Consejo dietético en el sobrepeso y la obesidad

(1)

(2)

(3)

Tema 27.

Consejo dietético

en el

sobrepeso

y la

obesidad

Nancy Babio Sánchez

Profesora Asociada a la Unidad de Nutrición Humana Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

Universidad Rovira i Virgili. Reus (Tarragona)

U

NIDAD DIDÁCTICA

8. Abordaje multifactorial

de los factores de riesgo

en la enfermedad cardiovascular

M

ÓDULO

3. Tratamiento dietético-nutricional

de la enfermedad cardiovascular

(4)

(5)

ÍNDICE

1. Introducción 7

2. Evaluación para el manejo del sobrepeso

y de la obesidad 7

2.1. Clasificación del sobrepeso y de la obesidad 7

2.2. Criterio de intervención terapéutica 8

2.3. Energía y macronutrientes

en el control del peso 8

3. Tratamiento nutricional del sobrepeso y de la obesidad 8

3.1. Papel del médico de Atención Primaria 10

3.2. Consejo dietético en el sobrepeso

y en la obesidad 10

3.2.1. Selección de alimentos 11

3.2.2. Recomendaciones generales del plan

hipocalórico 11

3.2.3. Monitorización de los consejos dietéticos 12

4. Dietas desaconsejadas 13

5. Bibliografía 13

(6)

(7)

Tema 27. Consejo dietético en el sobrepeso y la obesidad

7

UNIDAD8 • MÓDULO3

1. INTRODUCCIÓN

La obesidad es una enfermedad crónica de etiología múltiple que se caracteriza por una anormal y excesiva acumulación de grasa.

La prevalencia de la obesidad se ha incre-mentado de forma alarmante en las últimas dé-cadas, a tal punto que en 1998 la OMS pasó a considerarla como epidemia global incluyendo a individuos de todas las edades. Las proyec-ciones de la OMS para el año 2015 estiman que aproximadamente 2.300 millones de adultos pre-sentarán sobrepeso y más de 700 millones es-tarán obesos. En España, los últimos estudios señalan una prevalencia de obesidad del 5,9% en la población adulta de 25 a 34 años y del 28,5% entre los individuos de 55 a 60 años. La prevalencia en la población mayor de 65 años es superior al 35%, especialmente en los ancia-nos no institucionalizados.

La obesidad se asocia con un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardio-vasculares, diabetes tipo 2, diversos tipos de cánceres y otras afecciones prevalentes. Esta pa-tología afecta significativamente a la calidad de vida y reduce la expectativa de vida de quienes la padecen, de manera que es la segunda cau-sa de mortalidad prematura y prevenible des-pués del tabaco.

El sobrepeso y la obesidad son el resultado de un desequilibrio energético durante un lar-go periodo, en el que el ingreso de energía es superior al gasto energético. La causa de este desequilibrio es la combinación de una serie de factores (genéticos, ambientales, de estilo de vida, culturales, económicos) que contribuyen al aumento de peso. Los factores causales de esta patología y que son modifi-cables están, por tanto, ligados al estilo de vida. El menor consumo de alimentos de alta densidad energética y llevar a cabo una vida más activa son los aspectos sobre los que se centran las acciones preventivas y de trata-miento de la obesidad.

Los médicos de Atención Primaria son una pieza clave en la prevención y el tratamiento de esta patología. Sin embargo, diversos estu-dios sugieren que existen múltiples barreras

que impiden al médico de Atención Primaria proporcionar asesoramiento dietético. No obs-tante, es necesario convencer a estos profe-sionales de su importantísimo papel en la pre-vención de esta patología, así como en la educación sanitaria, brindando consejos die-téticos. En este sentido, diversos autores han observado que el consejo dietético proporcio-nado por estos profesionales repercute positi-vamente en una modesta pérdida de peso en los pacientes afectados.

