Intercomunicación pulmón riñón en el paciente crítico

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ACTUALIDAD

Intercomunicación

pulmón-ri˜

nón

en

el

paciente

crítico

Alejandro

Donoso

F.

,

Daniela

Arriagada

S.

y

Pablo

Cruces

R.

a_{UnidaddePacienteCríticoPediátrico,HospitalClínicoMetropolitanoLaFlorida,Santiago,Chile} b_{UnidaddePacienteCríticoPediátrico,HospitalElCarmenMaipú,Santiago,Chile}

c_{EscueladeMedicinaVeterinaria,FacultaddeEcologíayRecursosNaturales,CentrodeInvestigacióndeMedicinaVeterinaria,} UniversidadAndrésBello,Santiago,Chile

Recibidoel7deoctubrede2014;aceptadoel1deabrilde2015 DisponibleenInternetel31deagostode2015

PALABRASCLAVE

Fallarenalaguda; Síndromededistrés respiratorioagudo; Ventilación mecánica; Intercomunicación pulmón-ri˜nón; Apoptosis

Resumen A pesar de losavances en eldesarrollo de las terapias de reemplazorenal, la mortalidaddelafallarenalagudapermaneceelevada,especialmente,cuandosemanifiesta simultáneamenteconfallasórganicasdistantes, comoesenelcasodelsíndromededistrés respiratorioagudo.Serevisalarelaciónbidireccionaldeletéreaentrepulmónyri˜nón,enel escenariodedisfunciónorgánica,lacualpresentaaspectosclínicosrelevantesdeconocer.Se discutenlosefectosrenalesdelsíndromededistrésrespiratorioagudoydelusodelaventilación mecánicaapresiónpositiva,siendoelda˜noinducidoporeste(ventilatorinducedlunginjury) unodelosmodelosutilizadofrecuentementeparaelestudiodelainteracciónpulmón-ri˜nón. Se enfatizaelroldela fallarenalinducida porla ventilaciónmecánica(ventilator-induced kidneyinjury)enlapatogeniadelafallarenalaguda.Asimismoseanalizanlasrepercusiones pulmonaresdela fallarenalaguda,reconociéndosequeestacondiciónpatológicainduceun incrementoenlapermeabilidadvascularpulmonar,inflamaciónyalteracióndeloscanalesde sodioyaguadelepitelioalveolar,entreotrosefectos.Estemodeloconceptualpuedeserlabase paraeldesarrollodenuevasestrategiasterapéuticasautilizarenelpacienteconsíndromede disfunciónorgánicamúltiple.

© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Acuterenalfailure; Acutedistress syndrome;

Pulmonary-renalcrosstalkinthecriticallyillpatient

Abstract Despiteadvancesinthedevelopment ofrenalreplacement therapy,mortalityof acuterenalfailureremainshigh,especiallywhenoccurringsimultaneouslywithdistant orga-nic failure as it isin the case of the acute respiratory distress syndrome. In this update,

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.DonosoF.). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.009

Mechanical ventilation; Lung-kidney crosstalk; Apoptosis

birideccionaldeleteriousrelationshipbetweenlungandkidneyonthesettingoforgan dysfunc-tionisreviewed,whichpresentsimportantclinicalaspectsofknowing.Specifically,therenal effectsofacuterespiratorydistresssyndromeandtheuseofpositive-pressuremechanical ven-tilationarediscussed,beingventilatorinducedlunginjuryoneofthemostcommonmodelsfor studyingthelung-kidneycrosstalk.Theroleofrenalfailureinducedbymechanicalventilation (ventilator-inducedkidney injury)inthe pathogenesisofacuterenalfailureisemphasized. Wealsoanalyzetheimpactoftheacuterenalfailureinthelung,recognizinganincreasein pulmonaryvascularpermeability,inflammation,andalterationofsodiumandwaterchannels inthealveolarepithelial.Thisconceptualmodelcanbethebasisforthedevelopmentofnew therapeuticstrategiestouseinpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndrome.

©2015SociedadChilenadePediatría.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Enelúltimotiempo,apesardelosavancesdisponiblesen lasterapiasdereemplazorenalparaelpaciente confalla renalaguda(FRA),lamortalidadhapermanecidoelevada1_.

