Línea interalar, trazada a la base de la nariz. Línea mandibular, trazada tangencialmente al bor- de inferior del mentón.
Las proporciones transversales, en imagen frontal, son evaluadas en base a las diferencias entre segmentos derechos e izquierdos, con respecto a la media facial, que se miden sobre:
Línea biangular, que une los ángulos mandibula- res.
Línea bicigomática. Línea biparietal.
Las diferencias entes las partes derecha e izquierda del rostro son la norma y difícilmente apreciables para valores inferiores al 3%. Son destacables cortando dos fotos y uniendo las dos partes derechas e izquierdas entre sí; se logran rostros diferentes aún en personas aparentemente simétricas.
Las relaciones verticales, en imagen frontal, deben ser evaluadas midiendo tres segmentos, que en el rostro armónico son equivalentes:
Tercio superior comprendido entre el nacimiento de los cabellos y la glabela (o línea del ofrión). Tercio medio, entre glabela y base de la nariz. Tercio inferior, entre base de la nariz y borde in- ferior del mentón.
En una imagen lateral, la dimensión vertical puede ser evaluada midiendo:
Sobre la fotografía, la distancia entre raíz de la nariz-línea bipupilar y superficie inferior del men- tón-línea bipupilar, para lo que se ha sugerido la presencia de una relación áurea.
Sobre la telerradiografía del cráneo con el tra- zado cefalométrico (N-A=A-Me), transportable también sobre los puntos cutáneos con buena aproximación glabela-base de la nariz y base de la nariz-bode inferior del mentón (Figura 2).
• • • • • • • • • • •
Figura 1 a/f – Proporciones faciales.
En la simetría vertical del rostro existen amplias va- riaciones y se estima que son difícilmente localizables con la observación desequilibrios inferiores a 6 mm entre parte superior e inferior, con la condición de que esté presente un equilibrio en las relaciones vertical labios-dientes.
Figura 2 a/d – Dimensión vertical esquelética (modificado por Tenti). Relación áurea o proporción divina sobre el perfil (1:1,618). Relaciones esqueléticas normales.
DVS baja. DVS alta.
a
b
Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas Además, una dimensión vertical baja es más acepta-
ble en una mujer y una alta en el hombre, ya que una mandíbula grande, fuerte y cuadrada es interpretada como carácter sexual secundario.
El desgaste dentario causa una disminución de la di- mensión vertical poco evidente en la totalidad del ros- tro, ya que, en muchos pacientes, la erupción de los procesos dentoalveolares actúa como compensación. Mientras un edentulismo total causa una disminución conspicua de la dimensión vertical esquelética. Por este motivo, las variaciones de la DVS tienen que ver con la ortodoncia y las rehabilitaciones con próte- sis totales, pero rara vez con la prótesis fija.
En prótesis total existe una relación evidente entre dimensión vertical, clase esquelética y montaje de los incisivos:
El movimiento de la mandíbula en el sentido de las manecillas del reloj (determinada por la selec- ción de aumentar consistentemente la dimensión vertical) desplaza el mentón hacia abajo y atrás, hacia una relación de Clase II esquelética, por lo que los incisivos pueden ser montados más verti- cales y más largos.
El movimiento de la mandíbula en el sentido con- trario a las manecillas del reloj (causada por la se- lección de una dimensión vertical baja) empeora la Clase III esquelética (ya fisiológicamente acen- tuada por la reabsorción centrípeta del maxilar y centrífuga del la mandíbula) y lleva a un montaje de los incisivos con una fuerte inclinación ante- rior (torque positivo) y cortos.
Las indicaciones para el tratamiento protésico deri- vadas de los datos obtenidos por el análisis facial se resumen en la Tabla 2.
Líneas estéticas
El perfil del rostro en su conjunto es, por lo general, descrito como rectilíneo, cóncavo, convexo; con res-
•
•
pecto a los planos cefalométricos del cráneo, la posi- ción de los maxilares puede ser clasificada, además, en rectilínea (ortofrontal), convexo (transfrontal) y cóncavo (cisfrontal).
Los planos de referencia utilizados en la imagen lateral son:
El plano de Frankfurt que une punto suborbitario (punto más bajo de la órbita) con el porion óseo (punto superoposterior del meato acústico óseo). El plano horizontal (o plano estético) que coin- cide con la posición de la cabeza mientras el pa- ciente se dirige hacia delante; forma un ángulo de 8º hacia abajo con el plano de Frankfurt.
