Curso de Actualización sobre la tuberculosis, para médicos

Texto completo

(1)

(2)

(3) Curso de Actualización sobre la tuberculosis, para médicos.

(4) CURSO DE ACTUALIZACIÓN SOBRE LA TUBERCULOSIS, PARA MÉDICOS La Asociación médica mundial, con el apoyo de la Colaboración Lilly sobre la TB-MDR y la asistencia técnica del Instituto contra la tuberculosis en el mundo, de la Escuela de Medicina de Nueva Jersey © Asociación médica mundial © Asociación Médica Mundial La Asociación médica mundial (AMM) es una organización internacional que representa a unos 7 millones de médicos de todas las especialidades y sectores. Fue fundada el 18 de septiembre de 1947, cuando médicos de 27 países se reunieron en la primera Asamblea General de la AMM, en París. La organización se creó para asegurar la independencia de los médicos y velar por la calidad más alta posible de la atención médica, la conducta ética, la educación y los derechos humanos relacionados con la salud de toda persona en todo momento. La AMM tiene como miembros constituyentes 95 asociaciones médicas de todo el mundo. La AMM ofrece a todos los médicos la afiliación como asociados de manera individual. La AMM ofrece un foro para que sus asociaciones miembros se comuniquen libremente y cooperen de manera activa con el fin de lograr un consenso sobre las más elevadas normas de ética médica y de competencia profesional, para promover la libertad profesional de los médicos de todo el mundo y preservar las tradiciones seculares de la profesión: los Cuidados, la Ética y la Ciencia. Esta colaboración exclusiva permite ofrecer a los pacientes una atención humana de gran calidad en entornos sanos, lo que mejora la calidad de vida de todas las personas del mundo. Para obtener más información visiten la dirección www.WMA.net Descargo de responsabilidad La Asociación médica mundial y el Instituto NJMS contra la tuberculosis en el mundo han tomado todas las precauciones posibles para verificar la información contenida en esta publicación. Sin embargo, el material publicado se distribuye sin garantía, expresa o implícita, de ningún tipo. El lector es responsable de la interpretación y del uso que haga de este material. En ningún caso la Asociación médica mundial ni el Instituto NJMS contra la Tuberculosis en el mundo serán responsables del perjuicio que su uso pueda causar. Esperamos que, a medida que avancen las investigaciones y experiencias sobre la tuberculosis, la OMS actualice sus directrices. Aunque hemos hecho todo lo posible por incorporar cambios en el curso, recomendamos que visiten la página Web de la OMS para consultar las versiones más recientes de las directrices. Agradecimientos: La Asociación médica mundial desea dar las gracias a: La Colaboración Eli Lilly TB-MDR por su generosa subvención educativa sin restricciones y su infatigable labor de coordinación de las actividades humanitarias de lucha contra la tuberculosis en la comunidad de las ONG. Dispensadores de cuidados de salud y otros expertos que participaron en el examen y en la verificación del curso: Dra. Laura Brandt, International Training and Education Center on VIH, Namibia Dra. Cassandra Butu, OMS - Rumania Dennis Falzon, OMS, Suiza Dr. Nzali Kancheya, Centre for Infectious Disease Research, Zambia Dr. Vaira Leimane, OMS Coordinating Center, Letonia Dr. Chih-Bin Lin, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taiwán Dr. Sundari Mase, CPE Division of Tuberculosis Elimination, EE.UU. Dr. Nikoloz Nasidze, Medical Service Corporation International, Georgia Alice Njorage, Eastern Deanery SIDA &Relief Program, Kenia Dr. Hernan Reyes, ICRC, Suiza Dra. Nelly Solomonia, National Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Georgia Prof. Anton Stilts, Health Science / Economics & Business Studies Faculties, Sudáfrica En la preparación de este curso han participado las siguientes personas y organizaciones: Nisha Ahamed, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Dr. Patrizia Carlevaro, Colaboración Lilly TB-MDR Jacob Creswell, Grupo de Diseño HELP Alka Dev, Consultor Independiente para la TB Dr. Alfred Lardizabal, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Dr. Bonita T. Mangura, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Eileen Napolitano, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Tristan Piguet, Colaboración Lilly TB-MDR Dr. Lee B. Reichman, Instituto contra la tuberculosis en el mundo NJMS Dr. Julia Seyer, AMM, para la dirección general del curso Design: Miguel Bernal, Grupo de Diseño HELP © La Asociación médica mundial, Inc.2007. Reservados todos los derechos. Para uso personal no comercial pueden hacerse hasta 10 copias del presente documento, siempre que se reconozcan los derechos de la fuente original. Ha de tenerse permiso por escrito antes de cualquiera otra reproducción, almacenamiento en sistema de recuperación o transmisión, en cualquier forma o por cualquier medio. Las solicitudes de permiso deben dirigirse a la Asociación médica mundial, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia, c. electr.: [email protected] Fax (+33) 450 40 5937..

(5) La Asociación médica mundial Con el apoyo de la Colaboración Lilly TB-MDR y la asistencia técnica del Instituto contra la tuberculosis en el mundo, de la Escuela Médica de Nueva Jersey.

(6) Índice.

(7) Introducción. 8 10 11 14 16 17 18 19 20. Epidemiología mundial de la tuberculosis Tuberculosis multirresistente (TB-MDR) Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR) Tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis La estrategia Alto a la Tuberculosis La función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis Modo de utilizar este Curso Siglas -Abreviaturas. 23. Etiology and Pathogenesis of Tuberculosis. 25 26 26 27 27 29 30 32 34. Etiología y transmisión Patogénesis y manifestaciones clínicas Tuberculosis pulmonar (TBP) Tuberculosis extrapulmonar (TBEP) La vacunación con BCG Riesgo de infección El avance de la infección de tuberculosis hasta la enfermedad La tuberculosis multirresistente Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Etiología y patogénesis de la tuberculosis. 39. Diagnóstico de la tuberculosis. 41. Identificar a los sospechosos de tuberculosis (TB) entre los pacientes enfermos que acuden en busca de cuidados Pacientes que tienen otras señales o síntomas de TB Hacer una primera evaluación de un paciente que presenta síntomas que sugieren existencia de TB Historial médico y examen físico Métodos y pruebas de diagnóstico Baciloscopia de esputo Cultivo Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) Análisis por amplificación del ácido nucleico Ensayo por línea de prueba (método molecular) Radiografía del tórax Prueba cutánea de tuberculina Pruebas de liberación de interferón gamma (PLIG) Pruebas serológicas y otras pruebas de diagnóstico de la TB activa Recogida de esputo para su examen baciloscópico Procedimientos de recogida de esputo Otros métodos de recogida de esputo Detección de casos de tuberculosis y de VIH Sospechosos de tuberculosis pulmonar Sospechosos de tuberculosis extrapulmonar Sospechosos de TB-MDR Grupos de riesgo de TB-MDR. 41 42 42 43 43 43 44 45 45 46 46 47 48 48 48 50 50 51 52 52 53. Índice. 6. 1 2.

