DE LA CERA A LA CERAMICA

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De la Cera

a la Cerámica

Conocimientos básicos

para una colaboración eficaz entre

técnicos dentales y odontólogos

Fabrizio Montagna

Maurizio Barbesi

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De la Cera

a la Cerámica

Conocimientos básicos

para una colaboración eficaz entre

técnicos dentales y odontólogos

Fabrizio Montagna

Graduado en Medicina y Cirugía (Padua, Italia, 1980) Master de Especialización en Odontoestomatología (Verona, Italia, 1983)

Diplomado de la Universidad en Ortodoncia (Nantes, Francia, 1990)

Profesor contratado en la Clínica Odontológica de la Universidad de Cagliari (Cerdeña, Italia)

Director del Centro de Servicios Odontológicos, Sommacampagna (Verona, Italia)

Maurizio Barbesi

Diploma de técnico dental (Venecia, Italia 1980)

Ponente internacional y consultor para industrias primarias de fabricantes de materiales dentales

Titular del laboratorio técnico dental del Centro Italiano de Estética Dental (Verona, Italia)

Titular del centro de procesado de zirconio Artec Dental en colaboración con Prisma Dental (Bogotá, Colombia) Profesional ceramista

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Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse por ningún medio electrónico, mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores.

Publicación original en español autorizada por:

Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A, (AMOLCA)

De la Cera a la Cerámica

Conocimientos básicos para una colaboración eficaz entre técnicos dentales y odontólogos Fabrizio Montagna - Maurizio Barbesi

ISBN: 978-958-8328-Nit: 900006819-7

Primera Edición, Año 2008

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Dedicado a Augusta, Livia, Giulio, Zeno y Carlo, por el tiempo que no les

dediqué y que sacrifiqué a mi vanidad

Fabrizio

A mi hija Micol y a mi padre Mario, mi primer maestro

Maurizio

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Es posible alcanzar resultados constantes a lo largo del tiempo, dentro de un promedio adecuado, manteniendo divididas las competencias: el odontólogo envía las impre-siones al laboratorio, incluyendo las prescripciones inherentes a la tipología de los proyectos, y el técnico dental adopta soluciones constructivas concretas en base a las indicaciones tecnológicas.

No obstante, si pensamos en nuestra vida profesional como una evolución, es nece-sario reconsiderar esta situación en forma diferente, esforzándonos por enriquecer constantemente nuestros conocimientos, en la medida en que progresan en el tiempo los pedidos de los pacientes, las potencialidades tecnológicas de los materiales denta-les y la comprensión de los principios biológicos.

El conocimiento es individual y la calidad global de la prestación no puede sino deri-var de la presión de los problemas recíprocos, sea por parte del odontólogo como del técnico dental.

Estoy hablando de la calidad media de la prestación entendida como la realización de una buena prótesis en la labor cotidiana y la posibilidad de saber y apuntar a objetivos elevados en casos seleccionados.

La curiosidad es el signo más agudo de inteligencia y es posible juzgar sólo lo que se conoce si no quiere pecarse de presunción y ligereza.

Bajo esta óptica, para poder definir a un buen protesista es necesario dividir el propio tiempo entre consulta y laboratorio, actualizarse y hablar de problemas de mecánica dental específicos y, una que otra vez, construir alguna prótesis de prueba.

Para el odontólogo se trata de un juego de paciencia con resultados modestos, que tiene el fin de ayudar a comprender indicaciones, límites y dificultades técnicas, mejo-rando la capacidad de proyectar, preparar y controlar clínicamente.

Adquisiciones que permiten alcanzar niveles de trabajo elevados y constantes, no sólo en prótesis, sino también en diversas ramas de la odontología, como la odontología conservadora, la implantología y la periodoncia.

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En odontología conservadora, por ejemplo, se trata de repetir los mismos conceptos, aun así sea con materiales diferentes: estratificación del color y estética, morfología y función.

Del resto los buenos mecánicos dentales tienen la necesidad de consumir parte de su tiempo en el consultorio odontológico para conocer procedimientos y problemas clínicos; conocen el valor agregado de ver y hablar con los pacientes para participar en el proyecto y personalizar la construcción protésica.

Reconsiderando el problema aun en clave relacional entre odontólogo y técnico den-tal, emergen los riesgos de problemas o accidentes de trabajo que parecen repetirse; para los cuales no es poco frecuente que el técnico dental, parte contractual débil, lamenta el temor de presiones en un solo sentido, con la consecuencia de interrupción de la relación de trabajo.

La instauración de una relación meramente económica puede condicionar la calidad de la prestación y reducir el servicio al mercantilismo.

Peticiones pretenciosas y una actitud excesivamente crítica, algunas veces carentes de información técnica y frente a preparaciones sumarias, pueden perjudicar el trabajo. Por otra parte, entre los posibles motivos de insatisfacción del odontólogo aparecen los resultados mediocres, en casos en los que se había dado esfuerzo y nutrido ex-pectativas; algunas veces, el motivo está determinado por descuido y/o carencias de actualización por parte del técnico dental.

La estima recíproca y la certificación de su propia evolución, en lo que se refiere a la realización de cosas diferentes y mejores que ayer, son la clave de una relación conti-nua y de satisfacción recíproca.

Del resto, la colaboración ideal no se consume con la simple rehabilitación, sino que consiste en un recorrido en el tiempo, basado en la comunicación de los conocimien-tos, de los problemas y las experiencias, en las confrontaciones de los propios hori-zontes.

En el presente libro traemos una parte de los problemas que nos han estimulado a comparar, permitiendo la evolución de la calidad de trabajo en un lapso breve de tiem-po, con la esperanza de suministrar también a ustedes instrumentos útiles para reno-var el entusiasmo por alcanzar mejoras individuales.

Fabrizio Montagna Maurizio Barbesi Sommacampagna, Italia

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 Los casos clínicos reportados en el texto fueron suministrados por los siguientes médicos y odontólogos:

- Prof. F. Montagna - Prof. P. F. Nocini - D. Armand Ugon - F. Vignoletti - C. Raimondo - A. Chierico - P. Filippini

Los trabajos de mecánica dental fueron realizados con la colaboración de los siguientes técnicos dentales: - P. Nanni

- G. Manzato - S. Zenatti - C. Gozzi - C. Vittoni

Un agradecimiento muy especial a:

- Luz Helena Clavijo Vargas por la disponibilidad del laboratorio Prisma Dental (Bogotá)

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Índice

1. MORFOLOGÍA DE LOS DIENTES ANTEROSUPERIORES

• Forma y dimensiones . . . .

• Macro y micro texturas . . . 2. CORRECCIONES MORFOLÓGICAS DE LOS DIENTES

ANTEROSUPERIORES

• Modificaciones de la longitud de los dientes anteriores . . . .

• Armonizar las relaciones mesiodistales entre centrales y laterales . . . .

• Armonizar la longitud en la asimetrías gingivales de los dientes

centrales . . . .

• Correcciones ópticas de longitud y amplitud . . . .

• Mantenimiento y corrección de la morfología de las sillas edéntulas en prótesis tradicional . . . .

• Mantenimiento y corrección de la morfología de las sillas edéntulas en prótesis implantar fija . . . . 3. ENCERADO GNATOLÓGICA SEGÚN D. SCHULZ

• Brújula oclusal y encerado gnatológico natural . . . .

• Modelado del primer molar superior . . . . Preparación de los modelos . . . . Esquema de la brújula oclusal . . . . Posicionamiento de la base del cono . . . . Modelado de los conos . . . . Búsqueda de los contactos oclusales . . . . Modelado de las crestas marginales . . . . Modelado de los surcos secundarios y acabado . . . .

