Descargar Descargar PDF

www.elsevier.es/cancerologia

REVISIÓN

Cáncer

de

mama

en

hombres.

¿Es

una

entidad

diferente

al

cáncer

de

mama

en

la

mujer?

Revisión

de

la

literatura

Nubia

Prada

_,

_Javier

_Ángel

_y

_Diana

_Ríos

a_{FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,D.C.,Colombia} b_{ServiciodeSenoyTejidosblandos,InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,D.C.,Colombia}

Recibidoel14dejuliode2013;aceptadoel5deabrilde2014 DisponibleenInternetel26dejuniode2014

PALABRASCLAVE

Neoplasiasdela mamamasculina; Tumoresdemama; Mastectomía; Tamoxifeno

Resumen Elcáncerdemamaenhombresesunaentidadrarayconstituyemenosdel1%de todoslostumores de mama.EnColombia laincidencia estimadaanuales de0.1 casospor 100.000. Elpronóstico delcáncerde mamaen hombrespareceser peorqueeldemujeres enelmismoestadioylosfactoresinvolucradosparecendetipobiológico.Eltratamientode estostumoressehaextrapoladodela contrapartefemeninayaquenohayensayosclínicos controladosqueloavalen.Elobjetivodelarevisiónfuebuscarevidenciaquecompararalas característicasbiológicasyelmanejodeestostumoresenhombresymujeres.Debidoalnúmero limitadodecasos,losestudiospublicadoshastaelmomentonopermitenestablecerevidencia contundenterespectoalmanejodeestecáncerenloshombresylasconductassederivande laliteraturaexistenteenmujeres.

© 2013Instituto Nacional deCancerología. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS

Malebreast neoplasms; Breastneoplasms; Mastectomy; Tamoxifen

Breastcancerinmales:Isitadifferentconditionfrombreastcancerinwomen? Areviewoftheliterature

Abstract MaleBreastcancerisrare,andaccountsfor lessthan1%ofallbreastcancers.In Colombia,theestimatedannualincidenceis0.1casesper100,000inhabitants.Theprognosis seemstobeworseinmenthaninwomeninthesamestageandthefactorsinvolvedseemtobe biological.Thetreatmentofthesetumorshasbeenextrapolatedfromthefemalecounterpart; howevernocontrolledclinicaltrialssupportthis.Theobjectiveofthereviewwastolookfor evidencethatcomparedbiologicalcharacteristicsandmanagementofthesetumorsbetween menandwomen.Inconclusion,duetothelimitednumberofcases,thestudiespublishedto

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](N.Prada). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2014.04.003

datedonotpresentconclusiveevidenceregardingthemanagementofthiscancerinmen.All therapeuticapproachesarederivedfromtheexistingliteratureonwomen.

© 2013 Instituto Nacional de Cancerología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

Elcáncerdemamaenhombresesunaentidadraray cons-tituye menosdel 1% detodos lostumores malignos de la glándulamamaria,encontrasteconelcáncerdemamaen la mujer que ocupael primer lugar enfrecuencia y mor-talidad anivel mundial1_{.La incidencia calculada varíaen}

cadapaís,observándosemayorincidenciaenIsraelconuna tasa de 1.25 hombres al a˜no por cada 100.000, mientras quelamenorseencuentraenTailandiasiendode0.16por 100.0001,2_{.EnColombialaincidencia estimadaanualesde}

0.1por100.000,locualessignificativamentemenorquela estimadaparaEstadosUnidosyEuropa3_.

Aunqueparael2011seestimaban2.140casosnuevosen losEstadosUnidos4_{,laseriepublicadaconmayornúmerode}

pacientesincluye5.494casosregistradosenunperiodode 33a˜nos(1973a2005)enelregistropoblacionaldelInstituto NacionaldeVigilanciaEpidemiológica(SEER,Institute’s Sur-veillance,Epidemiology,andEndResults)5_{.EnColombia,las}

seriesencontradasmuestranunaprevalenciadelcáncerde mamaenhombresdel0.2%6,7_{.ElproyectoACM1}6_encontró

doshombresenunacohortede1.514pacientesconcáncer demama,lamismaprevalenciafuereportadaporCaicedo etal.enunacohortede1.328pacientesconcáncerdemama ennuestropaís7_.