(8) 3. 4. 54 55 56 57 58 58 58 60. Diagnóstico pediátrico Notificación de casos Investigaciones de los contactos Grupos objetivo para la terapia preventiva con isoniazida Niños y madres con TB pulmonar Niños de menos de 5 años Personas contagiadas con el VIH Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Diagnóstico de la tuberculosis. 67. Tratamiento de los pacientes de tuberculosis. 69 69 70 70 71 72 72 72 73 74 76 78 79 80 80 81 82 84 84 84 85 87. Clasificación de los casos de tuberculosis y remisión Lugar de la enfermedad Bacteriología Historial de la TB tratada anteriormente Estado del VIH Regímenes de tratamiento normalizado Combinación de la dosis fijada (CDF) Código farmacológico para los regímenes de tratamiento de la TB Elegir un régimen de tratamiento adecuado Régimen para el nuevo paciente de TB Pacientes de TB ya tratados Tratamiento directamente observado Función de los médicos en la vigilancia del tratamiento de la tuberculosis Vigilancia del tratamiento Plan de las pruebas de seguimiento Decisiones sobre el tratamiento Efectos adversos Hepatitis Erupción cutánea Efectos secundarios en los pacientes de TB-MDR Determinación del resultado Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Tratamiento de los pacientes de TB. 95. Situaciones especiales. 97 97 98 100 100 100 101 101 102 106 106 106 108. Tuberculosis y VIH Cuándo debe iniciarse la terapia antirretroviral (TAR) La rifampina y la terapia antirretroviral Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) Administración del tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) Asegurar el DOT para la terapia antirretroviral y para el tratamiento de la tuberculosis Tratamiento de la tuberculosis en los niños Tratamiento de la tuberculosis en las mujeres embarazadas y lactantes Tuberculosis multirresistente (TB-MDR) La TB-MDR en los niños Duración del tratamiento Tratamiento directamente observado (DOT) para la TB-MDR Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Situaciones especiales.

(9) Comunicación entre paciente y médico. 117 117 118 119 119 120 122. La importancia de una buena comunicación entre el paciente y el médico Evaluación del conocimiento del paciente (Haga preguntas y escuche) Usar un lenguaje sencillo Comunicación no verbal Alentar preguntas Hacer preguntas de comprobación Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Comunicación entre paciente y médico. 127. Cumplimiento terapéutico del tratamiento. 129 129 130 132 132 134 136 136 139. Importancia del cumplimiento terapéutico Criterio centrado en el paciente Tratamiento directamente observado Cumplimiento terapéutico: obstáculos y estrategias Estigma Derivación del paciente para cuidados y hospitalización Ofrecer incentivos y elementos de facilitación Pacientes que omiten las dosis Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Cumplimiento terapéutico. 143. La lucha contra la infección de la tuberculosis. 145 146 147 149 150 150 151 152 153 154 155 156 158. Estrategias de lucha contra la infección de la tuberculosis Carácter infeccioso del paciente Estrategias de control administrativo Estrategias de control medioambiental Ventilación natural Ubicación del mobiliario y de las personas Filtros Irradiación por germicida ultravioleta Protección respiratoria personal El cuidado de los respiradores Pruebas de adaptación Máscaras faciales Preguntas y ejercicios de autoevaluación: La lucha contra la infección de la tuberculosis. 161 162 181. Resumen Anexos Referencias. 5 6 7. Índice. 115.

(10) Este curso tiene por objeto actualizar los conocimientos de los médicos (públicos y privados) que quizá participan en el tratamiento y en los cuidados de pacientes de TB. En los destinatarios del curso se incluyen los internistas, los médicos de familia y los especialistas (de enfermedades pulmonares e infecciosas) que trabajan en la salud pública o en el sector privado. Aun cuando los médicos son los principales destinatarios de este curso, también las enfermeras y otros miembros del equipo de atención de salud pueden ver que la información es útil. El curso se basa en las Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC), que son un conjunto de normas ampliamente aceptadas y basadas en pruebas, que tratan de cumplir todos los profesionales del sector público y del sector privado. Las ISTC son las normas de los cuidados y del tratamiento de los pacientes de TB, que se aplican en todos los países y contextos. En el curso también se hace referencia a las Directrices y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la lucha contra la TB, y es coherente con ellas.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(11) Unos cuidados adecuados para los pacientes de TB son el principal factor determinante de la eficacia de los programas de control y de lucha contra esta enfermedad: la lucha y el control de la tuberculosis no pueden ser adecuados si los cuidados no lo son. Por esto, además de la preocupación por el bienestar de cada uno de los pacientes, todos los dispensadores de cuidados deben estar dedicados a asegurar que los servicios contra la TB en sus jurisdicciones son de la calidad más alta posible según los límites de las circunstancias locales. La información reunida en este curso tiene por objeto ayudar a los médicos a dispensar unos cuidados de gran calidad, eficaces y eficientes cuando diagnostican, tratan o dirigen a los pacientes de TB, reduciendo así la carga general de esta enfermedad.. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB. Curso de actualización sobre la tuberculosis, para médicos. .En este curso, adaptado a las ISTC, se ponen de relieve los principios generales y las normas y está destinado para su uso en numerosos países y regiones. Como éste es un auditorio muy amplio en los ámbitos geográfico y profesional, sería difícil establecer una sola fuente general de información que también ofreciera, en el plano de los países, detalles concretos y orientación para todos los lectores. Por ello, este curso no tiene por objeto ser una fuente completa de información sobre la TB, sino también un curso de actualización en el que se revisan los principios básicos de gestión de la TB y se abarca una amplia diversidad de asuntos de interés para los médicos, recurriendo a un planteamiento didáctico e incorporando objetivos de aprendizaje concretos..

(12) Epidemiología mundial de la tuberculosis. La OMS. declaró, en 1993, que la TB es un caso mundial de urgencia, al reconocer su creciente importancia como problema de salud pública en todo el mundo y una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en muchos países. Aproximadamente la tercera parte de la población mundial está infectada latentemente por el Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que causa la TB. En 2008 hubo en todo el mundo unos 9,3 millones de nuevos casos de la enfermedad de la TB y 1,8 millones de muertes atribuibles a ella. La OMS publica un informe anual sobre la lucha mundial contra la tuberculosis, en el que se detallan los últimos datos sobre la vigilancia y las encuestas por países.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(13) Introducción Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population 0–24 25–49 50–99 100–299 300 No estimate. Fuente: La lucha mundial contra la tuberculosis: vigilancia, planificación, financiación: Informe de la OMS, 2009. Organización Mundial de la Salud 2009 WHO/HTM/TB/2009.411.. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB.

(14) Tuberculosis multirresistente (TB-MDR). L. a aparición de resistencia a los medicamentos utilizados para tratar la TB, y en particular la TB-MDR, ha pasado a ser un importante problema de salud pública en varios países y un obstáculo para un control mundial eficaz de la TB. La resistencia a múltiples medicamentos, definida como la resistencia por lo menos a la rifampicina y a la isoniazida, los dos fármacos más eficaces contra la TB, se halló en 77 de los 81 países analizados en 2002 - 2007. En muchos otros países, se desconoce el grado de la resistencia a los fármacos. Según estimaciones de la OMS, pueden surgir cada año unos 500.000 nuevos casos de TB-MDR, con una prevalencia mundial que puede llegar a ser de un millón de casos. En 2007 se notificaron a la OMS casi 30.000 casos de TB-MDR. El tratamiento de la TB-MDR es menos eficaz que el tratamiento de la TB sensible a los fármacos, por la necesidad de utilizar fármacos menos eficaces, a menudo bacteriostáticos, con importantes perfiles de toxicidad, durante largos periodos de tiempo. Además el coste del tratamiento resulta a veces prohibitivo. Los resultados del tratamiento de la TB-MDR han sido muy diversos en función del contexto y de las características de los pacientes. Sin embargo, hay pruebas que permiten creer que unos programas bien gestionados de control de la TB que incorporen los elementos de la estrategia, internacionalmente aceptada, Alto a la Tuberculosis, pueden impedir que aparezca y se extienda la TB resistente a los medicamentos. Para obtener más información sobre la epidemiología de la resistencia a los medicamentos, consúltese el informe sobre la Resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis en el mundo. También se ofrece más información sobre la TB-MDR en la Sección 4, Situaciones especiales.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(15) La TB-XDR. se define como la resistencia, al menos, a la rifampicina y a la isoniazida de entre los fármacos de primera línea contra la tuberculosis (que es la definición de TB-MDR) y como la resistencia a cualquier fluoroquinolona y, como mínimo, a uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea contra la TB que se utilizan en el tratamiento de la TB (capreomicina, kanamicina, y amikacina). La TB-XDR puede desarrollarse cuando los fármacos de segunda línea se aplican o se emplean mal y, por ello, también resultan ineficaces. Como la TB-XDR es resistente a los fármacos de primera y de segunda línea, las posibilidades de tratamiento son considerablemente limitadas. Por ello es de importancia esencial que el control de la TB-XDR se gestione adecuadamente. La TB-XDR ha surgido en todo el mundo como amenaza para la salud pública y para el control de la TB, lo que causa preocupaciones ante la posibilidad de una futura epidemia de TB virtualmente intratable. Se necesitan urgentemente nuevos regímenes farmacológicos contra la TB, mejores pruebas de diagnóstico, y normas internacionales para probar la susceptibilidad de los fármacos de segunda línea con el fin de detectar y tratar eficazmente la TB-MDR y la TB-XDR.. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB. Introducción. Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR).

