VOTO PARTICULAR QUE FORMULA LA MAGISTRADA MAGDA ZULEMA MOSRI GUTIÉRREZ

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VOTO PARTICULAR QUE FORMULA LA MAGISTRADA MAGDA ZULEMA MOSRI GUTIÉRREZ

La suscrita, con fundamento en el artículo 49 de la Ley Federal de Procedimiento Contencioso Administrativo, formula voto particular en la presente sentencia, en los términos siguientes:

La resolución impugnada, contenida en el oficio 24010161/1400-C-872/2017 de 6 de febrero de 2018 y que fue sometida a consideración de este Pleno, determinó procedente pero infundada la reclamación de responsabilidad patrimonial del Estado de la demandante por negligencia médica, resolviendo que no existe responsabilidad patrimonial del Estado, con motivo de la supuesta negligencia médica sufrida en perjuicio de la actora el 15 de enero de 2016, en razón de que se le dejó parte de la placenta dentro de la cavidad uterina posterior a un “parto” realizado por el personal médico del Hospital General Regional 17, del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Los principales motivos que originaron el actuar referido de la autoridad, según se desprende de la propia resolución, son los siguientes:

a) Que del análisis y estudio integral del expediente clínico, las atenciones y tratamientos médicos del personal del Instituto, que con motivo del padecimiento le fueron brindadas a la reclamante, siempre se apegaron a la literatura y praxis médica establecida, ya que en éste constan dos anotaciones, una de la médica que realizó la cesárea y que escribió “limpieza de cavidad”, y otra en las observaciones de enfermería en donde se consigna “se obtiene placenta y se revisa cavidad uterina” (páginas16 y 20 de la resolución de la autoridad);

b) Que “en el supuesto no concedido de que la actividad del estado haya sido irregular en perjuicio de la reclamante, lo cierto es que fue decisión propia la de viajar y alejarse de su núcleo familiar, hecho que no debe ser imputable al Instituto Mexicano del Seguro Social, como se ha visto, la atención médica estuvo plenamente garantizada para la reclamante y su menor hija”; (página19 de la resolución de la autoridad);

c) Que no le da valor probatorio pleno al ultrasonido transvaginal de 18 de febrero de 2015, en el que consta “cavidad endometrial engrosada heterogénea, con imágenes sugestivas de

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JUICIO DE ATRACCIÓN:

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ACTORA:

MIRIAM MARTÍNEZ CANO - 243 -

probables coágulos vs retención de restos placentarios”, en virtud de que: (páginas 20 a la 23 de la resolución de la autoridad)

- El ultrasonido no es concluyente, ya que a partir de una imagen no es posible determinar si se trata de posibles coágulos o de retención de restos placentarios;

- El ultrasonido debe ser relacionado con la clínica para superar su carácter de indicio, lo que no sucedió; ya que el cuadro clínico en el resumen de atención a la paciente –emitido por la Dra.

Ana Karina Villanueva Trejo– tampoco es concluyente de retención de restos placentarios, sino que los síntomas descritos son más compatibles con una deciduoendometritis;

- No se hizo una prueba histopatológica del tejido extraído en el legrado uterino practicado a la reclamante para determinar su naturaleza.

d) Que le da más valor probatorio al expediente clínico emitido por el Instituto que al resumen de atención a la paciente de la Dra. Ana Karina Villanueva Trejo, dado que la doctora no es especialista en ginecología y obstétrica, por lo que se califica dicha prueba como indicio, que no logró superar esa condición al ser no reforzada con otras probanzas (páginas 23 a la 25 de la resolución de la autoridad).

e) Que se determinó ineficaz para acreditar la responsabilidad administrativa irregular del ente público, la prueba documental consistente en la radiografía emitida por la empresa denominada Laboratorio Acapulco Radiodiagnóstico, S.A. de C.V., dado que no está adminiculada con otra probanza que conforme lo que pretender acreditar (páginas 27 a la 28 de la resolución de la autoridad).

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f) Que no le da valor probatorio pleno a la prueba pericial en materia de psicología, en virtud de que no aporta elemento alguno que acredite la negativa del servicio médico, una mala atención médica, un mal diagnóstico o menos aún una actividad administrativa irregular, y dado que su dicho está basado en referencias indirectas que le realizó otra persona y apreciaciones subjetivas y personales, pues lo cierto, es lo documentado en el expediente clínico (páginas 28 a la 30 de la resolución de la autoridad).

g) Que respecto a las pruebas presuncional, en su doble aspecto, legal y humana, y la instrumental de actuaciones, ambas son ineficaces para acreditar la actividad administrativa irregular (páginas 31 a la 32 de la resolución de la autoridad);

h) Que no se acredita el nexo de causalidad entre la lesión patrimonial aludida y la acción administrativa irregular que se imputa a ese Instituto, dado que la reclamante no ofreció un peritaje o medio de convicción a cargo de un profesional en medicina especializado, elemento probatorio indispensable para tener por acreditados los hechos negligentes que se atribuye al sujeto activo (páginas 44 a la 50 de la resolución de la autoridad).

Así, la mayoría de los integrantes del Pleno Jurisdiccional de la Sala Superior, una vez que examinaron la resolución impugnada y en atención a los argumentos de la parte actora, concluyeron que:

1. La accionante no fue víctima de violencia institucional y psicológica, así como discriminación, pues el personal médico del Instituto demandado le brindó sus servicios de manera óptima conforme a la legislación aplicable, pues del análisis al expediente clínico no se advierte que se le haya discriminado, o dilatado, obstaculizado o impedido el goce y ejercicio de sus derechos humanos como mujer.

2. La atención médica recibida por la accionante fue exclusiva de su género, al acudir al Hospital General Regional número 17 del Instituto Mexicano del Seguro Social en su etapa de embarazo, siendo que ella fue partícipe expresando su consentimiento para la realización de la operación de cesárea y la salpingoclasia (oclusión tubaria bilateral) como un método de planificación familiar permanente.

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ACTORA:

3. Es de señalar que la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, en sesión remota realizada el día 26 de mayo del 2021, si bien concedió el amparo a una mujer por concluir que fue víctima de violencia institucional, por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social, concluyendo que se concibe como una forma de violencia de género expresada a través del conjunto de prácticas deshumanizantes ejercidas en el ámbito de la salud pública; cierto es que, ello obedeció a que le fue practicada una esterilización consentida durante un procedimiento de cesárea, que no fue previo, libre e informado, al recabarse en un ambiente de estrés, amenazas e intimidación durante la labor de parto. Circunstancia que como hemos determinado no aplica en el caso, pues como ha quedado explicado ampliamente, no existe responsabilidad patrimonial del estado, con motivo de una supuesta negligencia médica sufrida el 15 de enero de 2016, en razón de que se le dejó parte de la placenta dentro de la cavidad uterina posterior en la realización de una cesárea por el personal médico del Hospital General Regional número 17 del citado Instituto.

