro de las especies involucradas particularmente el género
Tityus y Teathraustes, muestran una gran concentración en el país, de las familias registradas la Buthidae con el género Centuroides y el Tityus Koch son los que más accidentes graves han provocado (2). El objetivo del presente estudio es describir clínicamente una serie de casos y reportar la incidencia y prevalencia de las picaduras de escorpión en población del Cantón Taisha (indígenas shuar/achuar, mestizos). También se presenta una revisión de la literatura sobre la fauna ecuatoriana del escorpión desde el punto de vista toxicológico y clínico, surgiendo su importancia al encontrarse un crecimiento relevante de su ocurrencia, presentando varios casos graves y fatales notificados en las provincias de Sucumbíos y Morona Santiago (Amazonía ecuatoriana). El compromiso entre varias entidades como el Gobierno, la Academia y la Industria farmacéutica es indispensable para promover el desarrollo de un antídoto en el país.
1.1. Epidemiología
A nivel mundial, millones de picaduras de escorpión ocurren anualmente y es un importante problema de salud pública, en Centro y Sur América, norte de África, Medio Oriente y sur de Asia. La mayoría de los escorpiones que causan problemas médicos serios pertenecen a la familia Buthidae,
que incluye escorpiones de los géneros Leiurus en Oriente Próximo y Medio Oriente, Androctonus y Buthus en África del Norte, Tityus en América del Sur, centruroides en América del Norte y Central, Mesobuthus en Asia (especialmente India), y Parabuthus en Sudáfrica, con 2,3 mil millones de personas en riesgo. Se ha reportado que las picaduras de escorpión anualmente supera 1,2 millones de casos, con más de 3.250 muertes (0,27%). El grupo etario que ha experimentado envenenamientos más severos y con mayor mortalidad son los niños (1,3). De las principales regiones del escorpionismo, citamos la incidencia y mortalidad por cada 100,000 habitantes: en Norte de África 222,93/0,52; Sahel de África 37,96/0,35; Sur de África 94,05/0,29; Oriente Medio 77,15/0,42; Asia 19,76/0,05; México 233,64/0,07; Cuenca del Amazonas 22,15/0,03; y América del Sur 16,36/0,05 (1). En Centroamérica (Panamá) se ha registrado una incidencia de 52 casos por cada 100,000 habitantes para el año 2007, 28 muertes entre 1998 y 2006, se ha reportado el género Tityus como el responsable de fallecimientos en esta región (1).
El envenenamiento por contacto con animales venenosos es una de las principales causas de intoxicación en el Ecuador (2). Es de connotación general que los escorpiones pueden ser venenoso o no venenosos, encontrándose disperso a nivel mundial, y las regiones tropicales presentan un ambiente propicio para su desarrollo. Aproximadamente, existen 1.500 especies, de las que se ha investigado muy poco; aunque solamente unas 50 poseen un veneno capaz de poner en riesgo inminente la vida de una persona. Dentro de la familia y orden de escorpiones, existen varios géneros, como: Buthus, Parabuthus, Mesobuthus, y Tityus (el más común en países tropicales), Leiurus, Androctonus o Centruroides (2). De las familias registradas la Buthidae, el género Centuroides y el género Tityus C. L. Koch se han reportado accidentes graves, incluso fatales en partes de Sudamérica y la Amazonía, presentándose en el Ecuador 16 especies. El género Tityus es sin duda un género de escorpiones complejo y el responsable de la mayoría de los casos de escorpionismo grave y letal (2). En el Ecuador, la prevalencia de escorpionismo fue reportada mayor al 50% en la provincia de Morona Santiago en los años 2016 y 2017 (4)
1.2 Características morfológicas del escorpión o alacrán
más grandes que llegan a medir unos 20 centímetros (6). Su cuerpo está dividido en 2 segmentos bien demarcados, tronco o prosoma, y opistosoma o abdomen. En el prosoma se aloja una especie de cefalotórax que contiene la boca, el cerebro y los ojos, nacen desde allí los pedipalpos, las pinzas y cuatro pares de patas. El segundo segmento del alacrán u opistosoma está dividido en 2 regiones: el mesosoma que se
une en todo su ancho al prosoma y el metasoma que lleva a la cola del animal donde se encuentra el aguijón. Existiendo diferencias anatómicas entre un alacrán venenoso (Figura 1) que posee pinzas largas y delgadas, el telson con apófisis subaculear y aguijón o acúleo que le confiere un aspecto como de doble aguijón y un no venenoso que posee pinzas cortas y gruesas y telson con aguijón único (6).
