SECCIÓN: ARTÍCULOS ORIGINALES
RESUMEN
La OMS define “el acto suicida” como toda acción por la que un individuo se causa a sí mismo un daño, con independencia del grado de intención letal y de que conozcamos o no los verdaderos motivos (OMS, 1976). El intento de suicidio es considerado un importante problema de salud pública con gran impacto en la sociedad, se estudia desde diferentes perspectivas y áreas de conocimiento debido a que es un campo de tal índole que aproximadamente por cada segundo se produce un intento autolítico a nivel mundial. En los últimos datos (2016) del Instituto Nacional de Estadística se produjeron un total de 3.569 defunciones por esta causa con una clara diferencia entre sexos, siendo el sexo masculino el que incrementa tal actividad en España.
Estos sucesos son asistidos a diario por el servicio de emergencia extrahospitalaria, siendo ellos los primeros sanitarios que tendrán acceso a este tipo de paciente. Esto supone un determinado dominio de las técnicas de comunicación y actitudes para la estabilización somática del paciente por parte del equipo, intervenciones que quedan sujetas a las tácticas del equipo más que al fundamento teórico y/o estudios para el abordaje de tales situaciones.
Como bien se recoge en la bibliografía, en los servicios de emergencias estas habilidades se alcanzan con la práctica diaria y la experiencia, quedando en eslabones inferiores la previa formación de enfermería extrahospitalaria para manejar de manera exitosa al paciente con ideación suicida, siendo estos profesionales los que suelen entrar primero en contacto con las personas con ideas autolíticas, o aquellas que han intentado autolesionarse.
Palabras clave: Emergencias, ámbito extrahospitalario, suicidio, paciente suicida, ideación suicida, enfermera, enfermería, comportamiento suicida.
MANEJO ENFERMERO DEL PACIENTE
CON IDEAS SUICIDAS EN EL ÁMBITO
EXTRAHOSPITALARIO
ABSTRACT
The WHO defines “the suicidal act” as any action by which an individual causes himself some damage, regardless of the degree of lethal intention and whether or not we know the real reasons (WHO, 1976). The suicide attempt is considered an important public health problem with great impact on society. It is studied from many different perspectives and knowledge areas because approximately every second there is an attempt of self-destruction on a global level. The most recent data (2016) of the National Institute of Statistics produced a total of 3,569 deaths from this cause with a clear difference between genders, with the majority of incidents concerning males.
These events are responded to daily by the out-of-hospital emergency service, and it is these staff that have the most access to this type of patient. This assumes a certain mastery of communication techniques and attitudes for the somatic stabilization of the patient by the team; interventions that remain subject to the tactics of the team rather than the theoretical foundation and/or the studied approach for such situations.
As it is well collected in the bibliography, in the emergency services these skills are achieved with daily practice and experience. Previous training on the successful approach to these situation is therefore secondary to this experience, and particularly important for nurses who have first contact with people with suicidal ideas, or people who have tried to hurt themselves.
Key words: Emergencies, extrahospital environment, suicide, suicidal patient, suicidal ideation, nurse, nursing, suicide behaviour.
INTRODUCCIÓN
El suicidio es un problema de salud pública de índole mundial que va en aumento y cuya gravedad afecta a todos los estratos sociales. El intento autolítico o intento de suicidio está estrechamente relacionado con el suicidio consumado, ya que el intento tiene como meta llegar a convertirse en un suicidio “con éxito”.
La OMS reconoce que el suicidio es una prioridad de salud pública (1). El primer informe mundial de la OMS sobre el suicidio, «Prevención del suicidio: un imperativo global», publicado en 2014, procura alentar y apoyar a los países para que desarrollen o fortalezcan estrategias integrales de prevención del suicidio en el marco de un enfoque multisectorial de la salud pública, y pretende aumentar la sensibilización respecto a la importancia del suicidio y los intentos de suicidio, también otorga a la prevención de éste alta prioridad en la agenda mundial (1).