Por tanto, dado que el sobrepeso y la obe-sidad se asocian a un riesgo incrementado de múltiples problemas de salud, es impor-tante que los médicos de Atención Primaria obtengan las herramientas necesarias para identificar de forma temprana y adecuada a los pacientes obesos en el curso de su prác-tica diaria.

2. EVALUACIÓN PARA EL MANEJO

DEL SOBREPESO Y DE LA OBESIDAD

2.1. Clasificación del sobrepeso

y de la obesidad

(8)

Nutricióny enfermedad cardiovascular• Prevención y tratamiento dietético

8

2.2. Criterio de intervención terapéutica

El árbol de decisión que se presenta en la Fi-gura 1 indica los criterios de intervención tera-péutica que se sugiere llevar a cabo en indivi-duos con sobrepeso u obesidad.

2.3. Energía y macronutrientes

en el control del peso

El objetivo en cuanto a control de peso se ha de centrar en la reducción de la ingesta energética y el incremento de la actividad física. Así, una restricción energética de 500 a 1.000 kcal/día respecto a las necesidades energéticas será suficiente para con-seguir una reducción ponderal aproximada de 0,5 a 1,0 kg/semana. Esta moderada reducción ener-gética supone para el paciente una pérdida aproxi-mada del 10% de su peso inicial a lo largo de seis meses, que se asocia a una notable mejoría de los factores de riesgo cardiovascular.

Restricciones más severas, como las dietas de muy bajo valor calórico (very low calorie diets), pueden tener efectos adversos. Importantes or-ganismos internacionales, así como diferentes revisiones científicas, concluyen que las dietas de muy bajo valor calórico ocasionan una ma-yor pérdida de masa muscular, se asocian a una mayor tasa de abandonos y, a largo plazo, no aportan mayor ventaja que las dietas con una reducción moderada de las calorías. En relación con los macronutrientes, existe controversia res-pecto a la mejor distribución porcentual de los mismos para lograr una pérdida de peso eficaz. Las dietas bajas en hidratos de carbono se aso-cian a una pérdida de peso mayor a corto pla-zo; sin embargo, a largo plazo los resultados son similares a los de las dietas bajas en grasas. En una amplia revisión científica se ha considerado que las dietas bajas en hidratos de carbono fa-vorecen la pérdida de peso por ser bajas en energía y no por ser bajas en hidratos de car-bono. Tampoco con las dietas bajas en grasas se ha observado a largo plazo una pérdida de peso mayor que con las otras dietas. Respecto a las dietas hiperproteicas y bajas en hidratos de carbono, no hay pruebas y seguridad a lar-go plazo suficientes para recomendarlas.

Dado que es necesario que los pacientes se adhieran a un plan alimentario saludable y

lige-ramente hipocalórico durante el mayor tiempo posible, es conveniente ser flexibles y no ceñir-se a dietas rigurosas o extremas tanto en lo que se refiere a su composición energética como a la distribución de macronutrientes. Por tanto, se sugiere la siguiente distribución porcentual de la energía total de la dieta.

• Hidratos de carbono:45%-55%. Esto supone un aporte de los mismos no inferior a 100 g/día para evitar la cetosis. Se recomienda cubrir las necesidades de estos macronutrientes con hi-dratos de carbono ricos en fibra: cereales in-tegrales, legumbres, frutas y verduras.

• Proteínas:15%-25%. La cantidad de proteí-nas debe cubrir aproximadamente 1 g/kg de peso/día. Para evitar la depleción de masa magra es recomendable el aporte de proteí-nas, preferiblemente de alto valor biológico (pescado, carnes magras, huevos, lácteos des-natados).

• Lípidos: 25%-35%. Se recomienda como fuente principal de lípidos el aceite de oliva y los frutos secos.

3. TRATAMIENTO NUTRICIONAL

DEL SOBREPESO Y DE LA OBESIDAD

Para poder llevar a cabo el consejo dietético y el tratamiento nutricional del sobrepeso y la obesidad es necesario realizar una minuciosa anamnesis al paciente. Además de la habitual valoración clínica que se le realiza a cualquier paciente, es necesario considerar las posibles comorbilidades asociadas, conocer la historia de su sobrepeso, sus tratamientos anteriores, la motivación para iniciar la dieta, los horarios de su ingesta, el lugar de realización de sus comi-das y su composición, los picoteos que pueda realizar y la práctica de actividad física.

