EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFIA EN SALUD
EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFIA EN SALUD
DEFINICION DE
DEFINICION DE EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología en su acepción más común es el "estudio de las epidemias" es decir, de las La epidemiología en su acepción más común es el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedad
"enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un es que afectan transitoriamente a muchas personas en un lugar determinado".lugar determinado". Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia), que significa el Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia), que significa el estudio que esta sobre las poblaciones.
estudio que esta sobre las poblaciones.
La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico.
identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico.
La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización.
su más amplia conceptualización.
Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas".
y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas".
Otra definición enfatiza el uso de la epidemiología "es el estudio de la distribución y Otra definición enfatiza el uso de la epidemiología "es el estudio de la distribución y determinantes de los eventos relacionados con el estado de salud de poblaciones específicas y determinantes de los eventos relacionados con el estado de salud de poblaciones específicas y la aplicación de éste conocimiento a la prevención y control de los problemas de salud".
la aplicación de éste conocimiento a la prevención y control de los problemas de salud". ALGUNAS DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA
ALGUNAS DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA a.
a. Antigua: La ciencia de las epidemias.Antigua: La ciencia de las epidemias. b.
b. Asociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores queAsociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las
determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas.enfermedades en poblaciones humanas. c.
c. Barker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades enBarker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.
poblaciones humanas. d.
d. Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en lasFox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones.
poblaciones. e.
e. Gordon, John: Ecología médica.Gordon, John: Ecología médica. f.
f. Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos queLechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.
la salud. g.
g. Lowe: El estudio de los problemas de salud Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.en grupos de personas. h.
h. Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de losMac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.
determinantes de su prevalencia en el hombre.
i.i. Morris:La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.Morris:La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones. j.
j. Payne: El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.Payne: El estudio de la salud del hombre en relación con su medio. k.
k. Pickering, Richard:Parte de la biometría que se refiere a la medición de lasPickering, Richard:Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas.
características humanas.
l.l. Susser, Mervin: El estudio de Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los las distribuciones y determinantes de los estados de saludestados de salud en poblaciones humanas.
en poblaciones humanas. m.
m. Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanasTerris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas
RELACION DE LA EPIDEMIOLOGÍA CON LA MEDICINA Y OTRAS CIENCIAS
RELACION DE LA EPIDEMIOLOGÍA CON LA MEDICINA Y OTRAS CIENCIAS
La medicina clínica enfoca en el paciente individual. Su objeto de trabajo es la enfermedad de La medicina clínica enfoca en el paciente individual. Su objeto de trabajo es la enfermedad de una persona y los factores o circunstancias relacionados con tal estado. Se orienta a las una persona y los factores o circunstancias relacionados con tal estado. Se orienta a las peculiaridades de la enfermedad y su curso en el individuo, identificar las posibles causas, peculiaridades de la enfermedad y su curso en el individuo, identificar las posibles causas, considerar el tratamiento y evaluar los efectos del tratamiento y su adecuación a las considerar el tratamiento y evaluar los efectos del tratamiento y su adecuación a las necesidades de un paciente.
La epidemiología tiene como objeto de trabajo los grupos humanos. El epidemiólogo usa el La epidemiología tiene como objeto de trabajo los grupos humanos. El epidemiólogo usa el método científico de descripción y análisis epidemiológico en el diagnóstico de salud, para método científico de descripción y análisis epidemiológico en el diagnóstico de salud, para planear como llevar a cabo el control y la prevención de la enfermedad en una comunidad. planear como llevar a cabo el control y la prevención de la enfermedad en una comunidad. La epidemiología descriptiva, organiza y resume la información de los casos de acuerdo con La epidemiología descriptiva, organiza y resume la información de los casos de acuerdo con tiempo, lugar y persona; estas tres características son llamadas variables epidemiológicas. tiempo, lugar y persona; estas tres características son llamadas variables epidemiológicas. La epidemiología analítica busca las causas y los efectos, el por qué y el cómo de una La epidemiología analítica busca las causas y los efectos, el por qué y el cómo de una enfermedad. Se utiliza la epidemiología analítica para cuantificar la asociación entre enfermedad. Se utiliza la epidemiología analítica para cuantificar la asociación entre exposiciones y resultados y para probar las hipótesis sobre las relaciones causales. Aunque la exposiciones y resultados y para probar las hipótesis sobre las relaciones causales. Aunque la epidemiología no puede demostrar definitivamente que una exposición particular causó una epidemiología no puede demostrar definitivamente que una exposición particular causó una enfermedad particular, si puede proporcionar evidencia suficiente para estimular actividades enfermedad particular, si puede proporcionar evidencia suficiente para estimular actividades de prevención y control.
de prevención y control.
Igualmente se relaciona con otras disciplinas como las ciencias biomédicas, ciencias sociales, la Igualmente se relaciona con otras disciplinas como las ciencias biomédicas, ciencias sociales, la zoología, la botánica y la ecología.
zoología, la botánica y la ecología.
HISTORIA DE LA
HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
En el periodo primitivo destacó el concepto divino de salud y enfermedad, después en china: En el periodo primitivo destacó el concepto divino de salud y enfermedad, después en china: Huang Ti (2697-2597
Huang Ti (2697-2597 AC) opinó la prevención antes que el tratamiento. En Grecia, Aclemeon deAC) opinó la prevención antes que el tratamiento. En Grecia, Aclemeon de Crotona (siglo VI AC) mencionó los vapores envenenados de las personas enfermas y el Crotona (siglo VI AC) mencionó los vapores envenenados de las personas enfermas y el contagio de las personas de alrededor.
contagio de las personas de alrededor.