• Modelado del primer molar inferior . . . . Esquema de la brújula oclusal . . . . Posicionamiento de la base de los conos y modelado de los conos . . . .

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0

• Modelado de los premolares . . . .

• Modelado de los dientes anteriores . . . .

• Consideraciones . . . . 4. ÍNDICES ESTÉTICOS Y COMPENSACIONES PROTÉSICAS

ANÁLISIS FACIAL . . . .

• Proporciones horizontales y verticales . . . .

• Líneas estéticas . . . . ANÁLISIS DENTOLABIAL . . . .

• Exposición dental en reposo y durante la dinámica . . . .

• Andanza y perfil incisal . . . .

• Línea de la sonrisa . . . .

• Amplitud de la sonrisa, visibilidad de la composición dental

y corredores labiales . . . .

• Línea media e interincisal . . . .

• Plano oclusal . . . . ANÁLISIS FUNCIONALES . . . .

• Análisis fonético . . . .

• Análisis oclusal . . . . ANÁLISIS DENTARIO . . . .

• Posición y disposición dentaria . . . .

• Composición dentaria . . . .

• Inclinación axial . . . .

• Angulaciones y versiones dentarias . . . .

• Áreas de contacto y ángulos interincisales . . . . ANÁLISIS GINGIVAL . . . . 5. COLORACIÓN COMPUESTA Y ESTRATIFICACIÓN

DE LA CERÁMICA

• Lenguaje del color. . . .

• Anatomía del color en el diente natural . . . .

• Determinación del color . . . .

• Consideraciones en cuanto a las técnicas de estratificación . . . . Dentina, tinte y croma . . . . Esmalte y valores . . . . Translucidez y opalescencia . . . .

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Caracterizaciones y contrastes . . . .

• Consideraciones sobre las técnicas de acabado y pulido . . . . 6. ELABORACIÓN PRACTICA DE LA CERÁMICA

• Técnica de estratificación estandarizada . . . .

• Leche opacadora . . . .

• Opacador . . . .

• Cierres marginales . . . .

• Dentina de transición. . . .

• Construcción del cuerpo dentinario . . . .

• Reducción de la dentina . . . .

• Plano incisal y efectos internos . . . .

• Estratificación vestibular . . . .

• Estratificación palatina . . . .

• Cocción de esmaltes y dentinas . . . .

• Cocción de corrección . . . .

• Cocción de brillo y lustre . . . . 7. ESTRUCTURAS EN ÓXIDO DE ZIRCONIO FRESADAS

CON SISTEMAS PANTOGRÁFICOS

• Características y tecnologías . . . .

• Procedimientos de laboratorio . . . .

• Aspectos clínicos . . . . 8. ESTÉTICA ROSADA IN PRÓTESIS MÓVIL

• Anatomía macroscópica del periodonto . . . . Estética del festoneado gingival . . . . Forma y color del periodonto . . . . Forma de los procesos alveolares . . . .

• Modelado de la cera . . . . Modelado de la base de la prótesis superior . . . . Modelado de la base de la prótesis inferior . . . .

• Técnica de pigmentación con resinas compuestas . . . .

• Técnicas de revestimiento y caracterizaciones en la mufla . . . .

• Estratificación del color . . . . Técnica sal y pimienta . . . . Técnica de la gota . . . .

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9. CASUÍSTICA E ICONOGRAFÍA

Prótesis unitarias sobre pilares naturales . . . .

• Caso 1 . . . .

• Caso 2 . . . .

• Caso 3 . . . .

• Caso 4 . . . .

• Caso 5 . . . . Prótesis implantares unitarias . . . .

• Caso 1 . . . . • Caso 2 . . . . • Caso 3 . . . . Grupos anterosuperiores . . . . • Caso 1 . . . . • Caso 2 . . . . • Caso 3 . . . . • Caso 4 . . . . Rehabilitaciones complejas . . . . • Caso 1 . . . . • Caso 2 . . . . • Caso 3 . . . . • Caso 4 . . . . Sobredentaduras sobre implantes . . . .

• Caso 1 . . . .

• Caso 2 . . . .

• Caso 3 . . . .

• Caso 4 . . . . Estratificación de cerámica fundida sobre metal . . . . BIBLIOGRAFÍA

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La labor de combinar en una unidad armónica los co-nocimientos anatómicos y técnicos con las peticiones de los pacientes y con las posibilidades clínicas es un devenir continuo, por lo tanto, también los criterios operatorios recientes representan objeto de reelabo-ración continua y revisión, de acuerdo con la evolu-ción de las tecnologías y el aumento de las exigencias estéticas.

Exceptuando a las dentaduras con una excesiva abra-sión, las superficies labiales de los incisivos superio-res psuperio-resentan una macro- y microtexturas complejas e irregulares. La macrotextura afecta a la anatomía macroscópica de planos, lóbulos y depresiones de de-sarrollo; mientras que la microtextura se refiere a las minúsculas irregularidades de la textura superficial, principalmente en forma de surcos horizontales cir-cunferenciales.

En muchos casos el resultado estético global depende —más que de la reproducción del color mediante téc-nicas complejas de estratificación— del modelado de la morfología. Del resto, una vez determinado el valor, tonalidad y caracterizaciones resultan difícilmente perceptibles a una distancia de relación social.

Por otra parte, los efectos ópticos logrados con el mo-delado, sobre la refracción de la luz y sobre los con-trastes claroscuros, influyen no sólo sobre la forma percibida sino también sobre la dimensión

tinte-cro-Morfología de los dientes

anterosuperiores

1

maticidad; en el sentido de que los colores posicio-nados en zonas sombreadas lucen indiferenciados, mientras que las superficies iluminadas muestran un efecto cromático más intenso y vivaz.

Forma y dimensiones

La longitud de la corona anatómica es calculada desde la unión amelogingival hasta el margen incisal y la am-plitud a nivel del margen incisal (Figura 1):

Para los incisivos centrales superiores la longitud promedio es de 10,5 mm y la amplitud de 8,5 mm. Para los incisivos laterales la longitud promedio es de 9 mm, con un borde incisal 1-2 mm más corto con respecto a los incisivos centrales; la am-plitud es de 6,5 mm.

Para los caninos superiores, la longitud promedio es de 10 mm y la amplitud de 7,5 mm.

Para datos referidos a las dimensiones, las posiciones y las proporciones véase el Capítulo «Análisis den-tario» en la sección Índices estéticos y compensacio-nes.

Los dientes anteriores son arbitrariamente clasificados en formas fundamentales (cuadrados, ovalados trian-gulares y mixtos), a menudo relacionadas con el rostro de la persona a los que pertenecen (Figura 2).

• •

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Figura 1 a/b – Longitudes y amplitudes de los dientes anterosuperiores.

Por otra parte, en la selección de un contorno dentario individual, debe evitarse cualquier exceso de sistema-tización, confiados en los principios de la función y de aceptabilidad estética, a partir del momento en donde no se confirma la existencia de una relación armónica de correlación entre forma del rostro, de la arcada y de los dientes.

Los dientes ovalados son típicos de los dientes jóvenes y presentan:

Márgenes y ángulos incisales de convexidad mar-cada, en los que se presentan triángulos incisales amplios y profundos.

Superficies labiales convexas en sentido mesio-distal.

Curvaturas cérvico-oclusales de las superficies la-biales con una flexión brusca en la zonas cervical e incisal.

