,t .... ,. \,~ '.,
,
F ACULTAD
DE MEDICINA
que para obtener el titulo de
Médico Cirujano
Presenta
Bartolo Rivera Limón
Director de tesisDR. RAFAEL CANO
Dedicatorias
ADIOS:
Por haberme iluminado en los momentos más importantes de mi vida.
AMIS PADRES
Por la confianza que han depositado en mi, por su apoyo y su alcanzable esfuerzo en mi buena formación, a quienes les deberé siempre lo que soy.
A MI DIRECTOR DE TESIS DR. RAFAEL CANO
Que dedicó parte de su tiempo a revisar y corregir el presente trabajo de tesis.
A MI HONORABLE JURADO
Por su participación en este examen profesional que significa mucho para mi.
INDICE
Pág.INTRODUCCIÓN 1
CAPITULO I
ANATOMIA DEL APARATO
REPRODUCTOR FEMENINO 3
1.1 GENITALES EXTERNOS 5
1.1.1 El monte de venus 6
1.1.2 Las formaciones labiales 7
1.1.3 Tejido elástico ycelular 9
1.1.4 La hendedura interlabial. 10
1.1.5 Formaciones eréctiles. 13
1.1.6 Glándulas anexas de los genitales externos 17
1.1.7 La region o cuerpo perineal. 18
1.2 GENITALES INTERNOS 21 1.2.1 La vagina 21 1.2.2 La matriz 26 1.2.3 El cuello o cervix. 37 1.2.4 Trompas de falopio. 38 1.2.5 El ovario. 41
1.2.6 Nervios que forman los plexos ováricos. 45
1.2.7 Los cuerpos amarillos. 48
CAPITULO 11
FLORA CERVICOVAGINAL
Pág.
50
2.1 COMPOSICION DE LA MICROFLORA NATIVA
52
CAPITULO 111
LEUCORREAS
57
3.1 ETIOLOGIA 3.1.1 Leucorrea vulvar. 3.1.2 leucorrea vaginal. 3.1.3 leucorrea en el cuello. 3.1.4 leucorrea en cuerpo uterino. 3.1.5 leucorrea en las trompas.58
59
60
62 64 64 3.2 FRECUENCIA 3.3 FISIOPATOLOGIA 3.4 FACTORES PREDISPONENTES.CAPITULO IV
INFECCIONES
CERVICOVAGINALES
66
66 6769
4.1 ETIOlOGIA 70Pág.
CAPITULO V
VAGINITIS POR TRICOMONAS 74
5.1 FRECUENCIA 76
5.2 SíNTOMAS 76
5.3 DIAGNÓSTICO 78
5.4 FORMAS DE INFECCiÓN 79
5.5 TRATAMIENTO 80
5.5.1 Tratamiento durante el embarazo 80
CAPITULO VI
VAGINITIS POR CANDIDA 82
6.1 SíNTOMAS 85 6.2 DIAGNÓSTICO 85 6.3 FORMAS DE INFECCiÓN 86 6.4 TRATAMIENTO 86
CAPITULO VII
GARDNERELLA VAGINALIS 88 7.1 DESCRIPCiÓN 89 7.2 EPIDEMIOLOGíA 89 7.3 PATOGENIA 90 7.4 MANIFESTACIONES ClíNICAS 91 7.5 DIAGNÓSTICO 92Pág.
7.6 CULTIVO E IDENTIFICACiÓN DE GARDNERELLA 93
VAGINALIS 7.7 TRATAMIENTO 94
CAPITULO VID
VAGINITIS INESPBCIFICAS 8.1 TRATAMIENTOCAPITULO IX
VAGINITIS GOIfOCOCICAS 9.1 MODO DE INFECCiÓN 9.2 SINTOMAS 9.3 DIAGNÓSTICO 9.4 TRATAMIENTOCONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
96
98
99
100 101 101 102 103 106Los trastornos vaginales y vulvares benignos son comunes en la practica de la ginecología. El conocimiento detallado de la fisiología y la patología de estas áreas es importante en el diagnostico y tratamiento de estos trastornos. También es de mucha importancia que quienes proporcionan los cuidados enseñen a sus pacientes lo que es normal y anormal. Por ejemplo: las niñas pequeñas reciben escasa o ninguna instrucción p~ra al aseo perineal y las adolescentes a menudo, están mal informadas a cerca de la supuesta necesidad de las duchas o del uso de productos para la higiene femenina lo cual puede hacer mas daño que bien.
La valoración de una paciente con síntomas vulvares requiere una anamnesis y una exploración física detallada.
Incluyendo la inspección de otras superficies de mucosa y cutáneas, . se deben identificar. Los productos de higiene femenina y los anticonceptivos, así como los antibióticos que puedan alterar la flora vaginal, dando como resultado la proliferación de cándida albicans, antecedentes familiares de Diabetes Mellitus.
La paciente considera anormal un exudado vaginal especialmente si. hay aumento de volumen (y si se mancha la ropa) olor desagradable o un cambio de consistencia o color. Las características dependen de la causa. La irritación secundaria de la piel vulvar puede ser mínima o extensa y producir prurita o dispareumia.
Debe explorarse a la paciente tan pronto como sea posible después de la iniciación de los sentemos siempre que no haya hemorragia menstrual.
CAPITULO I
ANATOMIA DEL APARATO
REPRODUCTOR
FEMENINO
ORIGEN EMBRIOLOGICO DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.
El aparato genital femenino procede en parte del Cuerpo de Wolff y en parte de los tubos de Müller. De manera general las formaciones provenientes de los tubos, conservan está forma al estado adulto. En efecto, todo el aparato genital femenino puede describirse como un tubo de distintas dimensiones y con muy pequeñas desviaciones de forma.
Está constituido de dentro a fuera por las Trompas de Falopio, también llamados tubos; estos se continúan con la matriz o úteroy a su vez la cavidad de esta se continúa con el canal o conducto vaginal. Hacia el exterior el conducto termina en un orificio, alrededor del cual se sitúan algunas formaciones adicionales, vulva, formaciones eréctiles, etc. En el interior, situado estratégicamente cerca del orificio abdominal de las trompas, se encuentra el único órgano macizo el ovario.
Los órganos genitales ocupan la excavación pelviana. No quedaria completa la descripción de la anatomía genital femenina si no se agregara la de los grupos glandulares anexos directamente a ellos. Estos son las glándulas tiroides, hipófisis, mamaria yel paraovario.
1.1
GENITALES EXTERNOS
Los órganos genitales externos comprenden las funciones visibles siguientes:
1. - El Monte de Venus. 2. - Las formaciones labiales.
3. - La hendedura vulvar o interlabial. 4. - Las formaciones eréctiles. 5. - Las glándulas anexas. 6. - Elpe'
..-~.. '~".""~ ..'..
Es conveniente incluir en el estudio anatómico de los genitales externos el periné, no porque forme parte de ellos, sino por las grandes relaciones que tiene con algunos padecimientos patológicos y sobre todo obstétricos, demasiado ligados entre sí para pasarlos por alto.
1.1.1 EL MONTE DE VENUS
Es una eminencia que se encuentra colocada sobre la sínfisis del pubis, de forma más o menos ovoidea. Su espesor en las mujeres bien nutridas es de unos 5 a 7 centímetros, disminuyendo con la edad y la desnutrición general del organismo. Se encuentra cubierta de vello que tiene el mismo color que el cabello de la cabeza, es duro, largo, rizoso y muy brillante.
En las mujeres se implanta en forma triangular, con base hacia el abdomen sobre el pubis y su vértice se viene a borrar hacia la región de los
labios. El Monte de Venus tiene como relaciones: hacia arriba el hipogastrio, hacia abajo los límites de la comisura anterior de los grandes labios; hacia los lados los pliegues inguinales.
En cuanto a su conformación, está integrado por varias capas en cuya superficie interior se encuentra: piel, tejido celular más o menos abundante según la constitución anatómica de la mujer, láminas elásticas en gran cantidad dentro del propio celular, que le prestan a la piel de la región ciertos movimientos de deslizamiento.
La región recibe sangre por medio de ramas de la pudenda externa, rama de la femoral. Las venas se reúnen y casi todas van a terminar a la safena. Los nervios que le dan sensibilidad son del plexo lumbar fundamentalmente y también de los abdominogenitales.