(9)

9

Figura 1.

Árbol de decisión para la intervención terapéutica del

sobr

epeso y de la obesidad del médico de Atención Primaria.

IMC

18,5-24,5 kg/m

2

Consejo dietético

para el

mantenimiento de hábitos

saludables

de alimentación _{y actividad física.}

Medidas

pr

eventivas

en aquellos con valor

es

cer

canos al límite superior Vigilancia para _{el cumplimiento} del consejo

dietético _{en r}

elación

con hábitos saludables

de alimentación _{y actividad física.} Tratamiento

dietético

y/o farmacológico de comorbilidades

asociadas

Vigilancia

periódica para _{el cumplimiento} del consejo dietético _{en r}

elación

con hábitos saludables

de alimentación

y actividad

física

Tratamiento dietético hipocalórico obligatorio

con el objetivo _{de un descenso} del 5%-10% de su peso Tratamiento dietético hipocalórico obligatorio _{con el objetivo}

de un descenso

>10%

de su peso

y mantenimiento

del mismo

Tratamiento dietético hipocalórico obligatorio para per

der

>10%

de su peso

Tratamiento dietético _severamente hipocalórico _{en espera de}

cirugía

IMC

25-26,9 kg/m

2

Perímetr

o de cintura: >80 cm >102 cm

Existencia

de comorbilidades

asociadas

Utilización de fármacos

IMC 27-29,9 kg/m 2 IMC 30-34,9 kg/m 2 IMC 35-39,9 kg/m 2 IMC >40 kg/m 2

O

DERIV

ACIÓN AL ESPECIALIST

A EN OBESIDAD

El objetivo no se consigue

en apr

oximadamente seis meses

(10)

10

Diversos estudios han demostrado que la activi-dad física es un pilar fundamental en el tratamien-to y en el mantenimientratamien-to del peso. En este senti-do, los estudios demuestran que con la combinación de dieta más ejercicio se consigue una mayor pér-dida de peso, una mayor disminución del períme-tro de la cintura y una mejora en el perfil lipídico que con la realización de dieta únicamente.

3.1. Papel del médico de Atención

Primaria

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de obe-sidad y el sistema sanitario actual, es importan-te que el médico de Aimportan-tención Primaria reconozca esta patología como un trastorno complejo que requiere seguimiento y control a largo plazo y que se involucre en el tratamiento y la preven-ción de la misma. Diversos estudios señalan que los médicos de Atención Primaria son reacios a dar consejos dietéticos debido a:

•La falta de tiempo para la realización de edu-cación sanitaria.

•La falta de conocimientos o de entrena-miento en Dietética y Nutrición.

•El inadecuado material de educación dietética.

• El escepticismo en cuanto al éxito de cual-quier tratamiento médico de la obesidad.

Para el tratamiento de un paciente con sobre-peso y especialmente con obesidad, es de elec-ción la derivaelec-ción a un/a dietista-nutricionista. No obstante, como se ha señalado, no es desdeñable la función que puede realizar el médico de Aten-ción Primaria, brindando consejos dietéticos en re-lación con el sobrepeso y la obesidad. Los médi-cos de Atención Primaria desempeñan un papel destacable, ya que son los que mejor conocen al paciente y más posibilidades tienen de visitarlo pe-riódicamente. En este sentido, varias organizacio-nes recomiendan que el médico transmita buenos consejos dietéticos y fomente la pérdida de peso al paciente con sobrepeso u obesidad.

3.2. Consejo dietético en el sobrepeso

y en la obesidad

Se deben dar consejos encaminados a conse-guir una alimentación equilibrada y un estilo de vida saludable. Para ello, los consejos dietéticos

se centrarán en las características de una dieta equilibrada y ligeramente hipocalórica:

•Resaltar la importancia de que la dieta sea variada, incluyendo alimentos de todos los grupos.