Las características morfológicas de los dientes cua-drados son los siguientes:

Márgenes incisales rectilíneos, en donde se pro-ducen triángulos incisales (espacios interdenta-les) estrechos y profundos.

Crestas marginales tendencialmente planas y pa-ralelas. • • • • •

Facetas labiales en sentido mesiodistal marcadas, con alternancia de partes cóncavas y convexas, que confieren cierto movimiento vestibular a los dientes que, diferencialmente, resultarían impo-nentes.

Depresión acentuada del área distal de la super-ficie labial.

Las formas triangulares son relativamente raras, más frecuentes en los ancianos y presentan:

Márgenes incisales casi cóncavos, que achican a los triángulos incisales.

Configuraciones mesiodistales de las facetas la-biales cóncavas.

Crestas marginales marcadas, con ángulos de desviación evidentes (de transición) para la re-fracción de la luz.

Existen variaciones de las áreas de contacto, de los es-pacios interdentales oclusales y de las papilas en rela-ción con las distintas morfologías dentarias; para los dientes triangulares, el desplazamiento oclusal desde el punto de contacto aumenta el riesgo de espacios in-terproximales vacíos, dando como resultado una ana-tomía de tipo cuadrado más favorables, rectangular u ovalados con fines estéticos (Figura 3).

• • • • •

a

b

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Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Figura 2 – Forma de los dientes. Ovalada

Cuadrado

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 La morfología presenta, en relación con el envejeci-miento, algunas modificaciones de forma secundarias al desgaste y la abrasión de los tejidos dentarios y la atrofia del periodonto (Figura 4):

Los márgenes incisales se presentan nivelados, perdiendo el diseño de lóbulos típicos del joven. Dientes recortados, bajos y gruesos, tendencial-mente triangulares.

Convexidades vestibulares ocluso-cervicales y mesiodistales (surcos, crestas, ángulos de transi-ción interproximales y de deflexión cervicales e incisales) aplanados, con aspecto de dientes del-gados largos y lisos.

Aplanado de textura, por lo que la superficie la-biovestibular se presenta lisa, mientras que en la

• • •

Figura 3 a/d – Forma de los dientes anteriores, áreas de contacto y espacios interdentales oclusales.

Dientes triangulares Dientes ovalados

Dientes cuadrados

Triangular

De lados paralelos

En forma de barita

persona joven es irregular como una hoja corru-gada.

En lo que respecta a las características anatómicas de cada pieza en forma individual, las reglas fundamen-tales del modelado se derivan del estudio del contorno

a

b

c

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Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Figura 4 a/f – Alteraciones morfológicas de la forma relacionadas con la edad. (Continúa) Jóvenes Media edad Ancianos

a

b

c

d

e

f

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 diagramático y de las curvaturas mesiodistales y cér-vico-oclusales (Figuras 5, 6):

En lo que se refiere a la curvatura mesiodistal deben tomarse en cuenta los siguientes puntos (véase Macro-textura):

La prominencia del lóbulo mesial, que presenta una extensión horizontal que cubre 1/3 de la su-perficie vestibular, mientras que el aspecto distal representa los 2/3.

Torsión distal de la superficie vestibular; la ana-tomía vestibular parece seguir la curvatura de las arcadas dentarias.

Ángulos de desviación de la luz, que determinan las superficies interproximales convexas y en for-ma de cono invertido; cuya disposición radial le confieren tridimensionalidad y redondez al dien-te mediandien-te efectos claroscuros.

Lóbulos laterales-vestibulares que continúan en las crestas marginales-palatinas para constituir un contrafuerte; el espesor de las crestas margi-nales palatinas, a pesar de encontrarse sobre una superficie de segundo plano, es importante ya que contribuye a cerrar visualmente los triángulos in-cisales y es de la misma extensión de los lóbulos vestibulares.

Alteraciones de los tejidos blandos cervicales causados por atrofia

Ancianos

Atrición de la punta incisal

Línea media Jóvenes

g

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Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Figura 5 a/f - Contorno dentario diagramático de los dientes anterosuperiores en diseño y modelado en arcilla: incisivo central (a), lateral (b) y canino (c).

D

M

D

M

D

M

a

d

b

e

c

f

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20

Figura 6 a/b- Ejemplo de modelado en cera antes (a) y después de la corrección (b) de la curvatura cérvico-oclusal y mesiodistal, de los ángulos de desviación de la luz y superficies interproximales. El error más frecuente de modelado está representado por superficies interproximales con una forma de cono invertida muy ligera, ausencia de torsión distal, escasa prominencia del lóbulo mesial y extensión reducida del lóbulo distal.

Macro- y microtexturas

El análisis es una ayuda válida para imitar a la natu-raleza y para evitar el riesgo de crear formas nuevas y poco naturales o de estancarse sobre formas prefe-ridas subjetivas. El estudio de las formas de superficie resulta facilitado por algunos detalles:

El dibujar con lápiz sobre el modelo, crestas mar-ginales (bandas o lóbulos laterales), ángulos de transición, máxima convexidad cervical, las con-cavidades y las convexidades determinadas por los lóbulos (ranuras y surcos).

Aplicando polvo de plata sobre el modelo. Observando fotografía en blanco y negro. La curvatura labial en sentido oclusogingival localiza a partir de la unión amelodentinaria tres planos: facetas cervicales, media e incisal, que son determinadas por la convexidad cervical (ecuador) y por la deflexión del borde libre (Figura 8).

La curvatura labial en sentido mesiodistal presenta tres lóbulos (mesial, central, distal) separadas por dos

de-•

• •

presiones de desarrollo (denominados también surcos o ranuras verticales mayores mesial y distal), mientras que la zona cervical es surcada por 3 a 5 ranuras ho-rizontales menores separadas por la prominencia de crestas de esmalte (Figura 9).

Las crestas o bandas marginales vestibulares son de-limitadas por los ángulos de transición (o desviación de la luz), que marcan el paso de la superficie labial a las áreas interproximales; la forma de cono invertido y de disposición radial de estas superficies le confie-ren redondez y tridimensionalidad a la pieza dentaria (Figura 10).

Los simples elementos morfológicos pueden fundirse en forma diferente (Figura 11):

Dientes con contorno triangular y dos surcos la-terales prominentes que se extienden desde la re-gión incisal a la cervical (morfología en W). Cuadrados con un surco central más desarrollado interrumpido por una protuberancia cervical. Ovalados, con toda la superficie labial de forma redondeada; piezas con toda la superficie recu-bierta por irregularidades.

• • •

(21)

2

Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Figura 7 a/f Macrotextura de la superficie vestibular destacada con laca de plata, fotografía en blanco y negro y dibujo con lápiz.

a

b

d

e

c

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22

Figura 8 a/b Facetas cervicales, media y oclusal (véase Caso 4, Prótesis unitaria sobre pilares naturales en Casuística e iconografía).

Figura 9 a/b - Lóbulos, ranuras, surcos, crestas.

Ranura horizontal Lóbulo labial mesial Cresta horizontal Lóbulo labial central Lóbulo labial distal Ranuras labiales

La superficie del esmalte se distingue por numerosas irregularidades delgadas que definen a la microtextura de superficie:

Surcos y ranuras menores horizontales, vertica-les.

Cavidades, pequeñas, fosas, depresiones, aspecto granuloso, facetas.

Crestas, ondeados, protuberancias.

• • •

Anatómicamente, estos defectos se corresponden con diferentes entidades:

Periquimatas, las cuales son estrías horizontales circunferenciales denominadas también estrías de Retzius o de crecimiento (Figuras 12, 13). Microfracturas por carga y/o traumas, áreas de desgaste, descalcificaciones (Figura 14).

