PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
COD. PE-OBS-37
Elaborado por:
María Díaz Martín Fecha 01/12/2014
Revisado por:
Belén Garrido Luque Fecha: 30/12/2014
Aprobado por:
JC Maañón di Leo Fecha 02/01/2015
ÍNDICE
1. OBJETIVO ... 3
2. ALCANCE. ... 3
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ... 3
4. RESPONSABILIDADES. ... 4
5. DESCRIPCIÓN. ... 4
6. ANEXOS. ... 7
Control de cambios
1. OBJETIVO
.Protocolizar el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la gestación que presenta una crecimiento uterino retardado.
2. ALCANCE.
Toda el AIG Obstetricia y Ginecología de la EPHCS
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.
DEFINICIONES
PEG: feto con peso estimado por eco < P10. ( no implica necesariamente patología del crecimiento, puede ser un feto en el punto más bajo del rango normal (III))
CIR: feto con peso estimado < P10 por limitación del potencial del crecimiento intrínseco del feto ( multifactorial)
CIR / RCIU:
Pe < P3
Pe P3-10 + Alteraciones Doppler.
Factores relacionados con un resultado perinatal adverso
PEG constitucional ( 80-85%)
Doppler, LA, anatomía y velocidad de crecimiento NORMALES
PEG anómalo ( 5-10%)
Alteración genética, infección, alteraciones estructurales.
CIR ( 10-15%)
Alteración placentaria con Doppler anómalo o velocidad de crecimiento alterada
IMPORTANCIA
CIR ( I:5-10%) :↑ Morbimortalidad (26-40% de MAP, 30%✚ súbita, ↑✚infantil x 8)
Neonato:↑distrés respirtatorio, hemorragia iv, leucomalacia periventricular y enterocolitis necrotizante.
Infancia: Retraso del desarrollo neurológico y motriz.
Adulto: Intolerancia glucosa, alt. metabolismo lipídico, HTA y enfermedad cardiovascular.
Hipótesis de Barker: programación fetal
70% de PEG pequeños, sanos.
4. RESPONSABILIDADES.
Será responsabilidad del RU de Obstetricia cumplir y hacer cumplir el protocolo de actuación
5. DESCRIPCIÓN.
5.1. ETIOLOGIA/FACTORES DE RIESGO
Fetales
Genéticos. 30-50% peso fetal, Genes maternos, alteraciones genéticas
Anomalías congénitas 1-2%de CIR
Gestaciones múltiples
Infección
Placentarios
Patología isquémica (DPPN, preeclampsia)
Tamaño (peso < P24)
Lesiones histológicas ( desnutrición alcoholismo)
Alteracione estructurales: AUU, inserción velamentosa y marginal del cordón, bilobulada, circunvalata, hemangioma
Mosaicismo confinado a la placenta
Maternos
Condición médica que disminuya el flujo placentario: HTA, IR, DM, Enfermedades del colágeno, LES, SAF
Bajo peso y baja ganancia ponderal. 10 % del peso fetal
Hipoxemia: Enfermedad pulmonar, cardiopatías cianóticas, anemia severa
Alteraciones inmunológicas (SAF) y hematológicas (trombofilias?)
Sustancias de abuso : cocaina, tabaco, alcohol, narcóticos
Tóxicos: Anticonvulsionantes, warfarina, antagonistas de ac fólico , antineplásicos
Técnicas de reproducción asistida
Malformaciones uterinas
5.2. Predicción/ Screening
Anamnesis
Tabaco, alcohol, drogas, CIR previo, IMC <19, edad > 40, malformaciones uterinas, miomas , enfermedades maternas ( renales ó vasculares) y EHE
Cribado bioquímico:
↑Alfafetoproteina. Evidencia limitada (B)
PAPP-A < 0.4 MoM factor de riesgo mayor ✓
Cribado ecográfico:
Doppler Arterias uterinas ( IP medio> P95, Notch)
Moderado VP en alto riesgo ( A), no justificado en bajo riesgo (A)
Poca S en 1º trimestre
En 23-24 semanas: S 70% CIR severos y 93% si asocian preeclampsia
Doppler a uterina alterado 20-24sem , control 26-28 sem ✓
Intestino hiperrefringente: biometría y Doppler AU (C)
5.3. Diagnóstico
Tamaño fetal
Clínico
Ecográfico
Tipo de CIR
Clasificación CIR
Condición fetal
Doppler arterio-venoso
Test biofísicos
Pruebas invasivas
5.3.1. Diagnóstico de tamaño fetal
Clínico
Palpación abdominal (S 20 E 98%) ( II)
Medición altura uterina a partir 24 s(B) < P10ECO biometría Neilson JP C. D. Syst rev 2000 No mejora resultados neonatales Ib
S↓ FP↑,variabilidad interobservador. Ambos necesitan confirmación ecográfica.
Curvas ajustadas a variables fisológicas ( peso, talla , pardiad y etnia materna) mejora S ( II)
Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker GSO Aust N Z J Obstet Gynaecol.