El intento autolítico podría definirse como acto suicida cuyo resultado no es la muerte, a diferencia del suicidio, cuyo resultado es la muerte del sujeto. Según la décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la Organización Mundial de la Salud propone la definición de suicidio como(2,3) “acto con resultado
letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto; sabiendo o esperando el resultado letal, siendo la muerte un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el medio social”
En los últimos 45 años esta práctica ha aumentado un 60% (OMS, 2012), siendo la principal causa externa de muerte en España (Fundación salud mental España) y la segunda causa principal de defunción en todo el mundo (1).
Figura 1: Muertes por causas externas en España, 2015.
Por otro lado, a nivel Nacional en los últimos datos facilitados por el Instituto Nacional de Estadística (7, 8) se ha recogido un total de 3.569 defunciones en el 2016, siendo más frecuente esta práctica por los varones (9). Esto supone 10 personas al día en España.
Estos sucesos son asistidos con frecuencia por el servicio de emergencia extrahospitalaria, sin posibilidad de trabajar en la prevención. Estos, son el primer eslabón en la actuación frente a conductas suicidas; es el primer contacto que la persona implicada tiene con los servicios sanitarios.
Esto conlleva un determinado dominio de las formas de acercamiento, trato y comunicación verbal y no verbal, también tienen que poseer unas aptitudes emocionales exquisitas, incluyendo el control del ambiente, la escucha activa, el control del lenguaje no verbal y una actuación rápida para la pronta y correcta estabilización orgánica del paciente por parte del equipo de manera multisectorial. Debido a que el ámbito de actuación es la extrahospitalaria, no disponen de los recursos ni facilidades que brinda un ámbito hospitalario, por lo que su actuación deberá estar apoyada por un conocimiento sólido sobre este tipo de paciente para aportar la asistencia eficaz que se busca (10,11).
Como bien se recoge en la bibliografía (12), en los servicios de emergencias estas habilidades se alcanzan con la práctica diaria y la experiencia, quedando en eslabones inferiores la previa formación para el exitoso abordaje de estas situaciones por parte de enfermería, siendo estos últimos los que suelen entrar primero en contacto con las personas con ideas suicidas, o las personas que han intentado autolesionarse. También, la Guía de Práctica Clínica de prevención y tratamiento del suicidio (2) presenta en sus recomendaciones que “los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de pacientes con conducta suicida deberán tener una adecuada formación que les permita evaluar la presencia de factores de riesgo de conducta suicida y registrar el perfil de riesgo del paciente”. Sin embargo, el conocimiento de estos temas sigue sin estar claro (13), por lo que el desarrollo de esta revisión se enfocará a identificar y recopilar métodos y recursos comunicativos y no comunicativos que dispone la enfermería en el ámbito extrahospitalario para manejar las conductas descritas.
Dado que el término “autolisis” es un sinónimo de la definición de “suicidio” y no aparece como descriptor, en la presente revisión se utilizará el último para usar siempre el mismo. También señalar, que a lo largo del texto al describir el “ámbito extrahospitalario” se referirá a las urgencias y emergencias extrahospitalarias.
Con el presente trabajo se persiguen los siguientes objetivos:
Objetivo general
Saber actuar como enfermera de la emergencia extrahospitalaria en el manejo del paciente con ideas autolíticas.
Objetivos específicos
Conocer el perfil de la persona con ideas suicidas.
Identificar los recursos/métodos comunicativos y no comunicativos que dispone la enfermería para controlar la conducta suicida en el ámbito extrahospitalario.
METODOLOGÍA
La metodología empleada fue la búsqueda pormenorizada y exhaustiva de la bibliografía existente sobre el tema planteado: manejo enfermero del paciente con ideas suicidas en el ámbito extrahospitalario.
Para ello se ha procedido a realizar una revisión bibliográfica narrativa de artículos, guías, libros, programas y estudios como los distintos documentos publicados hasta el momento, que desarrollen o analicen aspectos concretos del papel de la enfermería y sus recursos para poder manejar al paciente con ideación suicida.