•Reducir el consumo de grasa saturada. Para ello se debe aconsejar:

– Evitar el consumo de embutidos, carnes rojas, butifarra, morcilla, vísceras, etc. – Consumir preferentemente pescado y en

preparaciones sencillas (plancha, horno, microondas, etc.).

– Retirar toda la grasa visible antes de la cocción.

– Sustituir las técnicas culinarias, tales como las frituras, los rebozados y guisados, por otras más sencillas, como la plancha, el va-por, el hervido, el papillote, el microondas y la brasa, sin adición de aceite.

– Reemplazar los lácteos enteros por des-natados.

– Moderar el consumo de quesos, evitando principalmente los de mayor maduración. – Evitar el consumo de bollería industrial,

sal-sas y comidas preparadas.

– Evitar la utilización de manteca, mante-quilla, margarina, mahonesa, nata para co-cinar o aliñar.

– Utilizar preferentemente aceite de oliva vir-gen como fuente de grasa dietética.

•Reducir la ingesta de hidratos de carbono simples: azucares, miel, mermeladas, golo-sinas, helados, refrescos, zumos en conser-va, néctar.

•Fomentar el consumo de fibra dietética, dado que los alimentos ricos en fibra re-quieren mayor masticación, provocan dis-tensión gástrica, retraso del vaciado gástri-co, y favorecen la saciedad y la menor ingesta energética. Asimismo, provocan un enlentecimiento de la absorción intestinal y una disminución de la respuesta glucémica e insulinémica.

(11)

11

•Moderar el consumo de sal o condimentos muy intensos, ya que estimulan mucho el apetito.

•Realizar de cuatro a cinco comidas sin sal-tarse ninguna, sobre todo el desayuno.

3.2.1. Selección de alimentos (Tabla I)

3.2.2. Recomendaciones generales del plan hipocalórico

• Planificación:es muy útil planificar las com-pras, el menú e incluso los horarios. En la Ta-bla II se expone un ejemplo de menú mo-deradamente hipocalórico.

• Temperatura de las preparaciones:las tem-peraturas calientes aportan mayor saciedad, por lo que un caldo antes de las comidas es un recurso que incrementa la saciedad.

• Fraccionamiento:deben indicarse al menos cuatro comidas y, según el paciente, se pue-den indicar hasta dos pequeños tentempiés

para evitar que se llegue a la siguiente co-mida con demasiada hambre. Por ejemplo:

– Una pieza de fruta o – Un yogur o

– Un vaso de leche o

– Cuatro o cinco almendras o nueces.

• Hábitos al comer:es útil señalar determi-nadas técnicas para ayudar a modificar los hábitos dietéticos del paciente obeso y contribuir a lograr una mayor saciedad y adherencia a un patrón alimentario ade-cuado:

– Llevar la comida servida en el plato. – Comer tranquilo, sin prisas, masticando

bien cada bocado.

– Evitar realizar otra actividad mientras se come (ver la televisión, leer…).

– Modificar la actitud o el pensamiento extremo. Muchos pacientes, ante la in-gesta de un alimento o preparación no recomendada, suelen pensar que han

Tabla I. Recomendaciones para la selección de alimentos

• Leche o yogur:preferentemente desnatados o semidesnatados.

• Quesos:con precaución, preferentemente bajos en grasas o de baja maduración con moderación

(untables desnatados, queso fresco, mozzarella).

• Huevos:tres o cuatro a la semana. Con su empleo debe lograrse aumentar el volumen de las

preparaciones, de tal forma que puedan convertirse en plato principal y sustituir a las carnes.

• Carnes:en orden decreciente, pescado, carnes de ave y esporádicamente carnes rojas magras.

• Verduras y hortalizas:mínimo dos platos al día, preferentemente un plato en forma cruda. Frutas:

al menos tres piezas; se aconseja que una de ellas sea con alto contenido en vitamina C (naranja, mandarina, pomelo o kiwi).