Estructuras lamelares del esmalte, que son ano-malías de desarrollo causadas por un proceso in-completo de calcificación (Figura 15).

• • •

a

b

(23)

23

Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Figura 10 a/c – Ángulos de desviación y forma de cono invertido interproximales.

a

b

c

Figura 11 - Macromorfología de superficie

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2

Figura 12 a/c – Imagen dibujada de periquimata (a/b) y en el SEM (c) sobre la superficie oclusal de un molar permanecen sobre las áreas no sometidas a desgaste. Bandas circunferenciales Ranuras horizontales

a

b

c

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2

Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Figura 13 a/c - Morfología de la superficie vestibular de un incisivo (a) vista en el estereomicroscopio a 10X (b), con una fotografía en blanco y negro (c).

a

b

(26)

2

Figura 14 a/c- Esmalte de diente natural en el SEM: (a) surcos de desgaste, (b), superficies de fractura; (c), líneas de fractura.

Figura 15 a/b- Estructura lamelar del esmalte y aspecto típico hexagonal de los prismas en el SEM (850x).

a

b

c

a

(27)

2

Capítulo 1 • Morfología de los dientes anterosuperiores

Tabla 1 – Análisis de los dientes anterosuperiores y consideraciones protésicas

para la rehabilitación estética

Tipología Triangulares

Ovalados Cuadrados

Color Seleccionar el color en base a los dientes adyacentes, edad, peticiones del

paciente

Reproducir el progreso cromático de incisivo central a canino

Variar valor, tinte, cromaticidad, translucidez-opacidad, cauterizaciones superficiales para crear una ilusión de modificación dimensional

Textura Caracterizar las restauraciones con macro- y microtextura en base a los dientes

adyacentes y la edad del paciente

Forma y contorno Restablecer la forma y el contorno en base a las características de cada diente (incisivo central lateral, canino)

Variar líneas de transición, contorno. Líneas y crestas verticales y horizontales para crear una ilusión de modificación dimensional

Dimensión Reproducir dimensiones similares a la de la dentadura natural

Incisivos centrales: longitud 10,4-11,2 mm; ancho 8,3-9,3 mm

Proporción Restablecer las adecuadas proporciones de los incisivos centrales (L/H

75%-80%)

Margen incisal Restablecer una adecuada inclinación vestibulolingual del margen incisal

(inclinado lingualmente)

Perfil incisal Recrear un perfil incisal adecuado, contenido dentro del bermejo del labio

inferior

Proporción entre diente y

diente Evaluar una dominación adecuada de los incisivos centralesAcortar y/o restringir los incisivos laterales para enfatizar la dominación de los incisivos centrales (regla áurea para el perímetro visible)

Áreas de contacto y

ángulos interincisales Restablecer áreas de contacto progresivamente más apicales desde el incisivo central al canino Recrear ángulos interincisales progresivamente más amplios desde el incisivo central al canino

Inclinación axial Restablecer simetría y especularidad axial con respecto a la línea media entre las partes derecha e izquierda

Restablecer la inclinación distal-apical progresivamente más acentuada de los incisivos centrales al canino (tip)

Posición y disposición

dental Posicionar los incisivos laterales de manera que queden incluidos en el interior de las dos líneas que unen las áreas incisales y cervicales de incisivos centrales y caninos

Efectuar la variación de las dimensiones, posición e inclinación axial para modificar espacios reducidos o excesivos

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2

Tabla 2 – Análisis de los dientes anteroinferiores y consideraciones protésicas

para la rehabilitación estética

Contorno y proporción Restablecer el perfil distal del incisivo lateral más convexo con respecto al central

Restablecer la amplitud del incisivo lateral > 10% aproximadamente con respecto al incisivo central

Disposición Restablecer la alineación de los cuatro incisivos sin sacrificar forma y contorno

Efectuar leves rotaciones y superpociones para conferir dinamismo y naturaleza a la composición dentaria

Cresta incisal Restablecer el borde incisal inclinado en sentido anteroposterior Dibujar una vertiente lingual más alta con respecto a la vestibular

(29)

Correcciones morfológicas y

compensaciones estéticas en

dientes anterosuperiores

2

2 Debido a la interrelación entre los distintos factores, para reconstruir armónicamente una sonrisa es nece-sario realizar preliminarmente un análisis facial, den-tolabial, funcional, dentario y gingival.

El resultado estético puede estar prefigurado con una simulación en la que se agrega resina compuesta sobre los dientes o con plantillas en acrílico, permitiendo la discusión con el paciente y con el técnico dental. Obviamente, para alcanzar el resultado estipulado se-rán necesarias diferentes acciones combinadas con sus debidas modificaciones. Por ejemplo, las peticiones al laboratorio, en las rehabilitaciones protésicas de los dientes anteriores en personas ancianas, a menudo se repite: elongación de los dientes, restablecimiento de la inclinación axial adecuada, modificación del con-torno cervical para cerrar los espacios interdentarios, restablecimiento de la dominación de los centrales. En algunos casos estas prescripciones se cumplen con evidentes modificaciones morfológicas tales como la elongación o el acortamiento de dientes; en otros, con variaciones imperceptibles, que modificando la ampli-tud de las áreas de reflexión de la luz inducen en el observador una sensación de variación dimensional, percepción ilusoria lograda sin haber retocado real-mente el perímetro dental.

Modificaciones de la longitud de los dientes frontales

La protetización de los dientes anterosuperiores plan-tea con frecuencia problemas de elongación para com-pensar el desgaste por abrasión o la escasa visibilidad o de acortamiento para balancear retracciones gingi-vales y la excesiva visibilidad.

Se debe siempre considerar la posibilidad de rejuvene-cer el aspecto con la elongación de los dientes antero-superiores, de modo de sostener los labios y hacer más visibles a los dientes.

La decisión con respecto al tipo de intervención a ser adoptado para modificar la longitud de los márgenes incisales depende del análisis labiodental.

En presencia de piezas dentales cortas se aplican los siguientes criterios (Figuras 1, 2):

Si no existe exposición dental en reposo se elon-gan los bordes incisivos.

Si los márgenes son suficientemente visibles se recurre a intervenciones periodontales de elon-gación de coronas clínicas.

En algunos casos se indican ambos procedimien-tos.

• • •

(30)

30

Figura 1 – Modificaciones de las proporciones de los incisivos superiores cortos en relación con la línea de los labios.

Figura 2 a/b – Elongación de incisivos desgastados (véase Caso 2 Rehabilitaciones complejas en Casuística e iconografía).

Diente

corto Elongación incisal Diente corto

Diente corto Elongación cervical Elongación incisal y cervical

a

b

(31)

3

Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Proporción agradable

Diente largo

Labio corto Nueva posición incisal

Nuevo nivel gingival Diente largo Labio corto Nueva posición incisal Igual posición incisal Proporción no agradable Diente largo Labio largo Efecto radicular Igual posición incisal Recubrimiento radicular Igual posición incisal

Figura 3– Modificaciones de las proporciones de incisivos maxilares estrechos y largos en relación con la línea del labio.

En presencia de incisivos largos se recurre a las si-guientes soluciones (Figuras 3, 4):

Si los dientes son visibles debido a la presencia de labios superiores cortos se acortan los márgenes incisales.

En los casos de labios superiores cortos, en el que el acortamiento incisal determina desproporcio-nes entre longitud y amplitud de las coronas, se considera contextualmente una elongación de corona clínica mediante cirugía periodontal, para descubrir el margen cervical.

