Administración de calcimiméticos posdiálisis: igual efectividad, mejor tolerancia gastrointestinal

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RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

www . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

Original

breve

Administración

de

calcimiméticos

posdiálisis:

igual

efectividad,

mejor

tolerancia

gastrointestinal

Vicent

Esteve

Simo

a,∗

_,

_Fátima

_{Moreno-Guzmán}

a

_,

_Gemma

_Martínez

_Calvo

b

_,

Miquel

Fulquet

Nicolas

a

_,

_Monica

_Pou

_Potau

a

_,

_Javier

_Macias-Toro

a

_,

Verónica

Duarte-Gallego

a

_,

_Anna

_Saurina

_Sole

a

_y

_Manel

_Ramírez-de

_Arellano

_Serna

a a_Servicio_de_Nefrología,_Hospital_de_Terrassa,_Consorci_Sanitari_de_Terrassa,_Terrassa,_Barcelona,_{Espa ˜na}

b_Servicio_de_Farmacia_{Hospitalaria,}_Hospital_de_Terrassa,_Consorci_Sanitari_de_Terrassa,_Terrassa,_Barcelona,_{Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel29dediciembrede2014 Aceptadoel29dediciembrede2014 On-lineel8dejuliode2015 Palabrasclave: Hemodiálisis Calcimiméticos Hiperparatiroidismosecundario

r

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Introducción:Cinacalcetresultaefectivoenelcontroldelhiperparatiroidismosecundario

delospacientesenhemodiálisis(HD).Algunosestudioshanreportadounbuencontroldel hiperparatiroidismosecundarioyunmejorcumplimientoterapéuticotraslaadministración decalcimiméticosintradiálisis.

Objetivos:Analizar elefectode laadministracióndecalcimiméticos posdiálisissobreel

metabolismoóseomineralylatoleranciagastrointestinalennuestraunidaddeHD.

Materialymétodos:Estudioprospectivounicéntricode12semanasdeduraciónenpacientes

enHDtratadosconcinacalcet(>2meses).Dosperíodosdeestudio(6semanas): Adminis-traciónhabitualambulatoria(fase1)yposthemodiálisis(fase2).Datosanalizados:1.-Datos bioquímicosmetabolismoóseomineral.2.-Testsíntomasgastrointestinales (Gastrointesti-nalSymptomRatingScale[GSRS])ygradodesatisfacción(escalavisualanalógica[EVA]). 3.-Adherencia:TestdeMorisky-Green(MG)yrecuentoﬁnalcomprimidos(RC).

Resultados: SesentaydospacientesenHD.Catorcerecibíancinacalcet(22,5%).Diez

pacien-tes incluidos, edad media 60,9 a ños y 80,9 meses en HD. Charlson medio: 9. Datos bioquímicos:fase1(iniciovs.fin):Ca8,8±0,5vs.9,1±0,7mg/dl(p<0,05);fósforo5,2±0,8 vs.4,5±1,6mg/dl,PTHi353±129vs.360±232pg/ml.Adherencia(MG):70%.Fase2(inicio vs.fin):Ca9,1±0,7vs.8,8±0,6mg/dl;fósforo4,5±1,6vs.4,6±1,3mg/dl;PTHi360,3±232,7 vs.349±122pg/ml.Adherencia(RC):89%.ConrelaciónalGSRSyelgradodesatisfacción, fueronmejoresenlafase2(GSRS7,5±5,2vs.4,3±1,9;EVA4,8±2,3vs.6,9±2,8).Nose obje-tivaroncambiossignificativosenladosisdecalcimiméticos(201vs.207mg/sem),número captoresfósforo(9vs.8,2pac/día),vitaminaDnativa(70vs.60%)oactivadoresselectivos receptorvitD(30%),nienlosparámetrosdeadecuacióndialítica.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](V.EsteveSimo). http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2015.06.013

0211-6995/©2015TheAuthors.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadEspañoladeNefrología.Esteesunartículo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Conclusiones:Laadministracióndecalcimiméticospostdiálisispermitiócontrolarel hiper-paratiroidismosecundariodeformaeﬁcaz,mejorandolasintomatologíagastrointestinaly elgradodesatisfacción.Sedebeconsiderarlaadministracióndecalcimiméticospostdiálisis enaquellospacientesconescasocumplimientoterapéutico.