La edad del diagnóstico suele ser entre los 60 a 70a˜nos,que essuperioralaedad mediadepresentación enmujeres5_{.EltipopredominanteeseldetipoNoEspecial} (antesllamadoductal)debidoalaausenciadelóbulos ter-minalesenlamamamasculina.Loscarcinomaslobulillares tantoinsitucomoinvasoressonextremadamenteinusuales enelhombre8_.

Encontrasteconlamujer,elcáncerdelaglándula mama-ria no representa una causa relevante de muerte en la poblaciónmasculina.Noporestodejadeinteresarel des-censoenlatasademortalidadenlasúltimastresdécadas ylosfactoresrelacionadosconestedescenso.Enla pobla-ción afectadanose realizan programasdetamizaje ni se intervienenlosposiblesfactoresderiesgo,portantola dis-minuciónenlamortalidadpodríaasociarseconlosavances eneltratamientoadyuvante5_.

Conelfin deaclararlas diferenciasenlas característi-casbiológicasyeltratamientodeestostumores,realizamos una búsqueda de la información existente en los últimos 10 a˜nos, en pubmed®, incluyendo como palabras claves:

malebreastcancer,malebreastneoplasmylascombinaciones conBRCA,diagnosis,therapy,surgery,tamoxifen, trastuzu-mab,radiotherapyyoncotype.

Factores

de

riesgo

Se han propuesto múltiples factores incluyendo: edad, alteracionesgenéticas, razanegra,obesidad, enfermedad

testicularprevia(orquitis,orquidectomíaycriptorquidia), condicionesmamariasbenignascomolaginecomastia, tras-tornoshormonalesestrógeno-testosterona,historiafamiliar, síndrome deKlinefelter yla radiación noterapéutica. La diferenciaobviaconlostumoresenlamujersonlosfactores deriesgoderivadosdelaexposiciónaestrógenos.

Entretodoslosfactorespropuestoslosúnicoscon asocia-cióndemostradasonlosgenéticos.Seestimaqueentreel 15yel20%deloshombresconcáncerdemamatienen his-toriafamiliardecáncerdemamayovarioyel10%detodos lostumorestienenpredisposicióngenética9,10_.Adiferencia

delasmujeres,lamutacióndelgenBRCA2confieremayor riesgoque el BRCA1, sugiriendo la existencia de factores hormonalesquemodificanlapenetranciadelBRCA10_.

Aunque los hombres portadores de esta mutación tie-nenmenorriesgo(5a10%durantelavida)quelasmujeres conlamismaalteración,esteriesgoes100vecessuperior aldelapoblaciónmasculinageneralyesequivalentealde unamujersinhistoriafamiliardecáncer11_{.Adicionalmente}

lamutacióndelBRCA2seasociaamayorriesgodecáncerde próstata,páncreasyestómago12_{.Lamutacióndeeste gen}

esresponsabledel4a15%deaumentodelriesgofamiliar,lo cualindicalaexistenciadeotrosgenesrelacionadoscomo lossiguientes:p53,MSH2,MLH1,PMS1,PMS2yPTEN13,14_.

Factores

pronósticos

Elpronóstico delcáncer demama enhombres pareceser peorque el de mujeresenel mismo estadio,ademásdel diagnósticoenestadosmásavanzados,podríanexistirotros factoresdeterminantesquetodavíanosonclaros15_.

Segúnlosregistrospoblacionales,lamortalidadpor cán-cer de mama ha disminuido de forma importante en los últimosa˜nosenambossexos.Sinembargo,alajustarestas tasasdemortalidadporedad,estadioygradohistológico, eldescensoessignificativamentemenorenhombres,loque sugierelaexistenciadeotrosfactorescondicionantes5_.

Aunque los estudios no son concluyentes debido al número limitado de pacientes, las diferencias en el pro-nóstico, podrían ser explicadas desde el punto de vista biológico,loqueimplicaríaquelostumoresdelaglándula mamariaenel hombre tienenunaentidad biológica dife-rentealostumoresenlamujer10_.