Para la realización del presente trabajo se incluyeron como fuentes bibliográficas las siguientes base de datos: Web of Science, Medline Plus, Cuiden Plus, PubMed, National guideline clearinghouse (NGC) y Cochrane Library Plus. También, se ha accedido a la página web SciELO (Scientific Electronic Library Online) en la que se ha utilizado diversos artículos científicos publicados en diversas revistas a texto completo. Como recursos electrónicos se han utilizado:
- Fisterra: http://www.fisterra.com
- Guía Salud. Guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud: http://guiasalud.es/home
- Joanna Briggs Institut for Evidence-Based Nursing &Midwifery: www.joannabriggs.edu.au/about/home. php
- Biblioteca UCLM: http://biblioteca.uclm.es/
- Dialnet: https://dialnet.unirioja.es/
- Enfermería 21: http://www.enfermeria21.com/
Términos de búsqueda: emergency, suicidal patient, nurse, nursing, suicide behavior. Se han utilizado operadores boleanos: and (y), or (o) y not (no).
Se han establecido los siguientes criterios de inclusión para la realización de este estudio:
- Artículos científicos relacionados con la figura de la enfermería en la emergencia extrahospitalaria, características del paciente con ideación suicida, protocolos de actuación ante el paciente suicida por los servicios de emergencias a nivel nacional, y los recursos y métodos utilizados en la calle para manejar la conducta de los sujetos de tales características.
- Artículos publicados entre 2008 y 2019.
- Publicaciones en idioma inglés, castellano y francés.
- Artículos con acceso a texto completo de acceso libre o de acceso desde la red universitaria de la Universidad de Castilla la Mancha (UCLM).
Limitaciones del estudio:
Ausencia de datos relevantes para esta revisión que no se recogen de forma habitual en los registros clínicos de la emergencia extrahospitalaria, como: orientación sexual, antecedentes psiquiátricos, métodos no farmacológicos empleados, etc.
RESULTADOS Y DESARROLLO
Perfil de la persona con ideas suicidas
Al describir la definición de personalidad resulta muy difícil si se espera que sea único o aceptado por todos; en lo que sí que están de acuerdo la mayoría de los profesionales de la conducta, es en reconocer que el hombre manifiesta características únicas que lo hacen individual y a la vez semejante a los demás en las distintas épocas y situaciones, lo que nos sitúa en el contexto de las diferencias y similitudes que pueden ser de alguna manera observadas, medidas y agrupadas en términos de tipos, rasgos, personalidades o aptitudes.
Factores de riesgo
El intento de suicidio es considerado un fenómeno complejo debido a los diversos parámetros que intervienen en este proceso, donde queda reflejada la dificultad que conlleva su estudio, prevención y tratamiento. Lo que nos lleva a razonar que no existe una causa única y simple que lleve a esta acción, sino que numerosos estudios destacan la presencia de diversos factores de riesgo y desencadenantes en relación con el intento de suicidio, el consumado y el no consumado.
El nivel de riesgo aumenta proporcionalmente al número de factores presentes (14). Los menos predecibles asociados a los intentos de suicidios son: edad, sexo, sexualidad, enfermedad somática y estado civil.
SUICIDIOS SEGÚN EDAD Y SEXO EN ESPAÑA, 2016
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Menores de 15 años
Ambos sexos Hombres Mujeres
De 15 a 29 años De 30 a 39 años De 40 a 44 años De 45 a 49 años De 50 a 54 años De 55 a 59 años De 60 a 64 años De 65 a 69 años De 70 a 74 años De 75 a 79 años De 80 a 84 años De 85 a 89 años De 90 a 94 años De 95 años y más
Figura 2: Suicidios según edad y sexo en España, 2016.
Instituto Nacional de Estadística. Elaboración propia
Características psicológicas del paciente suicida: (19)
1. Ambivalencia. Hasta la decisión final, la mayoría de los pacientes con ideas suicidas son muy ambivalentes en cuanto qué decisión tomar, factor que la enfermería puede tomar como recurso para aumentarles el deseo de vivir.
2. Impulsividad. El acto del suicidio está arropado por la impulsividad y un descontrol de ésta.
3. Rigidez. Estas personas suelen mostrar una inflexibilidad psicológica, sin ser capaz de empatizar con ningún otro sujeto.