El papiro de Ebers es el reporte más antiguo de un padecimiento colectivo que menciona unas El papiro de Ebers es el reporte más antiguo de un padecimiento colectivo que menciona unas fiebres pestilentes (probablemente malaria) que asoló a la población de márgenes del Rio Nilo fiebres pestilentes (probablemente malaria) que asoló a la población de márgenes del Rio Nilo alrededor del año 1500 AC.
alrededor del año 1500 AC. La aparición de plagas ha sido
La aparición de plagas ha sido registrada también en los libros sagrados (la biblia, El Talmud y registrada también en los libros sagrados (la biblia, El Talmud y ElEl Corán), como la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés, a Corán), como la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés, a permitir la salida de los judíos de Egipto hacia alrededor del año 1224 AC. En ellos también se permitir la salida de los judíos de Egipto hacia alrededor del año 1224 AC. En ellos también se describen las normas para combatir las enfermedades infecciosas, como el lavado de manos y describen las normas para combatir las enfermedades infecciosas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de cadáveres e incluso el uso del condón (de lino para prevenir las enfermedades).
cadáveres e incluso el uso del condón (de lino para prevenir las enfermedades).
La primera referencia al término epidemia se encuentra en Hipócrates (460-385 AC), quién uso La primera referencia al término epidemia se encuentra en Hipócrates (460-385 AC), quién uso las palabras epidémico y endémico, para referirse a los padecimientos que eran propios o no las palabras epidémico y endémico, para referirse a los padecimientos que eran propios o no de un lugar. También señalaba que la dieta, el clima, la calidad de la tierra, los vientos y el agua de un lugar. También señalaba que la dieta, el clima, la calidad de la tierra, los vientos y el agua eran los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir eran los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente.
sobre el equilibrio del hombre con su ambiente.
Sin embargo, con el colapso de la civilización clásica, se retornó a la concepción mágico Sin embargo, con el colapso de la civilización clásica, se retornó a la concepción mágico religiosa hasta que según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste religiosa hasta que según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que asoló Europa en el siglo XIV, finalmente condujo a la acepción popular del contagio. negra que asoló Europa en el siglo XIV, finalmente condujo a la acepción popular del contagio. En un esfuerzo por conocer la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo en la población En un esfuerzo por conocer la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo en la población se escribieron numerosas obras médicas en los siglos posteriores al renacimiento. Girolamo se escribieron numerosas obras médicas en los siglos posteriores al renacimiento. Girolamo
Francastoro (1546) escribe el libro “De contagion et contagiosis morbis et curatione” en el que Francastoro (1546) escribe el libro “De contagion et contagiosis morbis et curatione” en el que
describe todas las enfermedades que podían calificarse como contagiosas. También fue el describe todas las enfermedades que podían calificarse como contagiosas. También fue el primero en establecer que para algunas enfermedades específicas había contagios específicos. primero en establecer que para algunas enfermedades específicas había contagios específicos. La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de
P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores hicieron para documentar -mediante la pura observación- propuestas sobre la investigadores hicieron para documentar -mediante la pura observación- propuestas sobre la capacidad de transmisión, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos capacidad de transmisión, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real.
sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real.
El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (comparando de múltiples formas la contagiosidad de los padecimientos mencionados (comparando de múltiples formas la proporción de enfermos expuestos a un factor de riesgo con la proporción de enfermos no proporción de enfermos expuestos a un factor de riesgo con la proporción de enfermos no expuestos a él) se reprodujo de manera sorprendente y se estudiaron, durante los siguientes expuestos a él) se reprodujo de manera sorprendente y se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta años, prácticamente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiología.
estrategia constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiología.
Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedade
enfermedades infecciosass infecciosas
El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso de la teoría de la probabilidad y de un asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada
sinnúmero de técnicas de estadística avanzada
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser
calificadas como “causas” de las enfermedades distinguiéndolas de las que se asocian a ellas calificadas como “causas” de las enfermedades distinguiéndolas de las que se asocian a ellas
únicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos únicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos
patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de “causas” para cada patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de “causas” para cada
padecimiento, y desde los años setenta se postula que el p
padecimiento, y desde los años setenta se postula que el peso de cada factor presuntamenteeso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su aparente. La epidemiología contemporánea ha basado causal depende de la cercanía con su aparente. La epidemiología contemporánea ha basado
sus principales acciones en este modelo, denominado “red de causalidad” y formalizado por sus principales acciones en este modelo, denominado “red de causalidad” y formalizado por
Brian MacMahon, en 1970. A una versión más moderna de este modelo se le conoce como la Brian MacMahon, en 1970. A una versión más moderna de este modelo se le conoce como la
“caja negra” porq
“caja negra” porque muchas veces los factores participantes en el proceso causas - efectosue muchas veces los factores participantes en el proceso causas - efectos
según su lugar que ocupan en la red son tan complejos que muchas veces forman una unidad según su lugar que ocupan en la red son tan complejos que muchas veces forman una unidad que no se pueden conocer completamente. Lo importante es reconocer aquellos factores que no se pueden conocer completamente. Lo importante es reconocer aquellos factores capaces de ser intervenidos y que permitan romper la cadena causal.
capaces de ser intervenidos y que permitan romper la cadena causal.
Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la “caja negra” destaca la obra de Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la “caja negra” destaca la obra de
Mervyn Susser, para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más Mervyn Susser, para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más
parecida a una “caja china”, en donde los sistemas de determinación epidemiológica se parecida a una “caja china”, en donde los sistemas de determinación epidemiológica se
encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas menor jerarquía. Así, los cambios en varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar estructuras en los nichos de manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para
donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros nivelrealizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta,es. Esta propuesta, denominada eco epidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información denominada eco epidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual
no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país.
desnutrición de una comunidad, una región o un país.
Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y carga existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación de la relación existente entre el más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación de la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas y tumores malignos; entre formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de mi
fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de mi ocardio.ocardio.
La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluación de estos programas que habitualmente se realiza acciones y recursos. La evaluación de estos programas que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se podría denominar epidemiología experimental-, es un instrumento cada vez que, por ello, se podría denominar epidemiología experimental-, es un instrumento cada vez más utilizado en el diseño de los planes sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y técnicas más utilizado en el diseño de los planes sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para promover la salud de los que están sanos y las servicios médicos; las formas más eficaces para promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la combinada con otras disciplinas, como la administración, la relaciones entre el costo, la combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha permitido economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la efectividad de También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas también son cada vez más antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas también son cada vez más frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas. frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIV
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIÓNELES DE PREVENCIÓN
Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinámico, donde diferentes Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinámico, donde diferentes elementos ambientales y características propias del individuo entran en interacción y elementos ambientales y características propias del individuo entran en interacción y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. Por ser un proceso continuo que concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. Por ser un proceso continuo que se origina antes
se origina antes o durante la concepción del o durante la concepción del ser humano, la enfermedad responde al fenómenoser humano, la enfermedad responde al fenómeno de adaptación ecológica del organismos humano y a las condiciones sociales y económicas que de adaptación ecológica del organismos humano y a las condiciones sociales y económicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo.
facilitan o dificultan el proceso adaptativo.
No existe un límite preciso entre salud y enfermedad, ciertos eventos fisiológicos o patológicos No existe un límite preciso entre salud y enfermedad, ciertos eventos fisiológicos o patológicos suceden silenciosamente durante períodos de latencia más o menos prolongados durante los suceden silenciosamente durante períodos de latencia más o menos prolongados durante los
cuales el ser humano aparenta “saludable” dentro de su sociedad. Sólo con fines prácticos se cuales el ser humano aparenta “saludable” dentro de su sociedad. Sólo con fines prácticos se
encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y así podemos calcular las encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y así podemos calcular las llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definición de sano o enfermo es de tipo llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definición de sano o enfermo es de tipo meramente clínica ya que muchas veces no vislumbra la parte silenciosa del proceso meramente clínica ya que muchas veces no vislumbra la parte silenciosa del proceso salud-enfermedad.
enfermedad.
Uno de los principales objetivos de la salud pública es conocer, a través de observaciones y de Uno de los principales objetivos de la salud pública es conocer, a través de observaciones y de investigaciones bien diseñadas, cada una de las diferentes etapas o componentes de ese investigaciones bien diseñadas, cada una de las diferentes etapas o componentes de ese proceso con el propósito de intervenir lo más tempranamente posible y evitar que el deterioro proceso con el propósito de intervenir lo más tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso. Toda esa red de interacciones ecológicas y humanas que concluyen de la salud siga su curso. Toda esa red de interacciones ecológicas y humanas que concluyen finalmente con manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la finalmente con manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la historia natural de la enfermedad.
PERÍODO PREPATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD PERÍODO PREPATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD
En esta etapa de su historia natural, la enfermedad aún no se ha desarrollado como tal; las En esta etapa de su historia natural, la enfermedad aún no se ha desarrollado como tal; las células, los líquidos tisulares, los tejidos o los órganos del ser humano aún no han sido células, los líquidos tisulares, los tejidos o los órganos del ser humano aún no han sido involucrados en el proceso, pero el hombre como ente social comienza a formar parte de esa involucrados en el proceso, pero el hombre como ente social comienza a formar parte de esa historia, al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda y con los agentes físicos, historia, al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda y con los agentes físicos, químicos, biológicos, sociales o psicológicos presentes en su circunstancia ambiental. Podemos químicos, biológicos, sociales o psicológicos presentes en su circunstancia ambiental. Podemos ver que hay tres elementos importantes interactuando en el período prepatogénico de la ver que hay tres elementos importantes interactuando en el período prepatogénico de la enfermedad: el huésped, el agente (animado o inanimado)
enfermedad: el huésped, el agente (animado o inanimado) y el medio ambiente.y el medio ambiente.
EL HUESPED
EL HUESPED es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente causal de enfermedad. es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente causal de enfermedad. EL AGENTE
EL AGENTE es cualquier sustancia, viva o inanimada, o una fuerza muchas veces intangible, es cualquier sustancia, viva o inanimada, o una fuerza muchas veces intangible,
cuya presencia o ausencia es la causa inmediata o próxima de una enfermedad particular. cuya presencia o ausencia es la causa inmediata o próxima de una enfermedad particular.