4. Lo anterior debido a que como ha quedado ampliamente desarrollado, y señalaron los especialistas, la retención de restos placentarios constituye una de las cuatro causas, más comunes en el puerperio inmediato de los partos vía vaginal; condición que no se cumple en la actora, por haber sido sometida a una cesárea, en la cual, existe una visión directa de la cavidad uterina, por la histerotomía realizada al útero, que es una apertura de 8 a 10 centímetros, técnica en la cual, se obtiene de forma completa la placenta con las membranas, realizando como parte de la misma, la revisión de la cavidad uterina con limpieza de la cavidad, como quedó demostrado en el expediente clínico en la nota de la descripción de la técnica quirúrgica, y en las notas de enfermería.

5. Además la retención de restos placentarios, origina un cuadro inmediato en las primeras 72 horas, tras el nacimiento del recién nacido, con sub-involución uterina (útero agrandado) y el cuadro reclamado se presentó 37 días después en la que no fue atendida por personal médico privado que tiene el carácter de médico general y no especialista que la sometió a un legrado uterino instrumentado, sin elaborar las descripciones clínicas, en la exploración física realizada, y sin realizar el estudio patológico del tejido obtenido en el legrado que

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permitiera determinar su naturaleza, prueba que según los especialistas resulta ser la prueba idónea para acreditar la negligencia médica sufrida el 15 de enero de 2016, en razón de que se le dejó parte de la placenta dentro de la cavidad uterina posterior a una cesárea.

6. Conclusión que apoya igualmente esta Sentenciadora en que no hay datos en el expediente clínico, que hubiera acudido la actora al Instituto Mexicano del Seguro Social, pese a que ese fue el plan indicado a su egreso, en el cual se le informaron los casos de alarma que ameritaban acudir al servicio de urgencia, e igualmente que debía acudir a cita con su médico familiar una semana después de que le fue practicada la cirugía, que permita advertir la deficiente atención médica, debido a que como ella lo refirió resolvió no acudir por haber viajado del Estado de Quintana Roo al de Guerrero, en Acapulco, para estar con su familia.

No comparto las consideraciones y conclusiones a las que arribó la mayoría del Pleno Jurisdiccional para declarar que la parte actora no acreditó su pretensión y reconocer la validez de la resolución impugnada, en virtud de lo siguiente:

A) La accionante, en su demanda, solicitó al Tribunal que éste juzgara con perspectiva de género, por considerar que había sido víctima de violencia institucional y psicológica, así como de discriminación médica (páginas 232 a la 235 de la sentencia), argumentos que fueron considerados infundados en la sentencia mayoritaria, no obstante que los órganos jurisdiccionales tienen la obligación de juzgar con perspectiva de género cuando adviertan una relación asimétrica de poder o un contexto de desigualdad estructural que discrimine a las personas por condición de sexo o género, situación que se actualiza tratándose de la atención médica a mujeres durante el embarazo, parto y puerperio.¹³

13 El Sistema de Naciones Unidas reconoce que los Estados están obligados a implementar medidas para reducir la violencia contra las mujeres que se encuentran bajo atención obstétrica a fin de proteger la salud y el bienestar de sus ciudadanos, en Informe Enfoque basado en los derechos humanos del maltrato y la violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva, con especial hincapié en la atención del parto y la violencia obstétrica, Relatora Especial de las Naciones Unidas sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias, Asamblea General, 74º periodo de sesiones, 11 de julio de 2019 U. N. Doc. A/74/137. Por su parte, la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención Belém do Pará) establece explícitamente que la violencia contra la mujer incluye

“violencia física, sexual y psicológica” que tiene lugar en los establecimientos de salud y que también ordena que los Estados “tengan especialmente en cuenta” a las mujeres que son vulnerables a la violencia, incluidas las mujeres embarazadas. Por lo tanto, es evidente que la violencia obstétrica se incluye dentro del ámbito del deber de los Estados con respecto a la violencia contra la mujer, Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, artículos 2 b) y 9.

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ACTORA:

La resolución basa su negativa en el argumento de que “la accionante no fue víctima de violencia institucional y psicológica, así como discriminación, pues el personal médico del Instituto demandado le brindó sus servicios de manera óptima conforme a la legislación aplicable, pues del análisis al expediente clínico no se advierte que se le haya discriminado, o dilatado, obstaculizado o impedido el goce y ejercicio de sus derechos humanos como mujer”, es decir, utiliza la conclusión a la que se llega en la sentencia para descartar la aplicación de la perspectiva de género, cuando ésta es una metodología de análisis que dispone la necesidad de atender cuestiones previas al estudio del fondo de la controversia, durante ésta y en la redacción de la sentencia.

Como parte de las obligaciones que impone la labor de juzgar con perspectiva de género, previo al estudio de fondo de la controversia, están las de advertir y analizar: (i) si existen situaciones de poder, contextos de desigualdad estructural y/o contextos de violencia que deriven en un desequilibrio de las partes; y (ii) si el material probatorio es suficiente o, por el contrario, es necesario recabar más pruebas con el fin de dilucidar si se está ante un contexto.¹⁴

Al respecto, las personas juzgadoras pueden acudir a informes y reportes de instituciones que les permitan saber si hay un contexto de violencia hacia las mujeres en la atención médica gineco-obstétrica pública e identificar el tipo de trato dado a las mujeres durante la prestación del servicio de atención médica que es considerado como violencia obstétrica y si, en consecuencia, resulta aplicable dicha metodología el caso objeto de estudio.¹⁵

En este sentido, no coincido con que se desacredite la pertinencia de aplicar la perspectiva de género en el caso que nos ocupa, con base en los argumentos que resuelven la controversia principal y que fueron obtenidos sin analizar las relaciones asimetrías de poder ni los contextos de desigualdad estructural que pudieran estar presentes, ya que en asuntos relacionados con servicios médicos prestados a mujeres durante el parto, es obligatorio para los órganos jurisdiccionales, dilucidar previamente dicha circunstancia. Sobre todo, si se considera que en informes y recomendaciones de diversas instancias internacionales y nacionales, se ha documentado ampliamente la presencia de violencia

14 Protocolo para Juzgar con perspectiva de Género de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, 2020.

15 Informe Enfoque basado en los derechos humanos del maltrato y la violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva, con especial hincapié en la atención del parto y la violencia obstétrica, Relatora Especial de las Naciones Unidas sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias, Asamblea General, 74º periodo de sesiones, 11 de julio de 2019 U.

N. Doc. A/74/137; Informe “Violencia Obstétrica. Un enfoque de Derechos Humanos” publicado en 2015, por la asociación civil Grupo de Información en Reproducción Elegida (Gire).