Si los dientes son normalmente visibles y el la-bio superior largo, se prefiere actuar sobre el

des-• •

plazamiento coronal de la convexidad cervical, creando un efecto de raíz descubierta; en algunas situaciones se indican intervenciones de cubri-miento de la raíz.

Armonizar las relaciones mesiodistales entre centrales y laterales

Idealmente, las dimensiones de los laterales son con-secuencia de las dimensiones de los incisivos centrales para dominar a la sonrisa, de acuerdo con relaciones áureas; aunque en la naturaleza las variaciones de

(32)

di-32

Figura 4 a/c - En la Figura a y b, la reconstrucción de los dientes anteriores mantiene la dominación de los frontales con una sobreposición sobre los laterales; la diferencia de longitud está balanceada creando un efecto radicular y nivelando los dos márgenes incisivos (véase Caso 1 Grupos anterosuperiores en Casuística e iconografía). En la Figura c se reproduce una falsa raíz para compensar la retracción gingival.

mensiones mesiodistales de los incisivos laterales son muy frecuentes.

Los errores frecuentes en prótesis están determinados por la falta de proporciones, con incisivos laterales so-bredimensionados a expensas de los centrales. En las Figuras 5 y 6 se esquematizan casos de desar-monía en las proporciones de los dientes anteriores y las soluciones adoptadas con mayor frecuencia, man-teniendo como referencia el principio de la domina-ción de los centrales:

Situación de desarmonía entre las proporciones de centrales y laterales (a).

Ampliar los incisivos centrales, reducir la ampli-tud y/o rotar los incisivos laterales (b).

Ampliar los incisivos centrales, reducir la ampli-tud de los laterales y/o sobreponer los centrales a los laterales (c).

Ampliar y rotar los incisivos centrales para au-mentar su dominio, reducir la amplitud de los laterales y/o sobreponer los centrales a los late-rales (d). • • • •

a

b

c

(33)

33

Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Figura 5 a/d – Soluciones para rearmonizar las proporciones dentales. Muy estrecho Muy amplio Ampliar Ampliar Reducir Rotar Ampliar Ampliar Reducir Sobreponer Reducir Sobreponer Rotar

(34)

3 Armonizar la longitud

en las asimetrías gingivales de los incisivos centrales

La asimetría gingival de los incisivos centrales supe-riores requiere un cuidado especial; pero aquella entre incisivos laterales y caninos representa con menos fre-cuencia un problema estético.

En presencia de líneas labiales bajas, que no descubren al margen gingival, no es necesaria ninguna correc-ción; mientras que con líneas de la sonrisa medias o altas, la desarmonía cervical se vuelve evidente y se deben tomar en cuenta procedimientos de corrección, de tal manera que la línea gingival sea razonablemente asimétrica.

Para la corrección de la asimetría entre incisivos cen-trales es posible considerar distintas opciones para va-lorar según las preferencias del paciente (Figura 7):

a) Modelar los incisivos centrales al mismo nivel incisal (procedimiento indicado en presencia de líneas de la sonrisa bajas).

b) Modelar los incisivos centrales al mismo nivel in-cisal, creando un efecto radicular, para así alinear las convexidades cervicales (procedimiento indi-cado en presencia de líneas de la sonrisa bajas). c) Modelar los incisivos centrales con una igual

lon-gitud coronaria, de modo de detectar la discre-pancia gingival a nivel incisal.

d) Modelar el incisivo más corto con una angulación mesial acentuada (tip) para elongarlo ligeramente. e) Modelar el incisivo más largo rotado mesialmente

y acortando el lado distal de manera que se acorte ligeramente.

f) Desgastar el margen incisal distal de la corona más larga, de manera que sea significativamente más corta que la parte mesial.

g) Corregir la discrepancia gingival quirúrgica u or-todónticamente, para llevar a la misma longitud a las dos coronas antes de la protetización.

Figura 6 a/b – Reconstrucción de los dientes anterosuperiores con rotación mesial de los centrales y sobreposición sobre los laterales, para mantener la dominación de los centrales y una relación armónica con las dimensiones de los laterales.

(35)

3

Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

(36)

3 Correcciones ópticas de longitud y

amplitud

En presencia de desproporción dentoalveolar, la na-turaleza responde con malposiciones, rotaciones y diastemas, artificios, no totalmente transportables en odontología reconstructiva, para satisfacer los reque-rimientos estéticos de los pacientes de dientes alinea-dos.

La utilización de conceptos ópticos, para crear la per-cepción ilusoria de dimensiones diferentes a las reales, aprovecha los fenómenos ópticos de contraste de los colores y reflexión de la luz.

Se trata de ilusiones ópticas que deben ser utilizadas dentro de los límites de tolerancia visual, es decir, hasta el punto en donde las mismas no sean reconocibles. Demostraciones de cómo las alteraciones de la longi-tud alteran las percepciones de la amplilongi-tud se repor-tan en la Figura 8.

En una imagen lateral, el perfil vestibular de los dientes anteriores presentan tres planos diferentes: el plano incisal y cervical están inclinados lingualmente y de-flectan la luz; mientras que el plano medio la refleja. En una imagen frontal, el diente presenta también tres zonas; el plano medio que refleja la luz y se presenta

como una zona luminosa que contrasta con las áreas interproximales (delimitadas por los ángulos de tran-sición) y la zona cervical yuxtagingival (delimitada por la curvatura cervical o ecuador), que están en som-bra.

En la práctica, las curvaturas labiales (incisal y cervi-cal) y los ángulos de desviación determinan la dife-rencia entre la amplitud óptica percibida (plano sobre el cual la luz es reflejada) y la real que se puede medir entre dos puntos de referencia anatómica.

Los principios utilizados para alterar ilusoriamente la longitud o la amplitud de la corona pueden ser inclui-dos tomando en cuenta los siguientes puntos:

El contraste de claroscuro (creada por zonas de sombra o pigmentaciones) aumenta la profundi-dad y reduce las dimensiones percibidas.

Crear un área de reflejo especular de la luz aumen-ta visibilidad y dimensiones.

Un área mayor de deflexión de la luz disminuye visibilidad y dimensiones.

Las líneas verticales aumentan la longitud. Las líneas horizontales acentúan la amplitud. En la práctica se actúa modificando la macrotextura, la microtextura, la distribución de los pigmentos y los colores (Tabla 1). • • • • •

Figura 8 – Diferencias ópticas ilusorias de la amplitud de los dientes con longitudes diferentes.