EL MEDIO AMBIENTE
EL MEDIO AMBIENTE es el conjunto de condiciones o influencias externas que afectan la vida y es el conjunto de condiciones o influencias externas que afectan la vida y
el desarrollo de un organismo. el desarrollo de un organismo.
El proceso de salud-enfermedad en el hombre depende de las características de estos tres El proceso de salud-enfermedad en el hombre depende de las características de estos tres elementos y tiene su origen en un período del tiempo anterior al envolvimiento del propio elementos y tiene su origen en un período del tiempo anterior al envolvimiento del propio organismo. Por ejemplo, el hombre es el reservorio del plasmodium, pero la aparición de un organismo. Por ejemplo, el hombre es el reservorio del plasmodium, pero la aparición de un nuevo caso de malaria depende de las características del huésped (hábitos, costumbres), de las nuevo caso de malaria depende de las características del huésped (hábitos, costumbres), de las características biológicas del plasmodium (resistencia, patogenicidad, etapa de su desarrollo, características biológicas del plasmodium (resistencia, patogenicidad, etapa de su desarrollo, etc.) y de las características del ambiente (aguas estancadas, humedad, geografía, clima, etc.), etc.) y de las características del ambiente (aguas estancadas, humedad, geografía, clima, etc.), que facilitan la aparición del vector de la enfermedad, el mosquito Anopheles.
que facilitan la aparición del vector de la enfermedad, el mosquito Anopheles.
Todos estos factores cuya presencia e interacción están asociadas con un incremento en la Todos estos factores cuya presencia e interacción están asociadas con un incremento en la probabilidad de desarrollar enfermedad son llamados factores de riesgo y constituyen los probabilidad de desarrollar enfermedad son llamados factores de riesgo y constituyen los elementos básicos del período prepatogénico de la enfermedad.
elementos básicos del período prepatogénico de la enfermedad. PERIODO PATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD
PERIODO PATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD
Si todas las circunstancias y características anteriores coinciden con un huésped susceptible y Si todas las circunstancias y características anteriores coinciden con un huésped susceptible y en un momento determinado del tiempo, rompen el equilibrio ecológico y el huésped es en un momento determinado del tiempo, rompen el equilibrio ecológico y el huésped es afectado directamente.
afectado directamente.
Comienza así el período patogénico con sutiles cambios celulares y tisulares que en el caso de Comienza así el período patogénico con sutiles cambios celulares y tisulares que en el caso de las enfermedades transmisibles debido a la rápida multiplicación de los microorganismos, a su las enfermedades transmisibles debido a la rápida multiplicación de los microorganismos, a su virulencia y a su capacidad de producir toxinas, evolucionan rápidamente, mientras que en las virulencia y a su capacidad de producir toxinas, evolucionan rápidamente, mientras que en las enfermedades crónicas degenerativas y mentales tales cambios pueden requerir meses o años, enfermedades crónicas degenerativas y mentales tales cambios pueden requerir meses o años, hasta producir signos y síntomas manifiestos del proceso patológico.
hasta producir signos y síntomas manifiestos del proceso patológico.
Esta fase inicial del período patogénico que transcurre entre el momento del estímulo y la Esta fase inicial del período patogénico que transcurre entre el momento del estímulo y la aparición de síntomas y signos se conoce como período de incubación en las enfermedades aparición de síntomas y signos se conoce como período de incubación en las enfermedades transmisibles y como período de latencia en las enfermedades crónicas tanto físicas como transmisibles y como período de latencia en las enfermedades crónicas tanto físicas como mentales. Por ejemplo, el período de incubación de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 días, mentales. Por ejemplo, el período de incubación de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 días, mientras que el período de latencia pa
mientras que el período de latencia para la enfermedad ateroesclerótica del corazón pura la enfermedad ateroesclerótica del corazón puede serede ser de 20 ó más años.
de 20 ó más años.
Cuando el agente o agentes han producido suficientes cambios anatómicos y funcionales, sus Cuando el agente o agentes han producido suficientes cambios anatómicos y funcionales, sus manifestaciones son reconocidas por el propio huésped (síntomas) o por un observador manifestaciones son reconocidas por el propio huésped (síntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer síntoma o signo inicia el periodo clínico de la enfermedad. (signos). La presencia de ese primer síntoma o signo inicia el periodo clínico de la enfermedad. Este período clínico amerita con fines médicos y epidemiológicos subdividirlo de acuerdo a su Este período clínico amerita con fines médicos y epidemiológicos subdividirlo de acuerdo a su estado de desarrollo. Así, en el caso de ciertos tipos de cáncer, se utiliza una clasificación según estado de desarrollo. Así, en el caso de ciertos tipos de cáncer, se utiliza una clasificación según su localización (carcinoma in situ, metástasis regionales o metástasis a distancia), cada una de su localización (carcinoma in situ, metástasis regionales o metástasis a distancia), cada una de las cuales tiene diferente tratamiento y pronóstico, siendo indicativas además de diferentes las cuales tiene diferente tratamiento y pronóstico, siendo indicativas además de diferentes momentos en la evolución del período patogénico.
Todo este proceso que tuvo su potencial origen en el período prepatogénico puede concluir con la curación, con la incapacidad o con la muerte dependiendo ello de diversos hechos tales como: el tipo de enfermedad, las características del huésped, la calidad de los servicios médicos y preventivos, las condiciones socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad.