Enlasseriesanalizadassonmásfrecuenteslostipos lumi-nalAyB,locuallesdaríaunpronósticomásfavorable4,16_.

Sin embargo, no se ha aclarado el impacto pronóstico deestaclasificaciónmolecularenlapoblaciónmasculina. Algunosestudiosconunnúmeropeque˜nodepacientes mues-trancorrelaciónentreeltipomolecular yelpronóstico17_,

mientras que otros no han demostrado diferencias signi-ficativas en la supervivencia entre los diferentes grupos moleculares4,10,18_{.Elpatróndeexpresióngenómicadeestos}

encontrandodiferenciasen el tipo deaberraciones gené-ticase incluso se ha descrito un tipo molecular diferente quenose correlacionacon ningunodelos descritosenla mujer18,19_.

Los datos respecto a la expresión del HER 2 son con-tradictorios. Los informes iniciales, incluyendo datos del registroSEER,mostrabantasassimilaresomayoresde sobre-expresióndelHER2enlostumoresdelamamaenhombres, alcanzando cifras del 35%4,9_{. Sin embargo, estudios más}

recientes sugieren que los subtipos basal y HER 2 tienen menorfrecuenciaenestegénero16,17_.

Sehaencontradoquelostumoresdelamamamasculina tienenmayor gradohistológicoymarcadoresde prolifera-ciónaumentadosencomparaciónconlostumoresmamarios enmujeres20,21_{. Enunestudio queincluyó a197 hombres}

concáncerdemama,losnivelesaltosdeciclinasAyB,yel conteomitóticoaumentadoseasociaronconunincremento de2a3veceselriesgodemuerteporcáncerdemama.

Porelcontrario,lasobreexpresióndeciclinaD1seasoció conaumentodelasupervivencia.Enlasmujereslos estu-diosconciclinaD1soncontradictorios,mientrasquealgunos estudios muestran mejoresdesenlaces con la sobreexpre-siónde este marcador, otros autores la hanasociado con resistenciaaltamoxifeno21_.

Elusodeperfilesgenéticosparadefinirel pronósticoy guiareltratamientoenloshombresconcáncerdemamano seha validado.Existenreportesde casosaisladosdeluso deOncotypeDx®enhombres22,23_{. Shaketal., en2009 en}

elcongresoanualdelaAsociaciónEstadounidensede Onco-logíaClínica(ASCOporsusiglaseninglés),presentaronlos resultadosdelaaplicacióndelOncotypeDx®en347casos detumores dela mama en hombres, los resultados mos-traronpatronessimilaresderecurrencia(RecurrenceScore) conmayortendenciaalaexpresióndegenesde prolifera-ciónencomparaciónconlostumoresdelamujer24_.Aunque

nohayinformaciónsuficienteparasustentarlo,éstapodría serunaherramientaútilenelmanejoyseguimientodeesta poblaciónespecíficadepacientesconcáncermamario25_.

Tratamiento

Cirugía

Aunquelosprincipiosgeneralesdelacirugíanovarían res-pecto a los casos en mujeres, la cirugía conservadora es menosutilizadaenelcasodeloshombresyelabordajemás frecuenteeslamastectomía.Lafrecuenciadecirugía con-servadoraseencuentraactualmenteentreel11yel15%en hombres26_{.Lamastectomíaradicalserealizahastaen30%}

deloscasosprincipalmentedebidoalaenfermedad avan-zadayalaanatomíadelaglándulamamariamasculina9_.

SegúnlosregistrosSEERentre1983y2009,lafrecuencia decirugíaconservadorafuede46.3%enlasmujeresfrente a11.8% enloshombres27_{.Se haencontrado que los}

hom-brestratadosconlumpectomíasonconfrecuenciamayores ytienenenfermedadavanzadaometastásica,locualsugiere queseutilizaestatécnicaconintenciónpaliativaynocomo conservacióndelamama26_{.Lacirugíaconservadoratambién}

podríatenerimpactoenlaimagencorporaldelhombrecon cáncerdelaglándulamamaria,aunqueéstesea significati-vamentemenorqueenlamujer28_.