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obstétrica en el Servicio Nacional de Salud de nuestro país –del que la demandada también forma parte.¹⁶

Asimismo, el Pleno de la Suprema Corte de Justicia de la Nación ha reconocido que la obligación de impartir justicia con perspectiva de género debe operar como regla general, y enfatizarse en aquellos casos donde se esté ante grupos de especial vulnerabilidad, como mujeres y niñas indígenas, por lo que corresponde a la persona juzgadora determinar la operabilidad del derecho conforme a los preceptos fundamentales consagrados tanto en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, como en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte.¹⁷

La postura que sostengo ha sido reconocida también, en el criterio aislado identificado con el número VII-CASR-9ME-8, respecto a que

“cuando el fondo del asunto conlleva determinar si la atención médica proporcionada a la demandante por el Instituto Mexicano del Seguro Social fue idónea o no, y esa atención se encuentra vinculada con los servicios médicos que recibió durante el embarazo, el parto y después de éste, el asunto debe juzgarse con perspectiva de género”, al ser la atención médica obstétrica propia de las mujeres con motivo de su sexo, se les otorga un tratamiento diferenciado justificado o legítimo, en tanto biológicamente sólo a aquéllas les resulta aplicable dicho tipo de atención.¹⁸

Por otra parte, al analizar las actuaciones del caso, hay pruebas e indicios que refuerzan mi convicción de que era necesario aplicar la perspectiva de género, dado que en el expediente clínico –proporcionado por la demandada– hay evidencia que permite presumir que en el servicio prestado hubo dilación inexplicable, además de que constan manifestaciones de la actora¹⁹ –en la entrevista del peritaje psicológico-

16 Recomendación General 31/2007 sobre la Violencia Obstétrica en el Sistema Nacional de Salud, Comisión Nacional de Derechos Humanos, 31 de julio de 2017.

17 Impartición de Justicia con Perspectiva de Género. Obligaciones que debe cumplir el Estado Mexicano en la materia, tesis aislada P. XX/2015 (10ª), Pleno de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, 22 de septiembre de 2015.

18 “Juzgamiento con perspectiva de género. Debe hacerse cuando la actividad administrativa irregular imputada por la parte demandante al instituto Mexicano del Seguro Social versa sobre la atención obstétrica proporcionada.- El punto 2 del artículo 12 de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, establece que "... los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia." De esta manera, cuando el fondo del asunto conlleva determinar si la atención médica proporcionada a la demandante por el Instituto Mexicano del Seguro Social fue idónea o no, y esa atención se encuentra vinculada con los servicios médicos que recibió durante el embarazo, el parto y después de este, el asunto debe juzgarse con perspectiva de género. Lo anterior, pues al ser la atención médica obstétrica propia del sexo de la mujer, entonces debe otorgársele un tratamiento diferenciado justificado, por tratarse de una categoría sospechosa, y en tanto biológicamente solo a las mujeres le resulta aplicable dicho tipo de atención médica”; en Revista del Tribunal Federal de Justicia Administrativa, Octava Época, Año IV, Número 34, mayo 2019, p .409.

19 El día 13 de enero de 2016 empezaron sus contracciones, corrieron al Hospital del seguro social 5:10 por la mañana es en ese día donde empieza su martirio, la ingresan al hospital teniendo contracciones aun cuando eran esporádicas y la dejan internada, en el transcurso de la

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ACTORA:

respecto a que recibió algunos tratos durante la atención médica de su parto, que corresponden a prácticas comunes de violencia obstétrica, como son la falta de cuidado digno, discriminación y abandono del cuidado, por citar algunas.²⁰

Esto puede observarse en el expediente clínico, donde a pesar de que consta que desde el 13 de enero de 2016 y a partir de las 7:30

tarde cuando le asignan cama fue un médico quien le dice que solo tiene que esperar. Para el día 14 le dijo la doctora en turno que le darían de alta, luego llega la enfermera con una silla de ruedas diciéndole que la bajarían a “Toco” pidió que le avisaran a su familiar porque había bajado a desayunar y no sabrían nada, llegando a ese lugar solo la tenían en observación y tomando el tiempo de las contracciones llegó a revisar el médicos en turno y dijo que no sabía por qué la habían bajado y que le iban a dar de alta (nuevamente esa indicación) jamás llegó ese momento solo le hacían el tacto, checaban el tiempo de las contracciones y no decían más, el estar ahí era incómodo para ella a pesar que ya era su tercer embarazo y sabía a lo que iba y todo lo que pasaría pero esta experiencia fue muy desagradable ya que se sentía ignorada en sus peticiones, pedía que se le diera de alta y ellos le decían que no, que estaban esperando a que fuera parto natural. Tenía necesidades físicas y a cada rato pedía el cómodo, fue cuando empezó a notar la molestia de algunos de los que estaban ahí, Miriam cree que se sentían molestos por distraerlos de sus actividades y cuando lo pedía nuevamente solo le decían que esperara que iría la persona del cómodo pero para ella ese momento de espera se la hacía eterno, lo único que pensaba era que le dieran de alta y que regresaría cuando sus contracciones fueran más frecuentes pero no sucedió como a las 11 o 12 pm se levantó de la cama y siente que sale abundante agua y le habló a los médicos y solo le preguntaron si se había orinado a lo que contestó que no, nuevamente vuelven a revisarla y a decirle que espere.

Llega el siguiente turno y el médico revisa y hace preguntas. Pidió que le programen para cesárea porque ya su malestar era más constante y ya se le había reventado la fuente a lo que cual él contestó que no era un hospital privado y que no se haría lo que quisiera y empezó a regañarla diciendo que tenía en el reporte que no estaba dejando que la revisen y que no estaba cooperando con ellos a lo cual le contestó que eso no era cierto que ellos solo venían esporádicamente a verla y que estaba pidiendo que la dieran de alta o le realizaran la cesárea y nuevamente le dijo que no, que teníamos que esperar para parto natural, su tristeza fue mayor cuando el enfermero (practicante) cerró la cortina (frente y costado) perdiendo visibilidad de todo, fue cuando se sintió abandonada por parte de ellos y ya no volvió el médico, señala que en ese momento sintió mucho miedo y creer que podía morir ahí sola. Seguía con sus contracciones, pero aparte del dolor físico había impotencia, tristeza, frustración por todo lo que estaba viviendo, en ese momento lo único que pedía era que su familia la sacara de ahí o al menos que ellos estuvieran informados por todo lo que estaba pasando. Seguía con malestares y dolores y según los médicos “esperando” a que el momento llegara, pero se le hizo eterno porque ese momento no llegaba pero no quería que el médico volviera a regañarla y volver a escuchar que “no se haría lo que ella quisiera” empezó a sentir impotencia por cómo la estaban tratando. Sentía que no merecía esa atención porque en ningún momento fue grosera con ellos y obedecía las indicaciones. Antes de que ellos cerraran las cortinas pudo notar que los médicos estaban sentados platicando, era una tarde para ellos relajada ya que no había muchas mujeres y todas estaban en cama una vez que cerraron las cortinas todo el momento escuchó sus pláticas, pasado mucho tiempo, no sabía por qué no querían atenderla, se dio nuevamente el cambio de turno mientras continuaba con sus contracciones frecuentes, llegó una doctora a revisarla como a las 8 o 9 de la noche del mismo 14, sus dolores nunca aumentaron pero ya se sentía incómoda y extraña, llegó esa doctora a abrir las cortinas y lo único que le pidió fue que sacara a su bebé que ya se quería ir de ese lugar, que tenía miedo, la doctora la revisó y preguntó a los practicantes la hora que se le reventó la fuente y le dijo que necesitaba cesárea porque su bebé estaba sufriendo y tenía taquicardia, le empezaron a monitorear el corazón y fue cuando ingresó a cirugía teniendo a su bebé a las 12:03 del 15 de enero por un momento se sintió relajada al saber que saldría de ahí pero no sabía el otro problema que tendría.