(37)

3

Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Tabla 1 – Correcciones ópticas para obtener percepciones ilusorias de las

dimensiones de los dientes superiores

Proporción dentaria L/H <85%

Dientes estrechos y largos Proporción dentaria L/H >85%Dientes amplios y cortos Ilusión de aumento de amplitud

Indicaciones

Corrección de apiñamientos limitados Aumentar espacios reducidos para puentes Mejorar las proporciones

Corregir coronas clínicas amplias para cirugía periodontal o implantar

Modificaciones

Desplazar las líneas de transición lateralmente Aplanar la convexidad labial mesiodistal

Disminuir espacios interdentarios y ángulos interincisales Desplazar labialmente los puntos de contacto

interproximales

Acentuar la textura con líneas y crestas horizontales

Ilusión de disminución de amplitud

Indicaciones Cierre de diastemas

Reducir espacios amplios para puente Controlar las proporciones dentarias

Modificaciones

Desplazar las líneas de transición hacia el centro del diente

Aumentar la convexidad labial mesiodistal

Redondeado del margen incisal distal a partir del tercio medio del diente (aumento de los ángulos interincisales y espacios interdentarios)

Acentuar la textura con líneas y crestas verticales Desplazar lingualmente los puntos de contacto interproximales

Aumentar los espacios interdentarios y ángulos interincisales

Pigmentar las áreas interproximales

Ilusión de disminución de longitud

Indicaciones

Asimetría de los incisivos centrales Puentes largos por reabsorción alveolar Control de las proporciones

Corregir corona clínica larga después de la cirugía periodontal o implantar

Modificaciones

Descomposición acentuada de los tres planos vestibulares en sentido ápico-coronal

Aumentar la convexidad cervical

Desplazar la convexidad cervical coronalmente Acentuar la inclinación lingual del tercio incisal Acentuar la textura con líneas y crestas horizontales Acentuar la coloración de la unión amelocementaria

Ilusión de aumento de longitud

Indicaciones

Asimetría de los incisivos centrales

Corregir un incisivo central superior corto no corregible quirúrgicamente

Modificaciones

Mínima descomposición de los tres planos vestibulares en sentido ápico-coronal

Aplanar la prominencia de la convexidad cervical (ecuador)

Líneas de transición extendidas hasta el área cervical Aumentar la convexidad cervical apicalmente Acentuar la textura con líneas y crestas verticales Aclarar el tercio cervical

(38)

3 A partir de una situación normal básica, la reducción ilusoria de la amplitud se puede lograr con las siguien-tes modificaciones sobre la curvatura mesiodistal (Fi-gura 9):

Modificaciones del contorno, adaptando los re-lieves laterales hacia el centro; aumentando la curvatura del relieve central en sentido mesiodis-tal, aumentando moderadamente la longitud del relieve central.

Modificación del color, aumentando la pigmenta-ción en las áreas interproximales.

El aumento ilusorio de la amplitud puede ser logrado mediante las siguientes alteraciones:

Modificación del contorno, adaptando los relieves laterales hacia las zonas proximales; disminuyen-do la curva del relieve central en sentidisminuyen-do mesio-distal; disminuyendo moderadamente la longitud del relieve central.

Modificación del color, disminuyendo la pigmen-tación en las áreas interproximales.

A partir de la situación básica, la reducción ilusoria de la amplitud puede ser lograda mediante (Figura 10 a/c):

Modificación del contorno, disminuyendo el re-lieve y la longitud del rere-lieve central (plano me-dio) para disminuir la superficie de reflexión de

Figura 9 a/c – Variación ilusoria de la amplitud: a, situación básica; b, reducción; c, aumento.

a

(39)

3

Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores la longitud del relieve central; redondeando la su-perficie labial en sentido mesiodistal; acentuando las caracterizaciones verticales de superficie. Modificaciones del color, aclarando el tercio gin-gival y aumentando las pigmentaciones en el área interproximal.

Un método para alterar la percepción visual de los dientes en forma individual obrando sobre la textura se reporta en la Figura 11.

Figura 10 a/c – Variación ilusoria de la longitud: a, situación básica; b, reducción; c, aumento. la luz; incluyendo caracterizaciones horizontales

de las superficies; modificación del color oscure-ciendo el tercio gingival y disminuyendo la pig-mentación en el área interproximal.

El aumento ilusorio de la longitud puede ser logrado mediante (Figura 10 c):

Modificación del contorno, aplanando la superfi-cie labial en sentido ápico-coronal; aumentando

a

(40)

0

Figura 11 a/d - Efecto de la micromorfología y de la textura sobre la percepción dimensional.

c

d

(41)



Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores Mantenimiento y corrección de la

morfología de las sillas edéntulas en prótesis tradicional

En prótesis tradicional, la conservación de un volu-men óseo adecuado postextractivo de las sillas edén-tulas permite idealizar la andanza gingival y construir elementos intermedios de puente con características higiénicas y estéticas óptimas.

Las deformaciones alveolares son frecuentes como resultado de efectos periodontales, caries profundas y fracturas radiculares; en base a la extensión pueden ser diferenciadas tres clases:

Pérdida de espesor (horizontal o bucolingual). Pérdida de la altura (vertical o ápico-coronal). Defectos combinados horizontales y verticales. Para minimizar las modificaciones de las crestas edén-tulas y lograr niveles gingivales estables es posible ope-rar con un abordaje preextractivo y postextractivo (Ta-bla 2).

El abordaje preextractivo se basa en las siguientes me-didas: extracciones atraumáticas, condicionamiento inmediato de los tejidos con provisionales, prótesis

• • •

definitivas con morfología de la pieza intermedia ova-te pontic.

Las extracciones atraumáticas, por lo general, son eje-cutadas mediante abordaje palatino con elevadores, de tal manera que pueda mantenerse la integridad de la pared ósea vestibular.

El condicionamiento inmediato reconoce la función de suministrar un soporte periodontal adecuado para el modelado de los tejidos durante la fase de cicatriza-ción; el procedimiento prevé:

Piezas intermedias con diseño ovate pontic, in-cluidos a 2,5 mm del interior del alvéolo, justo después de la extracción.

Instrucciones para la higiene con hilo dental su-perfloss.

Remoción y control a las 4-6 semanas.

Reducción en presencia de flogosis mucosa, man-teniendo, de cualquier forma una profundización en el interior de la zona extractiva en, aproxima-damente, 1 mm.

Una vez alcanzada la maduración y estabilización de los tejidos gingivales (6-12 meses), la prótesis definiti-va prevé elementos intermedios con diseño de la

su-• • • •

Tabla 2 – Corrección de la morfología de las sillas edéntulas en prótesis

tradicional

Acondicionamiento preextractivo

Acondicionamiento inmediato Extracciones atraumáticas

Acondicionamiento con provisional ovate pontic

Resultado no predecible en casos de soporte periodontal reducido

Abordaje postextractivo

Acondicionamiento tardío Abrasión de la silla edéntula

Acondicionamiento Suficiente espesor gingival Compensación quirúrgica Cirugía mucogingival

Acondicionamiento Defectos marcadosLíneas de la sonrisa alta Compensación protésica Falsa raíz

(42)

2 perficie mucosa en ovate pontic que se profundiza en los tejidos por aproximadamente 0,5 mm y una ligera extensión apical en la cara vestibular de la pieza inter-media convexa (cresta) para hacer que la emergencia del mismo sea más natural.

Por otra parte, una vez obtenida una buena morfología de la cresta edéntula es importante proseguir con la realización protésica escogiendo elementos de puente que garanticen limpieza y estética (Figura 12).

Figura 12 a/d – Clasificación de los elementos de puente.

Pieza dental en silla Pieza dental en silla modificada

Pieza dental ovalada Pieza dental ovalada modificada

a

b

(43)

3

Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores Los puentes higiénicos no están indicados en las zonas

anteriores, mientras que las piezas en silla se deberían abandonar, ya que establecen un contacto con la silla, recalcando la morfología y favoreciendo la acumula-ción de placa y restos alimenticios.

La selección ideal está representada por elementos ovalados, que requieren la preparación de una zona receptora cóncava en la encía, permitiendo una ex-celente limpieza con el hilo interdentario y suminis-trando los presupuestos para la presencia de papilas interdentarias con un buen efecto estético.

En los casos de sostén periodontal reducido, el abor-daje preextractivo no garantiza un resultado estético predecible y la formación de festoneados gingivales y pseudopapilas apicalizadas puede necesitar del mode-lado de morfologías radiculares (raíces fingidas), por cuenta de piezas intermedias o abordajes ulteriores de tipo postextractivo.