Administration

of

calcimimetics

after

dialysis:

same

effectiveness,

better

gastrointestinal

tolerability

Keywords: Haemodialysis Calcimimetics Secondaryhyperparathyroidism

a

b

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t

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a

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Introduction:Cinacalcethasprovedeffectivetocontrolsecondaryhyperparathyroidismin

patients onhaemodialysis(HD).Some studieshave reportedanappropriate secondary hyperparathyroidismcontrolandabettercomplianceafterintradialyticuseof calcimime-tics.

Objectives:Toassesstheeffectofpost-dialysiscalcimimeticsuseonmineralbonedisorders

andcalcimimeticsgastrointestinaltolerabilityinourHDunit.

Materialandmethods:A12-weeksingle-centreprospectivestudyinHDpatientstreatedwith

cinacalcet(>2months).Twostudyperiods:Usualoutpatientuse(Stage1)anduseafterHD session(Stage2).Endpoints:1)BiochemicalMBDdata;2)GastrointestinalSymptomRating Scale(GSRS)forgastrointestinaltolerability,andvisualanalogicscale(VAS)forsatisfaction; 3)Adherence:Morisky-Greentest(MG)andﬁnaltabletcount(TC).

Results:Sixty-twoHDpatients.Fourteenreceivedcinacalcet(22.5%).TENpatientswere

inclu-ded,meanagewas60.9years;patientshadreceivedHDfor80.9months.MeanCharlson index:9.Biochemicaldata:Stage1(initialvs.final):Ca8.8±0.5vs.9.1±0.7mg/dl(p<0.05); P5.2±0.8vs.4.5±1.6mg/dl,iPTH360.3±232.7vs.349±122pg/ml.MG:70%.Stage2(initial vs.final):Ca9.1±0.7vs.8.8±0.6mg/dl;P4.5±1.6vs.4.6±1.3mg/dl,iPTH360.3±232.7vs. 349±122pg/ml.TC:89%.GSRSandVASwerebetterinStage2(GSRS7.5±5.2vs.4.3±1.9; VAS4.8±2.3vs.6.9±2.8).Nosignificantchangeswereobservedincalcimimeticdose(201 vs.207mg/wk),numberofphosphatebinders(9vs.8.2pts/day),nativevitaminD(70vs. 60%),selectivevitDreceptoractivators(30%),orsuitabledialysisparameters.

Conclusions:Post-dialysisuseofcalcimimeticwaseffectiveinsecondary

hyperparathyroi-dismcontrol,improvedgastrointestinaltolerabilityandamelioratedpatients’satisfaction. Basedonourﬁndings,post-dialysisuseofcalcimimeticsshouldbeconsideredinselected patientswithlowtherapeuticcompliance.

Introducción

Laenfermedadrenalcrónica(ERC)representaunimportante problemade salud pública, tanto porsuelevada prevalen-ciacomoporsuimportantemorbimortalidadcardiovascular ycostesocioeconómico1,2_.

Laprevalencia de laERC se sitúa aproximadamente en tornoal10%delapoblacióngeneral,aumentandoen mayo-resde64a ˜nos. Alrededordel1-1,5%requierentratamiento sustitutivorenal,siendoenlamayoríadeloscasosmediante hemodiálisis(HD)3–5.

Losobjetivosterapéuticosestándirigidosadisminuiry tra-tarlascomplicacionesasociadasalaERC,comolaanemiayel hiperparatiroidismosecundario;yaquesehademostradouna fuerteasociacióndeestasalteracionesconunincrementode eventoscardiovascularesyfracturaspatológicas6–9_.