• Frutos secos no salados ni fritos:se debe desmitificar como alimento prohibido en las dietas bajas

en calorías. Los frutos secos son una importante fuente de muchas vitaminas, minerales y ácidos grasos mono- y poliinsaturados; son útiles para ser consumidos como tentempié dentro de una dieta controlada en energía.

• Farináceos y legumbres:cereales y pan preferentemente integrales. Se recomienda consumir los

cereales junto con vegetales o legumbres (lentejas, garbanzos, alubias blancas...), prescindiendo en esa comida de la ingesta de carnes, y consumir de postre una fruta cítrica para favorecer la absorción del hierro no hemo que contienen las legumbres.

• Azúcares y dulces:no están indicados. En tal caso se puede utilizar edulcorantes acalóricos.

• Bebidas:de preferencia se recomendará el consumo de agua y no menos de 1,5 L/día. También

se pueden aconsejar las que no aporten calorías (agua, gaseosas, refrescos dietéticos).

• Infusiones:todas están permitidas, sin azúcar o con edulcorantes acalóricos. Asimismo, la toma

de infusiones calientes durante el día es útil para disminuir el apetito.

• Condimentos: la condimentación debe ser suave, para no estimular el apetito. Aderezos: vinagres

(12)

12

“arruinado la dieta” y que la retomarán el lunes siguiente. Es frecuente que los pacientes obesos tengan una actitud ex-trema frente a una recaída; es decir, todo o nada. En tal caso, es necesario recomendarles que no tiren por la bor-da todo el esfuerzo realizado y que de-ben continuar en la siguiente comida re-a lizre-ando el plre-an dietético re-aconsejre-ado.

3.2.3. Monitorización de los consejos dietéticos

El médico puede contribuir favorablemente al continuo descenso de peso del paciente con so-brepeso u obesidad, monitorizando la adhe-rencia al cambio de estilo de vida, y dando so-porte y motivación ante posibles recaídas. Una

herramienta útil para realizar esta monitorización es el autorregistro alimentario y de la actividad física, que consiste en registrar detalladamente tanto la ingesta alimentaria como las condicio-nes en que se hizo la ingestión y también la ac-tividad física.

La automonitorización ayuda a la obtención de datos y a valorar los progresos que está ha-ciendo el paciente, y funciona como factor mo-tivador. Se ha observado que la automonitori-zación es un factor de predicción del éxito del tratamiento, ya que permite tomar conciencia con respecto a las situaciones que inducen a efectuar una alimentación inadecuada y favore-ce la adherencia a las estrategias de tratamien-to. En el Anexo I se propone un ejemplo de pla-nilla de autorregistro.

Tabla II. Ejemplo de menú moderadamente hipocalórico

GRUPO DE ALIMENTO CANTIDAD/EQUIVALENCIA EJEMPLO DE MENÚ

DESAYUNO Lácteos 200 cc/una taza Café con leche

desnatada

Cereales 50 g de pan integral/ Tostadas

una rebanada de pan con queso untable

de molde

Lácteos 30 g queso untable

desnatado/dos cucharadas soperas

MEDIA MAÑANA Fruta 150 g de fruta/ Una manzana

una pieza mediana

COMIDA Farináceos 150 g de patatas/ Patatas con judías

una unidad mediana

Verduras Un plato de lechuga Ensalada verde

Grasas Una cucharada sopera

de aceite de oliva

Cárnicos 120 g de sepia Sepia a la plancha

Frutas 150 g de fruta/ Una pera

una pieza mediana

MERIENDA Lácteos Un yogur desnatado

CENA Farináceos 30 g de pasta/25 g Sopa de pasta

de pan integral/ una rebanada de pan de molde

Verduras Espinacas Tortilla de espinacas

Cárnicos Un huevo

Grasas Una cucharada sopera

de aceite de oliva

Frutas 150 g de fruta/ Una naranja

(13)

4. DIETAS DESACONSEJADAS

El profesional sanitario tiene que alertar a los pacientes sobre la tentación de llevar a cabo algún tipo de dieta de moda, y desde luego desaconsejársela. Existen innumerables dietas que carecen de fundamento científico y que se caracterizan por prometer resultados rápidos. Muchas de ellas entrañan el riesgo de alteraciones en el medio interno y/o ca-rencias nutricionales. Todas ellas tienen una característica común, que es la de provocar el descenso de peso a expensas de líquidos y del catabolismo proteico, con la consi-guiente pérdida de masa magra.