Figura 1. Ejemplar Adulto Alacrán Tityus pachyurus poccock. Fotografía: Fanny Molina, Taisha 2019. Elaboración: autores y colaboradores.
1.3 Características del veneno de escorpión y fisiopatología
Los escorpiones independientemente si son venenosos o no, tienen un telson con aguijón en su cola que contiene glándulas de veneno que participa básicamente en la autodefensa y en la captura de insectos y artrópodos para la función alimentaria. La cantidad de veneno ubicado en la vesícula del telson o cola del arácnido se encuentra en cantidades que varían de 100 a 600 microgramos, dependiendo de su tamaño, considerándose la última como el rango de toxicidad para el hombre (7). Al poco tiempo de la picadura por escorpión los principales objetivos de su veneno son los canales iónicos dependientes de voltaje, las neurotoxinas actúan a nivel de las terminaciones nerviosas produciendo retardo de la inactivación o alterando la sensibilidad a la apertura de los canales de Na+
y bloqueando los canales de K+ activados por Ca++; se ha
reportado la absorción del veneno del género centruroides de entre 4-7 minutos y una vida media de eliminación entre 4-13 horas (7).
toxinas identificadas se dirigen a los canales iónicos, en especial la α-toxina actúa inhibiendo la inactivación del canal, induciendo posteriormente una despolarización prolongada y excitación neuronal que estimula los centros autónomos, simpáticos y parasimpáticos que resulta en excitación autónoma. Las α-toxinas al actuar en los canales de Na+, provocando la liberación endógena y en
gran cantidad de acetilcolina con posterior descarga de catecolaminas como epinefrina y norepinefrina, hormonas peptídicas vasoactivas como el neuropéptido Y, endotelina-1 y óxido nítrico (3,7,8).
Inicialmente posterior a la picadura por estimulación simpática se ha reportado hiperglucemia y elevación de presión arterial inicial, seguido de disminución ventricular izquierda e hipotensión. El aumento de la permeabilidad capilar en el que existe daño endotelial puede producir falla miocárdica con alteraciones hemodinámicas como la disminución de función del ventrículo izquierdo y edema agudo de pulmón. El veneno altera los canales iónicos liberando neurotransmisores en las terminaciones postganglionares del simpático y del parasimpático responsable del envenenamiento sistémico junto con la liberación de PGE2 y bradiquinina en capilares pulmonares. En contraste, al combinar la excitación simpática y la liberación de catecolamina en el plasma provocan la mayoría de los efectos sistémicos graves, que incluyen lesión miocárdica, edema pulmonar y shock cardiogénico (3,7,8).
Las neurotoxinas en el sistema cardíaco pueden inducir liberación de las enzimas CK, CK-MB, LDH, LDL; a nivel pancreático liberan amilasa, la alteración de los canales de sodio en el sistema nervioso lleva a un disparo continuo, prolongado y repetitivo de las neuronas somáticas, simpáticas y parasimpáticas, resultando en síntomas de sobreexcitación autonómica y neuromuscular, acompañándose de liberación excesiva de neurotransmisores, en el sistema nervioso central es poco frecuente debido a que las toxinas no pueden atravesar la barrera hematoencefálica (3,9).