NIVELES DE PREVENCIÓN
La cadena de acontecimientos que constituyen la historia natural de la enfermedad, y que conducen al deterioro progresivo de la salud, es uno de los principales objetivos de la Salud Pública, y de responsabilidad de todos los miembros de un equipo de salud ya que, la enfermedad obedece a múltiples causas o factores de riesgo interrelacionados cuyo control no puede ser abordado ni por una disciplina en particular ni por diferentes disciplinas desvinculadas entre sí y del contexto sociocultural en el cual trabajan. Se ha considerado que los equipos de salud deben estar capacitados para colocar barreras en diferentes puntos del continum. Estas barreras han sido llamadas niveles de prevención, si endo ellos los siguientes: a. Nivel primario de prevención
b. Nivel secundario de prevención c. Nivel terciario de prevención d. Prevención cuaternaria
a. El nivel primario o nivel de prevención primaria actúa durante el periodo prepatogénico de la enfermedad y, como tal, está dirigido a eliminar o a disminuir la cantidad o la calidad de los factores de riesgo presentes en la comunidad Este tipo de prevención puede lograrse con la promoción de la salud y con la protección específica La promoción de la salud se alcanza primordialmente con medidas educativas, económicas y sociales y, por lo tanto, no está desvinculada de los diferentes sectores de la economía y de la realidad sociocultural de una comunidad en particular.
Medidas tales como la educación sanitaria, disponibilidad de alimentos para una buena nutrición, provisión de vivienda adecuada, condiciones aptas de trabajo y recreación, son importantes realizaciones de la promoción de la salud, pero pueden quedar como simples recomendaciones académicas en comunidades con altos índices de analfabetismo y desempleo y desequilibrada distribución del ingreso económico.
La protección específica se refiere a aquellas medidas que en forma más directa previenen el desarrollo de la enfermedad. Así, por ejemplo, las inmunizaciones son medidas específicas que evitan que las enfermedades inmunoprevenibles aparezcan en la comunidad. Igualmente, programas específicos de nutrición y medidas encaminadas a eliminar sustancias carcinogéneticas o sustancias alergénicas son acciones de protección específica de la salud durante el período de prepatogénesis.
Si las acciones de prevención primaria no han sido aplicadas o han sido deficientemente desarrolladas, existe una alta probabilidad de que un huésped susceptible reciba el estímulo nocivo e inicie el período patogénico. En este caso debe entonces recurrirse a la segunda barrera o nivel de prevención para aplicar las medidas de prevención secundaria.
b. En el nivel secundario, estas medidas tienen como fin el lograr un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, además de limitar en lo posible la incapacidad y las secuelas que el proceso morboso puede dejar. La investigación de casos individuales y en grupo, las encuestas selectivas y los programas de tamizaje ayudan a detectar precozmente la enfermedad y son de especial ayuda en la fase subclínica del período patogénico. Como ejemplo podemos citar el de las clínicas para diabetes e hipertensión que logran descubrir un alto por ciento de enfermedad subclínica no diagnosticada.
La prevención secundaria durante la fase clínica del período patogénico depende básicamente de la calidad y distribución de los recursos físicos y humanos en los servicios de atención médica e igualmente de su organización y administración.
Un oportuno y buen diagnóstico, además de un tratamiento adecuado, son las mejores medidas preventivas en este momento del proceso para evitar su continuación hacia las secuelas, la incapacidad o la muerte.
Si por las características particulares de una determinada enfermedad o por el fracaso de las anteriores medidas preventivas se llega a las secuelas o la incapacidad, debe contarse con el tercer nivel de prevención o prevención terciaria .
c. En el nivel terciario, Este nivel está dado básicamente por la rehabilitación ya sea física o mental para lo cual debe proveerse de adecuadas facilidades para la readaptación del incapacitado con miras a recuperar sus cualidades remanentes y reincorporarlo a sus actividades habituales.
A continuación se presenta un esquema modificado del original de Leavell y Clark sobre la historia natural de la enfermedad y sus niveles de prevención.
d. Prevención cuaternaria, es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Es el conjunto de medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización, para protegerlo de nuevas incursiones médicas, y sugerirle las intervenciones que son éticamente aceptables. La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, pues es la versión práctica del primun non nocere
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA
En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica entre una exposición, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un efecto secundario. Los efectos pueden ser:
• Enfermedad • Muerte
• Complicación • Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad,
participación en un programa, etc.)
Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión.
A continuación mencionamos algunos factores causales de enfermedades:
• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional,
estado inmunológico).
• Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés). • Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo).
• Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo, pobreza, .
• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad
social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
• Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalización, invasión). • Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas
químicas, presencia de vectores, deforestación.
• Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de
enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional). La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal entre la exposición y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica el primero.
Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace. La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es prueba de causalidad.
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos.
LOS MODELOS CAUSALES
Los modelos causales son enfoques estructurados avanzados a partir del estudio del proceso salud – enfermedad desde diversas posiciones en la epidemiología, los cuales son capaces de
superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologistas puras.
Conocidos al mismo tiempo como aquellos modelos donde los problemas de salud se explican por la relación agente – huésped, en un determinado ambiente.
LOS CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA DETERMINAR LA CAUSALIDAD (ROBERT KOCH; Y EN LA ACTUALIDAD).