2012 Feb;52(1):78-82.
Ecográfico
1. Correcta datación 2. Estimación peso 3. Cálculo percentil
Curvas ”Customizadas” del potencial de crecimento fetal ( peso, talla , pardiad y etnia materna. No incluye DM, ni fumar. ) (C) “Pesos Fetales”
Disminuyen FP e identifican a PEG patológicos
5.3.2. Ecobiometría
Correcta datación . 1ª Ecografía
CRL< 84 mm datación por CRL
CRL > 84 mmdatación por DBP
DBP> 70 mm y FUR inciertadatación por CC
DBP> 70 mm y FUR ciertadatación por FUR
5.3.3. Diagnóstico Ecográfico
Circunferencia abdominal
En mujeres de alto riesgo, CA < P10, S 72-94,5% E 50-86,8% % para predecir pesos < P10
Estimación del peso fetal
Chien et al.,OG 2000; 95:856-60 Compara 4 fórmulas RM (II/III )
Shepard and Aoki apropiadas en rangos : 2080-4430 g
Hadlok más apropiadas para fetos estimados muy pequeños.
P10 obtiene las mejores S y E (II/III)
Velocidad de crecimiento > 3 semanas C Mejor que medidas de CA y PE aisladas (II)
5.3.4. Diagnóstico. Test Biofísicos
El Doppler de arteria uterina
Tiene un uso limitado para predecir RCIU AE
Uso limitado en 3º trimestre para predecir malos resultados (C) Volumen de líquido amniótico
En RCIU ayuda al diagnóstico diferencial y mejora la precisión de dco insuficiencia placentaria (II-B)
Bolsillo vertical máximo (A)
Grado de madurez placentaria S 60% VPP 15 %
5.3.5. Diagnóstico PEG
5.4. Clasificación CIR
CIR PRECOZ
A umbilical
CIR severo de debut precoz •Infrecuente
•EG<34s
•Problema Manejo
•Insuficiencia placentaria severa •Hipoxia severa: adaptación CV •Alta
Morbimoratlidad
CIR TARDÍO
Acm / RCP
CIR no severos
•Patología frecuente
•EG >34s
•Problema: Diagnóstico •Insuficiencia placentaria moderada
•Moderada hipoxia: No adaptación CV
•Moderada Morbilidad; Baja mortalidad;
5.5. Diagnóstico de la condición fetal
Descartar malformaciones Ecografía detallada (Ecocardio Neurosono) (II-2A) 20-60% de fetos malformados tienen CIR.
10 % de los CIR tiene anomalías congénitas
Detección de cromosomopatías (II-2A)
19 % de fetos < P5. El riesgo aumenta si se asocia a alteraciones estructurales , con Dopler e ILA normales.
Sólo el 2% de CIR estructuralmente normales tiene cromosomopatías.
El 40 % de CIR + alteraciones estructurales tienen alteración del cariotipo
Descartar infecciones (TORCH)(II-2A) Toxoplasmosis, rubeola, CMV, Herpes, VIH, parvovirus B 19, lúes, listeria, malaria en población de riesgo.
5.5.1. Diagnóstico
Doppler a. umbilical 1ª herramienta de vigilancia AE
La monitorización con Doppler en gestaciones de alto riesgo, disminuye la morbimortalidad perinatal, el número de ingresos neonatales y de inducciones de parto.
SMFM clinical Guideline AJOG abril 12: inducción, (RR 0.89), cesárea (RR 0.90) y ✚ perinatal ( RR 0.71)
No evidencia de mejores resultados, ni está justificado su uso en población general (I-E)
NST FP 50%, pobre reproducibilidad. No usar como único control (IIE) RCTG Computerizado VCP (A)
PBF excelente VPN, no mejora FP del NST. Poca evidencia No debería usarse en pretérminos (A)
(Patológico: ≤ 4 ó ≤ 6 + oligoamnios, en 2 determinaciones > 12 h )
5.5.2. Secuencia alteración placentaria
5.5.3. Secuencia de cambios hemodinámicos
1. Alteración placentaria:
↑R → ↑ IP AU (>30% insuficiencia placentaria) 2. Hipoxia compensada
↑↑R : ausencia de diástole AU (60-70% alt vellosidades terciarias)
Vasodilatación ACM
Dv normal
3. Hipoxia descompensada: acidosis (Isquemia cardiaca y pérdida de distensibilidad dcha)
↑↑R
↓ ACM :vasodilatación marcada
↓ ó ausencia flujo en contracción atrial Dv. NST y PBF alterados.