1.1.2 LAS FORMACIONES LABIALES
LOS lABIOS MAYORES
Son repliegues tegumentarios de aproximadamente 7 a 8 centímetros de longitud, limitados hacia su cara externa por los pliegues génitocrurales; hacia su cara interna se ponen en relación mutua a través de la hendedura vulvar; hacia la parte anterior se relacionan con el Monte de Venus; y hacia la parte posterior están en relación con el periné posterior.
Para su estudio se les pueden considerar dos caras: una interna y otra externa; dos bordes: uno inferior y otro superior; dos extremidades: una anterior y otra posterior.
El borde es libre, más o menos convexo en el sentido de su longitud, completamente rombo y se relaciona con el borde homólogo lado.
La cara externa es convexa, pigmentada fuertemente, su color obscuro es semejante al del pezón, tiene abundante vellosidad y se pone en relación con la cara interna del muslo.
.,¡.f;!jj~
. // ",'"\.~;::/(y~
BIBLIOTECA
l)~C.S.XalapQ
La cara interna menos pigmentada y con menor de vello está en relación con los labios menores en parte, formando con ellos el surco interlabial y por otra parte se relaciona con el gran labio del lado contrario, al cual se encuentra adosado.
A la estructura de estas formaciones se les describen de la siguiente manera: 1. piel, que es delgada, pigmentada con implantación de vello y numerosas glándulas sebáceas. 2. Fibras musculares en poca cantidad. 3. Tejido celular graso, abundante o no según las edades, hecho que les presta a los labios su rigidez, su dureza y hace que la hendedura labial permanezca abierta. 4. El tejido fibroso distribuido en forma de saco, llamado saco elástico. 5. Tejido celular que ocupa el interior del saco.
LOS lABIOS MENORES.
Son repliegues muy semejantes a los labios mayores, pero de menor tamaño; su longitud es de 3 a 4 centímetros, situados por dentro de los grandes labios y como éstos, se les describen las mismas porciones: una cara externa en relación con la cara interna de los labios mayores y formando con ellos el surco interlabial; una cara interna en relación con la homóloga del lado contrario; una extremidad posterior que se funde en el labio mayor aproximadamente en la unión del tercio medio con el posterior y una extremidad anterior que en vez de reunirse con la del lado contrario: para formar una comisura, como lo hacen los grandes labios, desdobla en dos hojuelas: una pasa por debajo del clítoris formando el frenillo y la otra pasa por encima del mismo órgano formándole el capuchón o prepucio.
El tamaño de los pequeños labios varía según la edad. En las niñas son proporcionalmente más grandes que los labios mayores, a los cuales rebasan, pero a medida que la mujer crece los labios mayores van adquiriendo preponderancia hasta acabar por rebasar y ocultar a los menores.
En la mujer adulta los labios menores cuando rebasan a los mayores, adquieren en la parte descubierta los caracteres de piel, hiperpigmentándose y dando lugar a la implantación de vello. En cambio en las niñas son de aspecto francamente mucoso, delgados, rosáceos, _húmedos y continuándose con la mucosa vaginal sin línea franca de
limitación. Por ello se puede decir que son una mezcla de ambos tejidos.
1.1.3 TEJIDO ELÁSTICOY CELUlAR
Debajo de la piel se encuentra este tejido. La extremidad posterior se funde en los grandes labios como indicamos antes, pero a veces se continúa hasta reunirse con la del lado opuesto formando una comisura. Entonces queda una pequeña depresión entre ambas comisuras (la de los pequeños y la de los grandes labios) que se llama fosa Navicular.
Reciben sangre los pequeños labios de la pudenda externa. Su sangre venosa descarga en los plexos vulva res y la de los grandes labios en la femoral y en la safena. Los linfáticos de esta región concurren a los ganglios crurales, al grupo superior. Los nervios son ramas del pudendo interno. En el fondo de los pequeños labios hay restos del conducto de Nuck.
1.1.4
LA HENDEDURA INTERLABIAL.
Es el espacio comprendido entre las formaciones labiales. Estando la mujer de pie, se dirige linealmente de adelante hacia atrás, desde la raíz del clítoris hasta la comisura posterior u horquilla. En las mujeres vírgenes es una simple línea de 35 a 40 milímetros de longitud, pero en las que han tenido contactos sexuales, tiene una forma de embudo de mayores dimensiones.
En la hendedura encontramos de delante hacia atrás, las siguientes formaciones: el vestíbulo, el meato urinario y el orificio exterior o inferior de la vagina.
o
La primera porción, el vestíbulo, es una región de forma trian-gular con el vértice hacia el clítoris, la base al nivel del meato urinario y el borde anterior del orificio vaginal. Los lados del triángulo limitan con los pequeños labios.En conjunto la región está plana en el sentido antero-posterior y cóncava en el sentido transversal. En la línea media presenta una cintilla apenas perceptible que va del clítoris al meato y se llama "brida masculina" o de Pozzi. Está formada por tejido dermopapilar, no tiene glándulas de secreción propias, se continúa con el tejido dérmico de los pequeños labios y con el tejido mucoso de la vagina y de la uretra.
o
El segundo elemento es el meato urinario, orificio de apro-ximadamente 4 a 5 milímetros, colocado en la línea media y a unos 2 a 3 milímetros del borde del orificio vaginal, justamente junto a una eminencia: el tubérculo vaginal, sitio que sirve de punto de referencia al practicar el cateterismo uretral.Al rededor del meato se encuentran algunas glándulas que no le son propias, las glándulas periuretrales, homólogas por su origen a las de la próstata masculina.
o
El tercer elemento de la hendedura es el orificio inferior de la vagina. Este tiene aspectos distintos cuando la mujer es o no virgen.En las mujeres que han tenido diversos contactos sexuales, la mucosa dermopapilar del vestíbulo y de los pequeños labios se continúa con la vaginal sin límite de demarcación, existiendo cuando más, pequeños mamelones mucosos. En las mujeres vírgenes en cambio, el orificio se encuentra ocupado por una membrana a manera de diafragma, que se llama Himen.
A esta membrana se le describen dos caras y dos bordes: una cara interna en relación con la cavidad de la vagina; una cara externa en relación con los pequeños labios; un borde libre que forma la luz del canal vaginal y tiene las formas mas irregulares y por último un borde adherente que señala los límites entre la vagina y la vulva y que se llama "surco vagino-himeneal"
Esta membrana está formada por dos hojuelas mucosas, entre las cuales se halla una trama de tejido fibroelástico y según algunos autores también fibras musculares.
Por cuanto a su forma es sumamente interesante por la gran variedad que puede normalmente tener, de las cuales señalamos algunas a continuación:
a. Forma semilunar o falciforme. la forma general de la membrana es la de un anillo situado al rededor del orificio, pero a veces falta una porción, la anterior, y da entonces el aspecto de una media luna.
b. Himen Franjeado. A veces el anillo es incompleto en varias porciones, dando la impresión de estar formado por numerosas franjas Este es el tipo que más dificultades presenta para determinar el estado de virginidad.
c. Himen Bilabiado.En este tipo el borde interno se reduce a una hendedura longitudinal, que recorre de delante atrás la membrana, partiéndola en dos porciones que dan la impresión de dos labios.
d. Himen Biperforado.Otras ocasiones la membrana presenta dos orificios en vez de uno, separados por una brida mediana antero-posterior.
.!_;#J~
.,"'\.~r"Q
BiBU01ECA
U,C.S.
xa\opQ
e. Himen Cribado. En este tipo no hay propiamente orificio, sino que hay una serie numerosa de pequeñas perforaciones, que le dan el aspecto de una regadera o criba.
Todavía podían señalarse otras variedades, como el imperforado en que no existe ningún orificio; el elástico, etc. La membrana himeneal está destinada a ser destruida durante el acto sexual, (lo que constituye la desfloración), quedando solamente de ella algunos restos llamados carúnculas mirtiformes. Sin embargo aún éstas llegan a desaparecer como consecuencia del paso de la cabeza fetal durante los partos.
La membrana himeneal suele ser muy elástica, tanto que permite la introducción del pene sin destruirse, habiéndose presentado casos de mujeres que llegaron al parto siendo vírgenes. También puede ser la membrana tan delgada que casi no existe. El caso más interesante es la falta de perforación de la membrana, ya que da lugar a un accidente al sobrevenir la época de la pubertad y del cual hablaremos posteriormente.
1.1.5 FORMACIONES ERÉCTILES.
EL(ÚTORl5.
Es una formación eréctil, impar, media, colocada por debajo de la sínfisis del pubis y delante del vestíbulo, siendo en la mujer el representante anatómico del pene masculino.
