Embarazo en la paciente portadora de
Trasplante Renal
Inicialmente se contraindicaba el embarazo durante el trasplante renal, pero ya hace muchos años que nació el primer niño de una madre trasplantada renal y, desde entonces, los conceptos han ido cambiando progresivamente, de tal manera que hoy en día se considera que la posibilidad del embarazo es una parte más de los beneficios que aporta el trasplante renal.
Fertilidad
Las anormalidades endócrinas que se desarrollan en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), asociadas a la anemia y a las alteraciones de metabolismo mineral y óseo que presentan habitualmente, están en la base de la disfunción sexual. Los problemas clínicos incluyen: alteración en la menstruación y disminución de la libido y de la fertilidad. El trasplante renal normofuncionante permite a las mujeres con ERC la posibilidad de un embarazo exitoso. La fertilidad generalmente retorna postrasplante, sin embargo, la tasa de embarazo y de los embarazos con éxito es menor que la de la población general [1].
Anticoncepción
La disfunción gonadal se restaura en los seis meses siguientes al trasplante renal, por su parte, los ciclos ovulatorios se han reportado en las primeras semanas postrasplante, lo que implica instruir a la paciente en los diversos métodos de anticoncepción antes de ser trasplantada. Se aconseja la anticoncepción para las mujeres sexualmente activas inmediatamente después del trasplante; la elección debe guiarse por los mismos principios que en otras mujeres con ERC, pero con especial consideración por las pacientes que presenten riesgo cardiovascular. Los dispositivos intrauterinos no deberían ser contraindicados debido a su posible falla, que aún no ha sido demostrada, asociada a la inmunosupresión. La evidencia observacional sugiere que los dispositivos intrauterinos no aumentan el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, aunque deberían descartarse infecciones de trasmisión sexual antes de su inserción[2].
Planificación del embarazo: elección del momento óptimo para la
gestación
Para planificar un embarazo exitoso durante el trasplante renal, las recomendaciones más recientes de la American Society of Transplantation [3] aconsejan considerar la concepción luego de los doce meses posteriores al trasplante. En ese caso, se deben asociar los siguientes criterios:
proteinuria.
No haber presentado infecciones agudas con efecto feto-tóxicas en el año previo (ejemplo infección por CMV).
Mantener la función renal estable luego de haber convertido la inmunosupresión de mantenimiento a fármacos no teratogénicos (suspender el micofenolato y los inhibidores de la m-TOR en las seis semanas previas a la concepción e ir rotando a aziatropina).
No haber presentado episodios de rechazo agudo durante el año previo.
El embarazo planificado con estos criterios tiene altas chances de ser exitoso. Por el contrario, el mayor grado de insuficiencia renal previo al embarazo es un factor de riesgo que se asocia con peores resultados, tanto materno como perinatal, como está señalado en las distintas series[4].
El embarazo en la paciente con trasplante renal
El embarazo en pacientes con trasplante renal es considerado de alto riesgo y se asocia a riesgos mayores de pérdidas fetales, preeclampsia, restricción al crecimiento intrauterino y de parto prematuro si lo comparamos con la población general.
El grupo que inicia la gestación con un filtrado glomerular estimado <50 ml/min presenta mayor frecuencia de parto de pretérmino (p 0.001), bajo peso al nacer (p 0.008) y necesidad de hemodiálisis (p 0.01) cuando se compara con aquellas que iniciaron la gestación con un filtrado glomerular ≥50 ml/min[4].
Evolución del injerto renal y embarazo
Las pacientes trasplantadas renales durante el embarazo presentan la normal adaptación fisiológica renal, con el incremento del filtrado glomerular y el consecuente aumento del tamaño renal, siempre que esta concepción se produzca en óptimas condiciones (creatinina <1.5 mg/dL, sin proteinuria, sin HTA o HTA leve controlada). Hasta en un 38 % de las embarazadas pueden presentar algún grado de injuria renal aguda durante el embarazo, siendo sus diagnósticos diferenciales similares a la disfunción del injerto en pacientes no embarazadas. La causa más frecuente de injuria renal aguda en esta población es la preeclampsia. Los episodios de rechazo agudo durante el embarazo son poco comunes y las causas obstructivas también son poco frecuentes, si bien hay algún reporte de compresión del uréter por el útero grávido [3].