Si no parto →
1. Pérdida de compensación ( alteración de la fracción de eyección)
Dv reverso
Vena umbilcal pulsátil
25% casos no sigue esta secuencia. No hay retorno . Riesgo de prematuridad
5.5.4. Marcadores crónicos y agudos
5.5.5. Estudio Doppler Doppler Arteria Umbilical
Importancia seguimiento CIR precoz
Si alteración Doppler AU: 2 arterias
Comprobar >12 h antes de decisión clínica basada en doppler AU
En PEG: Estabilidad >95%
Doppler Arteria Cerebral Media
Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10
IP ACM < P5: VD cerebral (“brain sparing”) Signo de hipoxemia establecida
Si alteración: Comprobar >12 h antes de decisión clínica basada en Doppler ACM
CIR precoz: Signo de progresión deterioro , define mejor la población con mayor riesgo de mal resultado perinatal y peor pronóstico neurológico neonatal
PEG: Importancia en su detección20% de PEG a término evolucionan a CIR por VD cerebral.
VD cerebral identifica al CIR Tardío
CIR tardío: Asociado a peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20% acidosis neonatal)
Peor resultado neurodesarrollo neonatal y a los 2 años Figueras F UOG 2011;
Cruz-
Ratio cerebroplcentario: IP ACM/ IP AU
Si RCP < P5:
• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM
• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal
• Importancia de detección en PEG:
• 23% PEG a término presentan RCP <P5
• Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
Systematic review and meta-analysis of middle cerebral artery Doppler to predict pernital wellbeing
Identificar los fetos con compromiso es crucial para mejorar los resultados.
Evalua la precision del Doppler ACM para predecir el compromiso del bienestar fetal/neonatal . Valor Limitado, necesario mas estudios.
Fetos > 30 sem con Doppler AU normal con IP ACM alterado se asocia a cesárea e ingreso en UCI
RPC, mejora la predicción de resultados adversos perinatales LR+ 4.42( 1.88-10.37), LR- 0.36 ( 0.22-0.60)
Predicción de PEG más que de CIR Itsmo aórtico
• Segmento de Ao, desde la subclavia izq a la conexión del ductus arterioso
• Mantiene un balance adecuado entre la circulación superior-cerebro, con la subdiafragmática- placenta .
• Durante la diástole el flujo en el itmso depende del balance entre ellas
postcarga VD ( CIR) ó postcarga VI ( hipoxemia,
aneurismas cerebrovasc o tumores cervicales) pueden producir flujo reverso
• Flujo reverso diastólico = redistribución con bajas restistencias cerebrales
• Cambios OVF I Ao son más precoces que en Ao desc, DV y AU
• Corte longitudinal arco Ao ó 3VT
Doppler del Ductus Venoso
Importancia monitorización CIR precoz
Si alteración: Presente en >50% ciclos Comprobar >12 h antes de decisión clínica basada en Doppler DV
Si DV patológico:
Asociado a disfunción cardíaca subclínica
Asociado a acidosis
Necrosis miocárdica
Aumento del riesgo de muerte perinatal
• Aunque Doppler de AU identifica fetos con riesgo, es la alteración de la OVF DV la que mejor se asocia con morbilidad neonatal en CIR precoz
Doppler de Aterias Uterinas
Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si existe notch
• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre
• AUt anormal:
Identifica un 70% cesáreas urgentes
Identifica 65% ingresos neonatales
Arteria uterina Vasos
Ilíacos Arteria
uterina Vasos
Ilíacos
5.6. Clasificación Hospital Clinic de Barcelona
• PEG anormal: PFE <P10 con anomalía estructural mayor ó genética ó infecciosa.
• PEG normal: PFE> P 3 y <10 + todas las pruebas descritas normales.
• CIR Tipo I: PFE <P3 + ICP> P5 + IP medio AUt <P95.
• Tipo II: PFE <P10 +:
ICP <P5 [en dos ocasiones> 12h] ó IPACM<P5 [en dos ocasiones> 12h] ó IP medio AUt> P95
• Tipo III: PFE <P10 +:
UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, en dos ocasiones> 12h) ó
Flujo diastólico reverso en el Istmo Aórtico
• Tipo IV: PFE <P10 +:
UA-REDV(flujo reverso diastólico en la arteria umbilical en >50% ciclos, ambas arterias, 2 expl >12h) ó
IP ductus venoso (DV)> P95ó
Pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (2 expl >12h).
• Tipo V : PFE <P10 + :
RCTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo) o Flujo diastólico reverso en el DV.
5.7. Manejo del CIR con alteración placentaria
Depende de la condición fetal, materna y prematuridad No hay consenso sobre cuál es el mejor método de control La mayoría de guías : Doppler, PBF y RCTG
Monitorización hasta límite
< 28 sem : Alteración DV
≥32sem :diástole reversa en AU
> 34 sem: Ausencia de diástole AU
Aumento IP AU > 37 sem
AU normal 38-39 sem
Frecuencia de controles Doppler
↑ IP Au : - Diástole mantenida : Doppler semanal - Ausencia diástole : Dopler / 48-72 h
- Diástole reversa: Doppler diario
En caso de alteración placentaria, por patología materna, el Doppler no es tan previsible, es necesario realizar mayor control.
Finalización de RCIU 24-34+6 sem debería recibir un ciclo de corticoides (C)
Viabilidad ≥ 24 sem y PFE > 500 g RCOG
6. ANEXOS.
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