Enlas mujeres está demostradoque la cirugía conser-vadora esigual en términos desupervivencia a la cirugía radical. Enhombres laevidencia esmenor,puesto queen lasseriesretrospectivaslalumpectomíanohademostrado ser un factor predictor de recurrencia ni de mortalidad específica26,29_{.Sinembargo,esimportanteresaltarquelos}

hombresmanejadosconmastectomíaparcialtienenmenor adherenciaalaradioterapiaadyuvanteencomparacióncon lasmujeres.Soloel35.4%deloshombres,luegodela lum-pectomía,recibieronradioterapiaenlaseriepresentadapor Cloyd27_{,locualafectaríasupronósticoysupervivencia.}

Respectoalmanejodelaaxilatambiénesequivalenteal realizadoenlasmujeresconcáncerdemama.Aunquesolo encontramosseriesretrospectivasdelusodeganglio centi-nelaenhombres,éstashanmostradoadecuadorendimiento diagnóstico,yadicionalmentelosmismosbeneficiosalevitar lamorbilidaddeladisecciónganglionarobligatoria30---32_.

Radioterapia

Larecomendaciónencuantoalaradioterapiaadyuvantees similaralasguíasenmujeres.Lasindicacionessuelenserel compromisode piel,areola,músculo pectoral,metástasis a ganglios axilares y compromiso de bordes en la resec-ción quirúrgica.Los hombres con cáncer demama tienen mayor tendencia a recibir radioterapia adyuvante debido a la mayor frecuencia de compromiso ganglionar,de piel y del complejo areola pezón29_{. Los estudios en hombres}

correspondenaseriesretrospectivasconlastécnicasde irra-diaciónusadasanteriormente33_{.Enunaseriede31hombres,}

se administraron 50Gy sobrela pared torácica, en 16 de ellosseincluyólaaxila.Lafrecuenciadecontrollocalfue de96.8%.Losfactoresdeterminantesderecaídafueron el númerodeganglioscomprometidosylaextensión extracap-sular.Enestaserie,laradioterapiamejorólasupervivencia libredeenfermedadperonolasupervivenciaglobal34_.Enel

2005,Zabeletal.35_{reportaronunaseriede32tumoresde}

la mama, tratadosconradioterapia externa con fuentede Cobalto.Ladosismediatotalfuede60Gyalapared torá-cicayde46Gyaloslinfáticosregionales,lograndounatasa decontrollocalde96%igualalareportadaporStranzl.

Quimioterapia

Eltratamientoadyuvanteconquimioterapiasiguelos linea-mientosaprobadosenlasmujeres,porestarazónlasseries muestranquesuusoesmásfrecuenteenpacientesjóvenes, contumoresdealtogradoyconcompromisoganglionar lin-fático. Los beneficios de la quimioterapia enlos hombres concáncerdemamasonmásdifícilesdedemostrardebido a que la mayoría de los tumores son receptor hormonal positivosysepresentanenhombresmayoresconmúltiples comorbilidades9_.

Similaralasmujeres,elmayorbeneficioseobservaen loshombrescongangliospositivosconimpactoenla super-vivenciaglobal36_{.Losesquemasmásutilizadosenlasseries}

sonbasadosenantracíclinas,taxanosyconmenor frecuen-ciaCMF36_{.Laterapianeoadyuvantetienemenorimpactoen}

patológicacompleta33_{.Enlaseriede156pacientesdelMD}

Anderson,6%delospacientesrecibierontratamiento neo-adyuvantey9%tantoneoadyuvantecomoadyuvante.

Terapiahormonal

La recomendación actual en cuanto a la hormonoterapia adyuvante es el tamoxifeno en todos los pacientes con receptoreshormonalespositivos37_{.Estudiosnocontrolados}

muestran beneficio en el control local y la supervivencia global con eluso detamoxifeno adyuvante29,38,39_{. Apesar}

de esto, esta terapia es frecuentemente subutilizada en comparación con las mujeres. La frecuencia de uso de tamoxifenoenhombresconcáncerdemamareceptor hor-monalpositivovaríaentre39y63%5,29_{.Losefectosadversos}

podrían ser uno de los factores que limitan su tolerabi-lidad, entre los cuales se encuentran: disminución de la libido,gananciadepeso,oleadasdecalor,trombosisvenosa profunda,etc.5_{.Tampocohayevidenciadelusodelos}

inhi-bidoresdearomatasa(IA)enelescenario adyuvanteylos estudios muestran utilidad en cáncer metastásico40_{. Los}

casos publicados muestran experiencia con IAyleuprolide ogoserelin29_.