Riesgo de rechazo agudo del injerto ren
a
l y embarazo
normal que permite a la madre tolerar un aloinjerto que expresa antígenos paternos, como es el feto. Como se refirió, el rechazo agudo del injerto renal es un evento poco común durante el embarazo, con una frecuencia encontrada de 4.2 % en un total de 2412 embarazos analizados en un meta análisis de. [5]
El riesgo de rechazo durante el embarazo se asoció a bajos niveles sanguíneos de inmunosupresores, lo que podría vincularse a cambios en el volumen sanguíneo y/o un aumento en el metabolismo de estas drogas. Se requiere ajustar la dosis de los inmunosupresores para mantener niveles adecuados junto con un monitoreo cercano de sus niveles plasmáticos. [6] [7] Si se sospecha el rechazo, se debe proceder a la biopsia renal guiada por ecografía. [8]
El manejo óptimo del rechazo agudo durante el embarazo es controvertido. Se plantea inicialmente tratar con corticoides; existen pocos reportes que avalen el uso de otras drogas como el rituximab y los anticuerpos antilinfocitarios depletivos que pueden cruzar la placenta. La inmunoglobulina se podría usar en forma prolongada sin efectos adversos. [3][9] [10] Después del parto, hay una restauración de la inmunidad con la reactivación de la actividad mediada por células T y un incremento hipotético en el riesgo de rechazo del aloinjerto, pero esto no condiciona el aumento de la inmunosupresión empíricamente durante este tiempo, ya que esta estrategia aumenta el riesgo de infección.
El efecto del embarazo en la función renal a largo plazo
La gestación no parece acelerar la declinación funcional del injerto durante o después del embarazo. Los factores de riesgo encontrados para la pérdida del injerto incluyen una creatinina sérica previa del embarazo mayor 1.5 mg/dl y el origen étnico negro. [15]
Estos datos surgen de pequeños estudios retrospectivos con resultados conflictivos. Un estudio analizó la evolución de 39 pacientes que se embarazaron con injerto renal funcionante y las compara con un grupo control de pacientes trasplantadas que no cursaron embarazos (117 pacientes), analizando la sobrevida del injerto, sobrevida del paciente y la función renal. Se realiza un seguimiento a quince años, donde se destaca la sobrevida del injerto y de la paciente en 61 % y 84 % en receptoras que cursaron embarazos y estos datos no difieren de la población control que no se embarazó, con sobrevidas del 68 % y 78 %, respectivamente. Tampoco hubo diferencias significativas en la función renal a largo plazo siendo similar a 1,5 y 10 años postrasplante. De este estudio, se concluye que el embarazo no afecta la sobrevida del injerto renal ni la del paciente a largo plazo. [11] Las mujeres con pérdida del injerto después del parto tenían creatinina sérica preembarazo mayores a 1.5 mg/dL y la media de las concentraciones de creatinina sérica durante el embarazo era también más alta en las que perdieron la función del injerto que aquellas que no lo hicieron (1.7 vs 1.24 mg / dl, respectivamente). Registros del NTPR recientes informaron que las mujeres negras tienen un mayor riesgo de pérdida del injerto dentro de los dos años posembarazo (13 %), en
comparación con las mujeres blancas (5 %; P 0,001).[15]
Complicaciones Obstétricas
Estados hipertensivos del embarazo:
El 73 % de las receptoras de trasplante renal embarazadas son portadoras de HTA crónica previa. La caída de la presión arterial fisiológica durante la gestación parece estar atenuada en esta población. El trasplante renal es un factor de riesgo para la aparición de preeclampsia, su incidencia en el registro de NTPR [1] fue de hasta un 32%, presentándose en 24 % de las receptoras de TR del registro de UK. [12]
Diabetes gestacional
Las receptoras de trasplante renal presentan un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Este puede estar vinculado al uso de las drogas diabetogénicas, particularmente tacrolimus y prednisona. La incidencia es de un 8 % en comparación con la tasa de diabetes gestacional en la población general de Estados Unidos que es del 3,9 %. [1]
Parto de pretérmino
La frecuencia es de un 46 % en esta población, en comparación con un 13 % en la población general. [1] El porcentaje de recién nacidos de pretérmino severo (<32 semanas), fue 4 veces mayor que el esperado para la población general. [12]
Vía de finalización del embarazo
Puede ser por parto vaginal, si bien en la mayoría de los reportes la vía de finalización fue por cesárea, con una incidencia de 56,9 %.[5] Los daños en el injerto durante la cesárea son poco comunes, de todas formas se debe hacer la evaluación de la posición del injerto previo a planificar la cesárea o el parto para evitar lesiones en situaciones de emergencia. De realizarse cesárea se recomiendan antibióticos profilácticos para evitar la infección de la herida quirúrgica. [3]
Infecciones
El riesgo de infección del tracto urinario aumenta durante el embarazo, y es aún mayor en las mujeres con trasplante renal debido a diversos factores como la inmunosupresión, anomalías urológicas preexistentes y al riesgo de desarrollar diabetes. La frecuencia de las infecciones del tracto urinario en las mujeres con trasplante durante el embarazo es de un 14,6 % a un 42%. [13] Los patógenos más comunes incluyen Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomonas y Proteus. En la práctica se impone una mayor vigilancia a la bacteriuria asintomática (análisis de orina mensual) y de profilaxis antibiótica luego de una infección urinaria durante el resto del embarazo. La profilaxis también es una indicación para las
pacientes con infecciones urinarias recurrentes previo al embarazo.