El plano de Camper que une el borde superior del tragus con el borde inferior del ala de la na- riz; es idealmente paralelo al plano oclusal, for- ma un ángulo de 10º hacia abajo con el plano de Frankfurt.
Para evaluar el perfil del tercio medio e inferior del rostro han sido propuestas distintas líneas estéticas para destacar la posición recíproca de los tejidos blan- dos (nariz, labio superior e inferior) y las relaciones con los huesos craneales, trazados sobre fotografías o telerradiografías del cráneo de perfil (Figura 3). De acuerdo con Tenti es posible utilizar una línea tra- zada a partir del punto más profundo de la concavidad del labio superior (punto A cutáneo) y prolongada hacia abajo hasta cortar la mitad de la curva del mentón (punto PM cutáneo o sobrepogonion), que presenta la ventaja de derivar mediciones independientes a partir de la cur- vatura del mentón y desde la longitud nasal, que no son modificables con tratamientos odontológicos.
Es posible deducir algunas medidas relativas que comparaban los distintos segmentos, para los cuales, de cualquier forma, subsisten amplias variabilidades raciales (Figura 4).
La curvatura del mentón está representada por la prominencia del mentón (distancia línea estética-po-
• •
Ricketts
Distancia del labio inferior (Li) a partir del punto estético entre punta de la nariz (En) y punta del mentón (Pogonion cutáneo, PgC)
Protrusión del labio inferior < -5 mm: labio inferior retruido
Protrusión del labio inferior -3 ± 2 mm: labio inferior normal
Protrusión del labio inferior > -1 mm: labio inferior avanzado
Giannì
Distancia entre labio inferior (Li) a partir del plano estético (L-PgC)
Li-PgC < 1 mm: labio en posición retruida Li-PgC 0-1 mm: labio en posición normal Li-PgC > 1 mm: labio en posición avanzada Perfiles recto, convexo, cóncavo
Steiner
Ángulo entre plano facial y plano estético
Nasion-punto B ^ labio superior (Ls) - pogonion cutáneo (PgC) Perfil cóncavo < 7° Perfil normal 8° ± 1 Perfil convexo > 9° Cóncavo Convexo Normal
a
Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas
Tweed
Ángulo Z entre plano de Frankfurt y plano estético (Po-Or^Li-PgC)
Ángulo Z < 78°: perfil cóncavo
Ángulo Z = 78º: perfil dentro de la norma Ángulo Z > 78°: perfil convexo
Figura 3 c/d – (Continuación)
Subtelny
Ángulo nasolabial formado por la línea tangencial de la base de la nariz y el borde externo del labio superior Hombres 90º-95°
Mujeres 100º-105°
c
0 Aceptable
Inaceptable Bueno ÓPTIMO Bueno Aceptable Inaceptable
Protrusión labial Curvatura del mentón
Excesivo
inaceptable Abundanteaceptable Bueno ÓPTIMO Bueno aceptableSuficiente inaceptableInsuficiente
El límite máximo de protrusión Labial aceptable es posible considerar de 9 mm
El límite mínimo de protrusión Labial aceptable se puede considerar de 1-2 mm
a
b
c
Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas
Inaceptable Aceptable
Bueno ÓPTIMO Bueno
Aceptable Inaceptable
Figura 4 d/e – (Continuación)
Clase I Clase II Clase III Relaciones entre
clase esquelética y cutánea Compensaciones de Clase III y empeoramiento de II debido a los tejidos blandos
gonion cutánea) y la concavidad del surco labiomen- toniano (distancia punto B cutáneo-línea estética); medidas que en un perfil equilibrado son más o menos iguales (+3 mm para el pogonion cutáneo y -3 para el punto B cutáneo).
La protrusión labial es la prominencia de labios su- periores e inferiores sobre el plano estético; valores acatables que varían de +1 a +9 mm después de la lí- nea; labios más protruidos son más aceptables en una mujer y más retruidos en un hombre, puesto que son interpretados como caracteres sexuales secundarios. El overjet labial es la diferencia entre la protrusión del labio superior con respecto al inferior; el valor ideal es de +3 mm a favor del labio superior y una diferenta máxima de -1 mm con el labio inferior.