Recursos/métodos comunicativos y no comunicativos que dispone enfermería para controlar la conducta suicida en el ámbito extrahospitalario.
El objetivo de una intervención sanitaria de emergencia ante el paciente con intento de suicidio será la anulación de dicho intento entregando a éste las pistas de solución a su problema, dejando para después las intervenciones sanitarias dirigidas al estudio y tratamiento de la causa, así como las medidas de prevención a adoptar en los casos de presencia de factores de riesgo y de tentativa (6). En este encuentro se ayudará a afrontar la situación de la forma más eficaz posible, aliviando de inmediato los síntomas y evitando de esta forma la descompensación psicológica. Nuestras habilidades van a ser fundamentales en este proceso para influir en la decisión y actuación de estas personas.
El psicoterapeuta Alejandro Rocamora (22) nos propone un Modelo para intervenir cuando el paciente esté emergiendo las intenciones suicidas: Modelo de intervención en la crisis AFVA.
ACOGER
- Falicitar la verbalización del problema - Huir de los esterotipos
- Favorecer una transferencia positiva - Primacia del contacto físico sobre la palabra - Primacia del “aquí“ y “ahora“
- Impotancia de la contención - La crisis del ayudador
- El encuandre no tiene límites espaciales ni termporales
- La comunicación verbal debe ser breve
FOCALIZAR EL PROBLEMA
- Clarificación y confrontación - Delimitación del problema - Fragmentación del problema
VALORAR LA GRAVEDAD
- Riesgo real
- Comportamientos en situaciones anteriores - Sus limitaciones
ACTUAR
Figura 3: Modelo de intervención en la crisis AFVA.
Elaboración propia. Intervención en crisis en las conductas suicidas. Alejandro Rocamora, 2013.
Partiendo de la base de que cada caso es único se describen distintos métodos comunicativos que se pueden emplear desde los escenarios de la emergencia por parte del equipo sanitario, y en concreto, por enfermería. (2,3,14,17,18,19)
1a Acción: Asegurar la zona, garantizando la seguridad del equipo interviniente, valorando posibilidades de que la persona que amenaza con quitarse la vida también pueda causar daños a terceros. También se apagarán las señales luminosas y acústicas de la ambulancia a medida que nos vayamos acercando al lugar donde se encuentra el sujeto.
2a Acción: Al llegar al escenario se realizará una
valoración primaria de la persona, otra del entorno, y se
tomarán las medidas de seguridad oportunas. Aunque no dispongamos de mucho tiempo, comenzaremos a recoger la mayor cantidad de datos
relevantes sobre el suicida a través del entorno que se encuentre en el escenario.
3a Acción: Procederemos a establecer contacto con la persona afectada con comunicación verbal y no verbal, no intentaremos hacerlo razonar, solo queremos ganar tiempo para que su estado emocional se transforme. Lo primero será identificar nuestro rol y de esta manera manifestar de una manera explícita nuestra intención de ayudar. Seguidamente informaremos de nuestro nombre e intentaremos que nos facilite el suyo. Nos acercaremos al sujeto de forma cautelosa y pidiendo permiso (se puede utilizar de excusa que queremos que nuestro diálogo sea más privado), evitando movimientos bruscos para que él no nos perciba como amenaza.
4a Acción: Utilizar herramientas básicas para el acercamiento y para la comunicación interpersonal. F. José Celada (25) ha diseñado un cuadro describiendo cómo utilizar la empatía y sus obstáculos.
La empatía con la persona afecta nos permite situarnos ante sus ojos como agentes preocupados y dispuestos a ayudar, con calidez y afecto. También nos facilita el conectar con ella por lo que nos ayuda a interactuar para conseguir nuestros objetivos. La empatía nos implica tomar conciencia de cómo está viviendo el sujeto lo que le ocurre.