Comprende dos porciones, una oculta y otra visible. La porción oculta está formada por las raíces que se encuentran situadas bajo las ramas isquiopubianas, en las cuales se insertan en su labio anterior. De manera que adosadas a ellas se dirigen oblicuamente de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba, hasta llegar a la sínfisis, en donde se reúnen a manera de V. invertida o de acento circunflejo y ya reunidas caminan juntas hasta su terminación, como si formaran la parte media de una Y. Pero la última porción no es recta sino que se dobla bruscamente cambiando su dirección de delante atrás, para constituir el cuerpo del clítoris.
El lugar donde cambia bruscamente su dirección el órgano, se llama ángulo c1itorídoy en él se inserta una cintilla fibrosa que le pone en relación con la parte alta del pubis y es semejante en todo al ligamento suspensor que encontramos en el pene masculino.
La porción visible que constituye el cuerpo del clítoris, se encuentra envuelta por el prepucio o capuchón, que es una dependencia de los pequeños labios, terminando el órgano hacia su parte mas externa en el Glande. Las dimensiones de este órgano son en promedio de 70 milímetros, correspondiendo 30 a 35 mm. alas raíces, 20 al cuerpo y de 6 a 7 al glande.
Este órgano eréctil no presenta la perfección funcional del pene, pero en cambio puede desarrollarse anormalmente adquiriendo mayores dimensiones, de las normales.
El clitoris está formado por tejido eréctil en todo semejante al del pene, es decir, por cuerpos cavernosos. Sus raíces al reunirse no se funden sino simplemente se adosan quedando separadas. por una membrana, la membrana pectiniforme.
l:I
Las arterias qüe lo irrigan son las cavernosas y las dorsales del clítoris, ramas de la pudenda interna.l:I
Las venas van a la safena interna (las dorsales superficiales) y al plexo de Santorini, frente a la vejiga las dorsales profundas.LOS BULBOS VAGINALES
Son dos formaciones eréctiles, simétricamente colocadas a uno y otro lado de la entrada de la vagina.
Como el clítoris, son órganos rudimentarios desde el punto de vista de la erectibilidad, tienen forma ovoidea y por lo tanto se les describen dos caras, dos bordes y dos extremidades. Una cara interna en relación con el orificio de la uretra, el vestíbulo y el orificio externo de la vagina, la cara externa en relación sucesivamente con la rama isquiopubiana y el músculo constrictor de la vagina; un borde inferior en relación con la base de los pe-queños labios; un borde superior en relación con la aponeurosis perineal media; una extremidad posterior que es la parte ensanchada del ovoide en relación con las glándulas bulbo - vaginales, se detiene a veces en la parte media de la abertura vaginal, pero otras avanza hasta llegar a la fosa Navicular y más allá.
Su estructura es a base de tejido contráctil, y se haya cubierta por una envoltura fibrosa llamada albugínea, de la misma naturaleza que la que envuelve el clítoris y los cuerpos cavernosos del pene, aunque mucho más delgada.
Le dan sangre las arterias bulbosas, ramas de la pudenda interna. Sus venas salen de la extremidad anterior, donde se unen a las c1itorideas y a las homólogas del lado contrario formando una red venosa, la red intermediaria de Kolbert. Los nervios proceden del pudendo interno.
1.1.6 GLÁNDUW ANEXAS DE LOS GENITALES EXTERNOS
Anexas a los órganos genitales externos se encuentran algunas pequeñas glándulas cuya función esta ligada preferentemente a ellos, que
son las glándulas periuretralesylas glándulas bulbo vaginales de Bar-tholin.
o
Glándulas Periuretrales o glándulas de Skene. Son pequeñísimas glándulas sembradas en las paredes de la uretra, distribuidas a lo largo de su cara inferior y laterales, donde encontramos al rededor de tres, seis, ocho o diez orificios de salida correspondientes a ellas; y Sé agrupan en mayor número en las cercanías del meato urinario.Entre éste grupo destacan por su mayor tamaño dos, de tipo racimo-tubular, llamados glándulas, con un tamaño aproximado de 5mm. Sus tubos excretores tienen una profundidad aproximada de ocho a 12 milímetros y su desembocadura está a dos o cinco milímetros del meato o en sus mismos bordes. Por su origen y funciones, éste grupo de glándulas es homólogo al de la próstata masculina, aunque dispuesto en forma disemi-nada y por esto se denomina "próstata femenina".
o
Glándulas Bulbovaginales. También llamadas glándulas de Bartholin, son órganos pares, situados simétricamente a los lados del orificio vaginal, hacia el tercio posterior del mismo a cinco milímetros más o menos de él.Son de forma y tamaño de un frijol, aunque pueden crecer hasta de una almendra y se les describen dos caras, dos bordes y dos extremidades. Una cara interna en relación con el orificio vulvar al que la une un tejido laxo; una cara externa en relación con la parte posterior del bulbo correspondiente, en la cual se labra una pequeña escotadura; la extremidad posterior se relaciona con las fibras arqueadas del músculo constrictor de la vagina; el borde inferior se pone en contacto con los tegumentos y el borde superior en relación con la aponeurosis perineal media.
De la parte media de la glándula parte su canal excretor que' viene a abrirse en el surco de implantación del himen o de sus carúnculas. Esta glándula se forma por tejido glandular mucilaginoso y produce un líquido espeso, claro, untuoso, que es expulsado durante el coito. Sus arterias vienen de la pudenda interna; sus venas terminan en las de los plexos cercanos de los pequeños labios, en el plexo vulvar y en el clitorideo, sus linfáticos van al recto.
1.1.7
LA REGION O CUERPO PERINEAL.
Es una especie de diafragma que se tiende en la parte inferior de la excavación pelviana, sirviéndole de verdadero piso que soporta y sostiene todos los elementos anatómicos que dicha excavación contiene. Está formada por músculos, aponeurosis y piel. Tanto la aponeurosis como los músculos toman su inserción en los HUESOS de la parte inferior de la pelvis OSEA más propiamente en su estrecho inferior y de ahí reciben sus respectivos nombres.
De la fortaleza de estos elementos, músculos, aponeurosis dependen muchos padecimientos o accidentes de la patología femenina, ~ prolapsos, desviaciones, desgarros durante el parto etc., y por esto es muy útil su estudio.
Lo forman tres aponeurosis y nueve músculos.
o
Las tres aponeurosis que la conforman se designan con el nombre de superficial, media y profunda.Los músculos son:
o
El transverso del periné que se dirige transversalmente de las ramas isquiopubianas al rafe ano-vulvar.o
El Bulbo-Cavernoso o constrictor de la vagina, se dirige de la región del ano-vulvar a la base del clítoris, insertándose en la región subpubiana. Como son dos músculos y su forma es semilunar; en conjunto afectan la apariencia de un verdadero anillo que envuelve la abertura vulvar y uretral.Es así como su contracción cierra la entrada de la vagina. Cuando la contracciones muy enérgica y permanente, impide el paso a la vagina de cualquier cuerpo, siendo en todo caso la introducción forzada sumamente dolorosa, de aquí que el coito se haga imposible. A esto es a lo que se llama vaginismo.
a
El Isquio-cavemoso. Sus fibras se dirigen desde el isquión hastalos cuerpos cavernosos del clítoris. Este músculo le da una vaina protectora a las raíces del clítoris y al contraerse abate dicho órgano, haciendo que su adosamiento al pene sea J')1ásenérgico.
a
El Isquiocoxígeo. Es un músculo cuyas fibras van del isquión alcoxis.
a
El Elevador del ano. Es el más grande y poderoso de todos, susfibras largas se insertan al rededor de las paredes de la excavación por un lado y por otro en las paredes del ano, y en la región ano-coxígeo.
a
El esfínter de la uretra. Pequeño músculo circular constrictor de lauretra que se sitúa a la salida de ésta.
a
El esfínter del ano, como el anterior pero situado a la salida delrecto.
a
Músculo de Gountry va de la profundidad de los plexos deSantorini al clítoris.
a
Músculo de Wilsson o transverso profundo formado por fibrasdelgadas inconstantes.
1.2
GENITALESINTERNOS
1.2.1
LA VAGINA
En el orden ascendente, de fuera hacia adentro, encontramos en segundo término la vagina. Es un tubo músculo-membranoso impar, medio, sensiblemente situado en eje de la excavación pelviana, destinado a dar paso a las secciones uterinas: flujos periódicos o permanentes y durante parto al producto de la concepción. Pero de manera muy especial a servir de órgano de cópula recibiendo el miembro masculino durante el coito.