La asociación entrela FRA y disfunción de otros órga-nos,comopulmón,(síndromededistrésrespiratorioagudo [SDRA]),sepresentahabitualmenteenelpacientecon sín-drome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). Ante este escenario,elda˜noglobalseveincrementadocuandola dis-funcióndeunórganocontribuyealadisfuncióndeotros,vía intercomunicación órgano-órgano (crosstalk). Además, el empleodeintervencionesterapéuticascomolaventilación mecánica(VM)apresiónpositiva,apesardeestarorientada aunadisfunciónorgánicaespecífica,puedeocasionar con-secuenciasenotros parénquimas.Lainterdependenciadel pulmónyri˜nónesaltamentesusceptible,tantodela exis-tenciadeenfermedadescríticascomodelasintervenciones terapéuticas.

En la actualidad se dispone de protocolos terapéuti-cosquepermitenuntratamientoestandarizadodelafalla respiratoriaagudahipoxémica,medianteelusodeVM pro-tectora(limitacióndelvolumencorriente)2,3_.Noobstante,

lospacientescon SDRA raramente fallecenporhipoxemia refractaria4_{sinomásbienporSDOM,incluyendoFRA,lacual}

esunadelascausasdemayormortalidad5,6_.

ElSDRAesunadelasprincipalescausasdefalla respirato-riaenlaUnidaddeCuidadosIntensivos,conunamortalidad del26% en la población infantil7 _{y 43% en adultos}8_{, pero}

cuandoesteocurre,conjuntamenteconFRAsumortalidad se aproxima a un 80% en la población adulta9_{. Similares}

hallazgos, en cuanto a un efecto sinérgico,para un peor pronóstico vital,se demostraron por Mehta etal.10 _{en el}

estudioPICARDyenlocomunicadoporLiuetal.11_.

Existen resultados contradictorios cuando se ha estu-diado la FRA en el contexto de SDRA. Se demostró que aquellospacientestratadosconVMprotectorapresentaron menosdíasdeFRA2_{,sinembargo enotracomunicaciónno}

seencontródiferenciaenla existenciadeFRA durantela primerasemanacomotampocoenlanecesidaddeterapias dereemplazorenal12_.

Elobjetivodeestarevisiónesdescribirelactual cono-cimientode las interaccionespulmón-ri˜nón, investigación básicarecienteyevidenciaclínicadisponible.

Rol

del

ri˜

nón

en

la

entrega

de

oxígeno

Delafisiologíaaplicada,laentregadeoxígenoaniveltisular sedefinecomo:

DO₂=CO×CaO₂

Donde DO2 corresponde a la capacidadtransportadora de

oxígeno, CO es el gasto cardíaco yCaO2 es el contenido

deoxígenoenlasangrearterial.

Laentrega deoxígeno esdirectamenteproporcional al débitocardíaco(funcióncardíaca)yalcontenidodeoxígeno arterial(funciónpulmonar).Parecieraqueelri˜nónnoestá involucradoenestaecuación;noobstante,esteórganoes centralparalaentregadeoxígenopuesregulalossiguientes aspectos:

1. Balancedefluidos(precargacardíaca,segúnleyde Star-ling).

2. Tono vascular (regulación hormonal mediante sistema reninaangiotensina,poscarga,volumeneyectivo). 3. Balancehidroelectrolítico yácido-base (regulacióndel

consumodeoxígenoaniveltisular,resistenciavascular yfunciónenzimática).

4. Producción de eritropoyetina (concentración de hemoglobina-capacidadtransportadoradeoxígeno).

Asíentonces,eldesarrollodedisfunciónrenalpresentala potencialidaddealterarlaentregadeoxígenotisularcomo tambiénsuutilización.

Epidemiología,

diagnóstico

y

definiciones

de

falla

renal

aguda

Aproximadamente entre un 4,4-10% de los ni˜nos crítica-mente enfermospresentanalgúngradovariabledeFRAal serevaluadosmedianteloscriteriosRIFLE13,14_.

Encontraparte,laFRAgrave,siesdefinidaporla necesi-daddeterapiasdereemplazorenal,presentaunaincidencia enni˜noscríticamenteenfermosentre1a2%,conuna mor-talidadcercanaal50%15_.

funciónrenal pormediode laelevación delosniveles de creatininaséricaconrespectoalvalorbasalprevioalda˜no. Empero,uno delosgrandes inconvenientes esla falta de consensoreferenteaestadefinición,basadaexclusivamente enlosvaloresdecreatininaenlasangre,yaquenoesun indicadoradecuadoreferentealadetecciónycuantificación delda˜notubular.ElusodeloscriteriosPediatricRisk,Injury, Failure,Loss,End-stage(pRIFLE)16---18_{,eldesarrollodelared}

AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)19_{,ylavalidacióndelos}

criteriospropuestosporelKidneyDisease:ImprovingGlobal Outcomes20_{paralapoblacióninfantilpermitiránavancesen}

lainvestigacióndelaFRAenunfuturo.