Lahipocalcemia,eldéﬁcitdevitaminaD(calcitriol)yel acú-mulodelosnivelesdefósforoenlospacientesconERCson algunosdelosmúltiplesfactoresqueestimulanlasíntesisde hormonaparatiroidea(PTH)queconducealaproliferaciónde lasglándulasparatiroideasasícomoalasdiversasanomalías óseasysistémicas.Actualmenteexisteunaampliagamade fármacosparasucontrol,entreloscualesdestacanlos capto-resdelfósforo,lavitaminaDnativa,losanálogosselectivosde losreceptoresdelavitaminaDyloscalcimiméticos10–12_.

Elmecanismodeaccióndeloscalcimiméticosconsisteen aumentarlasensibilidaddelreceptorsensiblealcalciosituado enlasuperﬁciedelacélulaprincipaldelaglándula paratiroi-des, reduciendoasílasconcentracionesséricasdePTH,así comolasdecalcioyfósforo13–15_.

Lautilizacióndecalcimiméticosestáindicadaenaquellos casosdehiperparatiroidismosecundariodedifícilcontrolen el cualnoseconsiguenlosniveles óptimosdePTHapesar

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de laadministración de captores de fósforo o vitamina D. Esunfármacoconuncosteelevado,de administraciónvía oralydedispensaciónhospitalariaporloquelospacientes debenacudirperiódicamentearecogerelfármacoasu cen-trohospitalariodereferencia.Susprincipalesefectosadversos seevidenciananivelgastrointestinal,fundamentalmenteen formadenáuseasyvómitosasociadosadosiselevadaspara elcontroldelhiperparatiroidismo16–18_.

Teniendoencuentalascaracterísticasdelospacientescon ERCenHD ytodas lasparticularidadesrelacionadascon la administracióndeloscalcimiméticos,noesdifícilentender queexistaunpobrecumplimientoterapéuticoyundifícil con-troldel hiperparatiroidismo,conlasimplicaciones queello conlleva.

Sonescasosymuy limitadoslos trabajosprevios dispo-nibles enlaliteratura que hananalizado la efectividadde laadministracióncontroladadecalcimiméticosintradiálisis, consiguiendocomoresultados,porunaparte,unbuencontrol delhiperparatiroidismosecundariosinefectosadversos signi-ﬁcativosy,porotra,unmejorcumplimientoterapéutico19–21_.

Coneste estudio sepretendeanalizarel efectosobreel control de las alteraciones del metabolismo óseo mineral asícomoevaluarlatoleranciagastrointestinaltrasla admi-nistración controlada de los calcimiméticos posdiálisis en nuestraunidaddeHDconlaﬁnalidaddeconseguirunmejor cumplimientoterapéuticoyunamenoraparicióndeefectos secundarios.

Material

y

métodos

Durantelosmesesdenoviembre2012afebrero2013serealizó unestudioprospectivounicéntricoobservacionalde12 sema-nasdeduraciónenlospacientesenprogramadeHDperiódica denuestrocentro,aprobadoporelcomitédeéticayrealizado deacuerdoconlasnormasdeladeclaracióndeHelsinki.

LoscriteriosdeinclusiónfueronestarenprogramadeHD almenosdurante2mesespreviosennuestraunidad,recibir tratamientoconcalcimiméticosalmenos2mesespreviosa lainclusiónyotorgarelconsentimientoinformado.Los crite-riosdeexclusiónfueronhipocalcemiamantenida(<8,8mg/dl) trassercorregidaporalbúminaséricaynootorgarel consen-timientoinformado.