Situada en la parte medía de la excavación hacia la porción más baja, tiene, por delante, la vejiga urinaria que la separa la síntesis del pubis; por la parte de atrás lo separa del recto, y la columna vertebral (sacro-coxígea). Sus dimensiones son muy variables pero por término medio en una mujer conformada, entre los 20 y los 80 años mide: del orificio vulvar al hocico de Tenca (del que se hablará más adelante) 7 centímetros; su pared anterior medida hasta el fondo de saco anterior mide 8 centímetros y la posterior medida al fondo de saco posterior mide 9 centímetros.
Como se ve, estas medidas son desproporcionadamente pequeñas en relación con las dimensiones del órgano masculino que va a recibir y que al estado de erección mide de 15 a 16 centímetros; pero en virtud de su gran elasticidad es susceptible de agrandarse en todos sentidos haciendo posible dicho acto.
Estas dimensiones no son únicas pues hay grandes variaciones; por ejemplo las hay que tienen una profundidad de hasta 12 centímetros y en cambio otras que no llegan apenas a 4 o 5cm. estos dos tipos el segundo presenta grandes inconvenientes pues dificulta el coito y cuando se insiste en él, es a costa de grandes molestias, dolores, inflamaciones pélvicas, determinando también la creación de una falsa vía hacia el fondo de saco posterior.
La vagina es un cilindro aplastado en el sentido anteroposterior en casi toda su extensión pero en sus dos extremidades cambia esta forma; en la extremidad externa o inferior se aplasta en el sentido transversal, para poder insertarse longitudinalmente en el orificio vulvar que es una elipse de diámetro anteroposterior.
~
...
j',",~ii.)íECAa
U,C.S. Xalap
En la extremidad interna o superior conserva una forma cilíndrica, pero su inserción en el cuello de la matriz se hace oblicuamente, en bisel a manera de "pico de clarinete", ya que la pared anterior es mucho más corta que la posterior.
Sus paredes permanecen adosadas una a otra. Un corte transversal de ella dará imágenes distintas según el sitio en donde se haga: en la parte media tiene la forma de una H, con una hendedura transversal y dos perpendiculares en sus orillas; en las extremidades será elipsoide en la externa y cilíndrico en la interna.
Siendo la vagina un tubo, su descripción se facilita dividiéndola en:
1. Superficie externa, 2. Superficie interna y
3. Extremidades, superior e inferior.
Superficie externa.
Se le describen dos caras una anterior y otra posterior, así como dos bordes.
La cara anterior ve hacia adelante y arriba por lo que más propiamente es antero-superior. se encuentra en relación en la parte alta con el fondo de la vejiga yen la parte baja con la uretra, formando los tabiques vésicovaginal y uretrovaginal respectivamente.
la cara posterior está en relación en la parte alta con el peritoneo, exactamente en el lugar donde forma el fondo de saco rectovaginal o fondo de Douglas: en la parte media está en íntima relación con la pared anterior del recto formando el tabique rectovaginal y en la parte inferior se separa del recto que se queda atrás y forma con él, el espacio triangular llamado isquiorectal, ocupado por el tejido celular.
LOS BORDES
Están en relación en su parte alta con la base de los ligamentos anchos y el tejido celular de los mismos, donde camina la arteria uterina y el uréter: en la parte media en relación con el espacio perivesícal y en la inferior con las aponeurosis, los músculos del periné sobre todo el constrictor de la vagina y el esfínter del ano.
La superficie interna.
Presenta numerosas rugosidades en el sentido transversal (que en el feto y en la niña se asemejan mucho a las válvulas convenientes del intestino), pero que en el adulto tienden a desaparecer, sobre todo en las mujeres multíparas donde se ven completamente lisas.
Estas arrugas se condensan en la línea media, tanto en la pared anterior como en la posterior, formando lo que se llama columnas de la vagina. Su inserción en la parte superior, en el cuello, forma cuatro fondos de saco: uno anterior a veces muy borrado por insertarse muy cerca del cuello, el posterior siempre profundo y los laterales.
LAS EXTREMIDADES.
la inferior o externa, se inserta como ya dije en forma elipsoide con su diámetro mayor anteroposterior: la superior o interna se inserta en el cuello en forma oblicua, en pico de clarinete, correspondiendo su parte más elevada a la región posterior. A veces se encuentra en este sitio, restos del conducto de Gardtner, formación embriológica de origen Wolfiano.
DIRECCiÓN Y SITUACIÓN.
la vagina situada en el eje de la excavación pelviana, se dirige de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo pero no rectilíneamente, sino con una ligera curva de concavidad posterior.
Sus medios de fijación.
En la parte alta la sostiene su continuidad con la matriz, en la parte baja sus inserciones vulvares y el piso perineal; en su parte media hacia adelante por su adhesión a la vejiga y la uretra y hacia atrás por las adherencias al recto.
CONFORMACiÓN DE LA VAGINA.
Tres capas constituyen a la vagina:
o
Una capa externa constituida exclusivamente de tejido fibroso.O Una capa interna de tejido mucoso provista de corium; epitelio basal y excepcionalmente de algunas glándulas.
O
Una capa media muscular integrada por fibras longitudinales externas, que se continúan con las de la matriz y otra capa de fibrascirculares, que se condensan en la parte inferior, formando el esfinter liso de la vagina.
Sus arterias son las vaginales, ramas de la hipogástrica; pero también recibe sangre de las vesicales inferiores, las hemorroidales medias
y de la pudenda interna. Los linfáticos descargan en los ganglios íliacos, en
los presacros. Los nervios forman plexos en su capa. muscularymucosa.
t.2.2
LAMATRIZ
Es el segundo segmento de los órganos genitales, esencialmente musculary hueco recibe en su cavidad el producto de la concepción que en ella se desarrolla totalmente.
La matriz es un Organo medio impar, ocupa la parte central de la excavación pélvica, entre el reservorío urinario por delante y la porción terminal del intestino grueso por detrás, las trompas y ligamentos anchos a los lados y envuelta en su fondo por las circunvoluciones intestinales. Su base se dirige a la parte superior y cuyo vértice muy truncado, se continúa en la parte inferior con la vagina.
Presenta en su parte media un estrechamiento que la divide en dos porciones, una se denomina cuerpo en la superior; la otra es el cuello y es la parte inferior; y la porción intermedia que se denomina istmo.
DIMENSIONES:
Son muy variables según la edad de la mujer. En las nulíparas las paredes externas alcanzan de 6 a 7 centímetros de longitud y 4 de anchura: en las multíparas tienen de 7 a 8 de longitud por 5 de anchura. Las anteriores son medidas medias ya que pueden presentarse matrices mayores o menores. Su peso medio es de 40 a 50 gramos en la mujer nulípara y de 70 a 80 gramos en la multípara.
Las dimensiones de los diferentes segmentos de la matriz se modifican según la edad. En la infancia el segmento que corresponde al cuello es más grande que el del cuerpo, aproximadamente le corresponden 3/5 partes del tamaño total, es decir tiene 8/5 el cuello y 2/5 el cuerpo. En la mujer adulta pero nulípara tienen ambos segmentos las mismas dimensiones.
En la mujer adulta con numerosos embarazos, el cuerpo adquiere preponderancia sobre el cuello, siendo mayor en la medida en que son más los embarazos sufridos, al grado que en las mujeres que han tenido 10 Ó12 hijos o más, el cuello se encuentra casi borrado, reducido a un simple rodete que apenas si señala la transición entre la vagina y el útero.
NÚMERO.
Lo normal es que exista una sola matriz que puede estar muy disminuida en su tamaño, pero en casos anormales pueden existir dos matrices, por causa de un defecto del proceso embriológico.
RELACIONES.
Hacia adelante se pone en relación su cara anterior con la vejiga y en la parte alta con el peritoneo, donde se forma el fondo de saco peritoneal anterior. Hacia atrás se relaciona con el recto a través del peritoneo que, descendiendo profundamente hasta la vagina, forma el fondo de saco peritoneal posterior o de Douglas.
A los lados se pone en relación con las trompas de Falopio que son su continuación y con 105ligamentos anchos. Los ligamentos redondos, y la capa de tejido celulosa donde van 105 vasos para el ovario y la propia matriz.
El fondo de la matriz se haya rodeado por las asas intestinales.
