CASO CLÍNICO
* Interno(a) Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. - Médico, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: [email protected]
Hemorragia del posparto:
Complicación de un parto extrahospitalario
Felipe Mosella V*, Carolina Ibáñez G*, Rodrigo Arriagada D, Andrés Herrera V, Jorge Varas C.
RESUMEN
El pa rto extra hospita la rio constituye a ctua lmente una rea lida d. En los pa íses desa rrolla dos existen sistema s pa ra determina r la a usencia de fa ctores de riesgo y por lo ta nto la s pa cientes que son ca ndida ta s a pa rto en domicilio. En Chile en ca mbio, en genera l éste ocurre sin media r pla nifica ción.
Se presenta el ca so de una mujer de 33 a ños, multípa ra de 3 pa rtos va gina les, quien inició y completó tra ba jo de pa rto en su domicilio. El a lumbra miento es a sistido en el consultorio correspondiente, después de lo cua l es deriva da a l Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse. Ingresó en ma la s condiciones, hipotensa , rea lizá ndose rea nima ción vigorosa . En pa bellón quirúrgico se sutura ron desga rros va gina les, sin detener la hemorra gia , rea liza ndo a continua ción histerectomía obstétrica debido a inercia uterina refra cta ria a tra ta miento médico y sutura de desga rro de la pa red posterior de la va gina . Debido a persistencia de sa ngra do va gina l, tra s pa cking frustro, se insta la ba lón de Ba kri en la va gina , con 200 cm3 de solución fisiológica . A la s 48 hora s se retira sin rea pa rición del
sa ngra do. Es da da de a lta con su hija 7 día s después, a mba s en buena s condiciones genera les. En Chile la hemorra gia ma terna es una ca usa importa nte de morta lida d ma terna . La s hemorra gia s del pospa rto inmedia to se dividen en uterina s y no uterina s. Entre la s no uterina s desta ca n la s lesiones del tra cto genita l inferior. Ba kri desa rrolló recientemente un ba lón de ta pona miento, que ha demostra do ser útil pa ra logra r hemosta sia en ca sos de hemorra gia del pospa rto, principa lmente debido a a ltera ciones de la inserción pla centa ria .
En el ca so que se presenta se utilizó el ba lón de Ba kri pa ra detener la hemorra gia va gina l, con resulta dos sa tisfa ctorios.
Palabr as clave: Pa rto en domicilio, ba lón de Ba kri, hemorra gia va gina l.
ABSTRACT
Nowa da ys homebirth constitutes a rea lity. In developed countries, hea lth systems a re orga nized in order to determine the a bsence of risk fa ctors in pregna nt women a nd when a bsent women a re offered the possibility to deliver a t home. In Chile, homebirth ocurres genera lly in a non pla ned scena rio.
The present ca se refers to a woma n a ged 33, with three previous pregna ncies, a ll resolved va gina lly. Who initia ted a nd completed la bour a t home. After wich she wa s derived to the
INTRODUCCIÓN
El parto, constituye desde antaño un evento social. Como tal, se llevaba a cabo generalmente en el ambiente del hogar o aquel lugar donde comenzaba el trabajo de parto. Con el advenimiento de la tecnología y de los profesionales especializados en atender este evento vital, comenzó a profesionalizar-se la asistencia del parto. Luego, cada vez éste proceso fue ocurriendo con más frecuencia en ambientes hospitalarios y progresivamente más mo-nitorizado1.
Por mucho tiempo ésta fue la tendencia general, apareciendo incluso como parte de las políticas de los gobiernos institucionalizar el parto, así como también la utilización de la analgesia durante éste.
Sin embargo, durante las últimas décadas hemos observado ciertos cambios en las tendencias, princi-palmente en países desarrollados, es así como tanto en Holanda como en Inglaterra, el embarazo es seguido por matronas quienes evalúan siempre la posibilidad de un parto en domicilio. De esta manera si ellas detectan que la paciente es de bajo riesgo, es decir, no cumple con los criterios de derivación a mayor complejidad, se les ofrece la posibilidad de tener su parto en el domicilio. Sólo si detectan factores de riesgo se deriva a las pacientes a niveles más complejos de atención2.
Con las nuevas tendencias observamos cómo se renuevan también antiguos conceptos: Parto en domicilio por ejemplo, además de parto extrahospi-talario. Correspondiendo el primero a aquel que ocurre en el lugar de residencia, en cambio el parto extrahospitalario ocurre en lugares destinados para ese propósito, pero que no constituyen hospitales3-5.
En los Estados Unidos desde el año 2004, los certificados de nacimiento han cambiado en la
identificación de los partos en domicilio planeados versus aquellos no planeados6.