Según Koch tomó criterios para determinar la causalidad tales como: El factor debe estar presente en todos los casos de la enfermedad, puede aislarse en cultivo puro, puede causar la enfermedad cuando se inocula en un animal susceptible, y tiene el poder de recuperarse del animal inoculado.
En la actualidad; los criterios epidemiológicos para determinar la causalidad son: La observación de los fenómenos de salud - enfermedad, además se basa en la cuantificación de estos fenómenos en frecuencia y distribución, el análisis de las frecuencias y distribuciones de la salud y sus determinantes, logrando definir líneas de acción apropiados.
Para poder analizar la relación entre los determinantes y el estado de salud/ enfermedad se debe tener conocimiento de los modelos epidemiológicos: 1) modelo tradicional, 2) modelo del campo de la salud.
El análisis situacional de una comunidad necesita de la aplicación de unos principios y métodos epidemiológicos, donde los administradores de la salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia dentro de esa comunidad o población en estudio, así como la identificación de los individuos en situaciones de riesgo, es por ello que se debe tener claro la diferencia entre el modelo tradicional y el modelo del campo de la salud implementado a partir de 1.973 por Lalonde, y siendo modificado en 1,976 por Dever.
El modelo Tradicional está relacionado a la causa – efecto, así como a la llamada Triada
Ecológica donde existe un agente, el huésped y un ambiente. Donde la causa produce un efecto o enfermedad.
Ejemplo: El bacilo de la Tuberculosis (TBC) es necesario pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad ya que hay factores ambientales y por parte del huésped que son importantes. El modelo del campo de la Salud aplicado a partir de la década de los años 70, en la salud involucra aspectos como el medio ambiente, el estilo de vida, la biología humana y el sistema organizativo de la atención de la salud.
Ventajas y aplicaciones del Modelo DEVER
El modelo realizado por Dever en el año de 1,976 es un modelo epidemiológico para el análisis de políticas sanitarias, que permiten elevar el nivel de vida de los ciudadanos, su medio ambiente y la biología humana a un nivel de importancia como la atención médica, es de carácter multicausal, además permite la profundización en las causas de las enfermedades, son todas estas ventajas que permiten al epidemiólogo realizar un análisis de la situación, según sus factores determinantes y la prioridad de los mismo, por consiguiente este modelo abarca un conjunto de factores causales de enfermedades entre ellos tenemos a: Donde la aplicación de este modelo se basa en la selección de enfermedades de más alto riego, los cuales nos permiten conocer las prioridades entre las posibles causas de la enfermedad, y así poder realizar la distribución del presupuesto y la formulación de las políticas de salud de acuerdo a la jerarquización de las prioridades, lo que conduce a la solución de las enfermedades.
Conclusiones
En el campo de la salud y muy especialmente para la epidemiología es muy importante facilitar la prevención, el control de las enfermedades, la promoción de la salud mediante la determinación de las causas de las enfermedades y los métodos para modificarlas; ya que de aquí va a depender no solo la prevención sino también el diagnóstico y la aplicación del tratamiento aplicado.
Por consiguiente, el concepto de causa tiene distintos significados en diferentes contextos y no existe una definición que resulte igualmente adecuada para todas las ciencias, ya que una causa de enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores (predisponentes, facilitadores, desencadenantes y potenciadores) que desempeñan un papel importante en la causa ó producción de la enfermedad.
Además no podemos obviar que en la actualidad los criterios epidemiológicos para determinar la causalidad son: La observación de los fenómenos de salud y enfermedad, además éstos se basa en la cuantificación de estos fenómenos, en frecuencia y distribución, el análisis de las frecuencias y distribuciones de la salud así como sus determinantes, logrando definir líneas de acción apropiados.
Por todo ello se debe resaltar que desde sus inicios hasta el presente siglo se describen tres modelos causales, los cuales están relacionados con los conceptos de salud y cambios en los patrones de la enfermedad; estos modelos son el de causa simple/ efecto simple, (causa múltiple/ efecto simple) y el modelo de causa múltiple/ efecto múltiple, que han estado presente en los estudios epidemiológicos; este último es muy complejo y es el más aceptado hasta la actualidad
El primero de ellos y el más simple de todos es el modelo de causa y efecto simple; lo que quiere decir que una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Ejemplos serían:
Este enfoque es de monocausalidad fue utilizado a principios del siglo XX cuando predominaban las enfermedades infecciosas, en las que un agente (virus, bacterias, hongos, entre otros) era suficiente para producir la enfermedad.
Es decir, una causa única para un efecto único. Se obvian factores asociados al huésped y a su entorno, necesarios para que se produzca una enfermedad.
Este modelo explicativo dio origen al llamado modelo ecológico, según el cual los problemas de salud se explicaban por relación agente – huésped, en un determinado ambiente. Dentro de
este modelos se destacan los trabajos de Pasteur, Henle y Koch.
El segundo modelo es el de múltiples causas y un efecto; el cual se comenzó a usar cuando apareció la transición en los perfiles epidemiológicos en algunos países, al disminuir las enfermedades infecciosas y al aumentar las crónicas.
Ejemplos serían: Número 01:
Ejemplo Número 2:
Mediante este enfoque se explica que las enfermedades no son productos del azar, ni de un agente causal único. En esencia esto significa, que hay factores que hay factores que pueden estar asociados al huésped y a su medio ambiente, los cuales al interrelacionarse condicionan la aparición de determinadas enfermedades o un alza de su incidencia en la comunidad. De allí que los epidemiólogos examinan patrones de enfermedades en grupos de personas y luego tratan de determinar por qué ciertos individuos desarrollan una enfermedad y otros no. Este modelo es útil para explicar patrones de enfermedades crónicas y degenerativas que se encuentran en un periodo transitorio, en el que el agente etiológico no es el único factor que produce el efecto morboso.
