Patología del Embarazo Gemelar
“Parto Prematuro”
Dra. María José Sierra Pino
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
• La incidencia del embarazo gemelar ha aumentado en todo el mundo de manera significativa en los últimos años
• En Chile, se ha observado un incremento del 11% en los últimos 9 años
• Aumento del uso de técnicas de reproducción asistida
• Desplazamiento de la maternidad hacia edades mayores de la mujer
Fernández camila niklitschek; rev chil obstet ginecol 2017; 82(1): Prevención de parto prematuro en gemelar: ¿qué hay de nuevo?. 70 - 76
Introducción
• Alta morbimortalidad materna, perinatal e infantil.
• Alto costo para la salud
• La alta moribimortalidad perinatal y morbilidad a corto y largo plazo esta dada por el alto riesgo de PARTO PREMATURO.
Afecta prácticamente al 50% de los embarazos gemelares
El riesgo de parálisis cerebral es aproximadamente 1,5 % para un RN
Aumento 11% del total de embarazos múltiples.
Aumento 12% en la prematurez de embarazos múltiples.
Gonzalez R. Et al. ¿Existe un aumento de los nacimientos en chile en el período 2000-2009?. Rev chil 2001 245396 3358 5,20 0,82 7,31 2,09 9,52 obstet ginecol 2011; 76(6): 404 – 411. 2002 238479
Predicción de parto
prematuro
Factores de riesgo
Longitud cervical Fibronectina fetal
Longitud cervical
• El riesgo de prematurez aumenta inversamente con la medición del cérvix
• El acortamiento del cérvix es mas precoz que en embarazo único
• Diferentes puntos de corte se han utilizado
Longitud cervical
Longitud cervical
• Buen predictor de PP cuando se realiza a las 24 sem
• LC < 20mm buen predictor PP <32 y 34 sem
• LC < 25 mm buen predictor PP < 28 sem
Ventaja: mayor sensibilidad
Alta frecuencia PP en gemelar PP extremo mayor importancia
Considerar
•Cervicometria normal No reduce mayormente riesgo PP
•LC poco útil como predictor PP en mujeres con SPP o cervicometria realizada
>24 sem
25 mm
Prevención parto
prematuro gemelar
Progesterona
Progesterona es una hormona que juega un rol fundamental en la gestación, participando desde el proceso de implantación hasta el de mantención de la quiescencia durante el embarazo.
PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO
•La progesterona natural que puede ser administrada a modo de comprimidos como progesterona micronizada o en gel, ambas vía vaginal
•La progesterona sintética, cuya administración es intramuscular.
Progesterona
La eficacia de la progesterona vaginal en mujeres con gestación gemelar y cuello uterino corto ha sido menos estudiada.
Una de las posibles explicaciones es que la mayoría de los estudios se han realizado sin considerar longitud cervical, incluyendo principalmente pacientes con cervicometria normal.
Hasta la fecha se han publicado al menos 12 ECR sobre uso de progesterona en embarazo gemelar.
•En 3 de estos se utilizó Caproato 17- hidroxiprogesterona IM y
•En 9 progesterona micronizada vaginal en dosis de 200- 400 mg diarios.
• 250 embarazos gemelares bicoriales asintomatico con LC 20-25mm a las 20-24 sem EG
• Ramdomización
• 125: Progesterona vaginal 400 mg/dia iniciado 20-24 sem
• 125: no tratamiento
• Sin diferencias demográficas, ni ant. PP
Es el 1º Estudio Clínico Randomizado que ha demostrado que progesterona vaginal en dosis de 400 mg diarios, podría reducir el PP en embarazos gemelares con LC ≤ 25 mm.
La actualización del metaanálisis del uso de progesterona vaginal en pacientes con embarazo gemelar asintomáticas, con cérvix corto (< 25 mm), en el II trimestre del embarazo
6 Estudios randomizados controlados
•Mujeres con embarazo múltiple con LC <25 mm durante II trimestre, a recibir progesterona vaginal o placebo/ sin tratamiento, para la prevención del PP y /o resultados adversos perinatales.
•Seleccionó aquellos cuyo objetivo principal fuera disminuir la tasa de PP por cervix corto.
Resultados
Resultados
Resultados
• El grupo que recibió progesterona tuvo una reducción significativa del riesgo de PP entre 30 y 35 semanas, muerte neonatal, SDR, morbi-mortalidad neonatal compuesta y ventilación mecánica.
• No hubo diferencias significativas en los resultados de neurodesarrollo entre los 4 y 5 años de vida, al comparar el grupo placebo y el grupo de progesterona.
Principal Hallazgo
La administración de progesterona vaginal a mujeres asintomáticas con embarazo gemelar durante II trimestre con cervix corto reduce:
• Riesgo parto prematuro < 33 semanas 31%
• Riesgo de muerte neonatal 47%
Cerclaje
Se conocen 3 tipos
EL CERCLAJE PROFILÁCTICO / HISTORIA CLÍNICA:
• En pacientes con historia clásica de insuficiencia cervical, entre las 12-14 semanas de EG
EL CERCLAJE TERAPÉUTICO / ULTRASONOGRAFÍA
• En pacientes con antec. de PP y LC ≤ 20 mm, antes de las 24 semanas de EG.
EL CERCLAJE DE EMERGENCIA / EXAMEN FÍSICO
• Se puede realizar en pacientes con modificaciones cervicales y membranas expuestas, sin dinámica uterina y habiendo descartado IIA , como medida de salvataje para alcanzar la viabilidad fetal
¿Por qué no usar cerclaje en gemelar?