Una dieta que se desaconseja será aquella que responda negativamente a uno o a todos de los siguientes interrogantes:

• ¿Los resultados de la pérdida de peso son realistas (entre 0,5-1 kg/semana?).

• ¿Sugiere una alimentación variada?

• ¿Los alimentos ricos en grasas saturadas es-tán limitados al máximo?

• ¿Las necesidades nutricionales están cu-biertas a excepción de la energía?

• ¿Contribuye al cambio de hábitos alimentarios para una adherencia sostenible a largo plazo?

•¿La dieta tiene en consideración que es im-portante controlar la cantidad y la calidad de los alimentos que se ingieren?

• ¿Muestra equilibrio entre los diferentes ma-cronutrientes?

• ¿Aconseja la inclusión de actividad física pro-gramada?

• ¿Permite la realización de la misma frente a situaciones sociales?

13

5. BIBLIOGRAFÍA

• Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L, Foz-Sala M, Moreno-Esteban B; grupo Colaborativo SEEDO. Prevalence of obesity in Spain. Med Clin (Barc) 2005; 125 (8): 460-6.

• Bautista-Castaño I, Molina-Cabrillana J, Montoya-Alonso JA, Serra-Majem L. Cardiovascular risk factors in overweight and obesity. Changes after a weight loss treatment. Med Clin (Barc) 2003; 121 (18): 485-91.

• Boutelle KN, Kirschenbaum DS. Further support for consistent self-monitoring as a vital component of successful weight control. Obes Res 1998; 6: 219.

• Boutelle KN, Kirschenbaum DS, Baker RC, Mitchell ME. How can obese weight controllers minimize weight gain during the high risk holiday season? By self-monitoring very consistently. Health Psychol 1999; 18: 364-8.

• Branca F, Nikogosian H, Lobstein T. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for res-ponse. WHO Regional Office for Europe, 2007.

• Bravata DM, Sanders L, Huang J, Krumholz HM, Olkin I, Gardner CD, Bravata DM. Efficacy and safety of low-carbohy-drate diets: a systematic review. JAMA 2003 Apr 9; 289 (14): 1837-50.

• Butryn ML, Phelan S, Hill JO, Wing RR. Consistent self-monitoring of weight: a key component of successful weight loss maintenance. Obesity 2007; 15: 3091-6.

• Chaston TB, Dixon JB, O'Brien PE. Changes in fat-free mass during significant weight loss: a systematic review. Int J Obes 2007; 31: 743-50.

• De Onis M, Habicht J. Anthropometric reference data for international use: recommendations from a World Health Or-ganization Expert Committee. Am J Clin Nutr 1996; 64: 650-8.

• Forman-Hoffman V, Little A, Wahls T. Barriers to obesity management: a pilot study of primary care clinicians. BMC Fam Pract 2006; 7: 35.

• IOM Estimated Energy Requirements. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, choles-terol, protein, and amino acids (macronutrients) (2005); página 185. Food and Nutrition Board (FNB). [Fecha de acceso 13/04/2008]. Disponible en: http://www.nap.edu/books/0309085373/html.

• Jakicic JM, Marcus BH, Gallagher KI, Napolitano M, Lang W. Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight, sedentary women: a randomized trial. JAMA 2003; 290 (10): 1323-30.