CONSTITUCiÓN DE LA MATRIZ:
o
La capa serosa es la más externa, está formada por el peritoneoparietal que desciende de la cara anterior del abdomen tapizándola, llega al fondo de la vejiga, lo tapiza y desciende por su cara posterior hasta más o menos dos a tres milímetros del istmo de la matriz, en cuyo lugar se refleja, formando el fondo de saco peritoneal vésicouterino, para ascender entonces cubriendo la cara anterior del cuerpo uterino.
Así llega al fondo de la matriz, lo forra y desciende entonces por su cara posterior, la que recubre en su totalidad y sin detenerse en el cuello, desciende un poco más para cubrir ahora la parte alta de la cara posterior de la vagina. A unos centímetros de ella se vuelve a reflejar hacia arriba formando el fondo de saco peritoneal posterior o recto-vaginal, o de Douglas, para recubrir el recto por su cara anterior, no sin antes proporcionar una hoja a los ligamentos úterosacros.
o
La capa mucosa o capa interna, reviste las caras internas en sutotalidad, presentando rugosidades sobre todo a nivel del cuello donde éstas se organizan, afectando la forma de una rama de palma o de la enervadura de una hoja, la figura a la que los anatomistas llaman "árbol de la vida".
Algo que es interesante en esta capa es que los elementos que la forman no son constantes, pues están sujetos a multitud de cambios en su estructura, forma, distribución, contenido, etc. en relación con las diferentes etapas de la vida, la edad,. las épocas menstruales, los estados de gestación, etc. llegando esta variabilidad hasta la renovación total de sus elementos en determinados casos.
o
La Capa muscular Es la más importante de todas, pues da forma y consistencia al órgano, sus fibras muy numerosas se cruzan en muy distintas direcciones, sin embargo es posible estudiarla gracias a que hay un esbozo de organización de sus fibras musculares en tres capas, que son:1. Una capa externa (sarosa o peritoneo) de fibras de dirección longitudinal y transversa.
2. Una capa interna (endometrio) formada como la anterior por fibras longitudinales y transversales.
3. Entre ambas, una capa media (miometrio), la más gruesa e importante de las tres, integrada por gran cantidad de fibras que se dirigen en todos sentidos, se entrecruzan de maneras caprichosas, dando la impresión de una madeja de hilo enmarañada y que se denominacapa plexiforme.
MEDIOS DE
FIJACIÓN:-La fijeza de la matriz es muy relativa porque aún cuando tiene algunos elementos más o menos firmes que la sostienen, otros son a su vez moviblesyde aquí la frecuencia con que se rompe su equilibrio estático.
Independientemente de estos sostenes, la matriz se encuentra sostenida por su continuidad con la vagina, por el soporte que le presta el periné, por el empaque de las vísceras que la rodean y sobre todo por un grupo de seis ligamentos colocados dos a dos de cada ladoyque son:
1. Los ligamentos anchos. 2. Los ligamentos redondos y
N , .• >d t..:b '.-; ,;'.¡*''Ul ~ .' (..'/ "';;", ..•...•.J .' -.q o .••..f ...•.í.ECA "h.•~I~
a
Los ligamentos Anchos.
u.e.s.
xa\OP
Son dos pliegues del peritoneo parietal en forma de tabique, colocado perpendicular y transversalmente en la excavación de la pelvis que va de sus paredes laterales a los bordes del útero y a manera de biombo divide dicho espacio en dos: uno anterior ocupado por la vejiga y otro posterior ocupado por el recto y los ovarios.
Está formado por dos hojas peritoneales que provienen del mismo útero. Para explicar mejor, el peritoneo visceral cubre la matriz en parte de su cara anterior, su fondo y su cara posterior y al llegar a sus bordes la hoja anterior y la posterior se adosan y juntas se dirigen hacia la pared lateral de la excavación en donde se reflejan para ir, la anterior a recubrir la vejiga y la posterior al recto.
Se encuentran reforzadas por fibras muscul~res provenientes del músculo uterino y por una capa de tejido celular en cuyo espesor circulan vasos, nervios y sobre todo tres elementos: el ovario, la trompa y el ligamento redondo.
Estos últimos por su tamaño y por su dirección producen levantamientos o relieves de las hojas peritoneales, que se designan con el nombre de aletas. Considerando los elementos que la originan, las aletas son tres tipos: una aleta anterior ocupada por el ligamento redondo; una aleta posterior ocupada por el ovario y una aleta media o superior ocupada por la trompa.
La forma de este tabique ligamentoso es cuadrangular y por lo tanto se le describen dos caras, una anterior y otra posterior, la primera en relación con la vejiga y la posterior con el ovario, el recto y las asas intestinales; presenta también un borde interno en relación con el borde del úteroy la arteria uterina, un borde externo en relación con la pared lateral de la pelvisyborde superior ocupado por la trompa.
Ugamentos redondos.
Son dos cordones de naturaleza fibroso-muscular que desde los ángulos superiores de la matriz se dirigen adelante, hacia la región del pubis, abandonando el vientre por los canales inguinales.
Tienen aproximadamente, unos doce a catorce centímetros, de largo, caminan por entre las hojas del ligamento ancho, y levantando la anterior forman la aleta anterior del mismo. El repliegue que forman es pequeño y solo en ocasiones se hace más 'largo formando un verdadero meso.
Se les describe para su estudio en CUATRO PORCIONES.
o
La primera porción es la ilíaca y va desde el cuerpo de la matriz hasta la Línea innominada en el estrecho superior de la pelvis, es aplanada de adelante atrás y se relaciona por atrás con el ovario y los vasos útero-ováricos; por delante con la vejiga, por arriba con las asas del intestino delgado y por abajo con el tejido celular del ligamento ancho.D
Lasegundaporción, va del estrecho superior al orificio interno del conducto inguinal. En esta porción se hace francamente cilíndrico y se pone en relación con los vasos ilíacos externos a los que cruza oblicuamente, para alcanzar el orificio inguinal en el cual penetra.D
La tercera porción es la porción inguinalpues el ligamento va dentro de este conducto acompañado muchas veces por un pliegue del peritoneo, que a manera de dedo de guante le envuelve. Esta formación es constante en el feto, llega hasta la base de los grandes labios y se llama conducto de Nuck. En el adulto desaparece, pero a veces persiste en condiciones de amplitud tal, que es una vía de escape de las vísceras, dando las hernias inguino-Iabiales.Por su parte el ligamento redondo desprende aquí gran can-tidad de fibras elásticas que van a insertarse en las paredes del propio canal.
D
Lacuarta Porción se llama pubiana, ya que el ligamento distribuye sus fibras en dicha región formando un abanico, cuyas terminaciones llegan al monte de Venus y a la base de los grandes labios.El ligamento redondo es un cordón muy resistente, soportando tracciones de 500 a 600 gramos. Por su dirección atrae el fondo de la matriz hacia arriba y adelante, evitando que caiga al fondo de Douglas y se recline en el recto.
~....~4~~
blóLi01ECA
U.C.
S.
xa\Opa
las fibras musculares que lo constituyen provienen de la matriz, pero también tiene fibras elásticas propias, que le permiten aumentar las dimensiones durante el embarazo y tolerar las desviaciones de la matriz, sobre todo hacia la parte posterior.
Recibe su sangre de una arteria propia, la arteria del ligamento redondo, encontrando en la entrada del conducto inguinal a la arteria epigástrica, rama de la ilíaca externa a la que cruza en X: el cordón forma una curva de concavidad externa, para dirigirse a la pared del abdomen. los nervios provienen de los plexos periuretrales yováricos.
Los ligamentos Utero Sacros o repliegues de Douglas.
Son formaciones fibroso-musculares que se dirigen desde la cara posterior del cuello uterino hasta la cara anterior del sacro donde se insertan en la primeray la segunda vértebra sacra. por dentro de la sínfisis sacro-ilíaca.
A veces manda algunas de sus fibras a la cara anterior de la quinta vértebra lombar, constituyendo el fascículo lombouterino. Tienen la forma cada uno de media luna y por su conjunto forman una elipse que abraza en su concavidad al recto proporcionándole la inserción a algunas de sus fibras, con lo que prácticamente prestan a la matriz una inserción OSEA.
Se les describen dos caras: una superior en relación con las asas del intestinoy una inferior que justamente con la del lado contrario forma una fosa recubierta por el peritoneo y que no es otra cosa que el fondo de saco de Douglas.