Se ha desincentivado el uso de cerclaje en embarazo gemelar, especialmente el Cerclaje terapéutico, esto basado en datos obtenidos de un meta-análisis realizado por Berghella et al (2005)
Se observó un aumento del PP < 35 semanas de EG estadísticamente significativo (RR 2,15 IC [1,15-4,01], y además una tendencia a mayor mortalidad perinatal sin ser esta significativa (RR 2,66 IC[0,83-8,54])
Un 2º meta-análisis que incluye los mismos 3 ECR del trabajo original, pero con un análisis más detallado y ajustado por factores confundentes.
• Muestra más bien un no efecto dañiño del uso de cerclaje, a diferencia del estudio original
Recientemente se han publicado 2 estudios de cohorte
retrospectiva que evalúan el uso de cerclaje terapéutico
en Gemelares asintomáticos con LC ≤ 25 mm en
ultrasonografía de las 16-24 semanas
• 4 centros
• 1995 a 2012
• Cohorte retrospectiva emb. Gemelar bicoriales o mono-bi con LC ≤ 25 mm en eco 16-24 sem.
140 MUJERES
• 57 cerclaje
• 83 no cerclaje
American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2015
American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2015
American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2015
Resultados
Los hallazgos sugieren que el cerclaje no se asoció con daño demostrable (como el meta-análisis anterior)
Se observo mayor beneficio de el cerclaje en el subgrupo de mujeres con LC <15 mm, reduciendo el riesgo de PPT <34 semanas por 77%
(OR, 0,23; IC del 95%, 0,08e0,66; P <006)
• Sugiriendo que el cerclaje como intervención para prevenir PP puede ser más efectivo en CL más corto.
• Cohorte retrospectiva emb. Gemelar bicorionico
• 40 gemelares con cerclaje por LC 10-24 mm entre 16-24 sem EG
• Casos fueron 40 controles sin cerclaje, según LC y
EG
Cerclaje Terapéutico
El cerclaje en mujeres con embarazo gemelar y cuello
corto (< 25 mm) reduce el PP, y aumentar el tiempo
de latencia al parto.
Cerclaje de Emergencia
La evidencia disponible actualmente parece sustentar el uso de cerclaje de emergencia en pacientes con dilatación cervical franca y/o membranas expuestas, siempre que se haya descartado previamente infección intraamniótica
Reportes de casos retrospectivos
•Todos EG <24 sem
•50% con AMCT previa
•100% uso ATB profiláctico
•Mayoria uso Indometacina
•Promedio latencia parto 69-92 dias 8 sem
•Sobrevida promedio >80%
• Cerclaje emergencia vs manejo expectante
• 76 gemelares bicoriales, 16-24 sem EG. (38)
• Dilatación cervical ≥1 y ≤3 cm o membranas expuestas.
• 80% AMCT previa (negativa)
Roman et al. Cerclage in women with twin gestation and dilated cervix. Am J Obstet Gynecol 2016
Pesario
Es un dispositivo de silicona que se utiliza de manera vaginal
•EL mecanismo de acción sería cambiar el ángulo del canal cervical, haciéndolo más posterior, lo cual concentraría un mayor peso hacia el segmento anterior bajo del cérvix ayudando a que este se colapse.
•Otra teoría propone que actuaria como barrera inmunológica entre el espacio amniocorionico y la ora vaginal
Existen 3 ECR que evalúan la utilidad del pesario en embarazo gemelar
•2 de estos muestran un efecto favorable con una reducción de PP
< 34 semanas de más del 40% en aquellas pacientes con cuello corto, definidas como LC≤25 mm
•El tercer estudio no muestra beneficio ni en población general, ni al sub-analizar las pacientes por LC (Nicolaides et al. 2016 )
Pesario
Liem et al. 2013 en gemelos no seleccionados no encontró disminución del parto prematuro < 32 semanas o peor resultado perinatal con uso de pesario
Análisis de pacientes con <38 mm ( percentil 25) si demostró diferencias
Nicolaides et al 2016 . No encontró diferencia significativa en gemelares no seleccionados en PP < 28,< 30, <32 y < 34 semanas
Pesario
• Estudio prospectivo randomizado. Controlado
• Estudio multicentrico ( 5 centros españoles)
• Intención de tratar Enero 2011 a Julio 2014
• Embarazos gemelares que se realizaron ecografía 18-22 sem
• Si presentaban cérvix de < 25 mm se les invito a participar
• Un 6,7 % presento cérvix menor a 25 mm
• Se utilizo solo una medida de pesario
• Se controlo mensualmente cultivo vaginal, biometría fetal y medición de cérvix
RETIRO
• A las 37 semanas
• Antes si:
• Sangrado vaginal activo
• Trabajo de parto prematuro que no cede a tocolisis
• Disconfort materno
CONCLUSIONES
• Existe poca evidencia para uso cualquier método en prevención PP Embarazo Gemelar.
• Progesterona vaginal en embarazo gemelar con LC< 25 mm asintomático, podría mejorar outcome neonatal sin disminuir incidencia PP Faltan estudios con mayor N.
• Cerclaje en embarazo gemelar con LC< 25 mm asintomático podría ser útil en prolongar el periodo de latencia al parto.
• Cerclaje de emergencia en embarazo gemelar permitiría prolongar la gestación hasta la viabilidad.
• Pesario resultados controvertidos: Podría disminuir riesgo PP < 32 sem en casi 50% en mujeres con LC < p 25 Solo un estudio.
Fernández Camila niklitschek; rev chil obstet ginecol 2017; 82(1): Prevención de parto prematuro en gemelar: ¿qué hay de nuevo?. 70 - 76