Se establecieron 2 fases de estudio de 6 semanas de duracióncadauna.Enunaprimerafase(fase1)lospacientes incluidosrecibíaneltratamientoconcalcimiméticoprescrito segúnlaprácticaclínicahabitual(tomadiariayambulatoria) previarecogidaenelserviciodeFarmaciadenuestrocentro porpartedelpaciente.Enlasegundafase(fase2),el calci-miméticofueadministradoalfinaldecadasesióndeHD(3 vecesalasemana)bajosupervisióndeenfermería,sin modi-ficacionesenladosis prescritaenlafase1ninecesidadde acudiralafarmaciahospitalaria.Seutilizaroncomprimidos de30y60mgdecalcimimético.Latotalidaddecomprimidos prescritosfueroncustodiadosyalmacenadosporelpersonal deenfermeríadeHD.Serealizólasumadeladosisdiariade unasemana,obteniendoladosissemanal(mg/sem)quese dividióen3parasuadministraciónalfinalizarlasesiónde HD,intentandodarelmenornúmerodecomprimidos posi-ble.Porejemplo:siladosisaadministrarerade210mg/sem

(30mg/día);serepartíadelasiguientemanera:1.er_día₆₀_mg (un comprimido),2.o _día ₆₀_mg_(un _comprimido) _y_3.er _día 90mg(uncomprimidode60mgyuncomprimidode30mg) dejandosiemprelamayordosisparaelúltimodíadeHD.

Serecogieronlasprincipalesvariablesdemográﬁcasy bio-químicasrelacionadasconelmetabolismoóseomineralasí como lasvariablesrelacionadas conlaadecuacióny carac-terísticas de HD al inicioy ﬁnal de cada fase de estudio, coincidiendo con los controles analíticos programados de formahabitualdelospacientesenHD.

Conrelaciónaltratamientoconcalcimiméticos,serecogió ladosissemanal(mg/sem),lahorahabitualdeadministración yeltiempopreviobajotratamiento(meses).Asimismose reco-gióelnúmerodecomprimidosytipodecaptoresdelfósforo (captorescálcicos,nocálcicos,hidróxidoaluminio),análogos selectivos de losreceptoresde lavitaminaD yvitaminaD nativa.

Durantelatercerasemanadecadafasesevaloróla toleran-ciagastrointestinalygradodesatisfacción.Paralatolerancia gastrointestinalseutilizócomoinstrumentodeevaluaciónel testdeenfermedadgastrointestinal,Gastrointestinal Symp-tomRatingScale(GSRS),queincluye15ítemsagrupadosen 5bloquescon diferentessíntomas gastrointestinales.Los5 grupos de síntomas representan: reflujo, dolor abdominal, diarrea,indigestiónyestre ñimiento.Contieneunaescalatipo Likertde 7grados, donde1representalaopciónmás posi-tivay7laopciónmásnegativa.Paralaevaluacióndelgrado desatisfacciónseutilizócomoinstrumentodemedidauna escala visualanalógica, con puntuacionesyrepresentación visualentre0(peorgrado)y10(mayorgradodesatisfacción). Laadherenciaterapéuticasevaloróaliniciodelafase1a travésdeltestdeMorinsky-Greenqueconsisteenunmétodo indirecto para evaluar la adherencia terapéutica mediante un autocuestionario de 4 preguntas. Valora si el paciente adoptaactitudescorrectasenrelaciónconlaterapéutica.Para considerarunabuenaadherencia,larespuestaatodaslas pre-guntasdebeseradecuada.Alfinalizar,lafase2sevaloróa travésdelrecuentodecomprimidosadministrados.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). Las variables cuantitativasseexpresaronmediantelamediaydesviación estándar. Lasvariablescualitativasmedianteporcentaje.La comparacióndelosdatoscuantitativosserealizómedianteel testdeWilcoxonparavariablesrelacionadasnoparamétricas ylosdatoscualitativosmedianteeltestdeMcNemar; consi-derandosigniﬁcaciónestadísticaaquellasrelacionesconun valordep<0,05.