Así la cara inferior se pone en relación con la parte alta de la vagina.
El borde interno abraza en su concavidad el recto; y el externo se pone en contacto con la pared de la pelvis. El papel de estos ligamentos es impedir que el cuello de la matriz bascule hacia adelante y arriba.
DIRECCiÓN DE LA MATRIZ.
La matriz no tiene una forma rectilínea en sus diferentes segmentos sino que presenta una ligera curvatura del cuerpo el cuello, en virtud de la cual el fondo mira hacia la cicatriz umbilical y el cuello ve hacia la vejiga.
Cuando ésta incurvación se acentúa convirtiéndose en lo se produce una flexión. En relación con la pelvis, ocupa sensiblemente el eje y forma con la vagina una curvatura de concavidad antero-superior que ve hacia la sínfisis, la curvatura útero-vaginal.
SUPERFICIE INTERNA.
Se le describen dos caras una anterior y otra posterior, ambas de forma triangular, por tiene tres bordes, dos laterales y uno superior y por último 3 orificios, 2 superiores que la comunican con las trompas, llamados ostium uterinum y un orificio inferior que le comunica con la vagina.
Esta forma general tiene variantes de acuerdo con el número de procesos géstales que haya sufrido el órgano. En la paras, la forma triangular presenta un estrechamiento en el lugar que ocupa el istmo, dando lugar a una doble figura: en el cuerpo a un triángulo, en la parte correspondiente al cuello a un uso.
En cambio en la mujer multípara se conserva la forma guiar para todo el órgano.
CAVIDAD
Como en el caso de la vagina, las paredes de la matriz permanecen adosadas una a otra, de modo que sólo cuando algún cuerpo extraño se interpone entre ellas, se pone de manifiesto.
Sus dimensiones son variables, en la mujer nulípara tiene de 50 a 55 mm. de largo por 22 a 28 mm. de anchura, siendo su capacidad de 2 a 4 centímetros cúbicos. En las mujeres multíparas mide de 55 a 65 de longitud por 35 a 45 de anchura y su capacidad es de 6 cm. cúbicos.
Por supuesto éstas son dimensiones para los estados de reposo del órgano, o durante el período de gestación sus dimensiones aumentan enormemente, lo mismo que por efecto de algunos estados patológicos que también la agrandan.
ARTERIAS
La irrigación de la matriz es provista por tres arterias fun-damentalmente:
o
La URINA rama de la hipogástricaLlega a la matriz en las cercanías de la inserción vaginal del cuello, donde comienza por dar ramas vésicovaginales, asciende rampan-do en forma flexuosa el borde de la matriz hacia su ángulo en rampan-donde da dos ramas, una inferior que se anastomosa con la ovárica y otra superior que es rama terminal, la tubárica interna.
o
La Utero- Ovárica.Es la segunda rama, nace directamente de la aorta de donde desciende para penetrar al ligamento ancho, dar una rama al ovario y otra terminal al fondo de la matriz.
o
La Arteria del Ligamento redondo.Es la tercera y su importancia es secundaria, nace de la epigástrica y corre a lo largo del ligamento redondo.
VENAS.
Nacen de todas las capas de la matriz, pero especialmente de la plexiforme, forman los plexos venosos laterales y van a descargar su sangre, las derechas en la cava inferior y las izquierdas en la vena renal.
LINFATICOS.
Recogidos de sus tres capas van a los ganglios ilíacos externos, hipogástricos, preaórticos y presacros.
NERVIOS.
Reconocen el plexo uterino, el útero-ovárico y el latero-cervical, este último muy importante por formar los plexos o ganglios de Frankenhouser, sitio muy usado en la pequeña cirugía del cuello y sobre todo, en obstetricia para hacer la dilatación del cuello por maniobras manuales.
1.2.3 EL CUELLOO CERVIX.
Por virtud de la forma como se inserta la matriz en él, resulta que una parte queda comprendida dentro de la vagina y la otra fuera de ella, llamándose sucesivamente porción intravaginal a la primera y extravaginal a la segunda.
la porción intravaginal presenta fa forma de un cono truncado de uno y medio a dos centímetros de largo, en el vértice del cual se abre el orificio inferior de la matriz.
Este orificio tiene de cuatro a cinco milímetros de diámetro y es de forma circular en las vírgenes. En cambio en las mujeres embarazadas se desgarra presentando la forma de una hendedura que va haciéndose más grande e irradiada, a medida que el número de partos es mayor. Es este orificio que recibe el nombre de Hocico de Tenca.
la porción extravaginal está en relación con la vejiga por delante y con el recto por detrás. Es importante recordar que muy cerca de ella, se encuentra la curva del uréter al dirigirse a la vejiga; la curva que la arteria uterina hace (callado de la uterina) para dirigirse rampando por el borde de la matriz hacia su fondo y los plexos nerviosos laterocervicales, sobre todo el de Frankenhouser, tan útil en obstetricia.
1.2.4 TROMPAS DE FALOPIO.
Trompas de Falopio, tubos u oviductos, son formaciones tubulares de forma muy alargada que recuerdan el instrumento cuyo nombre llevan, en número par, simétricamente colocadas a los lados de la matriz de la que son su prolongación superior, ocupan el borde superior del ligamento ancho. Destinadas a recoger el óvulo y llevarlo al sitio de su fecundación y posteriormente al sitio de su fecundación, son propiamente un órgano de tránsito, casi es el conducto excretor del ovario.
SITUACiÓN.
Se sitúan a uno y otro lado de la matriz desprendiéndose de su ángulo superior y ocupando el borde superior del ligamento ancho, su aleta superior, guardan posiciones muy variables ya que dicho elemento de sostén es a la manera de un meso muy movible. Pero de todos modos sus relaciones más constantes son, por delante el ligamento redondo y la aleta anterior del ligamento ancho, por detrás la aleta posterior y el ovario y por arriba, o mejor rodeándolas completamente, las asas intestinales.
Miden por término medio de 10 a 12 centímetros, pero las hay de hasta de 17 o bien cortas hasta de 4 centímetros. Siendo su término medio de longitud mayor que la distancia que separa el cuerno de la matriz de la pared de la excavación, tienen que- amoldarse a ella, cosa que resulta fácil gracias a su gran movilidad.
DIRECCiÓN:
Se dirigen de dentro a fuera del ángulo de la matriz rectilíneamente y antes de llegar a la pared pélvica cambian su dirección de adelante hacia atrás en una pequeña porción, para volver enseguida a rectificarla, caminando ahora de fuera adentro; es decir, describen una curva de concavidad posterior e interna que va hacia el ovario.
MEDIOS DE SOSTÉN:
Contribuyen a su sostén su continuidad con el útero, la aleta superior - del ligamento ancho y el ligamento tubo-ovárico formación fibrosa que liga el pabellón al ovario. Como se ve, las trompas están enlazadas con porciones móviles y por tanto su fijeza es muy relativa.
Por esta razón las encontramos a veces rechazadas hacia la cavidad retrouterina cuando la vejiga está repleta, o las asas intestinales se deslizan por delante de ella; otras veces se desvían hacia el fondo de saco anterior cuando el recto se haya repleto o el fondo de saco de Douglas ocupado, ya sea por asas intestinales, pus, o sangre. Durante el embarazo por último, acompañan a la matriz en su emigración y entonces las encontramos en pleno abdomen alto.
Para su estudio se les describen tres regiones:
1. Una porción intersticial que es la más pequeña, y está incluida en el espesor de la pared uterina. Es ella por tanto la más cercana a la cavidad de la matriz, con la cual se comunica por un pequeño orificio llamado "ostium uterinum".
2. La segunda porción de adentro hacia fuera, es el cuerpo, que a su vez se subdivide en dos: el istmo, pequeña porción rectilínea que continúa a la porción intersticial y la ampolla, que es la porción mayor de la trompa, ensanchada y amplia.
3. La tercera porción, la más externa o terminal es el pabellón. Situada en la extremidad de la segunda porción tiene una forma franjeada, como una corola, ya que sus numerosas prolongaciones se sitúan alrededor del orificio terminal de la ampolla, llamado "ostium abdominal". Entre éstas prolongaciones de aspecto lanzeolado como las hojas del helecho macho, una sobresale por su longitud que se dirige directamente al ovario y se pone en contacto con él, ya sea por contacto directo o por el intermedio de un ligamento, el ligamento tubo-ovárico. A esta franja se le llama Fimbria Ovárica.