Lautilizacióndeestaterapiadebeserconuninhibidorde laproduccióndegonadotropinas.Enloshombresmayores, elusodeinhibidores dearomatasaseasociaa diminución desóloel 50%delosvaloresdeestradiol yaunaumento enlosnivelesdetestosteronadebidoalbloqueodela retro-alimentaciónnegativa delejehipotálamo---hipófisis.Porlo tantoesnecesariosuprimirlafuncióntesticular farmacoló-gicaoquirúrgicamenteparaoptimizarelefectoterapéutico delosIA33_.

Terapiabiológica

Elusodeltrastuzumabenhombresconsobreexpresióndel HER2,nosehaevaluadotodavíaypuedeutilizarse basán-doseenlaevidenciaexistenteparalasmujeres29_.

Conclusión

Enconclusión,elcáncerdemamaenhombresesuna enti-dadraraencomparaciónconelmismotumorenmujeres. Encuantoa losfactoresderiesgosontumoressimilares a sucontrapartefemenina.Secreequeelpronósticoesmás desfavorabledebidoprincipalmenteadiagnósticostardíosy, comosedescribió,probablementetambiénestéasociadoa característicasmolecularesespecíficasdeltumorcomolos marcadores deproliferación. Aunque nose cuenta con la misma evidencia para las diferentes estrategias de trata-miento,elenfoqueterapéuticoesigualqueenelcáncerde mamapresentadoenmujeres.Debidoalnúmerolimitadode casos,losestudiospublicadoshastaelmomentono permi-ten establecerevidencia contundenterespecto al manejo de este cáncer en los hombres y, por lo tanto, todas las conductassederivandelaliteraturaexistenteenmujeres.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.FerlayJ,ShinHR,BrayF,FormanD,MathersC,ParkinDM. Esti-matesofworldwideburdenofcancerin2008:GLOBOCAN2008. IntJCancer.2010;127(12):2893---917.

2.LyD,FormanD,FerlayJ,BrintonLA,CookMB.Aninternational comparisonofmaleandfemalebreastcancerincidencerates. IntJCancer.2012.

3.Instituto NacionaldeCancerología. AnuarioEstadístico2010. InstitutoNacionaldeCancerologíaColombia;2012September 4 [consultado4 Sep2012].Disponible en:URL: http://www. cancer.gov.co/documentos/Anuario%20Estaditico/2010/ Anuario%20Impreso2010.pdf

4.Chavez-MacGregorM,ClarkeCA,LichtensztajnD,Hortobagyi GN, Giordano SH. Male breast cancer according to tumor subtypeandrace.Cancer.2013;119(9):1611---7.

5.AndersonWF,JatoiI,TseJ,RosenbergPS.Malebreastcancer:a population-basedcomparisonwithfemalebreastcancer.JClin Oncol.2010;28(2):232---9.

6.Proyecto de investigación ACM1 [consultado 28 Mar 2014]. Disponible en: URL: http://www.mastologiacolombia.com/ userfiles/file/06-03-2013/Presentacion%20Proyecto%20ACM1. pdf

7.AbadJFR,MallarinoJJC,SuarezRdA.Análisisdesobrevidaen unacohortede1328pacientesconcarcinomadeseno.RevCol Cirugia.2005;20(1):4---20.

8.KaoL,BulkinY, FinebergS,MontgomeryL,Koenigsberg T.A casereport:lobularcarcinomainsituinamalepatientwith subsequentinvasiveductalcarcinomaidentifiedonscreening breastMRI.JCancer.2012;3:226---30.