Resultados

Seanalizaron62pacientes enprogramadeHD prevalentes ennuestraunidad deHD, delos cuales14 (22,5%)recibían tratamiento con calcimiméticos (cinacalcet), 10 pacientes fueronincluidosy4excluidos(unoporalteraciónpsiquiátrica y 3 por tiempo con tratamiento<2 meses). Un 40% eran hombres,conunaedadmediade60,9±14,1a ˜nosyuntiempo medioenHDde80,9±114,9meses.Laprincipaletiologíadela ERCdenuestrospacientesfueladiabetesmellitusenun40%. Elrestodelasetiologíassemuestranenlaﬁgura1.Elíndice

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Tabla1–Principalesdatosbioquímicosdelmetabolismoóseomineral.Fase1yfase2deestudio

Fase1 Fase2

Inicio Final SE Inicio Final SE

Ca(mg/dl) 8,8±0,5 9,1±0,7 0,045* _9,1_±_0,7 _8,8_±_0,6 _0,049*

P(mg/dl) 5,2±,8 4,5±1,6 0,270 4,5±1,6 4,6±1,3 0,766 CaxP(mg/dl)2 _45,7_±_0,4 _40,9_±_11,2 _0,652 _40,9_±_11,2 _40,48_±_7,81 _0,983

PTHi(pg/ml) 353±129 360±232 0,929 360±232 350±122 0,880 Ca:calcio;Ca×P:productocalcio-fósforo;P:fósforo;PTHi:hormonaparatiroideaintacta;SE:signiﬁcaciónestadística.

∗ _p_<_0,05.

deCharlsonmediofuede9±4,2.Ladosismediadecinacalcet fuede201±155mg/semanayeltiempomediodeusoprevio fue de 23,7±20,5meses. Ninguno de nuestros pacientes presentabaenfermedaddigestivapreviamenteconocida. Metabolismoóseomineral

Los principales datos bioquímicos del metabolismo óseo mineralquedanreﬂejadosenlatabla1.

Durantelafase1seobjetivóunincrementosignificativo delcalciosérico(iniciovs.fin:Ca8,8±0,5vs.9,1±0,7mg/dl; p=0,045).Noseobservaronmodificacionesrelevantesenlos valoresde fósforo(P5,2±0,8vs.4,5±1,6mg/dl;p=0,270)y hormona paratiroidea intacta (PTHi 353±129 vs. 360±232 pg/ml;p=0,929).Durantelafase2,seviounadisminución significativadel calcio sérico(inicio vs. fin: Ca 9,1±0,7vs. 8,8±0,6mg/dl; p=0,049) y al igual que en la primera fase noseobservaronmodificacionesrelevantesenlosvaloresde fósforo(P:4,5±1,6vs.4,6±1,3mg/dl;p=0,766)nihormona paratiroidea intacta (PTHi360,3±232,7 vs. 349±122 pg/ml; p=0,880). Del mismo modo, no evidenciamos modificacio-nes relevantes en los valores de albúmina sérica (39±4,9 vs. 38,4±3,85mg/dl;p=0.678), fosfatasa alcalina sérica(FA 151,2±148,8 vs. 155,3±162mg/dl; p=0,515), magnesio (Mg 2,44±0,52vs.2,44±0,54mg/dl;p=0,472)ovitaminaDnativa

DM Otras Glomer NTIC 20% 20% 20%

40%

Figura1–PrincipaletiologíadeERC.Porcentajede

pacientesenHDtratadosconcalcimiméticos:DM:diabetes

mellitus;Glomer:glomerulares;NTIC:nefropatía

tubulointersticialcrónica.

(36,49±19,26vs.37,22±10,44ng/ml;p=0,861)alolargodel estudio.