(16) Tuberculosis resistente a los medicamentos. Fuente: Resistencia de los fármacos contra la tuberculosis en el mundo: Cuarto Informe mundial. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008 WHO/HTM/TB/2008.394. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(17) * Cobertura subnacional en la India, China,. * Sub-national coverage in India, China, Rusia,Indonesia. Indonesia. Russia,. Cualquier caso de resistencia a los fármacos en casos de TB anteriormente tratados, 1994-2007. <15% 15 - 30% 31 - 60% > 60% No data hay datos. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB.

(18) Tuberculosis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La TB. es la más común de las causas de muerte entre las personas infectadas por el VIH en todo el mundo y se considera que la adquisición del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) define la enfermedad. La infección del VIH acelera, multiplicándolo por diez, el desarrollo de la enfermedad de la TB porque el sistema inmune está debilitado. Además, la enfermedad de la TB activa suprime el sistema inmune de los infectados por el VIH. Por ello, cuando un paciente tiene una coinfección de TB y del VIH, ambas enfermedades progresan con mayor rapidez. Los países que soportan una pesada carga de TB en los que la incidencia del VIH va en aumento tienen problemas especiales. Se prevé que la epidemia del VIH hará que aumente la carga de la TB en muchos países de todo el mundo. De hecho, según estimaciones, una tercera parte de los 33,2 millones de personas que viven con el VIH en el mundo están también infectadas de la TB. Una cuarta parte del total de las muertes por TB corresponde a pacientes también infectados por el virus del VIH, dos veces más de lo que antes se pensaba. La TB causa la muerte de hasta la mitad de los pacientes de SIDA en todo el mundo. Las personas VIH positivas infectadas de TB tienen una probabilidad hasta 50 veces mayor de desarrollar, en un determinado año, una TB activa que las personas con VIH-negativo. En la Sección 4, Situaciones especiales, se ofrece más información sobre la TB y el VIH.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(19) Introducción HIV prevalence in new TB cases, all ages (%) 0–4 5–19 20–49 50 No estimate Fuente: Control Mundial de la tuberculosis: vigilancia, planificación, financiación: Informe de la OMS, 2009. Organización Mundial de la Salud, 2009 WHO/HTM/TB/2009.411.. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB.

(20) Introducción. Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC),*2ª Edición. Las ISTC. (Anexo 1) han sido aprobadas por más de 40 organismos nacionales e internacionales de cuidados y de lucha contra la TB, tanto públicos como privados. Las ISTC tienen por objeto facilitar la dedicación eficaz de todos los dispensadores de cuidados de salud a prestar cuidados de gran calidad a todos los pacientes de TB, incluidos los que resultan positivos en la baciloscopia de esputo, negativos en la baciloscopia de esputo, extrapulmonar, resistente a los medicamentos, o quienes sufren una coinfección de TB/VIH y otras coenfermedades. Cualquiera que sea el país o el contexto en que se trabaje, los principios básicos de los cuidados y de la gestión para las personas que sufren o son sospechosos de sufrir la enfermedad de la TB activa son los mismos. Entre ellos están los siguientes: r Un diagnóstico pronto y preciso r Regímenes de tratamiento normalizados, de una demostrada eficacia, con un apoyo y supervisión adecuados del tratamiento r Respuesta vigilada al tratamiento r Aplicación de las responsabilidades de salud pública esenciales. Estas actuaciones deben realizarse siguiendo las directrices nacionales del país de usted sobre la TB y respetando los requisitos de registro y de comunicación. Estos principios son los elementos esenciales de la respuesta de salud pública a la TB y son la clave de la lucha contra esa enfermedad. La evaluación y el tratamiento de los pacientes de TB conlleva no sólo los cuidados de la persona, sino también la protección de las necesidades mayores de salud pública de la comunidad. Aplicando los principios de las ISTC, este curso ofrece material de formación para los médicos que deseen un modo breve de actualización sobre un amplio conjunto de los problemas que se plantean en los cuidados y la gestión de la TB. La Carta de los pacientes para los cuidados de la tuberculosis, preparada con las ISTC, es también un documento importante para los médicos que participan en el tratamiento de los pacientes de TB. En la Carta se exponen los derechos y las responsabilidades de las personas con TB y se establecen los modos en que los pacientes, la comunidad, los dispensadores de cuidados de salud (privados y públicos) y las administraciones pueden trabajar como colaboradores en una relación positiva y abierta con el objetivo de mejorar los cuidados de la TB e impulsar la eficacia del sistema de atención de salud. *Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis. Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis (ISTC). La Haya: Coalición para la Asistencia Técnica contra la Tuberculosis, 2ª Edición 2009. (en prensa) 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(21) R. econociendo la evolución de las necesidades y de los problemas que no fueron abordados por la estrategia DOTS original, se desarrolló en 2006 La estrategia Alto a la Tuberculosis para ampliar e impulsar la estrategia DOTS y alcanzar las metas mundiales, actuales y nuevas, de la lucha contra la TB. La estrategia Alto a la Tuberculosis sigue insistiendo en los elementos básicos de la DOTS y, al mismo tiempo, aborda las limitaciones y los problemas adicionales que se plantean en la lucha contra la TB. Los médicos desempeñan una función completa en La estrategia Alto a la Tuberculosis, que tiene seis elementos principales: 1.. Continuar la expansión y el impulso de una estrategia DOTS de gran calidad.. 2.. Abordar la TB/VIH, la TB-MDR y las necesidades de las personas pobres y vulnerables.. 3.. Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud sobre la base de la atención primaria de salud.. 4.. Hacer que participen todos los dispensadores de cuidados de salud.. 5.. Capacitar a las personas con TB y a las comunidades mediante la colaboración.. 6.. Preparar y fomentar la investigación.. Los médicos siguen siendo el punto central en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes de TB con una bacteriología de calidad asegurada y un tratamiento normalizado en el plano local. El diagnóstico y el tratamiento de la TB/VIH, TB-MDR y la TB-XDR plantean nuevos problemas a los que los médicos se enfrentarán pues son los profesionales de atención de salud que han de ordenar e interpretar las pruebas del diagnóstico, adoptar las decisiones de diagnóstico y de tratamiento y vigilar la evolución de la enfermedad. Todos los médicos participan en La estrategia Alto a la Tuberculosis, cualquiera que sea su especialidad o su trabajo en el sector público o en el sector privado. Los médicos ofrecen un vínculo de vital importancia a las personas y a las comunidades a las que sirven, al participar en las actividades de lucha contra la TB.. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB. Introducción. La estrategia Alto a la Tuberculosis.