Frente a sillas que con el tiempo hayan sufrido defor-maciones significativas y se hayan estabilizado es po-sible utilizar distintas técnicas de abordaje postextrac-tivo. En presencia de deformaciones reducidas y un espesor adecuado de tejidos supracrestales (3 mm) se realiza un procedimiento de acondicionamiento tar-dío, que prevé:

Modelado de la silla edéntula en forma cóncava, mediante electrocirugía o fresas (redonda o en forma de balón de fútbol).

Provisional inmediato con morfología ovate pon-tic (convexo).

Cicatrización con andanza satisfactoria y estable del festoneado gingival y de las pseudopapilas en aproximadamente 4 semanas.

La compensación quirúrgica está indicada en deforma-ciones de las sillas marcadas y líneas de la sonrisa altas, en las cuales se utilizan diversas técnicas que varían: desde la reducción del espesor de tejido conjuntivo su-pracrestal u osteoplastia en los casos de espacio proté-sico insuficiente a intervenciones con colgajo e injertos

• • •

en los casos de espacio excesivo por atrofia de tipo ho-rizontal, vertical o mixto de la cresta (Figura 13). Más a menudo, se utilizan intervenciones de cirugía mucogingival constituidos por injertos libres bilami-nales asociados con colgajos pedunculados de despla-zamiento lateral; las modificaciones más importantes de volumen se evidencian en 4-6 semanas con una reducción del 40%-50%; resulta adecuado esperar la total estabilización de los tejidos durante 6-12 meses antes de la finalización.

La compensación protésica está indicada por la con-comitancia de sonrisas bajas y atrofias alveolares rele-vantes; se logra con el modelado de coronas con raíz falsa o flancos estratificados en cerámica rosada. Mantenimiento y corrección de la morfología de la sillas edéntulas en prótesis implantar fija

Un problema protésico diferente está representado por el mantenimiento y la corrección de los tejidos marginales periimplantares.

El posicionamiento de implantes osteointegrados, pa-ra logpa-rar contornos gingivales y funciones óptimas, se facilita con la utilización de plantillas quirúrgicas deri-vadas del encerado diagnóstico.

Posición, disposición y dimensiones de implantes pro-tésicamente guiados deben respetar algunos aspectos (Tabla 3):

Mantenimiento del espesor de la tabla ósea resi-dual vestibular de al menos 2 mm, para reducir el riesgo de retracciones.

Para lograr la formación de las papilas es funda-mental distanciar los implantes en al menos 1,5-2 mm de los dientes adyacentes, para poder dejar niveles adecuados de adherencia periodontal. Implantes contiguos requieren un espacio aproxi-mado de 3 mm para facilitar la formación de las pseudopapilas; en el caso de espacio insuficiente

• •

(44)



Colgajo replegado (roll-flap)

Intervención en sobre para injerto

Intervención en colgajo para injerto

a

b

d

e

c

f

g

h

(45)



Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Figura 13 i/n – (Continuación) Injerto mucogingival en onlay

Intervención de regeneración ósea

en la arcada, puede resultar conveniente insertar un número menor de implantes.

Las dimensiones de las plataformas deben ser similares a los diámetros de las raíces naturales (4-5 mm para los incisivos centrales superiores; 3-3,3 mm para los incisivos laterales superiores y los incisivos inferiores) para idealizar los perfiles de emergencia protésicos.

Las profundidades de las cabezas de los implantes deberían resultar 2-3 mm apicales con respecto al margen gingival libre de los dientes adyacentes (o a un nivel idealmente establecido), de tal manera que condicione perfiles de emergencia y trayectos transmucosos.

Posicionamiento centrado sobre el proceso alveo-lar y sobre el eje de las cargas oclusales, ya que los

i

j

k

(46)



Tabla 3 – Mantenimiento y corrección de las crestas óseas, prevención de las

apicalizaciones gingivales en prótesis implantar fija

Abordaje preextractivo

Extracciones atraumáticas Preservar la tabla ósea vestibular durante la extracción

Ortodoncia Extrusión de los dientes a ser extraídos (> 2 mm sobre el nivel ideal)

Abordaje postextractivo

Compensación quirúrgica

pre-implantar Cirugía mucogingivalInjertos óseos y técnicas regenerativas Compensación protésica Flanco rosado en cerámica

Puente Toronto

Abordaje implantar

Inserción del implante Colgajo atraumático

Procedimiento sin colgajos (flap less) Posicionamiento y dimensiones del

implante Preservar paredes óseas vestibulares (> 2 mm)Preservar distancias interproximales (1,5-2 mm) Cargas axiales

Exposición del implante y conexión

de los abutments (contrafuertes) Compensación quirúrgica de contracciones tisulares causada por la cicatrización (colgajos coronales, injertos gingivales) Condicionamiento de los tejidos con

provisionales Perfiles de emergencia adecuadosAusencia de compresiones

Evitar remociones frecuentes de abutments (contracción por separación de epitelio periimplantar)

Prótesis definitiva Replicar los perfiles emergentes de los provisionales Finalización una vez producida la madurez tisular (6 meses) Abutments (contrafuertes) y prótesis en cerámica integral

muñones preangulados permiten la corrección desde el punto de vista estético, pero determinan sobrecontornos que son fuente potencial de difi-cultades para la higiene, la mucositis y la periim-plantitis.

El riesgo de apicalizaciones gingivales es más elevado en presencia de tejidos festoneados delgados (biotipos gingivales delgados) y en ausencia de encía adherida. Las contracciones tisulares están relacionadas con la cicatrización de los tejidos, y se estiman en la medida mínima inevitable de:

1-1,5 mm para implantes inmediatos con proteti-zaciones inmediatas.

1 mm para implantes sumergidos durante las fases de exposición implantar y conexión de los contrafuerte (abutments).

La prevención de las retracciones gingivales y óseas puede ser lograda en fase preextractiva, postextractiva e implantar.

La reducción del trauma quirúrgico disminuye la re-absorción ósea correlacionada; puede ser lograda con

• •

(47)



Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Figura 14 a/e – Posicionamiento ideal de los implantes.

a

b

c

d

(48)



Figura 15 a/c- Corrección de la cresta mediante electrocirugía y acondicionamiento de la mucosa para elongar a la pieza de tipo ovalada. El sitio receptor cóncavo es preparado con fresa, bisturí o electrocirugía, para una profundidad mínima de 3 mm; sucesivamente es acondicionado con prótesis provisionales de segunda generación, realizadas en el laboratorio sobre impresiones de muñones desgastados con resinas reforzadas y modelados (véase Caso 4, Grupos anterosuperiores en Casuística e iconografía).

Preparación de la cresta mediante electrocirugía

Acondicionamiento de la mucosa con provisional colgajos de espesor parcial, procedimientos sin

colga-jos, tanto durante la extracción como la inserción de los implantes.

La extrusión ortodóntica de los dientes a ser extraí-dos permite rediseñar un festoneado más coronal (> 2 mm) con respecto al nivel hipotetizado como

ideal; por lo tanto, se compensa la inevitable con-tracción postquirúrgica de los tejidos.

La exposición implantar y la conexión de los abut-ments causa en promedio una retracción de los teji-dos duros y blanteji-dos de aproximadamente 1 mm en los 6-12 meses posteriores al descubrimiento, tanto de

a

c

b

(49)



Capítulo 2 •Correcciones morfológicas y compensaciones estéticas en dientes anterosuperiores

Figura 16 a/b – Corrección de la atrofia horizontal y vertical de la cresta después de la extracción del incisivo central con colgajo replegado (véase Caso 3, Grupos anterosuperiores in Casuística e iconografía).