En Chile también se debe aplicar a las definicio-nes el factor de planificación, tomándose en cuenta al momento de definir las circunstancias y el lugar en que ocurrió el parto. Es decir, hay partos que ocurren en el domicilio o en el trayecto hacia el hospital, sin embargo, no son partos planificados para ocurrir en el domicilio y cuando ocurren, las pacientes y los recién nacidos son derivados en forma urgente al hospital. Por lo anterior, en Chile se observan: Partos en domicilio, planificados, no planificados y partos ocurridos en el trayecto hacia el hospital, que evidentemente no es planificado.
No se cuenta con literatura nacional acerca del tema, sin embargo esto no ocurre en la literatura internacional.
La declaración de posición del Colegio America-no de Ginecología y Obstetricia (ACOG) indica que el parto debe ocurrir solamente en un ambiente hospitalario7, sin embargo algunas autoridades de
salud como el Colegio Americano de Enfermeras Matronas4, y la Asociación Americana de Salud
Pública5, tienen políticas que aprueban la práctica
del parto fuera del ambiente hospitalario en una población selecta de mujeres4.
Estudios de partos en domicilio evidencian que es esencial considerar las características de las pa-cientes en que se planea realizar4,8, para lo que se
requieren de ciertas características maternas y am-bientales, que aseguren un adecuado nacimiento9. Un parto en domicilio puede ser viable en mujeres de bajo riesgo. Dentro de las características de las madres que han tenido un parto en domicilio con buenos resultados, destacan: raza blanca no hispáni-ca, mayores, multíparas, nacimiento natural, viven en regiones no metropolitanas y no fumadoras10-13. emergency room of the Luis Tisné Brousse Hospita l, Sa ntia go, Chile. When a dmited, wa s in ba d conditions, hypotense, needing vigorous resuscita tion. Va gina l ruptures were stitched, without stopping the ha emorrha ge. In order to stop the bleeding a n obstetrica l hysterectomy wa s performed, observing uterine inertia during the procedure. The uterine a rteries were sutured a s long a s the posterior va gina l wa ll. Due to va gina l bleeding persistence, a fer frustra te va gina l pa cking, a Ba kri Ba lloon wa s insta lled in the va gina , filled with 200 cm3 of physiologica l
solution. 48 hours la ter it wa s removed, with no bleeding rea ppea ra nce. The pa cient a nd her da ughter were discha rged 7 da ys la ter, both in good condition.
In Chile the ma terna l ha emorrha ge is a n importa nt ca use of ma terna l morta lity. The ha emorrha ges of post pa rtum a re divided into uterine a nd nonuterine hemorra ges. Among the nonuterine ones in this ca se it is importa n to empha size the injuries of the inferior genita l tra ct. Ba kri recently developed a ta mpona ge ba lloon, tha t ha s demonstra ted to be useful in obta ining hemosta sia in ca ses of postpa rtum ha emorrha ge, ma inly due to previous pla centa .
In this ca se it wa s used theBa kri Ba lloon to stop the va gina l ha emorrha ge, with sa tisfa ctory results.
En estudios internacionales, se ha visto que el nivel educacional es comparable entre las mujeres que han presentado parto en domicilio y en el hospital3,12 y que la mayoría de los partos en
domicilio son de término14,15.
El resultado del parto es mejor cuando la persona que atiende el parto está bien calificada. Existen organizaciones establecidas que entregan asistencia en la búsqueda de personal calificado para realizar o asistir un parto en domicilio; entre las que destaca el Colegio Americano de Enferme-ras Matronas16,17.
En el año 2003, en los Estados Unidos ocurrieron 35.723 partos fuera del hospital de los cuales 23.221 fueron partos en domicilio y 9.779 ocurrieron en centros no hospitalarios. Desde 1989 al 2003 la tasa de partos en domicilio en los Estados Unidos disminuyó desde 0,69% a 0,59% de los nacimientos, lo que implica una disminución de 0,01% anual15.
En Washington 1 de cada 6 partos domiciliarios son no planificados y no existe estadística de las transferencias al hospital de los partos domiciliarios planeados, ya que éstos son contabilizados como nacimientos hospitalarios12.
Por otra parte, experiencias de otras naciones muestran que existe controversia considerable acerca de las características específicas de las pacientes y los riesgos que hacen de un parto fuera del hospital inaceptable. En algunos países existen listas estable-cidas, basadas en las recomendaciones de expertos, recomendaciones que no existen en Estados Unidos, según éstas, una mujer que puede ser una buena candidata para un parto fuera del hospital debe incluir8: que el proceso sea elegido por la mujer
basada en un adecuado consentimiento informado, primípara, feto en cefálica de 37 a 42 semanas de gestación, ausencia de condiciones médicas serias preexistentes (enfermedad cardiaca, enfermedad re-nal, diabetes mellitus), ausencia de condiciones obstétricas serias (preeclampsia, hemorragias), au-sencia de contraindicación de parto vaginal (placenta previa, herpes genital activo).