El overjet labial depende de la posición de los incisi- vos, del espesor de los tejidos blandos y de la posición de los huesos maxilares; pero no existe una relación estrecha entre protrusión dentaria y perfil, puesto que el espesor de los tejidos blandos determina una clase cutánea que puede acentuar o atenuar la clase esque- lética y dentaria.
Una relación normal entre una Clase 1 esquelética y una Clase 1 cutánea está indicada por una leve diver- gencia entre plano dentario (A-B) y línea estética (A- P); las dos líneas deberían ser casi paralelas.
En prótesis se debe tomar en cuenta que los dientes anteriores suministran el soporte labial e influencian el equilibrio de la musculatura facial (en especial del orbicular) en sentido anteroposterior y vertical. De
Overjet labial
d
2
1 Surco marginal labial 2 Surco labial
3 Surco labiomentoniano 4 Cresta nasolabial 5 Surco nasolabial cualquiera forma no resulta posible prever anticipa- damente, en las pruebas clínicas estéticas, el despla- zamiento de los labios determinado por un modelado protésico o montaje de dientes, ya que el resultado estético depende de la variabilidad y tonicidad de los tejidos blandos.
Además, se debe tomar en cuenta que también des- gastes y edentulismos parciales cambian la morfolo- gía del tercio inferior del rostro, con efectos diferentes
Figura 5 a/c – Surcos cutáneos faciales y soporte dentario.
en relación con el tipo muscular y el espesor del teji- do cutáneo, determinando efectos visibles sensibles: reducción del perfil labial, para el replegado hacia el interior de las comisuras; acentuación de los surcos faciales y en especial del surco labiomentoniano, de la cresta nasolabial y del surco labial; aparición de arru- gas verticales periorales (Figuras 5-7).
Las indicaciones para el tratamiento protésico derivadas de los datos del análisis facial se resumen en la Tabla 2.
a
3
Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas
Figura 6 a/f – Variación del perfil en un paciente rehabilitado con prótesis total y asimetría de la comisura labial como consecuencia de una cirugía oncológica.
ESTADO INICIAL
REHABILITACIÓN FINALIZADA
a
b
c
d
ESTADO INICIAL
REHABILITACIÓN FINALIZADA
Figura 7 a/f – Variaciones del perfil en una rehabilitación con sobredentadura total en paciente braquicefálico con Clase II esquelética.
a
b
c
d
Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas
ANÁLISIS DENTOLABIAL
Exposición dentaria en reposo y durante la dinámica
Cuando los dientes se encuentran en máxima inter- cuspidación, los labios se tocan y el tercio incisal de los dientes superiores es recubierto por la superficie húmeda del labio inferior.
Con la mandíbula en posición de reposo, los dientes no están en contacto y los labios están ligeramente en- trecerrados; luce visible el tercio incisal de los fronta- les superiores para una porción variable de 1 a 5 mm en base a la altura de los labios, el sexo y la edad. El grado de exposición dentaria en reposo es un dato extremadamente variable en relación al sexo, la edad y la morfología del labio:
La visibilidad de los incisivos superiores es inver- samente proporcional a los inferiores y depende de la longitud del labio superior.
La visibilidad del incisivo superior es mayor en el sexo femenino con respecto al masculino (en promedio 3,40 mm versus 1,91 mm en pacientes jóvenes).
• •
Con el envejecimiento se verifica una disminu- ción de la exposición de los dientes superiores y un aumento de los inferiores, en promedio 1 mm cada 10 años a partir de los 30-40 años.
En prótesis debe ser tomada en cuenta la posibilidad de rejuvenecer el aspecto con la elongación de los dientes anterosuperiores, para así sostener los labios y hacer que los dientes sean más visibles.
Es posible encontrar una notable variabilidad en la exposición dentaria en la dinámica labial del mismo individuo: durante la sonrisa son mayormente visibles los dientes superiores, mientras que durante la con- versación se exponen mayormente los dientes inferio- res.
Forma y perfil incisal
La localización de la posición de los márgenes incisa- les superiores (o cresta incisal) representa un aspecto fundamental del diagnóstico estético, tanto en sentido apical-coronal (forma incisal) como anteroposterior (perfil incisal).