20 Declaración sobre la Prevención y Erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud”, Organización Mundial de la Salud, 2014.

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horas del día siguiente (14 de enero de 2016), la actora manifestó dolor de tipo obstétrico²¹, no hay ninguna anotación sobre el tratamiento dado a la paciente para disminuir dicho dolor, no obstante que fue intervenida hasta las 0:30 horas del 15 de enero de 2016, es decir, más de 24 horas después de que ingresó a la unidad médica que la atendió.

El maltrato, la negligencia o la falta de respeto en el parto pueden constituirse en una violación de los derechos fundamentales de las mujeres, descritos en las normas y los principios internacionales de derechos humanos. En particular, las embarazadas tienen derecho a recibir un trato igual de digno que otras personas, a tener la libertad de solicitar, recibir y transmitir información, a no sufrir discriminación y a obtener el más alto nivel de salud física y mental, incluida la salud sexual y reproductiva.²²

Conviene recordar que juzgar con perspectiva género no implica que se le dará la razón a la mujer por el hecho de serlo, sino que busca eliminar las relaciones asimétricas de poder o los contextos de desigualdad estructural en que, en su caso, ésta se encuentre y que le condicionen o impidan el ejercicio de sus derechos en condiciones de igualdad, como lo establece el Pacto para Introducir la Perspectiva de Género en los Órganos de Impartición de Justicia en México.²³

Juzgar con perspectiva de género consiste en cuestionar la neutralidad de las normas, a pesar de estar escritas en un lenguaje

“imparcial”; examinar la concepción de sujeto que les subyace y las visiones estereotípicas que aducen o sostienen; a deducir el impacto diferenciado de las normas para determinados sujetos y contextos, así como aplicar los estándares más altos de protección de los derechos de las personas para garantizar el acceso a la justicia de forma efectiva e igualitaria.

En tanto juzgar con perspectiva de género pretende garantizar los derechos humanos de las mujeres con motivo de la situación de desventaja en que se han encontrado históricamente, se reconoce que no en todos los casos ésta es aplicable, para lo cual es preciso identificar las discriminaciones que de derecho o hecho- puedan sufrir las personas

21 Nota del 13 de enero de 2016: “Presenta dolor de tipo obstétrico cada 10 minutos…”; nota del 14 de enero de 2016: “Refiere la salida de tapón mucoso y actividad uterina dolorosa…”; nota de las 10:16 horas: “Continúa con dolor obstétrico, no menciona datos de vasoespasmo, con movimientos fetales activos…”; nota de las 15:30 horas: “Refiere contracciones dolorosas…”.

22 Orientaciones técnicas sobre la aplicación de un enfoque basado en los derechos humanos a la ejecución de las políticas y los programas destinados a reducir la mortalidad y morbilidad prevenibles asociadas a la maternidad, Informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 21º período de sesiones Temas 2 y 3 de la agenda, 2 de julio de 2012, A/HRC/21/22.

23 “Impartir justicia con perspectiva de género constituye un compromiso ético y social para los órganos de impartición de justicia, lo cual implica la incorporación de dicha perspectiva como categoría de análisis en la resolución de los asuntos jurisdiccionales, sin menoscabo de la independencia e imparcialidad judicial”.

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ACTORA:

involucradas en el caso que se analiza para entonces, aplicar dicha metodología.²⁴

Conforme a lo expuesto, considero que omitir la aplicación de la perspectiva de género en el análisis del juicio que nos ocupa, al estar relacionado con la prestación del servicio médico de un parto (cesárea), constituye violencia contra la mujer, al afectar su derecho de acceso a la justicia y puede configurar una nueva forma de violencia e incluso, de revictimización.

B) Disiento respecto al punto 2, en virtud de que el consentimiento informado tiene por propósito que las personas pacientes conozcan en calidad y en cantidad suficientes, la naturaleza de su padecimiento y del procedimiento, diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, así como los riesgos y beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas existentes,²⁵ no así, excluir la responsabilidad médica cuando exista una actuación negligente de los médicos o instituciones de salud involucrados, ya que esto supondría una “autorización” para ser

24 De acuerdo con la tesis Juzgar con Perspectiva de Género. Concepto, aplicabilidad y metodología para cumplir dicha obligación. Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, tesis 1a. XXVII/2017 (10a.), Libro 40, marzo 2017, Tomo I, página 443, registro digital 2013866, se debe aplicar la metodología prevista en la Jurisprudencia 1a./J.22/2016, también de la Primera Sala: Acceso a la Justicia en condiciones de Igualdad. Elementos para Juzgar con Perspectiva de Género: “la metodología para juzgar con perspectiva de género consiste en: i) identificar primeramente si existen situaciones de poder que por cuestiones de género den cuenta de un desequilibrio entre las partes de la controversia; ii) cuestionar los hechos y valorar las pruebas desechando cualquier estereotipo o prejuicio de género, a fin de visualizar las situaciones de desventaja provocadas por condiciones de sexo o género; iii) en caso de que el material probatorio no sea suficiente para aclarar la situación de violencia, vulnerabilidad o discriminación por razones de género, ordenar las pruebas necesarias para visibilizar dichas situaciones; iv) cuestionar la neutralidad del derecho aplicable (de detectarse la situación de desventaja por cuestiones de género), así como evaluar el impacto diferenciado de la solución propuesta para buscar una resolución justa e igualitaria de acuerdo al contexto de desigualdad por condiciones de género; v) aplicar los estándares de derechos humanos de todas las personas involucradas, especialmente de los niños y niñas; y, vi) considerar que el método exige que, en todo momento, se evite el uso del lenguaje basado en estereotipos o prejuicios, por lo que debe procurarse un lenguaje incluyente con el objeto de asegurar un acceso a la justicia sin discriminación por motivos de género, en Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, Libro 29, abril 2016, Tomo II, página 836, registro electrónico 2011430.