(22) Introducción. La función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis. Aun cuando la función de los médicos en la lucha contra la tuberculosis puede ser diferente en los distintos países y realizarse a distintos niveles del sistema de atención de salud, hay varios elementos comunes, entre ellos su conexión con el Programa nacional contra la tuberculosis (PNT) y su contacto directo con los pacientes y las comunidades. La mayoría de los vínculos entre los médicos y el programa contra la TB se dan en el nivel de distrito. En el plano ideal debe haber una estrecha colaboración entre los médicos y el PNT. Los profesionales del sector público y del sector privado sirven a la comunidad y pueden garantizar a sus pacientes de TB unos buenos cuidados siguiendo las directrices nacionales. Los médicos pueden registrar a los pacientes de TB en el PNT y compartir el tratamiento continuado. Mientras que los del sector público remiten a los pacientes al programa contra la TB para iniciar su diagnóstico y tratamiento, los profesionales privados pueden iniciar el diagnóstico y el tratamiento, pero deben coordinar los cuidados con el PNT y seguir las directrices nacionales. El diagnóstico inicial de la TB se basa frecuentemente en que el médico tenga un fuerte índice de sospecha. Cuando un paciente presenta señales o síntomas coherentes con la TB, el médico debe examinarle, tomar su historial médico, y ordenar una radiografía torácica y una baciloscopia de esputo si es indicada (o remitirle a un dispensador que pueda aplicar estos pasos). El médico puede consultar con un especialista en TB, o remitirle el enfermo si el diagnóstico no es seguro. Las acciones concretas dependen de las directrices concretas del país contra la TB. Los médicos tienen la posibilidad única de disminuir la carga de la TB mediante una pronta detección y un tratamiento eficaz para interrumpir la transmisión. Esto es especialmente importante porque, según la OMS, una persona con TB activa, a la que ésta no se ha detectado y permanece sin tratamiento, contagiará, en promedio anual, entre 10 y 15 personas1.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(23) E. ste curso está diseñado como módulo de estudio personal para los médicos. Léase cada sección, háganse los ejercicios al fin de cada sección y revísese cualquier información que no se haya entendido. Se les alienta a que utilicen las referencias que se ofrecen en el documento para obtener información más detallada sobre determinados temas. También pueden emplear este curso para referencia rápida, al ser un documento impreso. Como hay variaciones en la política y en las directrices de los distintos países, el curso no puede reflejar los reglamentos específicos de cada país. En este curso se presentan los principios generales de la lucha contra la TB. Al igual que las ISTC, este curso tiene por objeto completar, no sustituir, las directrices nacionales e internacionales. Para consultar detalles concretos de las políticas locales, debe usted remitirse a sus directrices nacionales para la lucha contra la TB.. $VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPTr1ÃHJOB. Introducción. Modo de utilizar este Curso.

(24) Acrónimos, Abreviaturas ATA BAR BCG BE CDF CPE DOT DOTS DPP ERF FAAE GCE IGUV INNTI IP ISTC ITBL MSL NPC OMS ONUSIDA PCT PNT PSF SIDA SIRI TAR TB TBEP TB-MDR TBP TB-XDR TPC TPI VIH. Aminotransferasa Alanina Bacilo acidorresistente Bacilo Calmette-Guerin Baciloscopia de esputo Combinación de la dosis fijada Centros de los EE.UU. para el Control y la prevención de la enfermedad Tratamiento directamente observado Tratamiento acortado estrictamente supervisado Derivado proteínico purificado Estudio de resistencia a los fármacos filtros de aire de alta eficiencia Garantía de calidad externa Irradiación germicida ultravioleta Inhibidores no- nucleósidos de la transcriptasa inversa Inhibidores de la prótasis Normas Internacionales para los Cuidados de la Tuberculosis Infección de TB latente Medicamentos de segunda línea Neumonía Pneumocystis Carinii Organización Mundial de la Salud Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Prueba cutánea de tuberculina Programa nacional contra la tuberculosis Prueba de susceptibilidad a los fármacos Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune Terapia antirretroviral Tuberculosis Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis multirresistente Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extremadamente resistente Tratamiento preventivo con cotrimoxazol TPI Terapia preventiva con isoniazida VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(25) Etiología y patogénesis de la tuberculosis. Sección 1.

(26)

(27) Etiología y patogénesis de la tuberculosis. N. uestra comprensión de la transmisión y de la patogénesis de la TB nos ha orientado en la preparación de estrategias para controlar la propagación y para tratar la infección y la enfermedad de la TB. En tanto que médico que detecta la enfermedad y trata a los pacientes de TB es para usted de importancia crítica entender estos conceptos de manera que pueda formar mejor a los pacientes a quienes presta sus servicios. En esta sección se presenta una breve visión general de la patogénesis de la TB y de los riesgos y factores por los que ésta se desarrolla.. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB. Sección 1.