El perfil incisal representa la posición de la cresta en sentido anteroposterior y está contenido por norma
•
Tabla 2 – Análisis facial y consideraciones protésicas para rehabilitaciones
estéticas
IMAGEN FRONTAL
Líneas de referencia horizontales Restablecer paralelismo entre plano oclusal, línea bipupilar y comisural Líneas de referencia verticales Pasar por alto asimetría con la línea media del rostro
Restablecer la verticalidad de la línea interincisal
Proporciones faciales Restablecer una adecuada dimensión vertical del tercio inferior del rostro
IMAGEN LATERAL
Líneas estéticas Modificar la disposición dentaria sin interferir con la función muscular de los labios
Perfil cóncavo y labios gruesos Establecer un aguda dominación de los incisivos centrales superiores Perfil convexo y labios delgados Establecer una moderada dominación de los incisivos centrales superiores
en el interior del borde húmedo del labio inferior, para así permitir a los labios cerrarse sin impedimentos ni deformaciones.
La forma incisal se describe también bajo los términos de curva de la sonrisa y arco de cupido; es una línea curva hipotética, trazada a lo largo de los bordes de los cuatro incisivos superiores (plano oclusal frontal), que idealmente debería coincidir o correr paralela a la cur- va hacia abajo del labio inferior. Es más curvilínea en las mujeres y más recta en los hombres; su inversión o volteado influencia en forma negativa la atracción del perfil.
La forma incisal es convexa y sigue la concavidad na- tural que el labio inferior presenta durante la sonrisa en el 75%-85% de los pacientes; en unión a las propor- ciones ideales determina una simetría radiante típica de los jóvenes, que se vuelve cada vez más evidente en la medida que son dominantes los incisivos centrales sobre los laterales.
La relación entre la curva de la forma incisal convexa y la curva del labio inferior puede presentarse con al- gunas variaciones (Figura 8):
Relación distanciada, cuando existe una separa- ción entre la forma incisal y el labio inferior (56% de los casos).
Relación al roce, cuando existe contigüidad entre labios y dientes, tomándolo en cuenta como su- mamente agradable.
Relación encubridora, cuando el labio esconde el tercio incisal de los dientes superiores.
Una forma incisal plana o inversa se considera poco agradable ya que crea un espacio negativo anterior, una asimetría horizontal con pérdida de las fuerzas cohesivas y sentido de envejecimiento.
Por este motivo, en prótesis se busca, cuando es posi- ble, nuevas longitudes dentarias mediante mock up o modelado en escala, realizados con resina compuesta
• • •
en el consultorio o con plantillas acrílicas de labora- torio.
Se logra modelando un ligero desnivel (aprox. 0,5 mm) entre incisivos centrales y laterales y modelando los ángulos interincisales; la ausencia de este desnivel (frecuente en los pacientes con desgaste) surte el efec- to de «dientes en empalizada», mientras que el efecto se vuelve desagradable cuando el central es más corto que el lateral.
Línea de la sonrisa
La relación entre labios y dientes, así como la integra- ción armónica son objeto de numerosos estudios, que delinean los componentes de una «sonrisa ideal» ca- racterizada por (Figura 9):
Lip line o línea labial determinada por el grado
de elevación del labio, que expone sólo parcial- mente la encía marginal.
Smile arc o arco de la sonrisa que corre a lo largo
de la curvatura orientada hacia la parte baja del labio inferior (arco de cupido o forma incisal).
Upper lip curvature, curvatura hacia arriba del
labio superior; en muchas personas es recta o in- clinada hacia abajo, por la presencia de una emi- nencia labial media (filtrum) acentuada, en detri- mento del grado de atracción de la sonrisa.
Smile symmetry o ángulos de la boca simétricos
a lo largo de la línea de la comisura y alineados con la línea incisal, gingival y bipupilar (amplitud de la sonrisa).
Lateral negative space o espacio bilateral nega-
tivo, simétrico y proporcionado (corredor labial). Para los componentes dentarios y gingivales se remi- te al lector a los capítulos específicos de esta sección, tratando en la misma la línea labial.
Arbitrariamente, se clasifican tres tipos de líneas la- biales en la sonrisa (Figura 10):
• • •
•
Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas
Figura 8 a/e – Forma incisal.