25 La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, define a las cartas de consentimiento informado como: “los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente”. Asimismo, la Comisión Nacional de Bioética señala que el consentimiento informado es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud, y que no es un documento, sino un proceso continuo y gradual que se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un documento. es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud, en http://www.conbioetica- mexico.salud.gob.mx/interior/temasgeneral/consentimiento_informado.html

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objeto de una mala praxis médica, algo incompatible con el propósito de dicho documento que consiste en elevar la calidad de los servicios y garantizar el respeto a la dignidad y a la autonomía de las personas. ²⁶

Conviene recordar también que la firma del consentimiento informado no acredita la participación informada de las personas pacientes, pues como lo ha dicho la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, el deber de informar no se agota en una etapa en específico ni su cumplimiento se actualiza siguiendo ciertos pasos previamente identificados, sino que dependerá de cada caso concreto y de su contexto fáctico, teniendo como premisa fundamental que la información deberá ser continuada, verdadera, comprensible, explícita, proporcionada al momento en que el médico lo considere viable, previo a cualquier tratamiento o intervención y su otorgamiento podrá ser oral o escrito.²⁷

Por lo expuesto y dado que en el contexto de la atención obstétrica se presenta una dinámica de poder desigual entre las mujeres y sus médicos, ya que las mujeres son particularmente vulnerables durante el embarazo, el parto y el puerperio, factores que pueden aumentar la probabilidad de coerción, influencia indebida, fraude, tergiversación y error médico, no coincido en que el principio de autonomía -en que se sustenta el consentimiento informado, porque respeta el derecho de libre decisión- sea utilizado para justificar las negligencias médicas que pudieran derivarse de una deficiente atención médica, sobre todo, porque existe el riesgo de que la decisión adoptada por la mayoría, sea interpretada por las autoridades de salud como una permisión para, tras obtener un consentimiento informado, no garantizar la prestación digna de los servicios de salud en calidad y cantidad.

C) Sobre el punto 3, relacionado con lo resuelto por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, en sesión remota realizada el día 26 de mayo del 2021, en la que concedió el amparo a una mujer por concluir que fue víctima de violencia institucional, por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social, debido a que le fue practicada una esterilización durante un procedimiento de cesárea, sin obtener su consentimiento de manera previa, libre e informada, al recabarse en un ambiente de estrés, amenazas e intimidación durante la labor de parto; la suscrita no comparte la interpretación dada a este antecedente en la resolución de la mayoría.

26 La tesis “Consentimiento Informado Derecho Fundamental de los Pacientes” de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, coincide con este criterio, 1a. XLIII/2012 (10a.), en Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Libro XI, agosto 2012, Tomo 1, página 478, registro digital 2001271.

27 “Prestación de Servicios de atención Médica. Contenido del deber de informar al paciente en materia médico- sanitaria”, Primera Sala, 1a. CCXXV/2016 (10a.), Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, Libro 34, septiembre de 2016, Tomo I, página 507, registro digital 2012509.

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ACTORA:

Lo anterior, debido a que si bien, la conducta objeto del amparo en revisión 1064/2019 -la esterilización femenina no consentida- no corresponde a la conducta del caso que nos ocupa, lo cierto es que la Primera Sala reconoce a la violencia obstétrica como una forma de violencia de género, expresada a través de un conjunto de prácticas deshumanizantes ejercidas en el ámbito de la salud, particularmente de la salud reproductiva, que redundan en la afectación de la autonomía, libertad y capacidad de las mujeres de decidir libremente sobre sus cuerpos y su sexualidad, y como una práctica que implica violencia física, psicológica e institucional en términos de la Ley General de acceso de las HOmujeres a una vida libre de violencia, constituye un antecedente importante para el asunto que se analiza, ya que cualquier tipo de violencia obstétrica, incluida la atención médica deficiente, supone esos tres tipos de violencia (física, psicológica e institucional), lo cual debe tomarse en cuenta cuando se juzga con perspectiva de género.

D) Con relación al punto 4, por el que se considera que “los especialistas desarrollaron ampliamente que debido a que la retención de restos placentarios constituye una de las cuatro causas más comunes en el puerperio inmediato de los partos vía vaginal y no en las cesáreas, en donde hay una visión directa de la cavidad uterina, por la histerotomía realizada al útero, que es una apertura de 8 a 10 centímetros, técnica en la cual, se obtiene de forma completa la placenta con las membranas, realizando como parte de la misma, la revisión de la cavidad uterina con limpieza de la cavidad, como quedó demostrado en el expediente clínico en la nota de la descripción de la técnica quirúrgica, y en las notas de enfermería”, tampoco coincido con la opinión de la mayoría debido a que:

Si bien, la Norma Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-007- SSA2-1993, Atención para la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, aplicable al caso que nos ocupa no establece que se deba “revisar la placenta y sus membranas”, como lo reconoce la resolución mayoritaria (página 127 de la sentencia) lo cierto es que ni en la nota postquirúrgica ni en las observaciones de enfermería, se manifiesta fehacientemente que no haya quedado ningún resto de placenta en la cavidad uterina de la demandante, ya que las expresiones

“alumbramiento dirigido”, “limpieza de cavidad”, “histerectomía tipo Kerr”

y limpieza de cavidad”, que constan en dichas pruebas, describen una acción, no el resultado de ésta.

Tan es así que el formato del Instituto Mexicano del Seguro Social llamado “Hoja Autorización, solicitud de registro de intervención

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quirúrgica” en la que constan las anotaciones de la cesárea realizada a la demandante, llama a ese apartado “Descripción de técnica”, lo que se corrobora con lo anotado por la médica que practicó el procedimiento y que consiste en la descripción de los pasos que siguió durante la cesárea,²⁸ no así, del resultado de la “limpieza de cavidad” que describió, ya que no hay anotaciones en que haga constar que dejó la “cavidad limpia”, “sin restos de placenta ni de otros tejidos” o alguna nota similar.

El mismo razonamiento anterior, aplica para la “Hoja de Enfermería de Quirófano”, en la que se anotó lo sucedido durante la intervención (cesárea):“se obtiene placenta y se revisa cavidad uterina”, sin especificar el resultado de la revisión a dicha cavidad, es decir, no se describió que ésta se encontrará limpia, libre de restos de placenta o con cualquier otra anotación semejante, que diera cuenta -explícitamente- de que no quedaron partes de placenta en la cavidad uterina de la demandante.