El tercer modelo es el de múltiples causas / múltiples efectos; el cual sostiene que diferentes causas producen diversos efectos, es decir se hace alusión al concepto de salud holística la cual se puede aplicar al modelo de salud de los años 80. Ejemplo sería la Contaminación del aire, el hábito de fumar y formas específicas de radiación (causas), pueden producir causas de pulmón, enfisema pulmonar, bronquitis, entre otras patologías respiratorias.
Ejemplo Número 01:
Nota: Es el modelo más complejo y el más aceptado hasta la actualidad.
En conclusión, se puede decir que el estudio epidemiológico sobre las leyes y teorías, tiene como finalidad principal prevenir la enfermedad, descubrir los factores o el conjunto causal de las variaciones en cada uno de ellos para señalar las medidas apropiadas que impidan que se produzca el estímulo etiológico que originara la enfermedad. Así mismo, aportara bases científicas en el tratamiento, así como las fuentes sobre el medio y poder hacer prevenciones sobre las personas sanas.
Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto.
• El modelo de Koch-Henle • El modelo de Bradford-Hill
• Los postulados de Evans
El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe:
a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.
b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad.
d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación al ser cultivado (algunas generaciones).
Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades no infecciosas.
El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la búsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas:
• Fuerza de Asociación. determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto
adverso a la salud. La fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociación.
• Consistencia. la asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de
investigación, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y demás condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios.
• Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar
para rechazar una hipótesis causal, porque muchos síntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas.
• Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es
difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo período de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las medidas de prevención y control de riesgos.
• Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta
con la dosis o el nivel de exposición. La demostración de la relación dosis-respuesta tiene implicaciones importantes:
a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la exposición a agente particular y un efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposición a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es más improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud.
c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturación; o deberse completamente a una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretación de este criterio.
• Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la
etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.
• Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los de
la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica.
• Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra
disponible en poblaciones humanas.
• Analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales
si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.
• Otros criterios adicionales. Debe considerarse:
a) Similar tamaño y distribución de la población o muestra. b) Variación notoria del efecto en las poblaciones.
c) Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud.
En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:
1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están.
2. La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios prospectivos.
4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposición a la supuesta causa, una distribución de los períodos de incubación representada por una curva en forma de campana.
5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico.
6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe disminuir o eliminarse la presentación de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos a una población expuesta o enferma).
7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural.
8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad.
9. La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunización) debería reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposición a la causa supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente verosímiles.
Tipos de causas en Epidemiologia
Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre. Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir. Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra.
La existencia de una asociación epidemiológica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relación causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el único.
Tipos de relación o asociación causa - efecto Las relaciones causa - efecto pueden ser:
Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o
variables intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria y suficiente. Ejemplo: muy rara en procesos biológicos o médicos
Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o variables
intermediarias.
Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la
enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero también otros factores
que actúan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al benceno.
No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la
mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial.
Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es estadísticamente
significativa, pero no existe relación causal, sea porque la relación temporal es incorrecta (la presunta causa aparece después y no antes del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto (confusión).
EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO.
Todo parte de constatar una realidad -llámese un problema o una meta deseada de salud-, se apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenido.
La acción epidemiológica se caracteriza por un método exigente: es un procedimiento ordenado Consiste en la repetición sin-fin de un proceso en tiempo, lugar y persona. Se trata de: observar (medir), comparar (analizar) y proponer (intervenir).
La observación de los fenómenos en la realidad exige método, un procedimiento sistemático y ordenado.
El método epidemiológico básico consiste en observar, medir, comparar y proponer (describir, analizar, explicar e intervenir). La observación debe ser sistemática y protocolizada, es decir, basada en normas y estándares de procedimiento. La medición debe garantizar validez y confiabilidad de los datos.
La comparación debe considerar precisión y variabilidad de los datos. La explicación debe evaluar el azar, los sesgos y la confusión.
• Medir implica asignar números a los hechos observados en la realidad y obliga a reconocer
que la información numérica está sujeta a variación aleatoria (por azar).
• Analizar implica comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal y obliga a
buscar relaciones o asociaciones entre hechos.
• Intervenir implica realizar el intento de modificar la realidad y obliga a asumir la
responsabilidad.
Un principio básico en epidemiología es que la enfermedad en la población: 1. no ocurre por azar;
2. no se distribuye de manera homogénea;
3. tiene determinantes causales y factores protectores susceptibles de ser identificados, cuantificados y modificados; y,
4. es un fenómeno dinámico.
CADENA EPIDEMIOLÓGICA EN LA TRANSMISION DE LAS ENFERMEDADES
Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de un agente desde una fuente de infección a un huésped susceptible.
Componentes: 1- Agente 2- Fuente de infección 3- Puerta de salida 4- Mecanismo de transmisión 5- Puerta de entrada 6- Huésped
La importancia de la cadena epidemiológica radica en que identificando los posibles eslabones en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y propagación de estas enfermedades.