Otra manera de interactuar y que el suicida impregne confianza en nosotros es emplear la “escucha activa”. Hay una serie de habilidades verbales que empleándolas en los momentos y maneras adecuadas aumentan la relación de acogida y apoyo con la otra persona
(rapport), entendido como el entendimiento compartido
y empático de las diferentes perspectivas desde las que uno mismo y la otra persona abordan un problema que debe ser solucionado por ambos.
El silencio es también una relación de ayuda. Es una
habilidad que sin hacerlo explícito combinándolo con un contacto físico adecuado, una mirada y/o un gesto puede transmitir que se “está ahí”. Este puede ser más potente que un discurso lleno de elocuencia, ya que para esa persona puede que suene vacío.
5a Acción: Interacción verbal. Cuanto más tiempo estemos interactuando, más tiempo tendremos para que alivie sus sentimientos y preocupaciones, se desahogue y tranquilice y pueda bajar la presión psíquica y nivel de ansiedad que tiene. Siempre dejaremos que hable o se exprese la persona antes que realizar nuestras preguntas. La técnica del parafraseo nos abre la puerta a que el sujeto se exprese, repitiendo la última frase que diga en tono de pregunta. Utilizaremos preguntas cortas y directas, evitando la sobreutilización.
Si finalmente se consigue su rescate, Jesús Guerra y Mikel Haranburu (facultad de Psicología de San Sebastián) junto a Ana Lerma (Médico de emergencias) indican en su artículo “Técnicas psicológicas de rescate en intentos de suicidio” (26) que el sujeto que realizó el intento de suicidio debería ser trasladado en una UVI móvil a un centro hospitalario, y que debería hacerlo sedado.
Si el paciente no va sedado irá en un Soporte Vital Básico (SVB), siempre acompañado por un profesional y vigilado de manera constante hasta el final del traslado, nunca dejar aspectos legales en España relacionados con el suicidio.
Por último, respecto a los factores legales, en nuestro país el acto de suicidio no está penado, al contrario que muchos otros países que sí que lo están por contemplar a la población en propiedad del Estado. Sí que está penado por el Código Penal la inducción al suicidio (Art. 143.1 y 2) con pena de 4 a 8 años de prisión. También está penado la cooperación al suicidio de 2 a 5 años de prisión (29).
CONCLUSIONES
Tras la revisión bibliográfica y el análisis de los procedimientos llevados a cabo por los servicios extrahospitalarios de todas las Comunidades Autónomas a nivel Nacional, cabe destacar que existe amplia bibliografía y pautas a seguir para poder prevenir y tratar a las personas que tienen o han tenido intención de acabar con su vida, y son unas pautas sencillas y bastante eficaces si se llevan a cabo de la manera descrita. Pero me parece interesante resaltar que en cuanto a la actuación in situ en el momento que el sujeto está en ambivalencia, en una lucha contra la vida o contra la muerte, hay menos apoyo bibliográfico en los documentos ofrecidos por los servicios de salud a los profesionales. Esto no significa que no tengamos información de cómo llevar a cabo tales premisas, sino que, a pesar de la amplia documentación en técnicas psicosociales que tenemos, no somos conscientes que formando y entrenando en esto a la enfermería podríamos tener un alto porcentaje de supervivientes.
Enfermería puede aumentar la supervivencia de las personas con intento suicida, si analiza el perfil psicológico del demandante, maneja las herramientas descritas para abordar la situación y aplica de forma eficiente y eficaz los conocimientos adquiridos.
Analizando los dos manuales, con una diferencia de 3 años entre ellos, descritos por la GUETS que se enfocan en la actuación de los profesionales sanitarios que trabajan en la emergencia extrahospitalaria, se objetiva, que las conclusiones obtenidas del rol de enfermería ante el manejo del paciente con intenciones de suicidio son:
En primer lugar, la atención e intervención de rescate en un intento de suicidio es muy compleja, y está sometida a
diversos factores individuales, estresantes, situacionales que fungen como disparadores de la conducta.