Por otra parte, dado que las opiniones especializadas, se basan también en la nota postquirúrgica y en la hoja de enfermería, además de tratarse de pruebas desahogadas por la demandada, considero -como he expuesto antes, por la materia de que se trata- que se necesitaba una participación más activa de la instructora del juicio, conforme lo establece la metodología para juzgar con perspectiva de género, para que este Pleno Jurisdiccional contara con mayores y mejores elementos de convicción -pruebas- para resolver el caso que nos ocupa conforme a la verdad de los hechos que logren acreditarse, lo que en la especie no se cumplió.

Sirva para ilustrar lo anterior, la opinión técnica del Coordinador Delegacional de Gestión de Medicina del Instituto Mexicano del Seguro Social, en representación de la Jefatura de Prestaciones Médicas de la Delegación Estatal Quintana Roo, que deja abierta una posibilidad - aunque mínima- de que pueda quedar algún resto placentario en la cavidad uterina de la demandante cuando señala que: “se realizó una limpieza de la cavidad e histerorrafia, por lo que difícilmente podrían quedar restos placentarios en un útero en el que se está observando la cavidad, la limpieza que se realiza no es un procedimiento a “ciegas”…”

(página 161 de la sentencia).

Sobre el párrafo anterior, quiero destacar que tampoco coincido con las razones expuestas en la resolución mayoritaria para declarar infundada la impugnación de la actora respecto a que el dictamen del

28 En la descripción técnica del procedimiento consta que: “Paciente previo BPD se coloca en decúbito dorsal, se realiza asepsia y antisepsia de región abdomino-pélvica, se realiza incisión sobre cicatriz previa y se realiza extracción de la misma. Se incide por planos hasta cavidad abdominal. Se localiza plica besico-uterina y se realiza histerotomía tipo Kerr. Se obtiene RN vivo por calzamiento, aspiró boca-nariz, pinzo-cortó cordón y paso a pediatría. Alumbramiento dirigido, limpieza de cavidad, se refieren bordes histerorrafia con pinzas allis y cierre en dos planos y peritonización, se corroboró hemostasia, se localiza, pinzan, ligan y cortan ambas salpinges con técnica pomeroy modificada. Se realiza limpieza de correderas parietocólicas. Se realiza cierre por planos hasta piel sin complicaciones”.

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Coordinador Delegacional de Gestión de Medicina del Instituto Mexicano del Seguro Social, “no fue imparcial, objetivo ni apegado a las buenas prácticas de la medicina”, al ser emitido por un médico que forma parte de la institución demandada (páginas 227, 228 y 229 de la sentencia).

Lo anterior, porque en la resolución –a mi juicio– no se explican los elementos por los que existe pleno convencimiento de que la opinión técnica impugnada es imparcial, es decir, no se advierten los razonamientos y justificaciones que desacrediten lo expuesto por la actora respecto a que la relación laboral entre quien emite la opinión técnica -el Coordinador Delegacional de Gestión de Medicina del Instituto Mexicano del Seguro Social- y la demandada compromete la imparcialidad del primero y por tanto, su opinión técnica.

Sobre todo porque en el correo electrónico que reconoce la resolución mayoritaria (página 227 de la sentencia), el Coordinador Delegacional de Gestión de Medicina de la demandada señala expresamente que solicita el resumen médico emitido por el médico particular tratante en Guerrero y el ultrasonido, con la finalidad de

“agregar información a la O.T.M. que les pueda servir para contrarrestar los puntos mencionados en la demanda” es decir, con el propósito de oponerse, enfrentar o neutralizar²⁹ lo dicho por la actora en el procedimiento administrativo que se sustanciaba ante la demandada.

(subrayado propio).

Adicionalmente, debe considerarse que esta simple actitud es contraria a las obligaciones constitucionales de respetar y proteger los derechos humanos, pues la pretensión de la autoridad responsable debe ser la de verificar si efectivamente se cometió una violación de ellos, para proceder a su reparación integral, y no la de contrarrestar a las posibles víctimas. La actitud develada en dicho correo, por sí mismo, establece una presunción en contra de las autoridades responsables.

E) Respecto a lo planteado en el punto 5, de que: “la retención de restos placentarios, origina un cuadro inmediato en las primeras 72 horas, tras el nacimiento del recién nacido, con sub-involución uterina (útero agrandado) y el cuadro reclamado se presentó 37 días después en la que no fue atendida por personal médico privado que tiene el carácter de médico general y no especialista que la sometió a un legrado uterino instrumentado, sin elaborar las descripciones clínicas, en la exploración física realizada, y sin realizar el estudio patológico del tejido obtenido en

29 Real Academia de la Lengua Española contrarrestar: Hacer frente y oposición a algo;

paliar o neutralizar el efecto de algo, en https://dle.rae.es/contrarrestar.

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el legrado que permitiera determinar su naturaleza, prueba que según los especialistas resulta ser la prueba idónea para acreditar la negligencia médica sufrida el 15 de enero de 2016, en razón de que se le dejó parte de la placenta dentro de la cavidad uterina posterior a una cesárea”, se considera que:

Si bien el estudio patológico pudiera ser la prueba idónea para acreditar la naturaleza del tejido obtenido en el legrado y, por tanto, la responsabilidad patrimonial de la demandada, ante su ausencia, resulta conveniente fortalecer la presencia de otros elementos de prueba, como los peritajes, por lo que es importante que la juzgadora garantizara el derecho de las partes a contar con dichas pruebas, sobre todo en contextos de asimetría o desequilibrio entre éstas, como en el caso que nos ocupa.

Al respecto, debe considerarse que toda autoridad jurisdiccional debe mantener criterios diferenciados de actuación en materia de prueba si lo que se encuentra en juego son derechos humanos (indisponibles) o derechos disponibles (como son los patrimoniales o privados),³⁰ pues, en los casos de derechos humanos, la preocupación esencial es conocer la verdad de los hechos a fin de tener un conocimiento apropiado de los mismos y, en su caso, determinar la reparación del daño correspondiente, en el ámbito de su competencia.

Por tanto, durante la instrucción del juicio se incurrió en una violación de procedimiento que dejó en estado de indefensión a la parte actora, ante:

a. la evidente desigualdad entre ella y la autoridad que se advierte en el caso;

b. la necesidad de contar con una prueba pericial médica especializada (en gineco-obstetricia) para resolver el juicio y,

c. la imposibilidad manifestada por la demandante para designar perito en esa materia, ya que el magistrado instructor se negó a hacer uso de sus facultades para mejor proveer a fin de neutralizar esa desigualdad, considerando que el artículo 41 de la Ley Federal de Procedimiento Contencioso Administrativo, le faculta para acordar la realización de cualquier diligencia que estime necesaria para el mejor conocimiento de los hechos, incluso, la preparación y desahogo de la prueba pericial ante cuestiones técnicas a dilucidar como en la especie ocurre.