En ambasfases nohubo cambiossigniﬁcativos en rela-ciónconladosis mediadecinacalcet(201±155mg/semana vs.207±151mg/sem;p=0,816),niencuantoalnúmero(9vs. 8,2mg/semanacaptores/paciente/día;p=0,678)ytipode cap-toresdefósforo(85%captorescálcicos,40%nocálcicos,15% alumínicos;enambasfasesrespectivamente),nienel porcen-tajedeutilizacióndevitaminaDnativa(70vs.60%)oanálogos selectivos de la vitamina D (30% en ambas fases). No se observarondiferenciasenlosparámetrosdeadecuación dia-lítica(Kt/VDaugirdassegundagen:1,69±0,26vs.1,71±0,27; p=0,649)nienlascaracterísticasdeHD(ba ˜nocalcio2,5mEq/l: 20%,3mEq/l:50%y3,5mEq/l:30%;enambasfases)

Toleranciagastrointestinalygradodesatisfacción

Seobservóunamejoríasignificativadelagravedaddelos sín-tomasgastrointestinalesenaquellospacientesentratamiento concinacalcetdeformacontroladaalfinalizarlasesióndeHD (fase1vs.fase2GSRS:7,5±5,2vs.4,3±1,9;p=0,011).Enel análisisenlasdiferentesdimensionesdelGSRS,observamos unamenorpuntuaciónentodasellas,fundamentalmentea expensasdelapresenciadediarreaeindigestión,sibienno sealcanzólasignificaciónestadística(tabla2).Noobservamos cambiosenlatomademedicamentosantiácidosni protecto-resgástricosalolargodelestudio(90%enambasfases).La totalidaddelospacientescompletaronelestudio.

Tabla2–Valoracióndellasintomatología

gastrointestinal(GSRS)yelgradodesatisfacción(EVA)

Inicio Final SE GSRS 7,5±5,2 4,3±1,9 0,011* Reﬂujo 0,6±0,2 0,2±0,2 0,487 Dolorabdominal 1,6±0,3 1±0,4 0,335 Estre ˜nimiento 1,5±0,3 1,4±0,3 0,235 Diarrea 1,6±0,2 0,6±0,2 0,085 Indigestión 2,2±0,4 1,1±0,4 0,074 EVA 4,8±2,3 6,9±2,8 0,021*

EVA: escala visual analógica; GSRS: Gastrointestinal Symptom RatingScale;SE:signiﬁcaciónestadística.

Promediodelapuntuación(1-5)delossíntomassegúnlas distin-tasdimensiones.Iniciovs.final:DimensionesGSRS:reflujo,dolor abdominal,estre ñimiento,diarreaeindigestión.

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Asimismo,seobservóunamayorpuntuaciónenelgrado desatisfacciónmediantelaescalavisual(4,8±2,3vs.6,9±2,8; p=0,021)enlospacientesquerecibierontratamientocon cina-calcetdeformacontroladaalﬁnalizarlasesióndeHD. Adherenciaterapéutica

Durante la fase 1, a través del test de Morisky-Green se observó una adherencia terapéutica del 70%. Durante la fase 2, mediante el recuento de comprimidos, obtuvimos unaadherenciadel89%(245comprimidosadministrados/276 comprimidosprescritos).