Situación después de la extracción e intervención de roll flap.

Provisional de segunda generación para acondicionar a la mucosa. los implantes sumergidos como de los no sumergidos

(una o dos etapas).

Esta apicalización puede ser compensada, durante la intervención de descubrimiento implantar, con col-gajos de reposicionamiento coronal (unos 2 mm) y/o injertos conjuntivos.

Las prótesis provisionales reconocen el objetivo de condicionar los tejidos y esperar su maduración y

es-tabilización (hasta 6 meses a partir de la exposición implantar) antes de proceder con la finalización con prótesis definitivas.

Las compensaciones protésicas consisten en es-tructuras metálicas revestidas en cerámica rosada o prótesis de tipo puente de Toronto, mientras que los procedimientos quirúrgicos o prevé injertos óseos y/ o conjuntivos para recrear volúmenes tisulares idea-les.

a

(50)

0

Figura 17 a/b – Prótesis implantar fija extensa con compensación protésica de la atrofia alveolar.

(51)

Encerado gnatológico

según D. Schultz

3

 En el pasado, para realizar los conceptos de la oclusión, se propusieron distintas técnicas de encerado gnato-lógico que, por cuento están fundadas sobre esquemas oclusales diferentes, se basan en la teoría común del point centric (punto en céntrica), según los cuales los dientes posteriores engranan en máxima intercuspi-dación sin posibilidad de movimiento.

Al respecto es suficiente recordar las metodologías de Harry C. Lundeen y de Peter K. Thomas, utilizadas aun hoy en día, consideradas bases didácticas válidas y etapas fundamentales para la evolución de los con-ceptos oclusales modernos.

Las opiniones sobre la oclusión sufren modificaciones continuas como consecuencia de las adquisiciones científicas y desde hace mucho tiempo estos concep-tos clásicos y, en general, los dogmas de la visión me-cánica-instrumental de la gnatología, son materia de discusión.

En el tiempo, se ha verificado una disminución pro-gresiva de su aplicación, ya que son considerados pa-rámetros estáticos, válidos en las oclusiones sanas, donde existen las premisas ideales de una buena guía de dientes anteriores y caninas. Estas pueden, por otra parte, ser destacadas como fuentes de problemas oclusales en aquellas situaciones donde existen

esque-mas oclusales caracterizados por ángulos amplios y movimientos de Bennett o movimientos de protru-sión-retrusión.

Estas situaciones, que no son en realidad poco fre-cuente en la praxis clínica, dependen de variables in-dividuales o remodelaciones continuas que se verifi-can en las articulaciones temporomandibulares y de la dentadura en el arco de la vida.

En la actualidad se prefieren los conceptos de la oclu-sión dinámica, de las cuales forman parte el encerado gnatológico de D. Schultz, que une la estabilidad oclu-sal de la point centric en los espacios libres para los movimientos dinámicos de la mandíbula.

Brújula oclusal y encerado gnatológico natural

El modelado de Dieter Schultz representa una evolu-ción del concepto de brújula oclusal de Michael Heinz Polz y de su encerado.

La brújula oclusal representa el diseño ideal en donde las cúspides de céntrica de los dientes posteriores tra-za sobre la tabla oclusal antagonista en los movimien-tos excéntricos.

(52)

2 Proyectada sobre la superficie oclusal representa un instrumento que suministra numerosos puntos de orientación en lo que respecta a la dirección de los movimientos de la arcada antagonista y permite de-terminar la porción de las cúspides y de los surcos de desviación para evitar interferencias y precon-tactos.

La zona de la fosa central (marcada con un círculo rojo) está determinada por la punta de la cúspide cén-trica antagonista y es el punto de intersección de las líneas que componen la brújula oclusal, donde los mo-vimientos simples se intersecan en la zona de la fosa central. El análisis de los movimientos en el articulador es un artificio, ya que normalmente el técnico dental analiza los movimientos de desoclusión hacia afuera (es decir, desde el contacto en máxima intercuspida-ción MIC hacia el exterior), mientras que los ciclos masticatorios se producen en dirección inversa. Ade-más, los movimientos fisiológicos rara vez recalcan los trayectos límite y se desempeñan preferentemente en direcciones intermedias.

Los movimientos son diferenciados con el código in-ternacional de colores (Figura 1):

Negro para la protrusión (P): línea paralela al

plano medio, que procede en línea recta hacia mesial en el maxilar superior y hacia distal en el maxilar inferior.

Azul para la laterotrusión (LT): que se dirige

bucalmente en el maxilar superior y lingualmente en el inferior trazando un ángulo de aproximada-mente 90º con respecto a P.

Verde para la mediotrusión (MT): que se

mue-ve en el maxilar superior hacia la zona mesiopala-tina y en el maxilar inferior en dirección distobu-cal, con un ángulo de 45º con respecto a P.

Amarillo para la lateroprotrusión (LP): que se

desarrolla entre el movimiento de P y LT con un ángulo de 45º, en el maxilar superior en dirección mesiobucal y en el inferior en dirección distolin-gual.

El diseño está integrado por dos áreas dibujadas en ro-jo, que salen, igualmente, de la fosa central y tienen el objetivo de asegurar libertad en el movimiento de las cúspides, según el principio de la oclusión dinámica:

La zona de la retrusión o de retrusión-protru-sión (RT) está representada por un área colocada

Figura 1 a/b – Brújula oclusal y código internacional de los colores.

Fosa central, punto de contacto Protrusión Laterotrusión Mediotrusión Lateroprotrusión Retrusión Benett inmediato

a

b

(53)

3

Capítulo 3 • Encerado gnatológico según D. Schultz detrás de la línea de LT; delimitada por una línea

que se prolonga en aproximadamente 1 mm so-bre el eje del movimiento P hacia el lado distal en el maxilar superior y mesial en el maxilar inferior, desviándose por lo tanto con un ángulo ligera-mente abierto en la dirección de LT.

El movimiento de Bennett inmediato o Imme-diate Side Shift (ISS) es un movimiento horizon-tal del cóndilo, cuando está presente un valor de 1,5 mm está conforme en el 90% de los casos; sale a la línea P y a mitad de recorrido cumple un án-gulo hacia la línea de MT.

Al dibujar la brújula oclusal se notan dos detalles: El diseño superior e inferior son especulares, con un giro de 180°.

Al proceder desde los molares hacia los premola-res la dirección de la protrusión permanece rec-ta y consrec-tante, mientras que la angulación de los otros movimientos (MT, LT, LPT) con el plano medio se hace tan aguda en la medida que mayor es el desplazamiento de distal a mesial.

• •

La brújula secciona la superficie oclusal en cinco seg-mentos, cuyo modelado depende del papel de cada uno de los movimientos simples de la dinámica oclu-sal.

Con fines didácticos, el encerado según D. Schultz modela los elementos en forma individual sobre la guía de la brújula oclusal, en base al código interna-cional de los colores (Figura 2):

Segmento 1 blanco: no interfiere en forma neta

con la dirección de los movimientos.

Segmento 2 verde: ubicado en la zona del

movi-miento MT.

Segmento 3 gris: puede influenciar la

protru-sión.

Segmento 4 azul: se ubica en el trayecto de LT. Segmento 5 amarillo: puede influenciar la LPT.

Dos áreas rojas: que tienen que ver con las zonas limítrofes para ISS y RT.

El encerado gnatológico de D. Schultz es un modelado anatómico similar al de la morfología de la dentadura

Figura 2 a/b – Encerado gnatológico natural, según D. Schultz.

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