En segundo lugar, que, a pesar de la bibliografía existente, en los servicios de salud extrahospitalarios no se entrena de manera paralela como con otras patologías o sucesos el modo de conseguir que nuestros procedimientos culminen de manera exitosa. La mayoría de los estudios revisados coinciden con este aspecto concluyente, poniendo desde el parecer personal un ejemplo revelador: un Código CORECAM (Código de Reperfusión Coronaria en el Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST en los servicios de salud españoles) tiene un procedimiento y protocolo exquisitamente descrito y puesto en práctica por todos los profesionales; los que recogen a la persona que sufre el código, los que lo reciben y los que seguirán con los cuidados post tratamiento. No sabemos el pronóstico de vida de esta persona, puede ser 10 minutos (según el abordaje inicial) o de años. Pero en cuanto al paciente con ideas suicidas no están entrenados ni son conocedores de los procedimientos a llevar a cabo tanto en la calle como una vez acogido en los centros sanitarios, siempre refiriéndome al personal de enfermería, aunque conviene destacar que el personal médico extrahospitalario y TES tampoco están formados en las habilidades comunicativas ante tal situación. De nuestro buen hacer también va a depender, que el pronóstico de vida de esta persona sea de 10 minutos o de años.
En tercer lugar, conviene destacar que disponemos a nivel nacional una Guía de Práctica Clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida para todos los niveles asistenciales excepto el extrahospitalario, por lo que aún queda mucho en lo que trabajar. Y aunque se confíe en la experiencia y en la formación previa, siempre se tendrá carencias en este campo debido a que no se focaliza en el adiestramiento dirigido, supervisado y documentado acerca de este tema a los profesionales que tendrán el primer contacto con el paciente.
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA CITADA
1. OMS | Suicidio [Internet]. WHO. [citado 15 de noviembre de 2018]. Disponible en: http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs398/es/
2. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida [Internet]. [citado 15 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www. guiasalud.es/egpc/conducta_suicida/completa/ apartado01/introduccion.html
3. Soler Insa P.A. GBJ. RTM-II: Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 1a. Barcelona: CYESAN; 2012.
4. Meyer RE, Salzman C, Youngstrom EA, Clayton PJ, Goodwin FK, Mann JJ, et al. Suicidality and risk of suicide-definition, drug safety concerns, and a necessary target for drug development: a consensus statement. J Clin Psychiatry. 2010;71(8):1-21.
5. O’Carroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL, Silverman MM. Beyond the Tower of Babel: a nomenclature for suicidology. Suicide Life Threat Behav. 2000;26(3):237-52.
6. Bobes García J, Giner J, Saiz Ruiz J. Suicidio y psiquiatría: recomendaciones preventivas y de manejo del comportamiento suicida. Madrid: Triacastela: Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental; 2011.
7. Sánchez JLS, Cárdenas M del MM, Andrada AV. Suicidio y trabajo social. IJERI Int J Educ Res Innov. 9 de mayo de 2016;0(6):46-57.
8. España en cifras 2017 [Internet]. Instituto Nacional de Estadística. [citado 23 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.ine.es/prodyser/espa_ cifras/2017/index.html#20/z
9. Defunciones según causa de muerte 2016. [Internet]. Instituto Nacional de Estadística. 2018 [citado 15 de febrero de 2019]. Disponible en: http:// www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p417/a2016/ l0/&file=05001.px
10. Giacchero Vedana KG, Magrini DF, Zanetti ACG, Miasso AI, Borges TL, dos Santos MA. Attitudes towards suicidal behaviour and associated factors among nursing professionals: A quantitative study. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2017;24(9-10):651-9.
11. Betz ME, Arias SA, Segal DL, Miller I, Camargo CA, Boudreaux ED. Screening for Suicidal Thoughts and Behaviors among Older Patients Visiting the Emergency Department. J Am Geriatr Soc. octubre de 2016;64(10):72-7.
12. Arango Botero A. Habilidades de comunicación en profesionales de Salud y Docentes que están en contacto con personas con conducta suicida [Tesis Doctoral]. Universidad Católica de Pereira; 2017.
13. Rothes IA, Henriques MR, Leal JB, Lemos MS. Facing a patient who seeks help after a suicide attempt: the difficulties of health professionals. Crisis. 2014;35(2):110- 22.