Convexo
distanciado
Convexo
Al roce
Plano
Convexo
Encubridora
Inverso
a
b
c
d
e
Alta, que descubre una banda variable de encía (gummy smile) y hace que la rehabilitación del los sectores anteriores sea compleja; se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes, prefe- rentemente mujeres.
Media, que descubre los dientes en el 75%-100%, así como las papilas interdentarias y porciones re- ducidas de encía (> 3 mm); se considera óptima y afecta aproximadamente al 70% de los pacientes. Baja que descubre una sección limitada de la ana- tomía dentaria y tiene la ventaja de enmascarar una dentadura mediocre; se presenta en aproxi- madamente el 20% de los pacientes.
•
•
•
Las causas de la sonrisa gingival dependen de diversos factores:
Labio superior corto. Hipermotilidad labial.
Erupción pasiva de los dientes. Extrusión dentoalveolar anterior.
Excesivo desarrollo vertical del maxilar superior. Una línea de la sonrisa baja puede ser corregida alon- gando los dientes anteriores, salvedad hecha para las dimensiones medias ideales.
• • • • • Simetría de la sonrisa Componentes dentarios
Plano frontal oclusal
Componentes gingivales Figura 9 a/h – Los componentes de la sonrisa.
Línea labial Arco de la sonrisa
Curvatura superior del labio Espacio lateral negativo
a
b
c
d
e
f
Capítulo 4 • Índices estéticos y compensaciones protésicas
Figura 10 a/e– Línea de la sonrisa.
Sonrisa femenina Sonrisa masculina
Sonrisa gingival
Sonrisa avejentada (visibilidad de los dientes inferiores) Sonrisa avejentada (ausencia de visibilidad dentaria)
a
b
c
0 En presencia de una sonrisa alta es necesario tomar en cuenta la ortodoncia y la cirugía periodontal; los márgenes protésicos deben ser llevados bajo la encía asegurando una buena integración biológica.
Amplitud de la sonrisa, visibilidad de la composición dentaria y corredores labiales En el estudio de las relaciones horizontales entre la- bios y dientes se debe tomar en cuenta que la diferen- cia existente entre la amplitud de las arcadas y de la sonrisa determina la posibilidad de apreciar los corre- dores labiales.
La amplitud de la sonrisa determina la visibilidad de la composición dentaria: aproximadamente el 60% de los pacientes presenta una amplitud de la sonrisa que se extiende hasta los segundos premolares; el 20% descu- bren también el primer molar; en el resto los caninos resultan visibles.
El análisis de la amplitud puede condicionar la selec- ción del tipo de preparación, excluyendo los bordes metálicos vestibulares.
Los corredores labiales oscuros son los espacios nega- tivos que aparecen entre la superficie vestibular de los dientes superiores y los ángulos de la boca (Figura 11). Su presencia simétrica y equilibrada le otorga profun- didad a la sonrisa; la disminución se traduce en la des- agradable sensación de una arcada muy amplia y una boca llena (efecto barrera o excesiva simetría radial); el aumento en la misma, de una arcada estrecha y de una boca vacía.
Una rehabilitación estética debe tomar en cuenta fac- tores como la forma de la arcada y la inclinación axial de los caninos y premolares en capacidad de influen- ciar sobre la visibilidad de la composición dentaria y sobre los corredores laterales (Figura 12).
Las formas de la arcada influencian sobre el número de los dientes visibles:
En las arcadas cuadradas, los dientes anteriores están alineados, el segmento anterior de la arcada luce amplio y luminoso;
En las arcadas ovaladas, los dientes están alinea- dos sobre un arco, dando mayor profundidad a la sonrisa y mayor visibilidad a los dientes pos- teriores;
Las arcadas cónicas, existen frecuentes rotacio- nes y superposiciones dentarias, acentuando los corredores laterales.
Si bien las preferencias de los pacientes reconocen a la arcada ovalada como el tipo ideal, es evidente que las prótesis deberían realizar una imitación, suavizando las formas naturales; recordando, de cualquier forma, que no está confirmada ninguna analogía entre forma del rostro, de las arcadas y de los dientes.
El modelado y la inclinación de las superficies vestibu- lares de los dientes laterales posteriores modifican la visibilidad de los dientes.
El error, que con mayor frecuencia conlleva a la des-