De los partos en domicilio, entre 7% a 16,5% de las mujeres requieren ser transferidas al hospital18.
Esto se debe principalmente a complicaciones, resul-tando difícil encontrar en la literatura reportes de casos acerca de las complicaciones de los partos ocurridos fuera del hospital, y más aún encontrar la descripción de los tratamientos utilizados para resol-ver estas complicaciones.
Debido a lo anterior se presenta el siguiente caso y con el objetivo de difundir las complicaciones de los partos extrahospitalarios y además de comunicar la técnica utilizada para resolverla.
CASOCLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 33 años, multípara de 3, todos partos vaginales, sin antece-dentes mórbidos de importancia, quien el día 18 de febrero de 2007 a las 20 horas inicia trabajo de parto en domicilio, el cual se completa en éste, con un recién nacido de sexo femenino, en buenas condi-ciones generales.
Es trasladada al consultorio donde se asiste alumbramiento y se evidencia sangrado vaginal persistente, por lo que es derivada al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Ingresa grave, en malas condiciones generales, pálida, hipotensa, con útero retraído, pero con metrorragia moderada. Al examen destaca desgarro vagino-perineal de gran magnitud que sangra activa-mente. Se inicia reanimación con volumen y hemo-derivados.
Debido a nula respuesta a terapia inicial, se realiza bajo anestesia raquídea, revisión dígito instru-mental endouterina, logrando además suturar múlti-ples desgarros vagino-perineales. Pese a esta medida, la paciente persiste con sangramiento geni-tal, por lo que se decide la colocación de compresas, sin lograr detener el sangrado vaginal. Además se utiliza misoprostol, 800 mcg por vía rectal.
Debido a nula respuesta al tratamiento efectuado se decide laparotomía exploradora, realizando histerecto-mía obstétrica sobre tejidos intensamente edematosos y friables, comprobando inercia uterina y desgarro en la pared posterior de la vagina que se sutura y que explica el sangrado vaginal incoercible. Todos estos esfuerzos no logran detener la hemorragia.
Al terminar la segunda intervención, se comprue-ba persistencia de sangrado vaginal en napa. Se intenta pa cking con compresas, pero persiste el sangrado genital. Para intentar detener la hemorragia se instala un balón de Bakri en el interior de la vagina que se infla con 200 cc de suero fisiológico, más dos compresas vaginales y una rectal, con lo que disminuye significativamente el sangrado.
Debido a la gran cuantía de la hemorragia, fue necesario trasfundir 9 unidades de glóbulos rojos (GR), 6 unidades de plasma fresco congelado (PFC) y 4 unidades de crioprecipitados.
Se traslada a Unidad de Cuidado Intensivo en el posoperatorio, cursando estable, se logra rápido retiro de ventilación mecánica invasiva y se continúa con transfusiones hasta completar 12 unidades de GR.
El balón de Bakri se desinfla a las 24 horas y se retira a las 48 horas, junto con las compresas, sin reaparición de sangrado tras su retiro.
Se traslada el día 20 de febrero de 2007 a la Unidad de Embarazo no Viable. Evoluciona en forma favorable con recuperación de los parámetros de laboratorio, y sin evidencias de sangrado. Es dada de alta el día 25 de febrero de 2007, con su hija, en buenas condiciones generales.
En la Tabla 1 se presentan los valores de laboratorio de la paciente durante su hopitalización.
DISCUSIÓN
En Chile la infección, el síndrome hipertensivo del embarazo y la hemorragia materna, son las tres principales causas de mortalidad materna. Se define hemorragia del posparto inmediato toda pérdida sanguínea que exceda los 1.000 ml independiente de la vía del parto. Como lo anterior es difícil de estimar, también ésto se define como toda aquella pérdida que produzca una baja de 10 o más puntos del hematocrito, que se asocie a hipotensión y/o que requiera transfusión, en contexto del posparto inme-diato19. La metrorragia durante la segunda mitad de
la gestación y el posparto inmediato, son factores muy importantes en lo que a mortalidad materna se refiere20. En Chile la muerte materna por hemorragia
del posparto ocupa el 5° lugar de causalidad, con 44 muertes maternas en el periodo 1990-200021.