Discusión

La administración controlada de calcimiméticos de forma intermitentedespuésdelassesionesdediálisisresultó efec-tiva en el control del hiperparatiroidismo secundario de nuestrospacientes.Existenenlaliteraturaalgunosestudios recientesquehananalizadolaefectividaddela administra-cióncontroladadecalcimiméticosintradiálisis,consiguiendo comoresultados,porunaparte,unbuencontroldel hiper-paratiroidismosecundariosinefectosadversossignificativos y, por otra, un mejor cumplimiento terapéutico. Al Hilali et al.19 _evidenciaron_en _un _grupo _de ₂₇ _pacientes _en pro-grama deHD, unefecto similaren lasupresiónde laPTH traslaadministracióndecalcimiméticos2veces/semdespués dediálisiscomparadaconlapautadiaria.Igualmente,Haqy Chaaban20,21_observaron_que_la_{administración}_de_cinacalcet posdiálisisfueigualdeefectivaquelapautahabitual domici-liariadiariaenungrupode11pacientestras16semanasde seguimiento.Adiferenciadelosmencionadosanteriormente, ennuestroestudionosedisponíadegrupocomparativo,no serealizaronmodificacionesenlostratamientosinvolucrados enelcontroldelhiperparatiroidismonilascaracterísticasde ladiálisisyademásnuestrospacientesrecibíantratamiento concalcimiméticospreviamente.Sibienesciertoqueconun mayorcumplimientoterapéuticoseesperaríaencontrar mejo-resvaloresenelcontroldelmetabolismoóseomineral(sobre tododecalcemiayPTHi),ennuestroestudioúnicamente obtu-vimoscambios estadísticos significativosen losvalores de calcioséricoenlasdistintasfases,sinevidenciarcambiosen losvaloresdefósforoyPTHi.Enestesentido,lasvariaciones delCaséricopodríantraducirunatomaincompletade calci-miméticosenlafase1,asícomouncorrectocumplimiento terapéuticode calcimiméticosenlafase 2. Laausenciade cambiossignificativosenlosvaloresdePTHipodríaatribuirse, enparte,alempleode unúnicovaloraisladoyno prome-diosde valoresdePTHi,asícomoalagran variabilidadde losvalorespromediosenunamuestracontama ñoreducido yanalizadoscontestnoparamétricos.Noobstante,nuestros pacientespermanecierondentrodelosobjetivosterapéuticos delasguíasdel metabolismoóseomineraldelasdistintas sociedadesnefrológicasenambasfasesdelestudiosin cam-biosenlasdosisadministradas,porloqueentendemosquelas 2pautasdeadministraciónsonigualdeeficacesenelcontrol delhiperparatiroidismosecundario.

Losefectosadversosdelosdiversosfármacospueden con-tribuiralconsumoirregulardelosmismos.Sonampliamente

conocidos los efectossecundarios de los calcimiméticos a nivelgastrointestinalsiendolossíntomasmásfrecuenteslas náuseas(21-43%)ylosvómitos(13-30%)11,12_._La_toma_nocturna ylatomaasociadaaingestaalimentariasonalgunas estra-tegiasutilizadasparaminimizarestosefectosadversos22–25_. Ennuestro estudio, seobservóunamejoríade la sintoma-tologíagastrointestinaltraslaadministracióncontroladade calcimiméticosposdiálisis,fundamentalmenteaexpensasde lapresenciadediarreaseindigestión,alcanzando reduccio-nesdel50%enlapresenciadeestossíntomas.Estoshallazgos fueron atribuidos a la toma intermitente del mismo y se suprimiósutomaduranteuntotalde4días/sem,evitando asílaapariciónde molestiasgastrointestinalesasociadasa su pautadiaria. Eneste sentido,la bajadosis prescritaen nuestrospacientes(la mayoríadelospacientesrecibíauna dosis habitual no superior a 60mg/día) así como la habi-tual ingesta alimenticia intradiálisis, podrían minimizarla sintomatologíagastrointestinal.Detodosmodos,fuetrasla administración controlada cuando nuestrospacientes reci-bierondosismáselevadasdelasqueteníanhabitualmente prescritasytampocohuboningúnabandonoporintolerancia gastrointestinalalolargodelestudio.Porotraparte,durantela administracióncontroladaposdiálisisseobservóunamejoría signiﬁcativadelgradodesatisfacción.Estehallazgosepodría explicarenprimerlugarporlamenorsintomatología gastro-intestinalobservada,yensegundolugar,porelsimplehecho de evitarlasmolestiasderivadas delarecogidadelmismo enlafarmaciahospitalariadenuestrocentro,alejada física-mentedelaUnidaddediálisisyconunhorarioestablecido no siempre coincidentecon lassesiones habitualesde HD. Traslosresultadosobtenidosennuestroestudio, considera-remoslaadministraciónposdiálisisenaquellospacientescon diﬁcultadesparaaccederalafarmaciadelhospital(tantopor condiciónfísicacomoporturnodeHDasignado).