1.4 Cuadro clínico
El envenenamiento local es caracterizado por dolor en el sitio de la picadura y el sistémico por síndromes de excitación neurotóxica, sin embargo, el cuadro clínico varía en dependencia del tipo de escorpión, así las manifestaciones de una intoxicación sistémica es el resultado de la combinación de la excitación simpática y la liberación de catecolaminas. Los efectos parasimpáticos y colinérgicos incluyen sialorrea, diaforesis profusa, epífora,
miosis, diarrea, vómitos, bradicardia, hipotensión, aumento de las secreciones respiratorias y priapismo. Entre los efectos simpáticos y adrenérgicos se incluyen hipertensión arterial, taquicardia, midriasis, hipertermia, hiperglucemia, agitación psicomotriz e hiperquinesia.
Dentro de todas las manifestaciones clínicas es importante resaltar las diferentes manifestaciones sistémicas que pueden aparecer en una intoxicación severa, la denominada “Tormenta Autonómica”, agitación motriz, irritabilidad, espasmos musculares; síntomas respiratorios y cardiovasculares como la disnea; taquicardia, arritmias, edema pulmonar, bloqueos, bradicardia, extrasístoles; a nivel de sistema digestivo: se reporta la aparición de náuseas, vómito, dolor abdominal, en casos severos pancreatitis y neurológicos como miosis, midriasis, inconsciencia, convulsiones. Cabe recalcar que las manifestaciones cardiopulmonares son más frecuentes en picaduras por el género Tityus (3,7).
Las manifestaciones clínicas de acuerdo con la literatura varían en relación al grado de intoxicación: así una intoxicación leve puede estar acompañada de dolor / edema local, hasta una falla multiorgánica en una intoxicación severa. Luego de una revisión exhaustiva sobre el cuadro clínico del escorpionismo, en el presente estudio se presentan los niveles de envenenamiento con las características clínicas correspondientes (Tabla 1) (3,10–12).
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de acuerdo con el nivel de envenenamiento por picadura de
escorpión.
ESCORPIONISMO Nivel de Envenenamiento Clínica
Grado I /Leve Dolor/parestesia local Hormigueo
Entumecimiento/edema local Inquietud leve
Grado II/ Moderado Fiebre/ escalofríos
Hipersecreción nasal salival y bronquial
Parestesia general Mialgias
Cefalea Temblor
Sudoración excesiva Hipertensión y priapismo Grado III/Severo Disartria
Parestesia facial Oliguria
Trastornos cardíacos, respiratorios y/o neurológicos.
2. Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de cohorte descriptivo de una serie de casos consecutivos de alacranismo durante el período de enero 2016 a noviembre del 2018. Se revisó expedientes clínicos de pacientes con escorpionismo reportados como efecto tóxico del contacto con animales venenosos (13), Se incluyó todos los pacientes de diferentes edades, se clasificó de acuerdo con el grupo etario (14), por grupo étnico (mestizos e indígenas) y nacionalidad (shuar, achuar) (15); pacientes atendidos en segundo nivel de Atención de Salud “Hospital Básico San José de Taisha” (HBSJT), quienes fueron manejados en el área de emergencia y/u hospitalización independientemente si fueron evacuados o acudieron ambulatoriamente. La investigación realizada cumplió con los principios éticos de la Declaración de Helsinki (25).
Los pacientes de estudio eran provenientes del casco urbano o de la zona rural del Cantón Taisha perteneciente a la Provincia de Morona Santiago del Ecuador. El Cantón Taisha está conformado por 5 parroquias (Taisha, Macuma, Pumpuentsa, Tuutinentsa y Huasaga) (16); la proyección de la población de este cantón para el 2017 fue de 24373 habitantes (17). Las principales actividades a las que la población se dedica son agricultura, ganadería, silvicultura y pesca (18).