(28) sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis. Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r Cómo se transmite la TB. r Las diferencias entre la enfermedad de la TB primaria y la TB postprimaria. r La diferencia entre la infección de la TB y la enfermedad de la TB. r Cómo la infección del VIH afecta a la patogénesis de la TB. r Los factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB. r Cómo se desarrolla la resistencia a los fármacos. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(29) 1.. Etiología y transmisión. La TB es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis, del cual el M. tuberculosis es el agente más común y más importante entre los que causan la enfermedad humana. En 1882, Robert Koch demostró que el tubercle bacillus era la verdadera causa de la TB, descubrimiento por el que recibió el Premio Nóbel en 1905. Las personas enfermas de la TB en sus pulmones (TB pulmonar) pueden ser infecciosas y transmitir la TB a otras personas. Sólo es necesario un pequeño número de bacilos de la tuberculosis para infectar a otra persona. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar (TBP) no tratada tose, se ríe o estornuda, se expiden al aire unas partículas mínimas que contienen el M. tuberculosis. Estas partículas, de uno a cinco micrones de diámetro aproximadamente, forman núcleos goticulares que pueden permanecer en el aire varias horas, según el entorno. La transmisión de la enfermedad se produce cuando otra persona inhala el aire que contiene los núcleos goticulares. Esto ocurre generalmente en el interior de los edificios, pues la ventilación hace que los núcleos goticulares salgan de un espacio contaminado y la luz solar directa mata rápidamente al M. tuberculosis.. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(30) 2.. Patogénesis y manifestaciones clínicas. La TB se clasifica como pulmonar, extrapulmonar o ambas. Antes de producirse la infección del VIH, aproximadamente el 85% de los nuevos casos de TB se limitaban a los pulmones. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes infectados con el VIH pueden sufrir la enfermedad de la tuberculosis pulmonar y la extrapulmonar o solamente ésta última.. 2.1. Tuberculosis pulmonar (TBP) La TB pulmonar puede clasificarse en primaria y postprimaria (secundaria).. La infección primaria La infección primaria se produce por una primera exposición al M. tuberculosis. Como los núcleos goticulares inhalados (que contienen el M. tuberculosis) son tan pequeños, evitan las defensas mucociliares y de los bronquios y se albergan en los alvéolos terminales de los pulmones. La infección comienza cuando los bacilos comienzan a multiplicarse en los pulmones, formando un foco neumónico. El M. tuberculosis replica lentamente pero de manera continua y se propaga, por el sistema linfático, a los ganglios linfáticos. La respuesta inmune (hipersensibilidad e inmunidad celular retrasadas) se desarrolla unas 4 a 6 semanas después de la infección primaria. El foco neumónico y la linfadenopatía biliar con él relacionada forman un complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a través de la sangre desde el complejo primario a otros órganos del cuerpo de la persona infectada. La fase siguiente viene determinada por la fuerza de la respuesta inmune de la persona infectada. En la mayoría de las personas cuyo sistema inmune es idóneo, la respuesta inmune detendría la réplica del M. tuberculosis, dejando algunos bacilos inactivos. En algunos casos, puede ser que la respuesta inmune no sea suficientemente apta para evitar la réplica del M. tuberculosis y la enfermedad de la TB primaria se desarrolla en pocos meses. Aun cuando la TB primaria puede ser grave y estar difundida, no está generalmente asociada a una difusión de alto nivel. La nueva infección o la infección repetida en una persona que ya ha tenido una infección primaria sigue considerándose todavía TB primaria.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(31) TB postprimaria La TB postprimaria puede desarrollarse varios años después de la infección primaria a consecuencia de la reactivación de una infección de TB latente (ITBL). Esto puede ocurrir en respuesta a un elemento iniciador, tal como un debilitamiento del sistema inmune por la infección del VIH. La respuesta inmune del paciente produce una lesión patológica que se localiza característicamente, a menudo con destrucción del tejido y de la cavidad pulmonar. La enfermedad de la TB afecta generalmente a los pulmones (80-85%) pero puede afectar a cualquier parte del cuerpo. Los rasgos característicos de la TB pulmonar postprimaria son una amplia destrucción pulmonar y con cavidad y baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo. Por tanto, esta forma de TB es con frecuencia mucho más infecciosa que la TB primaria.. 2.2. Tuberculosis extrapulmonar (TBEP) Por orden de frecuencia, los lugares extrapulmonares más frecuentemente afectados por la TB son los ganglios linfáticos, la pleura, el tracto genitourinario, los huesos y las articulaciones, las meninges, el peritoneo y el pericardio. Sin embargo, virtualmente todos los sistemas con órganos pueden verse afectados. A consecuencia de la diseminación hematogénica en las personas infectadas por el VIH, la TBEP aparece hoy mucho más frecuentemente que en el pasado.. 3.. La vacuna BCG. La BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una vacuna viva atenuada derivada inicialmente del M. bovis, organismo estrechamente relacionado con el M. tuberculosis. La vía de inyección es intradérmica. La dosis habitual es de 0,05 ml para los recién nacidos y los niños de menos de 3 meses, y de 0,1 ml para los niños de más edad. En los países con alta prevalencia de la TB, la OMS recomienda una política habitual de inmunización mediante la BCG para todos los neonatos excepto para aquellos de los que se sabe que están infectados con el VIH.2 r BCG vaccination should not be given to (i) infants and children with AIDS, (ii) infants and children known to be HIV-infected or (iii) children known to have other immunodeficiencies. r In situations where infants have been exposed to smear-positive PTB shortly after birth, BCG vaccination should be delayed until completion of six months of Isoniazid preventive therapy (IPT).. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(32) La ventaja de la BCG parece ser que protege a los niños pequeños contra la TB difundida y grave, por ejemplo la TB meningítica y la TB miliar. La BCG tiene un efecto pequeño o nulo para reducir el número de casos de TB en adultos. Es importante señalar que una prueba cutánea positiva de TB en un adulto se considera casi siempre que es el resultado de una infección y que no debe atribuirse a un falso efecto residual de positividad de la BCG (particularmente en los países en que la TB es endémica), a menos que el paciente haya sido vacunado de la BCG en edad adulta. Por tanto, es importante establecer la oportunidad de la vacunación de la BCG en relación con la prueba cutánea positiva.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(33) 4.. Risk of Infection. El riesgo de infección que corre una persona depende de numerosos factores, entre ellos la concentración de M. tuberculosis en el aire, la duración de la exposición al aire que contenga núcleos goticulares, la carga de bacilos o la capacidad de infección del paciente de TB, la ventilación del espacio en que ocurrió la exposición y la susceptibilidad de la persona a la infección. No todos cuantos se exponen a un paciente de TB infeccioso resultan infectados por el M. tuberculosis. El hacinamiento en habitaciones deficientemente ventiladas es uno de los factores más importantes de la transmisión de los bacilos de tuberculosis, pues ello aumenta la intensidad de los contactos con un caso en la misma familia que tiene baciloscopia de esputo positiva (BE+) TB pulmonar no tratada. (Véase el cuadro siguiente). Entender a fondo los riesgos de infección es esencial en la investigación para detectar otros casos de TB. Factores que influyen en el riesgo de infección de TB Exposición. Cuanto más prolongada es la exposición a la infección (más largo el periodo de tiempo en que se respire aire compartido con alguien que tiene la TB infecciosa) mayor es el riesgo.. Volumen del aire. La exposición en pequeños espacios compartidos (ocupando un reducido espacio cerrado con alguien que tiene la TB infecciosa) hace que aumente el riesgo de infección.. Ventilación. Carga baciloscópica del paciente infeccioso. La falta de ventilación (circulación del aire) o una ventilación deficiente en el espacio en que se produce la exposición hacen que aumente el riesgo de infección. Los siguientes factores hacen que aumente el numero de micro bacterias que genera una persona con TB: r Enfermedad pulmonar, de las vías respiratorias superiores o de la laringe. r Presencia de tos u otras medidas que fuerzan la expiración (estornudar, cantar, etc.), en particular cuando el paciente no cubre su boca y nariz al toser o estornudar. r Presencia de la cavidad y extensión de la cavidad mediante radiografía del tórax. r Ausencia o insuficiencia del tratamiento de la TB.. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(34) El riesgo de infección es mayor en las personas que tienen más probabilidades de exposición a pacientes con TB pulmonar infecciosa. Esto incluye los contactos de esos pacientes, los trabajadores de cuidados de salud, y el personal que trabaja en cárceles o prisiones, y las personas que son miembros de grupos socialmente vulnerables, como las personas sin hogar o las que utilizan fármacos.. 5.. Progression of Tuberculosis Infection to Disease. Personas expuestas a la tuberculosis. La infección de TB no siempre conduce a la enfermedad de la TB. La mayoría de las personas infectadas con el M. tuberculosis (aproximadamente el 90%) nunca desarrollan la enfermedad de la TB (con tal de que su inmunidad no se vea comprometida por la infección del VIH u otros estados).. Sin la infección. Enfermedad de la TB (en su vida) Infectadas con TB. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(35) La enfermedad de la TB se desarrolla cuando el sistema inmune deja de evitar la propagación del M. tuberculosis y los bacilos comienzan a multiplicarse rápidamente. El riesgo de que se desarrolle la enfermedad de la TB es mayor en las personas cuyo sistema inmune está debilitado, aunque no se entiende bien qué es lo que inicia la reactivación. Aunque las personas infectadas pueden desarrollar la enfermedad de la TB activa en cualquier momento, el mayor riesgo se presenta entre 1 y 2 años después de una nueva infección y disminuye con el paso del tiempo. El riesgo de desarrollar la enfermedad de la TB activa durante la vida, en las personas infectadas que tienen un sistema inmune adecuado, es del 10% aproximadamente. La disminución de la inmunidad relacionada con el VIH es el más importante de los factores que influyen la progresión de la infección de la TB hasta la enfermedad de la TB. Una persona infectada a la vez con el VIH y con la TB corre un riesgo anual del 5 al 15% de desarrollar la enfermedad de la TB. Deben tenerse en cuenta los posibles factores de riesgo de TB y los grupos de riesgo antes expuestos, cuando se examina a los pacientes que muestran señales y síntomas que sugieren la existencia de TB. Grupos de riesgo de desarrollo de la enfermedad de la TB después de ser infectados con el M. tuberculosis r r r r. r r r r. Las personas con infección del VIH. Las personas infectadas recientemente (en los dos primeros años después de la infección). Las personas con anormalidades radiográficas torácicas que indican una enfermedad de TB anterior. Las personas que están inmunocomprometidas por otros estados médicos (por ejemplo, las personas que reciben citostática, radiación o corticoesteroides, con diabetes mellitus o con enfermedad de úlcera gástrico/duodenal péptica u otra enfermedad). Las personas que fuman. Las personas con peso corporal escaso(10% o más por debajo del peso corporal ideal). Las personas con dependencia del alcohol y/o de fármacos. Las personas de poblaciones socialmente vulnerables, tales como los prisioneros, las personas desempleadas o sin hogar, o las que viven en extrema pobreza.. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(36) 6.. La tuberculosis multirresistente. Las cepas de M. tuberculosis resistente a determinados fármacos surgen por mutaciones espontáneas puntuales del genoma micobacteriano, que se producen a ritmos lentos pero previsibles. Como no hay resistencia cruzada entre los fármacos generalmente utilizados contra la TB, la probabilidad de que una cepa sea resistente a dos fármacos resulta de las probabilidades de resistencia a cada uno de los fármacos, y por ello es baja. El desarrollo de la TB resistente a los fármacos es invariablemente el resultado de la monoterapia, es decir, el fracaso del dispensador de cuidados de salud que no receta al menos dos fármacos a los que sea susceptible el bacilo tuberculoso, o el fracaso del paciente al no seguir adecuadamente la terapia prescrita. Para la TB se recetan siempre múltiples fármacos con el fin de evitar una monoterapia involuntaria y así proteger contra el desarrollo de la TB resistente a los medicamentos. La tuberculosis multirresistente puede ser primaria o adquirida. La resistencia primaria se da cuando un paciente resulta infectado por una cepa fármacoresistente de M. tuberculosis. La resistencia adquirida se desarrolla durante el tratamiento con un régimen incompleto o inadecuado.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(37) En esta sección, usted ha aprendido que... r r r r. r r r. r r. r. La TB es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) Las personas enfermas de TB en sus pulmones (TB pulmonar) son infecciosas y pueden contagiar la TB a otras. Solamente se necesita un pequeño número de bacilos de la TB para contagiar a otra persona. La infección primaria se da en la primera exposición al M. tuberculosis. Como los núcleos goticulares (que contienen el M. tuberculosis) que se inhalan son tan pequeños, escapan a las defensas mucociliares de los bronquios y se depositan en los alvéolos terminales de los pulmones. La infección comienza cuando los bacilos empiezan a multiplicarse en los pulmones, formando el foco neumónico. La TB post-primaria puede desarrollarse varios años después de la infección primaria, por la reactivación de un foco de TB latente. El riesgo de infección de una persona depende de numerosos factores, entre ellos la concentración del M. tuberculosis en el aire, la duración de la exposición al aire infectado, la carga bacilar o la capacidad de infección del paciente de TB, la mecánica de ventilación del espacio en que ocurrió la exposición, y la susceptibilidad de la persona a la infección. No todas las personas expuestas a un paciente infeccioso de TB son infectadas por el M. tuberculosis y la infección de TB no siempre conduce a la enfermedad de la TB. La mayoría de las personas infectadas de M. tuberculosis (aproximadamente el 90%) nunca desarrollan la enfermedad de la TB (si su inmunidad no se ve comprometida por la infección del VIH o por otros estados) La persona infectada por el VIH y la TB corre un riesgo anual del 5-15% de desarrollar la enfermedad de la TB.. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB. Sección 1.