La embarazada portadora de trasplante renal tiene un riesgo mayor de infecciones virales, secundarias al tratamiento inmunosupresores y debe valorarse el potencial contagio de la madre al feto. La infección por CMV al feto es particularmente grave. El riesgo de adquirir la infección es menor si el embarazo se desarrolla posteriormente a los 12-24 meses pos- trasplante. Se recomienda medir PCR-CMV en mujeres que están planificando el embarazo y, de ser positiva la viremia, debe ser tratada antes de la concepción. La infección de novo por CMV durante el embarazo en la población general puede afectar hasta un 40 % de los niños y el 10% de ellos pueden desarrollan problemas congénitos graves. La medicación profiláctica no tiene indicación durante el embarazo. El ganciclovir y valganciclovir inicialmente no se recomiendan por riesgo de carcinogénesis y mutagénesis, ya demostrada en animales.
Complicaciones fetales y neonatales
Bajo peso al nacer
Los registros publicados de distintas series y grupo de casos, coinciden en un alto riesgo de parto de pre-termino (< 37 semanas) y de bajo peso al nacer (< 2500g). Aproximadamente el 50 % de los niños nacen con bajo peso al nacer. [4] [14]
Restricción al crecimiento intrauterino (RCIU)
La incidencia de RCIU, definida como fetos con peso por debajo de percentil 10 para la edad gestacional, es alta, de un 30 a 50 %. Factores de riesgo incluyen una mayor creatinina antes del embarazo: la proteinuria, hipertensión preexistente, el uso de micofenolato en el momento de la concepción y el grupo étnico negro. Se recomienda seguimiento ecográfico seriado para valorar el probable compromiso de crecimiento fetal en esta población.
Inmunosupresión en embarazo y lactancia
Se deben valorar los potenciales efectos de la exposición a la medicación inmunosupresora y el riesgo que tienen durante la organogénesis, sabiendo que todos, en mayor o menor grado, atraviesan la circulación placentaria. [3]
Los medicamentos de uso frecuente en el embarazo incluyen prednisona, azatioprina e Inhibidores de la calcineurina. Las mujeres deben estar informadas con respecto a la importancia de continuar su medicación inmunosupresora, de medir en forma más frecuente los niveles terapéuticos, y de conocer que la interrupción de la inmunosupresión pone en riesgo de rechazo al trasplante. El micofenolato se debe suspender al menos seis semanas antes de la concepción dado que esta droga es categoría D para uso en embarazo porque aumenta las malformaciones congénitas. La tasa de malformaciones vinculadas a la exposición en el primer trimestre a micofenolato en el registro del NTPR [1] fue del 22,9 %. La
alternativa preferida para el cambio es la aziatropina, a no ser que existan contraindicaciones para ella, ya que es una droga que se considera segura en el embarazo.
La farmacocinética de los inhibidores de la calcineurina durante el embarazo es poco conocida, pero es sabido que las concentraciones plasmáticas maternas disminuyen a medida que la gestación avanza y se requiere aumento de la dosis de 20 % a 25 % o más para mantener las concentraciones plasmáticas como antes del embarazo.
Los perfiles de seguridad de sirolimus y everolimus no son bien conocidos, pero se recomienda su suspensión en los tres meses previos al embarazo de acuerdo a los reportes de toxicidad embrionaria y fetal en animales.
La Academia Americana de Pediatría apoya la lactancia materna para las madres que están tomando prednisona y lo desaconseja en aquellas que están recibiendo ciclosporina, pero no hace recomendación específica sobre la azatioprina y tacrolimus. [15] Otros autores recomiendan fomentar el amamantamiento, en particular, en aquellas con recién nacidos prematuros, dado que la transferencia de estos fármacos inmunosupresores a la leche materna es mínima. Pequeños estudios que cuantifican las cantidades de azatioprina, tacrolimus, y ciclosporina en la leche materna sugieren que la dosis recibida por el bebé es solo una pequeña fracción de la dosis materna y sería poco probable que causen alteraciones. [16]
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