Para la estratificación clínica del escorpionismo se tomó como referencia la clasificación de Abroug (11), clasificación del Manual mexicano de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la Intoxicación por Picadura de Alacrán del 2012 (10) y la Guía de Práctica Clínica de México, Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Referencia de la Intoxicación por Veneno de Alacrán 2008 (12). Así, Grado I o envenenamiento leve: dolor y/o parestesia local, hormigueo, entumecimiento, edema local, e inquietud leve; Grado II o envenenamiento moderado: fiebre, hipersecreción nasal, salival y bronquial, parestesia general, mialgias, cefalea, escalofríos, temblor, sudoración excesiva, hipertensión y priapismo; Grado III o envenenamiento severo: disartria, parestesia facial, oliguria, trastornos cardíacos, respiratorios y/o neurológicos. (Tabla 1).
El universo en este estudio fue de 134 pacientes. Se realizó la ubicación Geográfica de la zona de estudio en el que se involucran las parroquias en las cuales se identificaron pacientes con picadura de escorpión en el Cantón Taisha. Se utilizó la base de datos del Sistema Nacional de
Información Geográfica del Instituto Geográfico Militar, Ministerio de Defensa Nacional, GeoSur y las cartas de Información Geográfica (19,20), codificación (UTF-8) del año 2013. Se utilizó el Software ArcGis versión 10.5 en base a la Proyección Universal de Mercator WGS 1984, en una escala 1:50000. (Figura 2). Para el análisis de datos se creó una base de Microsoft Excel 2007 y se procesó con el programa Epi Info 7. Se calculó porcentajes para variables cualitativas y cuantitativas.
3. Resultados
Se evaluó un total de 134 casos de picaduras de escorpión. De acuerdo con el sexo, el escorpionismo en hombres fue del 54,48% (n=73), en mujeres del 45,52% (n=61). Las picaduras de escorpión de acuerdo al grupo etario, en orden de frecuencia fue en adultos (20-64 años), preescolares/lactantes (0-4 años), adultos jóvenes (15-19 años), adolescentes (10-14 años), escolares (5-9 años) y adultos mayores (≥65 años) con el 55,97% (n=75), 17,16% (n=23), 10,45% (n=14), 8,96% (n=12), 5,97% (n=8) y 1,49% (n=2), respectivamente. El grupo de menores de 4 años es el más importante, se conoce la relación entre menor edad y mayor mortalidad.
Tabla 2. Datos sociodemográficos de los
pacientes con escorpionismo atendidos en el Hospital Básico de San José de Taisha.
Variable No %
Sexo (n=134)
Hombre 73 54,48%
Mujer 61 45,52%
Edad (n=134)
Adulto mayor (≥65 años) 2 1,49%
Adultos (20-64) 75 55,97%
Adulto joven (15-19) 14 10,45%
Adolescente (10-14 años) 12 8,96%
Escolar (5-9 años) 8 5,97%
Preescolares/lactantes (0-4 años) 23 17,16%
Etnia (n=134)
Shuar 106 79,10%
Achuar 11 8,20%
Mestizo 17 12,68%
Parroquia (n=134)
Taisha 95 70,90%
Huasaga 2 1,49%
Macuma 17 12,69%
Pumpuentsa 9 6,72%
Tuutinentsa 11 8,21%
Fuente: elaboración propia
La región corporal más frecuente de picadura fue a nivel de extremidades superiores e inferiores con 92,54% (n=124), sigue en frecuencia en región de cráneo con el 3,73% (n=5), en región de tórax con el 2,24% (n=3) y en abdomen con el 1,49% (n=2). (Tabla 3).
El nivel de envenenamiento leve o Grado I, fue del 65,67% (n=88) con presencia de dolor, edema y parestesias locales; envenenamiento moderado o Grado II con el 21,64% (n=29) predominando hipersecreción salival, parestesia general, mialgias, cefalea y sudoración excesiva; y envenenamiento severo o Grado III con el 12,69% (n=17) presentando con mayor frecuencia disartria, parestesia facial, nistagmus, arritmias y oliguria. (Tabla 4).