(38) Preguntas y ejercicios de autoevaluación: Etiología y patogénesis de la tuberculosis. 1. ¿Cuáles de estas afirmaciones describen la manera en que la TB se transmite? Seleccione todas las que se apliquen. a) Los contactos estrechos con quienes tienen la TB infecciosa constituyen el más alto riego de infección. b) El M. tuberculosis se expele cuando una persona con TB latente tose, estornuda, habla o canta. c) La TB se propaga por núcleos goticulares que contienen el bacilo de la tuberculosis. d) La TB se propaga al compartir los mismos utensilios de comida. 2. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes describe mejor la infección primaria? Seleccione las que sean de aplicación. a) Ocurre en la primera exposición al M. tuberculosis. b) El M. tuberculosis se alberga en los alvéolos terminales de los pulmones. c) La respuesta inmune se desarrolla entre 4 y 6 semanas después de la infección primaria. d) Produce una lesión patológica que está característicamente localizada, frecuentemente con amplia destrucción de tejidos y formación de una cavidad. 3. En los países con elevada prevalencia de la TB, la vacuna BCG se recomienda para: a) todos los recién nacidos b) todos los recién nacidos excepto aquellos de los que se sabe que están infectados con el VIH c) los recién nacidos que corren riesgo de infección de TB d) todos los recién nacidos excepto los que corren riesgo de infección de TB. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(39) 4. Complete la frase siguiente La inmunidad disminuida que se relaciona con el VIH es el factor que influye en el avance de la TB y hacia la TB. Una persona infectada a la vez con el VIH y con la TB corre un riesgo del 5% al 15% de desarrollar la enfermedad de la TB. 5. El riesgo de que la TB se transmita, ¿de qué cuatro factores depende? 1. 2. 3. 4. 6. ¿Cuáles de los grupos siguientes corren un riesgo mayor de que la infección de la TB avance hasta convertirse en la enfermedad? Seleccione a todos a los que se aplica. a) Las personas infectadas con el VIH b) Las personas cuya inmunidad esta comprometida por otros estados médicos (por ejemplo, las personas que reciben citostática, radiación o corticoesteroides, que tienen la enfermedad de la diabetes mellitus o de úlcera péptica gástrico/duodenal. ) c) Los fumadores d) Las personas con disminución del peso corporal (10% o más por debajo del peso corporal ideal) e) Las personas con dependencia del alcohol y/o de los fármacos.. respuestas 1: a, b y c 2: a, b, c y e 3: b 4: sumamente importante, infección, enfermedad y anualmente 5: 1. Duración de la exposición 2. Volumen de aire 3. Ventilación 4. Carga bacilar del paciente infeccioso 6: a, b, c, d y e. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(40) 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(41) Diagnóstico de la tuberculosis. Sección 1 Etiología y patogénesis de la tuberculosis r1ÃHJOB. Sección 2.

(42) 2.

(43) Diagnóstico de la tuberculosis La pronta detección de los pacientes más infecciosos (los que tienen baciloscopia de esputo + TB pulmonar) debe ser una prioridad, de manera que esos pacientes sean tratados antes de que la infección se propague a otros. La pronta detección y tratamiento de estos casos hacen que se acelere también la recuperación y limitan la destrucción de los pulmones por el bacilo de la TB. En esta sección se tratarán las siguientes normas de las ISTC y las tareas que todos los médicos deben aplicar: Identificar a los sospechosos de TB preguntando sobre la tos a todos los adultos. Si un adulto tiene durante 2-3 semanas una tos productiva que no se explica de otro modo, debe sospecharse una posible TB pulmonar (Norma 1). Asegurar la recogida de especímenes de esputos de alta calidad para la microscopia (dos muestras) como medio fundamental para la detección de la TB y la vigilancia del tratamiento (Normas 2 y 4). Ordenar (o remitir a la institución adecuada para) las pruebas de diagnóstico necesarias, entre ellas baciloscopias de esputo, radiografías de tórax, cultivo de la M. tuberculosis y prueba de la susceptibilidad a los fármacos para diagnosticar adecuadamente todas las formas de TB con inclusión de las de baciloscopia de esputo positiva, la de baciloscopia de esputo negativa, la extrapulmonar, y la resistente a los fármacos, la TB asociada al VIH y la TB pediátrica (Normas 3, 5 y 11). Asegurarse de que en el diagnóstico de los niños en los que se sospecha la TB, se busca la confirmación bacteriológica mediante el examen de esputo para la microscopia y el cultivo. Si los resultados bacteriológicos son negativos, el diagnóstico debe estar basado en el hallazgo de anormalidades radiográficas torácicas coherentes con la TB y en unos antecedentes de exposición a un caso infeccioso o en pruebas de una infección de TB (prueba cutánea positiva a la tuberculina o prueba de interferón gamma) (Norma 6). Asegurarse de que las personas que están en estrecho contacto con pacientes que tengan TB infecciosa son adecuadamente evaluadas y tratadas y que todas las personas en estrecho contacto que sean niños menores de 5 años de edad o personas infectadas con el VIH evaluadas como pacientes de TB activa, son tratadas por una supuesta infección de TB latente (ITBL), si se elimina la TB activa (Normas 18 y 19). Infórmese a las autoridades sanitarias públicas tanto de los casos de TB nuevos como de los de tratamiento repetido, según exijan los reglamentos locales (Norma 21).. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB. Sección 2.