CONSTITUCiÓN.
Este órgano está formado por tres capas que de afuera hacia adentro son:
o
La capa serosa, que es la envoltura peritoneal que le proporciona la aleta superior del ligamento ancho.O
La capa muscular, integrada por fibras circulares y longitudinales.O La capa mucosa, que tapiza todo el interior, forma numerosas franjas longitudinales, ensanchadas hacia la porción ampular y que se angostan hacia la extremidad interna, hacia el ostium uterino. Este orificio mide aproximadamente tres a cuatro milímetros, y se obstruye cuando cesa la vida genital de la mujer.
ARTERIAS:
Son dos las que dan sangre al órgano: la tubáríca interna, rama de la uterina, y la tubárica externa, rama de la ovárica. Las VENAS van al plexo ovárico y los nervios van al plexo útero-ovárico.
1.2.5
EL OVARIO.
Es la parte esencial o clave de la vida sexual de la mujer, pues en ellos radica la función de la ovulación, base angular de la reproducción de la especie. Son a la mujer lo que el testículo es al hombre, de allí que algunos autores les llaman "testes mullieres" (Testículos femeninos).
d'..
':i:
.4l};~
::J!J&~
BIt,)L\O\EC~He
S.)(1\0..-Son órganos macizos de naturaleza gléffll'ootar, tienen su origen durante la vida fetal en la parte interna de los cuerpos de Wolff. Desde su sitio de origen a uno y otro lado de la columna lumbar, empiezan a emigrar hacia el tercer mes de la vida intrauterina, descienden hacia la cavidad de la pelvis donde llegan hacia el noveno mes pero en su recorrido pueden detenerse en cualquier punto, o bien por el contrario continuar su emigración hacia la parte externa de la pelvis, siguiendo el camino que el testículo sigue en el hombre, a través del canal inguinal para venir a situarse bajo la piel de los grandes labios más propiamente en su base. Estos rarisimos casos se designan "ectopías ováricas".
Su sitio normal definitivo es la excavación pélvica, donde ocupan a uno y otro Jado el espacio retrouterino, quince a veinte milímetros adelante de la sínfisis sacroilíaca, diez a dieciocho milímetros por debajo del estrecho
I
superior y 20 milímetros arriba del borde del músculo piramidal.
MEDIOS DE FIJACiÓN:
En su sitio se encuentra sostenido el ovario por varios elementos:
1. En primer lugar la aleta posterior del ligamento ancho ,lo fija por su borde anterior, pero sin prestarle envoltura como a otros órganos, sino que simplemente llega al borde y le da inserción por medio de fibras elásticas.
2. El ligamento útero-ovárico, cordón fibro-muscular que se dirige del ángulo de la matriz a la extremidad interna del ovario.
Son órganos macizos de naturaleza glandular, tienen su origen durante la vida fetal en la parte interna de los cuerpos de Wolff. Desde su sitio de origen a uno y otro lado de la columna lumbar, empiezan a emigrar hacia el tercer mes de la vida intrauterina, descienden hacia la cavidad de la pelvis donde llegan hacia el noveno mes pero en su recorrido pueden detenerse en cualquier punto, o bien por el contrario continuar su emigración hacia la parte externa de la pelvis, siguiendo el camino que el testículo sigue en el hombre, a través del canal inguinal para venir a situarse bajo la piel de los grandes labios más propiamente en su base. Estos rarisimos casos se designan "ectopias ováricas".
Su sitio normal definitivo es la excavación pélvica, donde ocupan a uno y otro lado el espacio retrouterino, quince a veinte milímetros adelante de la sínfisis sacroilíaca, diez a dieciocho milímetros por debajo del estrecho superior y 20 milímetros arriba del borde del músculo piramidal.
MEDIOS DE FIJACIÓN:
En su sitio se encuentra sostenido el ovario por varios elementos:
1. En primer lugar la aleta posterior del ligamento ancho lo fija por su borde anterior, pero sin prestarle envoltura como a otros órganos, sino que simplemente llega al borde y le da inserción por medio de fibras elásticas.
2. El ligamento útero-ovárico, cordón fibra-muscular que se dirige del ángulo de la matriz a la extremidad interna del ovario.
3. El ligamento tubo-ovárico, cordón fibro-muscular que se dirige del ángulo de la matriz a la extremidad interna del ovario.
4. El ligamento ilio-ovárico, también llamado infundíbulopelviano de Henle, o ligamento redondo superior de Rouget, que es una formación de fibras musculares que bajan de la región ilíaca, acompañan a los vasos útero-ováricos y el uréter, penetrando al ligamento ancho por su borde externo y se vienen a insertar en el borde anterior del ovario, formándole una especie de ligamento suspensor.
Con los anteriores medios de fijación la estabilidad del ovario es sumamente deslizable, pues el ligamento ancho le permite movimientos de visagra, los útero-ováricos y tubo-ováricos le unen a porciones sumamente movibles y durante el embarazo el ovario, como la trompa, acompañan a la matriz en su viaje a la región abdominal. Cuando sobreviene el parto y la matriz regresa a la excavación, los ovarios regresan con ella, a menos que durante su estancia en el alto abdomen, hayan adquirido adherencias que les sujeten, produciéndose por este mecanismo una "ectopia Ovárica adquirida".
DIMENSIONES.
Sus dimensiones son variables según la edad y estado de actividad sexual. En las niñas miden 25 milímetros de largo por.1.2mm de ancho y 17mm de grueso. En las mujeres adultas miden 27 milímetros de largo por 17mm de ancho y su grosor es más o menos el mismo. En las mujeres multíparas llegan a medir 33 milímetros de largo por 17 de ancho y 12 de espesor.
Su CONSISTENCIA es dura, semejante a la de los testículos, siendo su peso en la niña de 2 a 5 gramos, en la muj~r adulta de 5 a 6gr. y en la multípara de 6 a 8 gramos. En algunos estados fisiológicos como el embarazo, así como durante la menstruación, el tamaño de los ovarios se modifica aumentándose. En el climaterio y en la vejez se reducen sus proporciones notablemente, llegando a desaparecer.
NUMERO:
General y normalmente deben ser en número de 2, uno de cada lado, pero suelen encontrarse en mayor número o bien faltar uno o los dos. En el primer caso se trata de los llamados ovarios supernumerarios.
RELACIONES.
Como el ovario tiene la forma de una almendra, se le describen: una cara antero- interna- superior, en relación con la aleta posterior del ligamento ancho o con las asas intestinales; una cara póstero-externa-inferior, relacionada con la pared de la pelvis, donde se aloja en una depresión o "fosita ovárica" que la forman, por atrás los vasos hipogástricos; adelante el borde externo del ligamento ancho; arriba los vasos ilíacos externos y abajo la arteria umbilical, la uterina o un tronco común a ambas.
Los bordes son dos: uno posterior que flota libremente en la cavidad y otro anterior implantado en la aleta posterior del ligamento ancho. Por él penetran los vasos y nervios del órgano formando lo que se llama hilio.
Las extremidades son dos: una interna en relación con el ligamento útero-ovárico y otra externa en relación con el ligamento tubo-ovárico.
ARTERIAS:
Recibe su sangre de la arteria ovárica, rama directa de la aorta, que penetra por el borde del ligamento ancho, camina por entre sus dos hojas y antes de llegar a él, da la arteria tubárica externa.
VENAS.
Se reúnen formando el plexo ovárico que lleva su sangre, el del lado izquierdo a la vena porta y el derecho a la renal.
1.2.6
NERVIOS QUE FORMAN LOS PLEXOS OVÁRICOS.CONSTITUCiÓN.
Si hacemos un corte del ovario siguiendo el eje del plano mayor y en su parte media, nos encontramos dos zonas muy bien diferenciadas, una central de aspecto rojo que se continúa con el hilio y otra que rodea a la anterior y es de aspecto grisáceo. La primera es la zona bulbar o medular y la segunda es la zona cortical. Entre una y otra hay elementos más obscuros que son el estroma conjuntivo.
Haciendo la observación más profunda encontramos los siguientes elementos:
1. Una capa epitelio-ovárica formada por células cilíndricas, o mejor dicho poliédricas por presión recíproca, que descansan sobre una capa conjuntiva llamada "albuginea", que recubren el ovario en toda su extensión superficial, solo interrumpiéndose bruscamente al nivel del hilio, donde se engruesan y forman una zona circular llamada "franja de Waldayer".