Anteesto,elusodenuevosbiomarcadoresrenales espe-cíficos,tantourinarioscomoséricos21_{,puedendetectarmás}

precozmentequelacreatininaplasmáticalaexistenciade FRAylograrpredecirlagravedaddelamismaenpoblación dealtoriesgo.

Deestaforma,conelpromisoriodesarrolloyempleode biomarcadores como son neutrophil gelatinase-associated lipocalina, interleuquina18, interleuquina 8 ycistatina C para un diagnóstico más exacto y precoz de FRA, se ha idogenerandouncrecienteinterésenlabúsquedadeuna mejoríaparaladefiniciónactualmenteenuso.Sedebe des-tacar que el empleo de estos marcadores, aunque están disponibles en nuestro país, aún no es de aplicabilidad cotidiana22---25_.

Elri˜nóncomomotordelsíndromededisfunción orgánicamúltiple

Existeevidenciaexperimentalcomotambiéncontundentes construcciones teóricas para proponer a la FRA como el motordelSDOM.

El da˜no orgánico a distancia inducido por la FRA es conocido26_.Priceetal.27_{demostraron,enpoblacióninfantil,}

queeldeterioroagudodelafuncióncardíacaasociadocon FRAocasionó unaprolongación de la estadíahospitalaria, mayornecesidaddesoporteextracorpóreoymortalidad.En lamismalínea,recientementeBlinderetal.28_{se˜nalaronque}

enlactantessometidosacirugíacardíaca,laexistenciade FRAseasocióconunpeor pronósticoclínico,reflejadoen unamayormortalidad,estadíaintra-UCI,duracióndelaVM ydisfunciónventricularalmomentodelalta.

El sistemahematológicotambiénseveafectadopor la presenciade FRA.Seha descritodisminuciónde la adhe-sión plaquetaria y alteraciones reológicas en las células sanguíneas29---31_.

Experimentalmente, modelos de FRA isquémica han demostradomayoresnivelesdemediadoresinflamatoriosy apoptóticoshepáticos32_.

La FRApuede produciralteraciones enel sistema ner-vioso central. En modelos experimentales animales se ha determinadounaumentodecitoquinasproinflamatoriasen lacortezacerebralehipocampo,comotambiéncambiosen lasfuncionesmotorascerebrales33_.

Finalmente,enelsistemainmunológico(modeloanimal enroedores), sehandescritoefectosnegativos,con alte-racioneseneltráficolinfocitariodelascélulasTypérdida delbalanceentreeltranscriptoma pro-yantiinflamatorio despuésdeldesarrollodelaFRA34,35_.

¿Cómo

los

órganos

se

comunican

entre

sí?

Intercomunicaciónpulmón-ri˜nón

Laposicióncentralcomotambiénlaextensaredcapilar pul-monarquerecibelatotalidaddeldébitocardíaco,permite alpulmóninteraccionarconotros órganos.Así,los media-dores liberados desde un pulmón da˜nado pueden afectar remotamentealri˜nón(interacciónpulmón-ri˜nón)e inversa-mente,elpulmónseencuentraexpuestoaresponderante mediadores liberados desde otros órganos como el ri˜nón (interacción ri˜nón-pulmón). En el paciente críticamente enfermo,lacomunicaciónpulmón-ri˜nónseejerce recíproca-menteydemanerasimultánea(fig.1).Parafinesprácticos deestarevisiónsehanseparadoen:

1. Interacciónpulmón→ri˜nón

EnelpacienteconSDRA,lainfluenciadelaVMsobre la función renal se puede clasificar en tres tipos: cambioshemodinámicos(interacciones cardiopulmo-nares), alteraciones del intercambio gaseoso (pO2

ypCO2)ybiotrauma.Independientedelmecanismo

principalpropuesto,lasalteracionesenlarespuesta inflamatoria, stress oxidativo y necrosis/apoptosis celular,sonimportantescomponentesdeesta inter-comunicación.