30 A fin de recordar apropiadamente la distinción entre derechos indisponibles y derechos disponibles, puede consultarse: Ferrajoli, L. Derechos y garantías. La Ley del más débil. España, Trotta, 2006, pp. 45 y ss.

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En ese sentido, el instructor no debió negarse a la solicitud de la actora a que se designara un perito de la plantilla con que cuenta el Tribunal o, en su caso, a acordar las gestiones pertinentes para que se designara un profesional de alguna otra institución, de manera que se colocara a la actora en un plano de igualdad respecto de su contraparte para efectos de la pericial requerida, atendiendo la necesidad de que se juzgara bajo una perspectiva de género, lo que además, fue solicitado expresamente por la parte actora, como se ha dicho.³¹

El desequilibrio entre las partes no sólo imperó en la instrucción del juicio, sino que se convalidó en la resolución de la mayoría, pues solamente se consideró y valoró el dictamen pericial presentado por la autoridad demandada, aceptando un cúmulo de violaciones de derechos humanos que concluyó en la validez del acto impugnado.

F) La suscrita tampoco coincide con el punto 6, en virtud de que la negativa de la actora a seguir recibiendo atención médica de la demandada después de su parto, no desestima la probable negligencia médica de que pudo ser víctima durante la cesárea del 15 de enero de 2016 en el hospital General Regional 17 del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Esto es así porque los retrasos en la decisión de pedir asistencia médica o la renuncia total a utilizar el sistema de salud se tratan no como elecciones personales e idiosincrásicas o como preferencias culturales inmutables, sino como fracasos desde el punto de vista de los derechos humanos, ya que esas decisiones suelen ser adoptadas por la

31 En el Informe A/74/137 del 11 de julio de 2019, presentado por la Relatora Especial sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer declaró al Estado Español como culpable de haber vulnerado los derechos de la autora de la comunicación, reconocidos en los artículos 2 b), c), d) y f), 3, 5 y 12 de la CEDAW. Entre los argumentos expuestos en el Informe, se destacó la inadecuada participación de los órganos jurisdiccionales que conocieron del caso de violencia obstétrica que originó la comunicación, conforme se expone enseguida: “El Comité observa que el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo observó que “si ya quienes tienen conocimientos técnicos ofrecen distintas conclusiones, esas dudas y dificultades se le trasladan a este juzgador”, y que el Tribunal Superior de Justicia reconoció no solamente que el juzgador había hecho escasa mención y no ponderó adecuadamente los informes aportados por la autora, sino que la ausencia de un informe pericial judicial dificultaba el análisis. El Comité nota que el conjunto de la información proporcionada por las partes en el presente caso demuestra que las autoridades judiciales nacionales no realizaron un análisis exhaustivo de los elementos probatorios presentados por la autora. El Comité observa que las autoridades administrativas y judiciales del Estado parte aplicaron nociones estereotipadas y, por lo tanto, discriminatorias, al asumir que es el médico quien decide realizar o no la episiotomía, al afirmar sin proporcionar explicación alguna al respecto que era “perfectamente comprensible” que el padre no pudiera estar presente en el parto instrumental, al asumir que las lesiones psicológicas sufridas por la autora eran una cuestión de “mera percepción”, pero que sí mostraron empatía hacia el padre cuando declaró haberse visto privado de relaciones sexuales coitales durante dos años”.

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distribución poco equitativa y a veces discriminatoria de los establecimientos, los bienes y los servicios de atención de salud, que hacen que los servicios obstétricos de urgencia no estén disponible o no estén físicamente al alcance, así como por el desconocimiento, entre los miembros de la familia y la comunidad, de los signos que indican una urgencia médica.

Como expliqué en el inciso A), tanto en el expediente clínico como en lo declarado por la actora en la entrevista que consta en el dictamen pericial psicológico ofrecido por ésta, hay elementos que justifican la percepción de la actora sobre que el servicio médico prestado por la demandada fue “deficiente y tardado”, calificación que como cualquier otra percepción personal, conviene sea desestimada mediante elementos objetivos de prueba que acrediten fehacientemente la calidad y oportunidad de la atención médica brindada, lo cual corresponde acreditar a la demandada, conforme a lo dispuesto en la tesis 1a.CXXXII/2012(10a.).³²

Hay que tener presente también que durante el embarazo, el parto y la atención posnatal, las mujeres enfrentan estigmas y estereotipos –formas de discriminación– y que en ocasiones estos estereotipos las presentan como –de facto– encargadas de tomar decisiones irracionales o incompetentes.³³ La presunción de que las mujeres carecen de capacidad para tomar decisiones o juzgarlas por las decisiones que toman o considerar que en función de éstas merecen sufrir o ser castigadas, constituye una violencia más en contra de las mujeres, al reforzar un estereotipo de género.³⁴

Así, negar la responsabilidad de la negligencia médica en función de una decisión personal de la paciente, además de que se trata de una decisión que en nada afecta su condición de salud –porque en su caso, la negligencia ya había ocurrido–, constituye un juicio de valor sobre su capacidad de decidir y un juicio sobre sus propias decisiones. Esto es una revictimización de la paciente y constituye una presunción de un estereotipo de género –que las mujeres no toman buenas decisiones–, lo cual es un tipo de discriminación y violencia contra las mujeres, que en modo alguno puede ser convalidado por un órgano jurisdiccional.

Adicionalmente, obligar a una mujer a regresar a la misma institución de salud en la que refiere haber recibido un trato “deficiente y tardado” –y en esos términos posiblemente constitutivo de violencia

32 Responsabilidad Patrimonial del Estado, por prestación deficiente del servicio de Salud Público.

La carga de la prueba de debida diligencia recae en el personal médico, 1a.CXXXII/2012, en Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Libro XI, agosto de 2012, Tomo 1, página 498, registro electrónico 2001476.

33 Acceso a Servicios de Salud Maternos desde una Perspectiva de Derechos Humanos, Comisión Interamericana de Derechos Humanos, OEA/Ser.L/V/II, 7 de junio 2010, Doc. 69, nota 25, párrafo 29.

34 Ver las consideraciones que se hacen respecto a los estereotipos contra las mujeres en el Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda personal al disfrute del más alto nivel de salud física y mental, Asamblea General, 14º. periodo de sesiones, 27 de abril de 2010, A/HRC/14/20.