2. Una zona medular central, formada por multitud de vasos arteriales y sobre todo venosos, que forman plexos y constituyen el bulbo.
3. El armazón o estructura del órgano, formado por fibras de tejido conjuntivo que se insinúan en todos los intersticios, desde la zona cortical hasta la medular, envolviendo en sus tabiques los vasos y los folículos de Graff.
4. Diseminadas entre estos tejidos se encuentran unas celdillas especiales llamadas "celdillas intersticiales" semejantes en todo a las que forman la glándula intersticial del testículo.
5. Los Folículos de Graff. Estos elementos descritos por primera vez por este señor Graff en 1672, llamados también sacos, se hayan en la zona cortical distribuidos en dos capas: formaciones esféricas en cuyo interior se desarrolla el óvulo número es sumamente variable según la edad.
Desde luego son elementos sujetos a procesos de desenvolvimiento y por lo tanto se les encuentra en distintas etapas del mismo. Las principales formas en que se observan son las siguientes: jóvenes, en vías de crecimiento, adultos y degenera.
a). Los folículos jóvenes o primordiales se sitúan en la periferia del órgano en dos capas superpuestas. En la niña se cuenta hasta 140, 000 pero este número va disminuyendo con la edad. Están constituidos únicamente por el hocico u óvulo centra', rodeado de una capa de celdillas granulosas que descansan sobre una basal.
b). Los folículos en vías de crecimiento multiplican el número de sus células granulosas haciéndose dicha capa Poliestratificada, y se rodean dé una membrana, la teka externa.
c). Los Folículos Adultos que también se llaman maduros, son los que por su evolución han alcanzado el mayor desarrollo y están aptos para dejar escapar el óvulo.
En estos casos las celdillas granulosas se multiplicaron abundantemente, se dividieron dejando una cavidad interior que se llena de un líquido (líquido folicular), y reforzaron sus envolturas, así que se les aprecian: Una envoltura conjuntiva, la teka, que se divide en dos capas: la teka interna y la teka externa; una capa de celdillas llamada membrana vitria; otra capa de celdillas granulosas, líquido folicular ocupando la cavidad comprendida entre ambas y en el centro el óvulo.
Estos folículos que han llegado a su madurez se aproximan a la cara externa de la zona cortical, es decir a la albuginea, mas propiamente llamada falsa albuginea, que no es otra cosa que una expansión del estroma conjuntivo. Adelgaza el folículo sus diferentes capas poniéndose en contacto con la albuginea y en un momento dado por aumento de la presión del líquido folicular, estalla poniendo en libertad dicho líquido que sale con presión arrastrando el óvulo hacia la trompa. Este fenómeno se conoce con el nombre de dehiscencia o postura.
Cada estallamiento corresponde a una menstruación, aunque a veces estallan simultáneamente dos o más folículos.
1.2.7
LOS CUERPOS AMARILLOS.Si además de lo anterior son fecundados varios óvulos, se producen entonces los embarazos gemelares, triates, quíntuples, etc. En otras espe-cies este fenómeno es lo común y el número de folículos estallado,por vez, es el número de la cría. ~~/"~~'i¡:
f?1c.
~;
,~J~.>-'-a
~ .•. ! ,:.,..:~.i9 ~ C'.) ~r~',;'~":J:j.\ ~ a::\JJ " '~\'';'''''',-..:.;,.~._~~'~r~:',/'~'.'i. \;-\ •.•.~"">;~ -Z " ~-..,',-,.;Y '>.-~.'~v;/ '-Q'i
el'
. \~.\O\t, ~u~c.5.
'j.,O\Otl-Se encuentran por último unas formaciones de color amarillo rojizo llamadas cuerpos amarillos y que no son sino folículos estallados con anterioridad. Una vez roto y estallado el folículo experimenta una serie de fenómenos de regresión que consisten fundamentalmente: en que la cavidad dejada por el líquido folicular y el óvulo, tiende a rellenarse de abundantes células y tejido conjuntivo, aparece un pigmento, la luteína cuyo color da nombre al cuerpo.Antiguamente estos elementos se consideraban como meros fenómenos cicatriciales, pero en la actualidad se acepta universalmente que por elaborar cierto número de secreciones de tipo hormonal, debe considerárseles como verdaderas glándulas de secreción interna.
Más adelante describiremos las distintas fases de la evolución de este resto folicular hasta su transformación en el "Cuerpo Albicante".
1.2.8
RESTOS EMBRIONARIOS DEL APARATO GENITAl.Anexas a los órganos genitales encontramos otras formaciones cuyo papel fisiológico no está perfectamente definido y que son porciones cuyo origen embriológico se encuentra en el tubo genital y por razones aun no precisadas persisten durante buena parte de la vida.
a. El Cuerpo de Rosemüler. Es una serie de cordoncillos en número de 10 o 12 situados en la aleta posterior del ligamento ancho, que se dirigen del hilio del ovario hasta la trompa.
b. El paraovario. Recibe este nombre un grupo de granulaciones de aspecto amarillo que formando una especie de rosario se colocan en la parte interna del cuerpo de Rosemüler. Parece que son los homólogos femeninos de la formación masculina conocida como paradídimo o cuerpo de Giraldes.
c. La Hidátide Pediculada de Morgagni. Es una formación piriforme, a manera de vesícula, provista de un tallo largo que se coloca ya sea en el borde externo del ligamento ancho, o pende de una de las franjas del pabellón de la trompa.
d. El conducto de Gardtner.
CAPITULO II
FLORA CERVICOVAGINAL
Muchas publicaciones han descrito la flora microbiana de las vías genitales de la mujer; ya Doderlein en 1892; describió la primera publicación completa, sin embargo a pesar de todo ello es difícil decir lo que es la flora normal, ya que existe disparidad en los artículos, puesto que ella depende de la población de mujeres estudiadas. La zona del aparato genital que se estudió, los medios de cultivos utilizados y los métodos de aislamiento e identificación empleados.
En concreto los lactobacilos (Bacilo de Doderlein) parecen ser los microorganismos predominantes en la vagina de las pacientes adultas no embarazadas.
La mayor parte de las investigaciones han encontrado a estos microorganismos hasta en un 70% de las mujeres. Son microorganismos Gram positivos catalasa-negativos y diversas capacidades de fermentación. Se ha pensado que limitan la proliferación de otras bacterias en la vagina y con ello conservan el aparato genital en condiciones normales.
Se puede definir como flora normal a un grupo característico pero variado de microorganismos que colonizan una zona dada de un huésped sin causar enfermedad. En algunos casos incluye microorganismos que se han considerado como patógenos oportunistas, que están en equilibrio con el huésped en forma tal que no originan enfermedades en sí. Si este pertenece sano; además algunos del 1% de la población, sin embargo en los casos en que lo hacen, son característicos del individuo y lo atacan (\
1) DE PALO G. 1993. Colposcopia y patología del tractogenital inferior. Edit. Panamericana. 18,Edic. New York USA., pp. 1-12.
Las especies que pueden considerarse en una lista de la flora normal pueden ser muy variadas, y es necesario describirlos con exactitud, debiendo señalar en este punto la edad, los factores nutricionales, el estado hormonal, el estado general de salud del huésped.
2.1
COMPOSICION DE LA MICROFLORA NATIYA.
La microflora nativa que coloniza habitualmente el aparato genital de la mujer, esta circunscrita tan solo a tres sitios anatómicos: Genitales Internos, Vagina y Cuellos Uterino, las estructuras internas restantes son estériles y la presencia de cualquier microorganismo en ellas debe de considerarse anormal. La flora encontrada normalmente es muy heterogénea, dependiendo del estado de equilibrio ecológico guardado con el hospedero, tales microorganismos comen sales, son capaces de expresarse como patógenos oportunistas causando cuadros de cérvicovaginitis, de infección de heridas quirúrgicas, de enfermedad pélvica inflamatoria, de septicemia e incluso de infecciones perinatales en torno a la mujer embarazada y su producto.
En realidad la interacción hospedero - flora genital femenina, posee una gran complejidad sujeta a múltiples factores: Anatómicos, qUlmlcos, mecánicos, fisiológicos, iatrogénicos, características todas condicionan la calidad, cantidad y el potencial patogénico de la flora normal.
A pesar de la disparidad entre los estudios de la flora genital, los lactobacilos (También conocidos como los bacilos de Dodorlein) parece ser el microorganismo predominante en el cuello uterino y vagina de la embarazada sana y adultas no embarazadas.