Tabla 3. Región corporal de picadura por escorpión
Variable No %
Zona de picadura (n=134)
Cabeza 5 3,73%
Tórax 3 2,24%
Abdomen 2 1,49%
Extremidades superiores 62 46,27%
Extremidades inferiores 62 46,27%
Fuente: elaboración propia.
Figura 2. Ubicación Geográfica de la zona de estudio. Identificación de pacientes con escorpionismo
en las parroquias del Cantón Taisha, atendidos en el Hospital Básico San José.
Tabla 4. Nivel de envenenamiento, leve,
moderado y severo de acuerdo con la clasificación
de Abroug y Guías de Procedimientos y Práctica Clínica de México.
Variable No %
Cuadro clínico (n=134)
Alacranismo Leve 88 65,67%
Alacranismo Moderado 29 21,64%
Alacranismo Severo 17 12,69%
Fuente: elaboración propia.
En cuanto al tipo de servicio, el 90,30% (n=121) permaneció en observación en el área de emergencia y el 9,70% (n=13) fue ingresado al área de hospitalización. De los 134 pacientes, el 5,97% (n=8) fue referido a una casa de mayor complejidad, y el 94,02% (n=126) permaneció en el HBSJT con los debidos cuidados y tratamiento disponible. La estacionalidad del alacranismo en nuestro estudio predominó, en orden decreciente en los meses de octubre con el 13,43% (n=18), abril 11,19% (n=15), diciembre 10,45% (n=14) y marzo 9,70% (n=13) (Tabla 6). De acuerdo con la morbilidad anual, el 28,36% (n=38), el 52,99% (n=71) y el 18,66% (n=25) se presentó en los años 2016, 2017 y 2018 respectivamente. Finalmente se reporta dos fallecimientos 1,49 % (n=2) en el año 2017 que corresponden al grupo de niños entre 0-4 años. (Tabla 5).
Tabla 5. Tipo de servicio (emergencia/
hospitalización), referencia a unidad de salud de
mayor nivel de complejidad, morbilidad anual y mortalidad
Variable No %
Tipo de servicio (n=134)
Emergencia 121 90,30%
Hospitalización 13 9,70%
Referencia mayor nivel de complejidad (n=134)
Hospital Macas 8 5,97%
No se refiere 126 94,02%
Morbilidad (n= 134)
Año 2016 38 28,36%
Año 2017 71 52,99%
Año 2018 25 18,66%
Mortalidad (n=134)
Año 2017 2 1,49%
Fuente: elaboración propia.
Siguiendo el protocolo de acuerdo con el nivel de envenenamiento, y con la disponibilidad de medicamentos se brindó tratamiento con anestésico local solo o
combinado con analgésicos, benzodiacepinas, antieméticos o corticoides. Por la no disponibilidad de antídoto en el primer nivel de atención, los pacientes con escorpionismo Grado III fueron referidos a un nivel de salud de mayor complejidad, donde fueron tratados según su sintomatología al no poseer antídoto disponible, a pesar de realizar un abordaje oportuno en primer y segundo nivel de atención el desenlace por las complicaciones en dos pacientes menores de cuatro años fue fatal. Las características clínicas de los pacientes fallecidos presentaron alteración del nivel de conciencia, falla renal aguda e insuficiencia respiratoria aguda.
Tabla 6. Estacionalidad de las picaduras de escorpión
Variable
Es
tacionalidad (n=134)
Ene Feb Mar Abr May Jun
No 9 9 13 15 10 10
% 6,72% 6,72% 9,70% 11,19% 7,46% 7,46%
Variable
Es
tacionalidad (n=134)
Jul Ago Sep Oct Nov Dic
No 9 8 10 18 9 14
% 6,72% 5,97% 7,46% 13,43% 6,72% 10,45%
Fuente: elaboración propia.