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obstétrica y por tanto de violencia contra la mujer– para determinar que fue víctima de negligencia médica, la pone en situación de riesgo y le exige no sólo consentir una nueva posible violación a sus derechos fundamentales, lo que resulta inaceptable, sino exponerse a una continuidad de trato en términos violatorios de derechos humanos. Así, la violación previa de sus derechos condiciona la posibilidad de que acceda a ellos posteriormente, en el mismo lugar y por la misma autoridad que estaba obligada a ello conforme a su régimen de seguridad social. De manera que la resolución del Pleno debe apartarse de un criterio que pudiera alentar nuevos casos en términos semejantes.

Lo anterior, dado que la violencia obstétrica no se manifiesta con la denegación del servicio médico sino con su prestación en condiciones tales que se abuse del poder y se concreten prácticas que afectan la dignidad de las personas.³⁵

Recordemos que la población percibe que la calidad de la atención es mala –aun cuando no se relacione directamente con la salud sexual y reproductiva– si considera que el trato en los establecimientos es poco respetuoso, y que esa percepción influye también en sus decisiones futuras de solicitar asistencia, lo cual menoscaba la función del sistema de salud como una institución social fundamental.³⁶

Sobre este último punto, y en otro orden de ideas, en los casos como éste, también se tiene que tomar en cuenta que la ausencia de un Sistema Nacional de Cuidados favorece que las mujeres sean sometidas a dobles y triples jornadas de trabajo no remunerado, como cuidadoras de sus hijas e hijos, de personas con discapacidad y de adultos mayores, por

35 En el Informe sobre parto y violencia obstétrica (A/74/137) presentado por la Relatora Especial sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias, al que aludió el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer en su dictamen establecido en la Comunicación 138/2018, se analizó el maltrato y violencia contra las mujeres en los servicios de salud reproductiva, especialmente respecto a la atención del parto y la violencia obstétrica y ginecológica, se dieron entre otras conclusiones las siguientes: “76. Los derechos humanos de la mujer incluyen su derecho a recibir un trato digno y respetuoso en los servicios de salud reproductiva y en la atención obstétrica sin ser objeto de discriminación o violencia, de sexismo o de cualquier otro tipo de violencia psicológica, tortura, trato inhumano o degradante o coacción…; 77. Los Estados deben afrontar el problema del maltrato y la violencia contra las mujeres en los servicios de salud reproductiva y en la atención del parto desde una perspectiva de derechos humanos, y utilizarla para realizar una investigación independiente sobre las denuncias del maltrato y la violencia de género que sufren las mujeres en los centros de salud, investigación que debería incluir las causas estructurales y sistémicas, en particular los estereotipos sobre el papel de la mujer en la sociedad, y deben además publicar los resultados y las recomendaciones, que deberían utilizarse para revisar las leyes, las políticas y los planes de acción nacionales en materia de salud reproductiva”.

36 Orientaciones técnicas sobre la aplicación de un enfoque basado en los derechos humanos a la ejecución de las políticas y los programas destinados a reducir la mortalidad y morbilidad prevenibles asociadas a la maternidad, Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Periodo de sesiones 21º, 2 de julio de 2012, A/HRC/21/22.

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lo que suelen requerir de redes de apoyo, principalmente familiares para afrontar problemas médicos o profesionales, un contexto relacionado con los roles de género que le son asignados en función de su sexo y que deben ser identificados por las personas juzgadoras para saber si esta circunstancia tiene algún efecto adicional en los casos sometidos a su consideración y no suponer que las mujeres debieron actuar en uno u otro sentido, porque eso niega su autonomía de decisión y las revictimiza.³⁷

Por otra parte, estimo pertinente destacar que en el procedimiento que dio lugar a la resolución impugnada en el presente juicio, tampoco se aplicó una perspectiva de género por la autoridad demandada –aunque también estaba obligada– lo cual se hace patente en algunas decisiones adoptadas por ésta, como la negativa de girar exhorto para que la Dra. Ana Karina Villanueva Trejo, con domicilio en Acapulco, hiciera el reconocimiento de la prueba documental privada que la demandada presentó –el resumen clínico en la Delegación de Acapulco, Guerrero, lo cual se pudo permitir para maximizar el derecho de acceso a la justicia de la actora.³⁸

Cabe mencionar, que la demandada justificó su negativa de emitir el exhorto con base en que la actora no señaló expresamente que tuviera impedimento para presentar a la Doctora Villanueva, formalidad que puede obviarse cuando se aplica la perspectiva de género, ante la sospecha de encontrarse bajo un posible caso de violencia obstétrica, ya

37 Por lo que hace al Plano judicial, la recomendación general 35, sobre la violencia por razón de género contra la mujer, por la que se actualiza la recomendación 19, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer destaca que de acuerdo con los artículos 2 d) y f) y 5 a) de la CEDAW: “todos los órganos judiciales tienen la obligación de abstenerse de incurrir en todo acto o práctica de discriminación o violencia por razón de género contra la mujer y aplicar estrictamente todas las disposiciones penales que sancionan esa violencia, garantizar que todos los procedimientos judiciales en causas relativas a denuncias de violencia por razón de género contra la mujer sean imparciales, justos y no se vean afectados por estereotipos de género o por una interpretación discriminatoria de las disposiciones jurídicas, incluido el derecho internacional. La aplicación de nociones preconcebidas y estereotipadas de lo que constituye violencia por razón de género contra la mujer, de cuáles deberían ser las respuestas de las mujeres a esa violencia y del criterio de valoración de la prueba necesario para fundamentar su existencia pueden afectar a los derechos de la mujer a la igualdad ante la ley y a un juicio imparcial y un recurso efectivo, conforme a lo establecido en los artículos 2 y 15 de la Convención.

38 En la recomendación general 35 sobre la violencia por razón de género contra la mujer, por la que se actualiza la recomendación 19, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer señala que: a) Esa obligación, conocida con frecuencia como una obligación de diligencia debida, sienta las bases de la Convención en su conjunto y, en consecuencia, los Estados partes serán considerados responsables en caso de que no adopten todas las medidas apropiadas para prevenir, investigar, enjuiciar, castigar y ofrecer reparación por los actos u omisiones de agentes no estatales que den lugar a la violencia por razón de género contra la mujer; b) El hecho de que un Estado parte no adopte todas las medidas adecuadas para prevenir los actos de violencia por razón de género contra la mujer en los casos en que sus autoridades tengan conocimiento o deban ser conscientes del riesgo de dicha violencia, o el hecho de que no investigue, enjuicie y castigue a los autores ni ofrezca reparación a las víctimas y supervivientes de esos actos, constituye un permiso tácito o una incitación a cometer actos de violencia por razón de género contra la mujer. Tales fallos u omisiones constituyen violaciones de los derechos humanos. Cabe mencionar que las obligaciones generales descritas anteriormente abarcan -conforme a dicha recomendación general- todas las esferas de actuación del Estado, entre ellas los poderes legislativo, ejecutivo y judicial y a nivel federal, nacional, subnacional, local y descentralizado.