• Cambioshemodinámicos(interacciones cardiopul-monares): la utilización de VM puede ocasionar alteración en la perfusión renal a través de los siguientemecanismos:a)laaplicación depresión positivaproducedisminucióndelretornovenosoy aumentodelaposcargaventricularderecha, origi-nandocaídadeldébitocardíaco,locualtienecomo consecuenciaundescensodelaperfusiónrenal y redistribución del flujo sanguíneo intrarrenal; b) porestimulacióndevíassimpáticasyhormonales36_. • Alteraciónenelintercambiodegases:en

condicio-nesdenormalidadlacombinacióndeunconsumo de oxígeno elevado por el sistema concentrador renal(especialmenteasadeHenleytúbulo proxi-mal)yelrelativamentebajoflujosanguíneorenal total,originaáreassusceptiblesada˜nohipóxico. Además, en el paciente el desarrollo de hipoxemia gravereduceelflujosanguíneorenalporunaumento delaresistenciavascularrenal37_{.Endiversosmodelos}

experimentalesanimalessehademostradoser conse-cuenciadelaactivacióndefactoresvasoactivostales como laangiotensina II38 _yendotelina39_.En

contra-parte, el óxidonítrico (NO)endógeno juega un rol trascendenteenlamanutencióndelahemodinamia renalbasal40_.

El nivel de dióxido de carbono también afecta la regulación del tono vascular renal, de modo que la hipercapnia secorrelaciona inversamente con el flujo renal, por medio de la vasoconstricción renal ocasionada por liberación de noradrenalina41_{. El}

Daño pulmonar agudo

Daño renal agudo

Mecanismos subyacentes • Apoptosis de epitelio alveolar • Presión hidráulica

• Alteración en la regulación del sodio, canales de agua • Incremento de la permeabilidad vascular

Mecanismos subyacentes

• Disminución de perfusión renal • Alteraciones hemato-gaseosas • Inflamación-apoptosis

Stress oxidativo Citoquinas/quimioquinas

Leucocitos activados Toxinas urémicas

Mediadores

Hipoxia Hipercapnia

PEEP Biotrauma

Mediadores

Figura1 Interaccionespulmón-ri˜nónduranteelda˜nopulmonaragudo.Elda˜norenalagudoinduceefectosadistanciasobreel pulmón,víacelularymediadoressolubles.Elda˜nopulmonaragudo,sucesivamente,facilitalaexacerbacióndeladisfunciónrenal víametabólicaytrastornosbioquímicos.

conlahipercapniasonindependientesdeloscambios ocurridosenlaoxemia42_.

• Biotrauma:enelSDRA,elusodeVMnoprotectora

ocasionaliberaciónlocalysistémicademediadores proinflamatorios(IL-1␤, IL-6, IL-8, FNT-␣)43_{. Esto}

se asocia con alteración del tono vascular renal mediada por la liberación de NO yde la viabili-daddelascélulasrenalesvía,liberacióndeagentes proapoptóticoscomocaspasa-3,entreotros. Sedescribetambiénunincremento delaexpresión renaldelaendotelina-144_{comotambiéndelaóxido}

nítrico sintetasa endotelial, siendoesta última res-ponsable del leak microvascular en el parénquima renal45_.

Laalteración delintercambio gaseoso, eldesequilibrio en los niveles de citoquinas o la caída del débito car-díaco pueden ocasionar consecuenciassignificativas en la funciónrenal. Este últimomecanismo es particularmente importanteen elpaciente pediátrico en comparacióncon eladulto,porsusdiferenciasdenaturalezaanatómicay/o funcionales.

AcontinuaciónsedetallalafisiopatologíadelusodeVM apresiónpositivasobrelafunciónrenal.

Efecto

de

la

ventilación

mecánica

en

la

función

renal

LospacientesquerequierenVMpresentanamenudo disfun-ciónrenal36_{,lacualpuedeserocasionadaporlaenfermedad}

debaseoestar relacionadaconlaterapiautilizada (vaso-presores,fármacos,etc.).Noobstante,enelúltimotiempo sehaidoincrementandoelconocimientoreferenteaquela VMpersepuedecausarda˜norenal46_.

Amododeesquematización,podemosdividirlosen efec-tos hemodinámicos,neurohormonalesylosoriginadospor elbiotrauma47---51_.