(44) sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis. Objetivos del aprendizaje En esta sección los participantes aprenderán: r r r r r. Cómo identificar a las personas sospechosas de TB y de TB-MDR. Cómo detectar la TB en los pacientes con VIH positivo. Cómo detectar la TB en los niños. Cómo decidir qué exámenes de diagnóstico deben ordenar. Sobre los distintos modos de recoger especímenes para los exámenes de diagnósticos. r Cómo clasificar un caso de TB. r Cómo realizar investigaciones de contacto.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(45) 1. Identificar a los sospechosos de tuberculosis entre los pacientes enfermos que acuden en busca de cuidados La clave para el diagnóstico de la TB es que el índice de sospecha sea alto. Es sospechosa de tuberculosis toda persona que presenta señales o síntomas que sugieren esa enfermedad, en particular si tienen una tos de larga duración (generalmente de más de 2 semanas). Otras señales o síntomas son la hemotipsis (esputo sangriento), sudores por la noche, fiebre y pérdida de peso. El modo más adecuado de detectar la TB pulmonar en un sospechoso de ella es mediante una microscopia por baciloscopia de esputo. Cuando un paciente (adulto o niño) llegue a usted por una tos prolongada, con o sin otras señales o síntomas compatibles con la TB (por ejemplo, una hemotipsis), usted debe pensar que el paciente es sospechoso de TB. La tos es el síntoma más común de la TB pulmonar y está presente en el 95% de los casos de TB con baciloscopia de esputo positiva. El paciente que tenga tos ha de ser separado inmediatamente de los demás pacientes, como medida precautoria de lucha contra la infección (para más detalles, véase la sección 7) y ha de tener un examen de baciloscopia de esputo para determinar si están presentes los bacilos de la TB.. 1.1. Pacientes que tienen otras señales o síntomas de TB Pueden presentarse para diagnóstico de la enfermedad otros pacientes con señales o síntomas compatibles con la TB (es decir, sudores por la noche, fiebre o pérdida de peso) pero sin tos ni producción es esputo. En este caso, el paciente es también sospechoso de TB pero puede ser que en el examen de esputo no se diagnostique la TB. Para diagnosticar estos casos se necesitarán el examen torácico por rayos-X, un cultivo, una biopsia y una evaluación clínica, pues pueden ser positivos o negativos por baciloscopia de esputo y el paciente puede tener todavía activa la enfermedad de la TB pulmonar o puede tener la TB extrapulmonar.. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(46) 2.. Hacer una primera evaluación de un paciente que presenta síntomas que sugieren existencia de TB 1. Obtener un historial médico preciso. 2. Hacer un examen físico. 3. Conseguir (unos exámenes físicos adecuados o remitirse a ellos) r Dos o tres muestras de esputo, de buena calidad para pruebas de laboratorio tales como: *Microscopia de bacilos acidorresistentes (BAR) y *Cultivo del M. tuberculosis, si se dispone de él *Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF), si puede hacerse r Examen torácico por rayos X. 4. Confirmar o excluir la TB, o remitir al paciente a un lugar donde el diagnóstico pueda confirmarse o anularse según se requiera.. 3.. Historial médico y examen físico. Pregunte a los posibles afectados de TB cuál ha sido la historia de su exposición a la TB, de su infección, o de su enfermedad. Además póngase en contacto con el programa sobre la TB o con el departamento local de sanidad, para obtener información sobre si el paciente ha recibido tratamiento de la TB en el pasado. Si el régimen de tratamiento fue inadecuado o si el paciente no siguió la terapia, la TB puede presentarse de nuevo y puede ser resistente a los medicamentos. Considere otros factores o condiciones, especialmente la infección del VIH, que hacen que aumente el riesgo de progresión a la enfermedad de la TB activa a partir de la infección de TB latente (ITBL) o que pueda aumentar el riesgo del paciente a desarrollar la enfermedad de la TB o la TB resistente a los medicamentos. Todos los pacientes que no conozcan su estado actual de VIH deben ser remitidos a asesoramiento y a pruebas sobre el VIH, especialmente en las zonas en que el VIH es prevalente. Un examen físico es parte esencial de la evaluación de cualquier paciente. No puede utilizarse para confirmar o para eliminar la TB, pero puede facilitar información valiosa sobre el estado general del paciente, e incluso sobre los lugares de la TB extrapulmonar y puede aportar información sobre otros factores que podrían afectar al tratamiento de la TB.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(47) 4. Métodos y pruebas de diagnóstico 4.1. La baciloscopia de esputo La baciloscopia de esputo del M. tuberculosis se clasifica como de bacilos acidorresistentes (BAR), lo que significa que después de su mácula, la bacteria no puede decolorarse con alcohol ácido. Los especímenes de esputo deben obtenerse por examen microscópico de todos los pacientes sospechosos de tener la TB pulmonar. El examen microscópico de esputo con mácula es factible en casi todos los contextos. Aun cuando el diagnóstico microbiológico resulte confirmado por el cultivo del M. tuberculosis (o, en circunstancias adecuadas, identificando determinadas secuencias del ácido nucleico en un espécimen clínico) en muchos casos ni los métodos de cultivo ni de rápida amplificación se encuentran actualmente disponibles o son viables. En tales circunstancias, el diagnóstico de la TB también puede confirmarse por examen microscópico de la presencia del BAR en los casos de baciloscopia de esputo. Mediante la repetición de la microscopia por baciloscopia de esputo puede diagnosticarse la TB pulmonar en aproximadamente dos tercios de los casos activos. En casi todas las circunstancias clínicas que se presentan en contextos de alta prevalencia de la TB, la identificación del BAR mediante examen microscópico es sumamente específica para el complejo bacilo M. tuberculosis. La microscopia por baciloscopia de esputo es el método más rápido para determinar si una persona tiene la TB; además por ella se identifican las personas que más probabilidades tienen de ser transmisoras de la infección.. 4.2 Cultivo Los cultivos positivos del bacilo M. tuberculosis confirman el diagnóstico de la enfermedad de la TB. En muchas regiones no se dispone de la prueba de los cultivos. Si bien la microscopia por baciloscopia es un modo eficaz de detectar la TB, el cultivo bacteriológico es el método más eficaz para confirmar el diagnóstico de la TB. Las pruebas del cultivo se realizan generalmente en laboratorios bacteriológicos de la TB especializados, a menudo en el plano regional o nacional. Cuando es posible, deben pedirse cultivos para pacientes cuyos resultados de la baciloscopia son negativos y que son objeto de una fuerte sospecha de TB, pero el tratamiento no debe demorarse mientras se esperan los resultados.. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(48) En casi todas las circunstancias clínicas en los contextos de elevada prevalencia de la TB, la identificación del BAR por examen microscópico es sumamente específica en el caso del M. tuberculosis complejo. La microscopia por baciloscopia de esputo es el método más rápido para determinar si una persona tiene la TB; además ese método identifica a las personas que son las más probables transmisoras de la infección.. 4.3. Prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF) Para detectar si la cepa de TB es resistente o no, debe hacerse un cultivo y una prueba de susceptibilidad a los fármacos (PSF). Por este procedimiento de laboratorio se determina si la cepa del M. tuberculosis crece en presencia de los fármacos antituberculosos. En general, el aislamiento inicial del M. tuberculosis debe comprobarse para ver si es susceptible a la isoniazida, a la rifampicina y al etambutol. Si la cepa crece, se dice que es resistente a ese fármaco. El esputo debe pues cultivarse, y debe hacerse la PSF del bacilo M. tuberculosis en el cultivo. Para confirmar la TB-MDR y cualquier otro tipo de resistencia a los fármacos, todos los pacientes de los que se sospeche la TB-MDR deben pues tener un cultivo y someterse a la PSF además de someterse a la baciloscopia. Los métodos convencionales de PSF, posterior al cultivo primario, pueden llevar otras 4 a 6 semanas. El empleo de métodos rápidos para la PSF puede reducir en medida importante este tiempo y debe utilizarse siempre que sea posible.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(49) 4.4. Pruebas de amplificación del ácido nucleico Se dispone de varios sistemas de pruebas basados en la amplificación del ácido nucleico micro-bacteriano. Estos sistemas permiten diagnosticar la TB en varias horas, con una gran especificidad y una sensibilidad próximas a las del cultivo. Estas pruebas son sumamente útiles para confirmar rápidamente la tuberculosis en las personas cuyos especímenes son BAR positivos, pero son también útiles para diagnosticar la TB pulmonar BAR negativos y la TB extrapulmonar.. 4.5. Line probe assay. Para responder al creciente problema de la TB-MDR y a la amenaza de una epidemia de TB-XDR virtualmente incurable, la OMS ha hecho un llamamiento para que se acelere el acceso a pruebas rápidas de resistencia a la rifampina con el fin de mejorar la detección de los casos en todos los pacientes en los que se sospecha TB-MDR y TB-XDR. Puede recurrirse a un ensayo de línea de prueba molecular o basado en la polimerasa del ADN, directamente a partir del esputo de pacientes con enfermedad avanzada (microscopia positiva) y, en sólo un día, se consiguen los resultados que indican resistencia a la rifampicina y a la isoniazida. Este es un enorme avance, que acelera enormemente la detección de la resistencia a los medicamentos. El cultivo convencional sólido, que es actualmente el método más común utilizado para detectar la resistencia a los medicamentos en los países en desarrollo, puede tardar de dos a tres meses en producir resultados. El diagnóstico rápido de la TB-MDR ofrece varias ventajas, entre ellas el tratamiento rápido de los pacientes, que indudablemente salvará más vidas al reducir el tiempo dedicado a un tratamiento inadecuado e ineficaz del paciente. Esto reducirá el desarrollo de una mayor resistencia a los fármacos y controlará la propagación de la TB-MDR.. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(50) 4.6. Radiografía torácica La radiografía torácica es una prueba sensible pero no específica para detectar la TB. El examen radiográfico del tórax o de otros lugares sospechosos de afección puede ser útil para identificar a las personas que precisan una evaluación posterior, particularmente entre las que son sospechosas de VIH positivo. Sin embargo un diagnóstico de TB no puede establecerse solamente por radiografía pues los rayos X revelarán anomalías pulmonares que pueden deberse al proceso de una enfermedad distinta de la TB. Basarse en la radiografía pulmonar como prueba única para el diagnóstico de la TB puede dar lugar a exceso o defecto de diagnóstico de esa enfermedad.3. 4.7. Prueba cutánea de tuberculina Las pruebas cutáneas de tuberculina (PCT) se emplean sobre todo como instrumento de diagnóstico para detectar la ITBL en los niños. La tuberculina es una proteína purificada derivada (derivado proteínico purificado -DPP) de bacilos de la tuberculosis. Una persona infectada con M. tuberculosis desarrolla una hipersensibilidad a la tuberculina que, cuando ésta se inyecta en la piel de una persona infectada, produce una reacción local retardada después de 48 horas. Esta reacción se cuantifica midiendo el diámetro de la piel endurecida (espesamiento no enrojecimiento) en el lugar de la inyección. Diversos estados pueden suprimir esta reacción (véase la página siguiente). La reacción sólo muestra que la persona se ha infectado al mismo tiempo con el M. tuberculosis. Una PCT no mide la inmunidad y, por sí misma, no indica la presencia o la amplitud de la enfermedad de la TB.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.