En el primer nivel de salud, se solicitó exámenes de laboratorio evidenciándose hiperglucemias en los alacranismos moderados y severos. La disponibilidad de exámenes paraclínicos en segundo nivel de complejidad es desconocida, debido a su no seguimiento. En el Cantón Taisha, el acceso a la atención médica es arduo y difícil, por lo cual el tiempo desde la picadura por escorpión hasta la atención oportuna en primer y segundo nivel de complejidad presentó variabilidad en tiempo por sus vías de entrada (terrestre, fluvial y/o aérea).
4. Discusión
En el presente estudio se reportó los pacientes con escorpionismo de todas las unidades de salud del Cantón Taisha, este es el primer reporte en población shuar y achuar.
tema. Existe una correlación con los datos obtenidos y otros estudios, demostrando que el paciente pediátrico (menores de 4 años) es el que mayor riesgo y complejidad presenta al momento de establecer un tratamiento. Dentro de los casos de estudio, las complicaciones clínicas y laboratorios disponibles registrados fueron insuficiencia renal aguda, alteración del nivel de conciencia, insuficiencia respiratoria aguda e hiperglicemia.
La revisión bibliográfica demuestra que el antídoto no es la única manera de contrarrestar su cuadro clínico, aunque si posee un uso relevante, siendo el paciente pediátrico el de mayor riesgo y complejidad, debido a su rápida progresión a un estado de severidad, las pacientes gestantes, la desnutrición, personas inmunodeprimidas y pacientes con enfermedades crónicas o factores de riesgo o agravantes, con elevado riesgo de complicaciones. Aunque los lineamientos internacionales recomiendan el uso del antídoto, en nuestro país su accesibilidad es limitada, por lo cual el manejo brindado en su mayoría es sintomático. En nuestro país no existen reportes de escorpionismo, hemos encontrado la Guía Práctica Clínica por parte del Ministerio de Salud Pública, de acuerdo al protocolo en el que se menciona el manejo de escorpionismo mediante el empleo de antídoto según el nivel de envenenamiento, o el uso de prazosina, medicamentos que no existen en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y no se tiene a disponibilidad para casos con criterios de gravedad de suma importancia en áreas de difícil acceso como en el Cantón Taisha. (22)
El manejo del escorpionismo tiene como principal pilar el manejo de los síntomas, el soporte vital y la neutralización del veneno. Las acciones que se deben evitar en una picadura de escorpión son: apretar o perforar el área de la picadura, aplicar soluciones indebidas y extracción del veneno. Al ser la picadura de escorpión una afectación que varía según su severidad por las manifestaciones clínicas.
El tratamiento debe ser dirigido a cada sintomatología que presente el paciente. El uso de corticoides en la práctica clínica es frecuente, sin embargo, el uso en el escorpionismo está indicado, hidrocortisona a razón de 50mg/kg dosis única o cada 6 horas hasta 12 gr, no muestra una diferencia clínica sustancial para su recomendación, todo esto debido a las toxinas y su lugar de afectación. Al manejar el dolor, el uso del paracetamol intravenoso, el hielo local y la infiltración con lidocaína al 2% sin epinefrina, demuestran una aceptación muy notoria, siendo la infiltración con lidocaína la más efectiva en disminución del dolor en
comparación a las antes mencionadas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en un envenenamiento severo su utilidad puede variar significativamente (22).
En casos severos es necesario el uso de la prazosina, un bloqueador adrenérgico alfa sináptico en la mediación de los efectos negativos de la hiperactividad autonómica, en dosis de 30 ug/kg/dosis demostró un mejor beneficio que el uso de otros medicamentos, al reducir la precarga y la postcarga para contrarrestar la hipertensión causada por la oleada de catecolaminas. Al usar prazosina se ha demostrado que la mortalidad y la duración media de la estancia hospitalaria ha sido significativamente menor con su uso. Al comparar dobutamina y prazosina, se ha concluido una mejoría clínica más rápida y mejor respuesta a las complicaciones como el edema pulmonar, sin embargo, la prazosina no se encuentra disponible en el Ecuador, y su uso no debe ser sobreestimado ya que puede necesitarse coadyuvantes para controlar todas las complicaciones que se puedan desarrollar (22).