Posteriormente, la interacción entre VM y función renal fue examinada extensamente con el uso de presión positiva al fin de espiración (positive end-expiratory presssure[PEEP]). Enunmodelocanino, elusode10cmH2OdePEEP,ocasionócaídadelflujo

urinario, de la excreción de sodio y del clearance de creatinina como respuesta a la disminución del débito cardíaco yvolumen sanguíneo intratorácico, observándose una redistribución del flujo sanguí-neointrarrenal,conmanutencióndelflujosanguíneo total53_.

Delmismomodo,Mooreetal.54_{estudiaronelefecto}

delempleodeVMenprimatesneonatos,encontrando quedespuésdeseishorasdeuso,ladistribucióndel flujosanguíneointrarrenalseinvertía,siendoelflujo de lacortezarenal internamayor que eldela cor-tezaexterna.Losautoressugirieronquelacaídadela diuresisobservadapudieseseroriginadaporla redis-tribucióndelflujosanguíneointrarrenalsecundariaa laliberacióndeagentesvasoactivos.

Desdeelpuntodevistahemodinámico,elusodelaVM puedeocasionarunadisminucióndelretornovenoso, loquepuedeoriginarunacaídadeldébitocardíaco, causando hipotensión arterial. También, determina unaumento delaposcargaventricular derecha ori-ginando hipodébito, independiente del efecto en el retorno venoso55_{. Igualmente, el aumento de la}

presión intratorácica ocasiona caída del flujo plas-mático renal,tasade filtraciónglomerular ydébito urinario47_{.Sinembargo,enunmodeloexperimental}

animal, Qvistetal.56 _{demostraronqueantela}

exis-tencia deundébito cardíaco establecon el uso de VM no haycaída dela filtración glomerularo de la diuresis.

Finalmente, en pacientes que cursan con síndrome compartimental abdominal puede observarse una caídadelflujosanguíneorenalporunaumentodela presiónvenosarenal,originandoasíunadisminución delapresióndeperfusiónrenal57_.

Los mecanismos anteriormente mencionados (hipo-débito y caída de la perfusión renal) solo explican parcialmentelosefectosdelaVMeneldesarrollode oliguria,siendonecesarioexplorarotrosmecanismos paraesclarecerestefenómeno.

2) Efectosneurohormonalesdelaventilaciónmecánica. El usodeVM tieneefectosenelsistemasimpático, ejerenina-angiotensina,enlaliberaciónnoosmótica devasopresina(ADH)yenlaproduccióndelpéptido natriurético auricular(PNA).Laactivacióndeestas víasneurohormonalesresultarán enel desarrollode oliguria.

La VM ocasiona un aumentodel tono simpático, lo cualactivasecundariamenteelejerenina angioten-sina, con la consecuente caída del flujo sanguíneo renal,filtraciónglomerularyfinalmenteapariciónde oliguria58_.

Referente alaumentodelaliberacióndeADH,este esdenaturalezamultifactorialylaevidenciasugiere que se debe, en parte, a una menor elongación o estiramiento auricular debido a la depleción abso-lutaorelativadelcomponenteintravascular,asociado al usodeVM59_{.Estoseve confirmadoporlarápida}

restauracióndeladiuresisynatriuresis alretirarla VM,loquesugierequeelcambiodelosnivelesdeADH puedeserconsecuenciadeunamenorpresión trans-muralauricularcausadaporlapresenciadepresión positivaintratorácica60_{.Sinembargo,elaumentode}

laosmolaridadurinarianoesfrecuentedeencontrar enlospacientesventilados,loquenosindicaqueel incrementode lasecreción deADH noesel princi-palmecanismo responsable dela disminucióndela diuresis.

El otro mecanismo propuesto es la supresión de la liberación del PNA. Se ha demostrado en modelos experimentalesanimales queexisteundescensoen losnivelesplasmáticosdePNAconeliniciodelaVM61_.

AunqueelPNAjuegueunrolenlaretencióndesodioy oliguria,estonoexplicaladisminuciónenlafiltración glomerularobservadaconelusodeVM.

3) Efectodelbiotraumayda˜norenalinducidopor ventila-ciónmecánica(ventilator-inducedkidneyinjury).