(51) Basados en la sensibilidad y especificidad de la prueba cutánea con derivado proteico purificado (DPP) de tuberculina y la prevalencia de la TB en diferentes grupos, los centros estadounidenses para el Control y la prevención de la enfermedad (CPE) han establecido un punto móvil de corte basado en el riesgo de avance de la enfermedad de la TB. Las personas que tienen más probabilidades de pasar a la enfermedad activa tienen un punto de corte inferior al de quienes tienen menos probabilidades de ello. Entre las personas con más probabilidades de pasar están las que tienen la infección del VIH, las que están recibiendo una terapia inmunosupresora, las que han estado recientemente en estrecho contacto con personas con TB infecciosa, los niños, o quienes tienen radiografías torácicas anormales por una TB anterior. Estados que pueden reducir los resultados de la prueba cutánea de tuberculina (PCT) r r r r. La infección del VIH La desnutrición Las infecciones bacterianas graves, entre ellas la propia TB Las infecciones víricas, por ejemplo, el sarampión, la varicela, la fiebre glandular r El cáncer r Los medicamentos inmunosupresores, por ejemplo, los esteroides r La inyección inadecuada de DPP.. 4.8. Pruebas de emisión del interferón gamma (PLIG) Recientemente se han puesto a disposición comercial dos ensayos in vitro que miden la emisión de interferón en respuesta a determinados antígenos para la TB. Se trata del QuantiFERON-TB Gold In-Tube® y de la T-SPOT.TB®. Las PLIG son más específicas que las PCT por la falta de reactividad cruzada causada por la vacuna BCG y la sensibilización producida por micobacterias ajenas a la tuberculosis. Al parecer, las PLIG son al menos tan sensibles a la TB activa como lo es la prueba cutánea de tuberculina (PCT) y han mostrado una mejor relación que la PCT con la exposición al M. tuberculosis cuando se emplean en relación con la investigaciones en contextos de incidencia baja.. Sección 2 Diagnóstico de la tuberculosis r1ÃHJOB.

(52) 4.9. Pruebas serológicas y otras pruebas de diagnóstico de la TB activa Varias pruebas serológicas se basan en la detección de anticuerpos para diversos antígenos micobacterianos. Evaluaciones independientes precisas sugieren que no son útiles como ayudas para el diagnóstico, especialmente en el caso de las personas con baja probabilidad de TB. Están investigándose diversos métodos para la detección de antígenos microbianos en especímenes de diagnóstico, pero actualmente se ven limitados por la baja sensibilidad.. 5.. Recogida de esputo para su examen baciloscópico. Todas las personas que pueden producir el esputo y de las que se sospecha que tienen TB pulmonar deben someterse a dos especímenes de esputo obtenidos por examen microscópico (dos muestras identifican aproximadamente el 95% de los casos positivos en la baciloscopia). Antes las directrices de la OMS recomendaban que se obtuvieran tres muestras, pero esto se ha cambiado ahora a dos muestras de calidad garantizada, una de las cuales debe recogerse por la mañana temprano para que aumente la carga de los bacilos acidorresistentes (BAR). Recoger muestras de esputo para cada uno de los sospechosos de TB que se describe a continuación y enviarlas al laboratorio. Si el laboratorio es fácilmente accesible, puede enviarse al sospechoso de TB directamente al laboratorio para producir la muestra. Puede ser que algunos pacientes estén muy enfermos y necesiten cuidados inmediatos. La primera muestra de esputo debe recogerse cuando se identifica a la persona como sospechosa de TB. El tratamiento de una persona muy enferma no debe retrasarse para obtener un diagnóstico de laboratorio.. 5.1. Procedimientos de recogida de esputo Para la recogida de esputo siga las directrices de su Programa nacional contra la tuberculosis (PNT). Figuran a continuación las Directrices generales y un plan. Si se pide a los pacientes que faciliten especímenes de esputo para diagnosticar la TB inmediatamente, deben hacerlo siempre en un cuarto idóneamente ventilado o fuera al aire libre y lejos de otras personas, evitando los cuartos pequeños tales como los aseos, y otras zonas cerradas. Los pacientes han de ser instruidos y directamente supervisados cuando se recoge el esputo. Los pacientes no supervisados logran raras veces presentar un espécimen adecuado, especialmente la primera vez. Véase el Anexo 2 sobre el modo de instruir a un paciente para producir una buena muestra de esputo.. 1ÃHJOBr$VSTPEF"DUVBMJ[BDJÓOTPCSFMBUVCFSDVMPTJT QBSBNÊEJDPT.