En términos generales las causas de hemorragia del posparto inmediato se dividen en: causas uterinas y causas no uterinas. En la Tabla 2, se presentan ejemplos. Entre las causas uterinas se destaca en la presente revisión la dehiscencia y rotura uterina, y entre las no uterinas las lesiones del tracto genital inferior19. El tratamiento de la hemorragia del
pospar-to inmediapospar-to termina muchas veces con la histerecpospar-to- histerecto-mía e incluso, en algunas ocasiones, con ligaduras de las arterias hipogástricas, ambas con morbilidad im-portante22-24. Bakri Y.N., desarrolló recientemente un
nuevo balón para taponamiento el que ha demostrado ser útil para lograr hemostasia en casos de hemorragia del posparto, principalmente en casos de placenta previa25. Este dispositivo consiste en un balón
adosa-do a un catéter de 58 cm de longitud y 24 Fr de diámetro, fabricado de silicona, el balón del mismo material inflado con agua o solución fisiológica hasta 800 cm3, aun cuando lo recomendado es 500 cm3 y
no menos de 250 cm3, para poder obtener
hemosta-sia. (Figura 1) En la punta del catéter, más allá del balón hay dos orificios, cuyo objetivo es el drenaje. La técnica de aplicación depende del tipo de parto. En la operación cesárea, la parte distal del catéter se pasa a través del orificio cervical, y el ayudante debe traccio-nar desde la vagina. Posterior al cierre de la histeroto-mía se debe instalar un packing vaginal alrededor del catéter del balón. Luego se debe instalar una sonda
Tabla 2. Causas de hemorragia del posparto inmediato
Causas Uterinas Causas No Uterinas
Atonía o Inercia Lesiones del tracto genital inferior
Restos Placentarios
Placentación Anormal Coagulopatías
Dehiscencia y rotura uterina
Inversión Uterina Hematomas
Adaptada de Guías CEDIP de Metrorragias del posparto inmediato19.
Tabla 1. Parámetros de laboratorio de la paciente durante la hospitalización
Laboratorio 18/2/2007 19/2/2007 20/2/2007 Hematocrito (%) 21,7 15,5 22,6 Hemoglobina (gr/dl) 7,2 5,3 7,8 Plaquetas 71.000 52.000 72.000 TTPA (seg.) 35,1 36,1 Tiempo de Protrombina (%) 72 90 Creatinina 0,65
Foley para vaciar la vejiga y finalmente inflar el balón con 250 cm3 a 500 cm3 de agua o solución fisiológica,
de acuerdo al tamaño del útero. Se tracciona la parte distal nuevamente y se fija con peso para mantener la presión del taponamiento. Si se utiliza posterior a un parto vaginal, se debe introducir el cabo proximal a través del orificio cervical, seguido del packing vagi-nal. Y luego los mismos pasos antes mencionados. La sangre debe drenarse por los orificios distales y se puede instalar un dispositivo de recolección25. En
Chile existe un caso reportado en la literatura en que se utilizó este dispositivo en un caso de hemorragia posparto, secundario a acretismo placentario en el que se evitó la histerectomía y la paciente evolucionó sin morbilidad durante el posoperatorio26. En la literatura internacional se encuentran cinco casos reportados en un solo estudio, todos con hemorragia del posparto secundaria a alteraciones de la inserción
placentaria. En todos los casos la hemostasia se consiguió en forma satisfactoria, aun cuando en dos casos se ligaron además ambas arterias hipogástricas y en otro se realizó curetaje25.
En el presente caso se utilizó el balón de Bakri para detener la hemorragia vaginal. Aun cuando no existen reportes en la literatura acerca de su uso para estos fines, se puede decir que resultó ser una alternativa no quirúrgica de emergencia, útil para detener la hemorragia vaginal del posparto inme-diato.
Aun cuando en la literatura internacional, los reportes acerca de las complicaciones de los partos domiciliarios son muy escasos, se puede inferir que esto ocurre debido principalmente a que en la mayoría de aquellos países en que el parto domicilia-rio está normado, una parte fundamental del proceso es la búsqueda activa de factores de riesgos tanto maternos como fetales, de manera que los embara-zos con riegos, son derivados a niveles más comple-jos de atención minimizando las complicaciones.
En la realidad local en cambio, como ya se ha mencionado, el parto domiciliario no es planeado, y la mayoría de las veces ocurre accidentalmente. Por lo tanto no se seleccionan los casos sin riesgos y eventualmente puede ocurrir un caso como el que se presenta, con grandes complicaciones, que ocurren en el ambiente extrahospitalario el que no está preparado para resolver casos complejos.
En este contexto, y por supuesto en el ambiente hospitalario, resulta de gran importancia la utiliza-ción de un dispositivo de fácil aplicautiliza-ción, que es capaz de detener la hemorragia, evitando cirugías de mayor envergadura, disminuyendo los riesgos, con-servando el útero y que posteriormente puede retirarse en forma atraumática.
En el presente caso se utilizó el balón de Bakri para taponamiento vaginal, uso que no se encuentra reportado previamente en la literatura, sin embargo, éste permitió la favorable evolución de un caso dramático y muy complejo, por lo que aún cuando ésta fue una medida de emergencia, se puede sugerir esta nueva aplicación en casos similares.
Figura 1. Balón de Bakri, esquema con balón insuflado intrauterino.
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