Características del agente
1. Intrínsecas: tamaño, forma, composición química, etc.
2. Comportamiento en el huésped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor, antigenicidad.
3. Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculización, etc.
Características de la fuente de infección La fuente de infección puede ser:
Reservorio: Donde el agente vive y se reproduce y del cual depende para su supervivencia.
• Reservorio Humano. • Reservorio Animal.
• Ambiente: Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede
multiplicarse el agente.
Características de la puerta de salida (camino que toma el agente para salir de la fuente). Puede ser: • Aparato respiratorio • Aparato digestivo • Piel • Placenta • Tracto genitourinario • etc.
Características de los mecanismos de transmisión
Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del huésped.
Clasificación de los Mecanismos de Transmisión
• Transmisión Directa.
• Transmisión Indirecta: Transmisión por vehículo, transmisión por vector y transmisión por el aire (núcleos de gotitas y polvo).
La transmisión directa consiste esencialmente en transferencia inmediata de un agente infeccioso desde un huésped o reservorio infectado hasta una entrada apropiada. Obsérvese que esto puede suponer no solo contacto directo, tal como el beso y el contacto sexual, sino también rociado por gotitas (flush), por medio de estornudos y tos, en las membranas mucosas de estas personas. Tal diseminación de gotitas se clasifica como de transmisión directa por que ocurre a poca distancia (las gotitas solo se desplazan algunos metros antes de caer al suelo). La transmisión directa también incluye exposición de tejidos susceptibles a agentes fungales (micóticos), esporas de bacterias u otros parásitos situados en el suelo o en la vegetación. La transmisión indirecta puede ser por un vehículo, por un vector o por el aire. La transmisión por vehículo es contacto indirecto a través de objetos inanimados (fómites), tales como ropa de cama, juguetes, o instrumentos quirúrgicos, así como alimentos contaminados, agua y líquidos administrados intravenosamente. El agente puede multiplicarse o desarrollarse dentro del vehículo o sobre el, antes de ser introducido en el hombre.
En la transmisión por vector, el agente infeccioso es transportado por un artrópodo hasta un huésped susceptible. El artrópodo puede ser que simplemente transporte mecánicamente el agente, al ensuciar sus patas o su probóscide, en cuyo caso la multiplicación del agente del agente en el vector no se produce. El vector puede ser también verdaderamente biológico si el agente se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido. En este caso, hay un periodo de incubación en el artrópodo, conocido como periodo de incubación extrínseco, antes de que el artrópodo se convierta en infeccioso.
Finalmente la transmisión indirecta puede ser por el aire. En esta clase de de diseminación intervienen dos tipos de partículas: polvos y núcleos de gotitas. Polvos: son partículas de distinto tamaño que resultan de la nueva suspensión de partículas que se han depositado sobre pisos o ropa de la cama, así como partículas levantadas del suelo por el viento. Los núcleos de gotitas: Son partículas muy pequeñas que representan el residuo desecado de gotitas. Pueden formarse de distintas formas. Una es por la evaporación de gotitas que han sido despedidas al aire por tos o estornudo. Los núcleos de gotitas se forman también por dispersión en aerosol de materiales infecciosos. Debido a su pequeño tamaño, estos núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire largo tiempo, y pueden ser inhalados e introducidos en los alveolos pulmonares (una partícula mayor a 5 micras es retenida en la vía respiratoria alta, una partícula de menos de 3 micras se depositará en los pulmones).
Características de la puerta de entrada (vía de acceso al huésped) Pueden ser:
• Conjuntivas
• Aparato respiratorio • Aparato digestivo
• Tracto genitourinario • Heridas, mordeduras, etc.
Características del huésped
El huésped es el individuo blanco del agente en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible. Presenta las siguientes características:
• Edad
• Estado nutricional
• Condiciones de vida y de trabajo
• Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad
A continuación podemos ver un esquema de la cadena de transmisión de las enfermedades infecciosas:
FUENTE PUERTA VÍA DE Puerta de Población
VÍA DE susceptible
DE DE ELIMINACIÓN TRANSMISIÓN entrada INFECCION SALIDA
Persona no Forma como el Lugar por
Lugar donde se Lugar por Fluido corporal agente causal donde el inmune
donde sale el donde actúa
encuentra el que utiliza el ingresa al agente causal
agente causal el agente
agente causal agente para huésped ingresa al
de la fuente salir huésped causal
de infección:
Transmisión directa: Huésped
1. Sangre. 1. Aérea 1. Vía resp. superior. infectado
1.Vía resp. superior. 2. Semen 2. Inoculación mecánica 2. Vía digestiva 2.Vía digestiva 3. Sec. vaginal 3. Contacto directo 3. Vía Genito urinaria 3.Vía Genito urinaria 4. Leche materna 4. Intrasexual 4. Piel y anexos 4.Piel y anexos 5. Material fecal 5. Oral 5. Vía placentaria 5.Vía placentaria 6. Gotas de flugge Transmisión indirecta:
1. Vectorial: objeto animado
2. Vehicular: Objeto inanimado
EPIDEMIAS: TIPOS
Las epidemias de enfermedades infecciosas tales como el cólera, meningitis meningococa, fiebre tifoidea, tifus y hepatitis presentan una enorme amenaza a las poblaciones de los países en desarrollo, aunque todavía ocurren en los países industrializados. Una epidemia se define como la manifestación de una enfermedad, conocida o que se sospeche ser infecciosa o de