La picadura en sujetos adultos sin comorbilidades no suele ser de gravedad, por lo que en general no es necesario el uso de antídoto específico, únicamente es suficiente calmar el dolor con observación clínica durante seis horas (23). En pacientes pediátricos y pacientes con diferentes comorbilidades, frecuentemente el cuadro general es más grave, independientemente del cuadro clínico o de la aplicación del antídoto. Las interpretaciones y recomendaciones sobre el manejo de la picadura de escorpión están restringidas a las especies de escorpión específicas, por lo tanto, es difícil considerar el uso del antídoto y mucho menos en nuestro país que no se ha tomado la iniciativa de investigar las especies y género de escorpión en nuestra región. De los datos disponibles, solo se pueden extraer recomendaciones útiles para las especies de Centruroides en Estados Unidos y México, y Mesobuthus tamulus en India (22,24). Sin embargo, la administración de antídoto, en todos estos casos demostró una mejoría del cuadro clínico a las 4 horas, y su uso combinado con coadyuvantes para el soporte vital, como la prazosina, demostró más beneficios que su uso solo (22).
de la picadura de escorpión varía desde minutos, horas y días, siendo los factores climáticos, sociales, educacionales, entre otros, los determinantes para una adecuada atención en las unidades de salud.
Las picaduras de escorpión ocurridas con mayor frecuencia fueron en la parroquia de Taisha seguida de la parroquia de Macuma y Tuutinentza, se considera que este porcentaje es mayor debido a que las vías de acceso son terrestres y el tiempo es menor para ingreso a las unidades de salud. Existió un comportamiento estacional anual de predominio en los meses de octubre, abril, diciembre y marzo, meses en los cuales interviene el clima y se considera que podría estar relacionado con el período de gestación de los escorpiones. El tratamiento debe estar fundamentado en la fisiopatología, pero también se requiere el esfuerzo mancomunado del Gobierno, autoridades sanitarias, prestadores de servicios médicos, entre otros, en beneficio de nuestra población más necesitada. Se debe mencionar la prioridad de la adquisición del antídoto en las zonas geográficas con mayor incidencia de picadura de alacrán, para brindar un tratamiento óptimo, evitando así posibles complicaciones, previa realización de estudios de composición química del veneno de alacrán, su neutralización y producción, así como también una estructuración de protocolo estándar con medicina disponible para su aplicación en regiones más necesitadas.
5. Conclusio
nes
Debido a que el Ecuador posee una vasta biodiversidad, se necesitan más estudios e interés en este campo, para desarrollar un antídoto, relacionado a las especies más frecuentes y nocivas para la población. Al momento, Ecuador no reporta la producción del antídoto, tampoco el uso de ningún inmunógeno referente local o regional. La mayoría de los accidentes en el ámbito rural se producen en las tareas agrícolas para lo cual, las medidas de prevención deben estar orientadas a evitar la picadura en la actividad diaria y tener precaución en aquellos sitios donde se los puede encontrar. La distribución de las especies de escorpiones no es exacta y es un limitante, por lo que la preparación de un mapa de riesgo para el escorpionismo en Ecuador es fundamental
Contribución de los autores
El protocolo de investigación y el diseño de esta, la recolección de datos, el análisis estadístico, la valoración e interpretación de los datos, el análisis crítico, la discusión y la redacción del manuscrito final fueron realizados en su
gran mayoría por Dr.. Miguel Ochoa y Dr. Patricio Abril.
Agradecimientos
Un agradecimiento especial a la Ing. María Elena Ochoa por la realización del mapa de georreferenciación de la zona de estudio.
Conflictos de interés
Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés.
Referenc
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