El da˜no pulmonar inducido por ventilación mecá-nica (ventilator induced lung injury [VILI]) es uno delosprincipalesmodelosestudiadospara ejempli-ficar la intercomunicación pulmón-ri˜nón. Es sabido queunaestrategiaventilatorianoprotectorapuede causar liberaciónde mediadoresinflamatorios (bio-trauma)conefectoslocales,perotambiénadistancia como en el ri˜nón2,43,62,63_{. Imai et al.}62

demostra-ron que el uso de VM no protectora en un modelo experimentalanimalindujoliberacióndecitoquinas proinflamatorias,ocasionandoapoptosisepitelialen el intestino yri˜nón,lo cual evidenciabala existen-ciadeconversacióncruzadaentreórganosdistantes.

Concomitantemente,mostraronqueelplasmadelos animales ventilados de esta forma deletérea oca-sionó apoptosis tubularrenal en animales sanosen unamayor magnitud queel plasma delosanimales ventiladosbajounamodalidadprotectora62_.

EnmodelosexperimentalesdeVMnoprotectoraen conejos,sedemostrólapresenciadeapoptosis tubu-larrenalydemarcadoresbioquímicosdedisfunción renal, apoyando la asociación causal entre la VM y el desarrollo de da˜no renal remoto64_{. El uso en}

ratas de elevados volúmenescorrientes provocóun incrementodelespaciodeBowman,concolapsode capilaresglomerulares65_{.Enformasimilar,elempleo}

deunmodelo deVILIenratasocasionóproteinuria, originadaporleakmicrovascular45_.

Recientemente,Kuiperetal.44 _{mostraronunacaída}

delflujosanguíneorenalenanimalesbajouna moda-lidad ventilatoria no protectora, pero sin afectar la función ni histología renal. Estos hallazgos fue-ron atribuidos a una mayor producción renal de endotelina-1.

Afuturo,lamanutencióndeunmejorcontrol hemo-dinámicocomotambiéngasométricoenlosdiversos modelos experimentales utilizados, debería corro-borar estos hallazgos de causalidad entre el uso deunaestrategiaventilatoria noprotectorayda˜no renal66_.

Pulmón ENaC

Na+/K+ ATP-asa

H+ ATP-asa

Na+/K+ ATP-asa

AQP5

AQP2

AQP3, 4 ENaC

Riñón

Figura2 Similitudesentreelepitelioalveolarytubularrenal.Semuestralalocalizacióndeloscanalesdeagua(AQP,aquaporina) ytransportadoresdeiones(ENAC,epithelialsodiumchannel;Na+_/K+_{-ATPasa,bombasodio-potasioATPasa;H}+_{ATPasa,bombaprotón}

ATPasa).Elepitelioalveolarcompartevariascaracterísticasconelepiteliotubularrenal.

Rese˜nahistórica

El concepto de pulmón urémico fue descrito por Lange hacemásde unsiglo67 _{ysus hallazgos radiológicosfueron}

se˜nalados tres décadasdespués68_{.Se asumió que su}

fisio-patologíaera ocasionada por sobrecarga delíquidos69,70 _y

aumentodelafiltracióncapilar,todoocasionadoporla ure-miaquepresentabaelpaciente71_.

Investigación

en

ciencias

básicas

Se ha se˜nalado que la FRA influye en órganos remotos como el pulmón26,72,73_{. Se debe recordar que el epitelio}

alveolar comparte características con el epitelio tubular renal, específicamente en lo referente a su polarización (apical-basolateral), localización de los canales de agua, transportadoresiónicosyalaexistenciadeadhesiónentre células epiteliales mediante el complejo tight junction (fig.2).

Los mecanismos involucrados en la interacción ri˜ nón-pulmónson:alteraciónenel clearancedeagua, reacción inflamatoria,respuestainmune,stressoxidativo,apoptosis ymetabolismodemediadoressolubles74_.

Efectos

pulmonares

de

la

falla

renal

aguda

Tradicionalmente,seconsideraquelasobrecargadefluidos ocasionadaporla FRAeslacausadelcompromiso pulmo-nar,sinembargo,datosexperimentalesse˜nalanquelaFRA originaademás,directamente,inflamaciónpulmonary alte-racionesenlostransportadoresepitelialesdesalyagua75,76_.

Obviamente, el exceso de líquidosque ocurre durante laFRAocasionaunaumentodelapresiónhidrostáticadel capilar pulmonar (edema cardiogénico) y alteración del intercambiogaseoso77_{.Elpapel deletéreoqueocasionala}

sobrecargahídricaenelpacientecríticamenteenfermoes conocido78---81_{,asícomoelefectoterapéuticobenéficodesu}

manipulación82---84_.