Comosehacomentadoconanterioridad,lospacientesen HDtienenunagrancargafarmacológicaasociadasuelevada patología concomitante, pudiendooriginar unmal cumpli-mientoterapéutico.Elpromediodelastasasdecumplimiento terapéuticoenensayoscontroladosaleatorizadosen pacien-tesconERCenprogramadeHDsesitúaentornoal42-78%yva disminuyendoconelpasodeltiempo26–30_._En_nuestro_estudio, latasadeadherenciaessimilaralapreviamentepublicada ycomoeraprevisible,conlaadministracióncontrolada pos-diálisis seconsiguió mejorarelcumplimientoterapéuticoa pesar de no haberasumidola misma forma de valoración delcumplimientodeltratamientoenlasdistintasfasesdel estudio. Lautilizacióndeltestde Morisky-Greenenlafase inicial,ampliamenteusadoendiversosestudios poblaciona-lesdeinerciaycumplimientoterapéuticofundamentalmente enelámbitodelapoblaciónhipertensa, fueconsideradoel másneutralde caraaevitarfactoresde confusión e inter-pretaciónposterior (comopodríaserporejemplo el incitar alatomadelmedicamentoenaquellospacientes supuesta-menteincumplidores).Porelcontrario,enlafase2,decara aser másobjetivos,sedecidióutilizarel recuentoﬁnal de comprimidosC,aldisponerdetodalacantidadynúmerode comprimidosdelmedicamentoutilizado.Noobstante,apesar delcontrolporpartedeenfermeríaseevidencióun11%de incumplimientoterapéutico.Estehechopodríaseratribuible tantoadescuidosenlaadministracióndelmedicamentopor

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partedelpersonaldeenfermeríaenlosmomentosﬁnalesde ladesconexióndelpaciente,enlasqueexistenotras tareas asistenciales;comoaposibleserroresenelnúmerode com-primidosaadministrar(por ejemplo,2comprimidosenvez de3)traslasesióndeHD.Talvezutilizarunaúnicapautade administraciónolatomadelmedicamentoenotromomento delasesióndeHDpodríaminimizaresteleveincumplimiento, sibienseeligióelﬁnaldelasesióndeHDparaasegurarel mismomomentoenlatomadelmedicamentoenlafase2por todoslospacientesyevitarerroresenlavaloracióndela sinto-matologíagastrointestinal(fundamentalmenteconlacomida intradiálisis),asícomoparanocoincidirconlaadministración deotrosmedicamentoshabitualesenlassesionesdeHDpor partedeenfermería.

Un punto a destacar en nuestro trabajo esque se rea-lizó siguiendo lapráctica clínica habitual.En este sentido, a pesar de la indicación médica, no resulta infrecuente a díadehoyadministrar pautasadíasalternosydosisbajas de calcimiméticos, hechos derivados delmejor control del hiperparatiroidismosecundarioenlosúltimostiempos.Por otro lado, dentro de las múltiples limitaciones de nuestro estudio, algunas ya mencionadas previamente, destacar el escasonúmerodepacientesquecondicionalautilizaciónde testestadísticosnoparamétricosyelcortotiempode segui-miento de nuestrospacientes; sibien se eligióun período de 12 sem para evitar los posibles cambios en los medi-camentosasociadosalmetabolismomineralhabitualestras ladeterminación analíticatrimestralhabitual. Lamentable-mentetampocosepudorealizarunanálisiscoste-económico. Estudiosconmayornúmerodepacientesytiempodeduración serían necesarios para conﬁrmar la efectividad y toleran-ciagastrointestinaldeloscalcimiméticosparaelcontrolde hiperparatiroidismosecundarioadministradosdeforma con-troladapost-HD.

Comoconclusiones podemosdecirqueennuestro estu-diolaadministracióncontroladadecalcimiméticosposdiálisis resultóefectivaenelcontroldelhiperparatiroidismo secun-dario, con menos efectosgastrointestinales ymayor grado de satisfacción. Con estos resultados consideramos que la administracióndecalcimiméticosposdiálisisresultóefectiva ysobretodopuedeserbeneﬁciosaendeterminadospacientes conescasaadherenciaterapéutica.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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