14. Echeburúa E. Las múltiples caras del suicidio en la clínica psicológica. Ter Psicológica. 2015;33(2):117-26.
15. Blasco-Fontecilla H, Baca-Garcia E, Duberstein P, Perez-Rodriguez M, Dervic K, Saiz-Ruiz J, et al. An exploratory study of the relationship between diverse life events and personality disorders in a sample of suicide attempters. J Personal Disord. diciembre de 2010;24(6):773-84.
16. ¿Qué hace la Fundación para prevenir el suicidio? [Internet]. Fundación Salud Mental España. [citado 10 de marzo de 2019]. Disponible en: http://www. fsme.es/
17. Asociación, Investigación, prevención e Intervención Conducta Suicida. [Internet]. Red AIPIS. Asociación, Investigación, prevención e Intervención del suicidio. [citado 10 de marzo de 2019]. Disponible en: https:// www.redaipis.org/
18. Steinmetz L, Cecilia L. Caracterización de riesgo diferencial-demográfico en urgencias psicológicas: intento de suicidio y otros motivos de consulta. Rev Argent Cienc Comport [Internet]. abril de 2017 [citado 23 de febrero de 2019];9(1). Disponible en: http://www.scielo.org.ar/ scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1852- 42062017000100007&lng=es&nrm=iso&tlng=es
19. Celada Cajal FJ. Neuropsicología del suicidio y del intento autolítico. [Internet]. Unpublished; 2015. Disponible en: https://www.researchgate. net/publication/286023593_NEUROPSICOLOGIA_ DEL_SUI CIDIO_Y_DEL_INTENTO_AUTOLITICO_ FRANCISCO-JOSE_CELADA-CAJAL
20. Suicidios por medio empleado, sexo y edad. [Internet]. Instituto Nacional de Estadística. [citado 10 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www. ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t15/p417/a2016/ l0/&file=05002.px&L=0
21. Gerald Caplan M.D. Principles of preventive psychiatry. 1964;15:467-8.
22. Rocamora Bonilla A. Intervención en crisis en las conductas suicidas. [Internet]. Bilbao: Editorial Desclée de Brouwer; 2013 [citado 10 de marzo de 2019]. Disponible en: http://public.eblib.com/choice/ publicfullrecord.aspx?p=4945868
23. Quintanilla Montoya R., Valadez Figueroa I., González de Mendoza J.M., Vega Miranda J.C., Flores Ramírez L.E. VAS. Tipos de personalidad y conducta suicida. Investigación en Salud. redalyc [Internet]. agosto de 2004;6(2). Disponible en: http://www.redalyc.org/ html/142/14260209/
25. Celada Cajal FJ. Capítulo 81: Intervención y atención en el intento de suicidio. En: Intervención y atención al intento de suicidio. Guía Asistencial. Urgencias y emergencias. 2a. Toledo: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del SESCAM; 2014. 637-47.
26. Haranburu M, Lerma A, Guerra J. Técnicas psicológicas de rescate en intentos de suicidio. SEMES. 9 de marzo de 2010;22(5):381-3.
27. Canabal Berlanga R. Guía asistencial, urgencias y emergencias extrahospitalarias. Toledo: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del SESCAM; 2011.
28. Canabal Berlanga R. Guía asistencial urgencias y emergencias extrahospitalarias. Toledo: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del SESCAM; 2014.
29. España, Ministerio de Sanidad PS e I. Guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación; 2012.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Celada FJ. Evolución de la conducta suicida: estudio autonómico de los intentos de suicidio en Castilla-La Mancha (2006 - 2015) [tesis]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 2017.
- Kelly G.G. Vedana, C.M. Pereira C, J Dos Santos JC, Carla Ventura, Sabrina M, Moraes Adriana I. The meaning of suicidal behaviour from the perspective of senior nursing undergraduate students, International Journal of Mental Health Nursing. Wiley online Library. 2017.
- Runyan, Carol W. et al. Hospital Emergency Department Lethal Means Counseling for Suicidal Patients.American Journal of Preventive Medicine, 54(2): 259 – 65.