Laapoptosisendotelialpulmonarjuegaunimportanterol enlafisiopatologíadelSDRA.Enlatranscripcióndelosgenes

relacionadosconlaapoptosis,sehanencontradorelevantes cambiosduranteperiodosprecocesytardíosdelaFRA, par-ticularmenteconelreceptordelfactordenecrosistumoral 1(tumornecrosisfactor-˛_receptor1)85_.

SehademostradoquelaFRAocasionaunincrementoen la permeabilidadvascular pulmonar. Enmodelos animales deda˜norenalporIRseobservóqueeste aumentoestaba mediado por productos derivados de macrófagos, con un pico en la permeabilidada las 48 horas posreperfusión75_.

Enmodelosexperimentalesdeda˜norenalporIRenratas, se ha observado, a nivel pulmonar, down-regulation de lostransportadoresepiteliales desodio (epithelialsodium channel), Na+_/K+_{-ATPasa, como también de}

aquaporina-5, lo que finalmente resulta en un menor clearance del fluido alveolar76,86_{. La importancia clínica de la}

disminu-ción delossistemas detransporte epitelialesde sodioha sido confirmada por la observación de unincremento del edema pulmonarmediante laadministraciónde amiloride (bloqueadordecanaldeNa)uouabaína(bloqueadorNa+_/K+

-ATPasa)enmodelosdeIRpulmonar87_.

LaFRA isquémica provoca cambios inflamatorios en el pulmón, conactivacióndefactores detranscripcióncomo eselfactornuclearkappa-beta.Sehademostradoen rato-neselefectoprotectorenlafallarespiratoriainducidapor FRAdelacitoquinaantiinflamatoriahormona␣-estimulante demelanocitos(␣-MSH)88_{,lacualdisminuyelosnivelesde}

citoquinasinflamatorias,producción deNOyexpresiónde moléculasdeadhesióndeneutrófilos89_.

En estudios experimentales de FRA isquémica se ha observadounaumentodelosnivelesdecitoquinas circulan-tes(FNT-␣,IL-1,IL-6),quimioquinasyleucocitosactivados, siendoestosúltimos losqueinfiltran,entreotros órganos, elparénquimapulmonar90_.

Recientemente,seevidencióenunmodeloanimal pediá-trico de IR renal, un significativo incremento del agua extravascularpulmonar,siendoestedeuninicioprecoz91_.

Finalmente, se ha demostrado que tanto la isquemia renal bilateral como la nefrectomía (5/6) alteran impor-tantementelaexpresióngénicaanivelpulmonar35,93_,entre

ellosdelgendelaenzimaconvertidoradeangiotensina94_.

Enresumen,lacombinacióndeefectosdelaFRA isqué-mica se traducen en un pulmón edematoso, inflamado y conunavariablepredisposiciónparaenfrentarunpotencial segundoda˜no95,96_.

Conclusiones

Laintercomunicaciónqueocurreentreelri˜nónyelpulmón encondicionesdenormalidadestábajouncontrolpreciso. Sin embargo, estos mecanismos responsables del control sonvulnerablesencondicionespatológicas,existiendo evi-denciaexperimentaldeintercomunicacióndeletéreaentre estosdosórganosdistantes,dondeelda˜nodeunopuede ini-ciaroagravarladelotro.Estosedebe,almenosenparte,a lapérdidadelnormalbalancedelainmunidad,inflamación ymetabolismodemediadoressolubles.

Habitualmentecoexistenenelpacientepediátrico críti-camenteenfermolaFRAyelSDRAporloquelainsuficiencia deunórganoesderelevanciaparalafuncióndelotro.LaVM enelpacienteconSDRAmedianteelusodeunaestrategia protectorapulmonardebemantenerunadecuado intercam-biogaseosoademásdeevitareldescensodelflujosanguíneo renalyreducirelincrementodelosmediadores inflamato-rios yproapoptóticos. Este modelo conceptual puede dar origenafuturodenuevasestrategiasterapéuticasaocupar enelpacienteconSDOM.

Conflicto

de

intereses

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimientoinformado,comitédeética, financia-ción,estudiosanimalesysobrelaausenciadeconflictode interesessegúncorresponda.

Referencias

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