• Kirkwood L, Aldujaili E, Drummond S. Effects of advice on dietary intake and/or physical activity on body composition, blood lipids and insulin resistance following a low-fat, sucrose-containing, high-carbohydrate, energy-restricted diet. Int J Food Sci Nutr 2007; 58: 383-97.

• Kushner RF. Barriers to providing nutrition counselling by physicians: a survey of primary care practitioners. Prev Med 1995; 24: 546-52.

• Lally P, Chipperfield A, Wardle J. Healthy habits: efficacy of simple advice on weight control based on a habit-formation model. Int J Obes 2008; 32: 700-7.

(14)

• Longo E y Navarro E. El plan de alimentación con calorías controladas para el exceso de peso y la obesidad. En: Técni-ca dietoterápiTécni-ca, 2.ª ed. Buenos Aires: El Ateneo 2002.

• Lyznicki JM, Young DC, Riggs JA, Davis RM; Council on Scientific Affairs, American Medical Association. Obesity: as-sessment and management in primary care. Am Fam Physician 2001; 63: 2185-96.

• National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute Clinical Guidelines on the identification, evalua-tion, and treatment of overweight and obesity in adults –the evidence reports. [Fecha de acceso 13/04/2008]. Disponi-ble en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf.

• Natoli S, McCoy P. A review of the evidence: nuts and body weight. Asia Pac J Clin Nutr 2007; 16: 588-97. • Noël PH, Pugh JA. Management of overweight and obese adults. BMJ 2002; 5: 757-61.

• Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, Brehm BJ, Bucher HC. Effects of carbohydrate vs. low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006; 166: 285-93.

• Onat A, Avci GS, Barlan MM, Uyarel H, Uzunlar B, Sansoy V. Measures of abdominal obesity assessed for visceral adi-posity and relation to coronary risk. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1018-25.

• Pirozzo S, Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. Should we recommend low-fat diets for obesity? Obes Rev 2003; 4: 83-90.

• Rexrode KM, Buring JE, Manson JE. Abdominal and total adiposity and risk of coronary heart disease in men. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1047-56.

• Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B; Grupo Colaborativo de la SEEDO. SEEDO 2007 Consensus for the evaluation of overweight and obesity and the establishment of therapeutic intervention criteria. Med Clin (Barc) 2007; 128 (10): 184-96.

• Serra-Majem L, Arija-Val V, Fernández-Ballart J. Evaluación del estado nutricional. En: Piédrola Gil (ed). Medicina Pre-ventiva y Salud Pública. 10.ª ed. Madrid: Ed. Masson 2001; 897-908.

• Simkin-Silverman LR, Wing RR. Management of obesity in primary care. Obes Res 1997; 5: 603-12.

• Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP, et al. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE-a randomized controlled study. Arch Intern Med 2004; 164: 31-9.

• Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso español 1995 para la evaluación de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos. Med Clin (Barc) 1996; 107: 782-7.

• Sussman AL, Williams RL, Leverence R, Gloyd PW Jr, Crabtree BF. The art and complexity of primary care clinicians' pre-ventive counselling decisions: obesity as a case study. Ann Fam Med 2006; 4: 327-33.

• Svetkey LP, Stevens VJ, Brantley PJ, Appel LJ, Hollis JF, Loria CM, et al. Comparison of strategies for sustaining weight loss: the weight loss maintenance randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1139-48.

• WHO/FAO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Technical Report Series 916. 2003. http://www.fao.org/WAIRDOCS/WHO/AC911E/AC911E00.htm.

• World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Ge-neval (WHO Technical Report Series, No. 894), 2000.

• World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 1998.

• World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheet N.º 311, 2006. [Fecha de acceso 30/03/2008]. Disponi-ble en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/print.html.

• Zhang C, Rexrode KM, Van Dam RM, Li TY, Hu FB. Abdominal obesity and the risk of all-cause, cardiovascular, and can-cer mortality: sixteen years of follow-up in US women. Circulation 2008; 117: 1658-67.

(15)

6. ANEXO

15

Anexo I.

Diario dietético y de actividad física semanal

(16)