9.Korde LA, Zujewski JA, Kamin L, Giordano S, Domchek S, AndersonWF,etal.Multidisciplinarymeetingonmalebreast cancer:summaryandresearchrecommendations.JClinOncol. 2010;28(12):2114---22.

10.DebS,JeneN,FoxSB.Genotypicandphenotypicanalysisof familialmalebreastcancershowsunderrepresentationofthe HER2andbasalsubtypesinBRCA-associatedcarcinomas.BMC cancer.2012;12(1):510.

11.Otto F.MalebreastcancerGC¸ö neglectedtumour.European journalofcancerOxford,England;.1990;47:S340---1,1-9-2011. 12.Plevova P,Hladikova A. Geneticcounselling inmale carriers of BRCA1 and BRCA2 gene mutations. Klin Onkol. 2012;25 Suppl:S67---73.

13.Vodusek AL, Novakovic S, Stegel V, Jereb B. Genotyping of BRCA1, BRCA2, p53, CDKN2A, MLH1 and MSH2 genes in a male patient with secondary breast cancer. Radiol Oncol. 2011;45(4):296---9.

14.BashamVM,LipscombeJM,WardJM,GaytherSA,PonderBA, EastonDF,etal.BRCA1andBRCA2mutationsina population-based studyofmale breast cancer.BreastCancer Research. 2001;4(1):R2.

15.DabakuyoTS,DiallaO,GentilJ,PoillotML,RoignotP,Cuisenier J,etal.BreastcancerinmeninCoted’Or(France): epidemio-logicalcharacteristics,treatmentsandprognosticfactors.Eur JCancerCare(Engl).2012;21(6):809---16.

16.KornegoorR,Verschuur-MaesAH,BuergerH,HogenesMC,de Bruin PC, Oudejans JJ, et al. Molecular subtyping of male breast cancer by immunohistochemistry. Modern Pathology. 2011;25(3):398---404.

17.YuXF,FengWL,MiaoLL,ChenB,YangHJ.Theprognostic signi-ficanceofmolecularsubtypeformalebreastcancer:A10-year retrospectivestudy.TheBreast.2013.

18.JohanssonI,NilssonC,BerglundP,StrandC,JönssonG,StaafJ, etal.High-resolutiongenomicprofilingofmalebreastcancer revealsdifferenceshiddenbehindthesimilaritieswithfemale breastcancer.BreastCancerResTreat.2011;129(3):747---60. 19.Johansson I,Nilsson C,BerglundP,Lauss M,RingnérM,

breastcancersrevealstwouniquesubgroupsandidentifies N-acetyltransferase-1 (NAT1) as a novel prognostic biomarker. BreastCancerRes.2012;14(1):R31.

20.NilssonC,JohanssonI,AhlinC,ThorstensonS,AminiRM, Holmq-vistM,etal.Molecularsubtypingofmalebreastcancerusing alternativedefinitionsanditsprognosticimpact. ActaOncol. 2012.

21.Nilsson C, Koliadi A, Johansson I, Ahlin C, Thorstenson S, BergkvistL, et al.Highproliferationis associatedwith infe-rior outcome in male breast cancer patients. Mod Pathol. 2013;26(1):87---94.

22.YokoyamaJ,KobayashiT,NakamuraT,NakajimaY.Acaseof malebreastcancerinwhichoncotypeDXwasusedto deter-minethetherapeuticstrategy.GantokagakuryohoCancer& chemotherapy.2012;39(12):2057---9.

23.Henry LR, Stojadinovic A, Swain SM, Prindiville S, Cordes R, Soballe PW. The influence of a gene expression pro-file onbreastcancerdecisions.Journalof surgicaloncology. 2009;99(6):319---23.

24.ShakS,PalmerG,BaehnerFL,MillwardC,WatsonD,SledgeJr GW.Molecularcharacterizationofmalebreastcancerby stan-dardizedquantitativeRT-PCRanalysis:Firstlargegenomicstudy of347malebreastcancerscomparedto82,434femalebreast cancers.JClinOncol(MeetingAbstracts).2009;27(15S):549. 25.KilukJV,LeeMC,ParkCK,MeadeT,MintonS,HarrisE,etal.Male

BreastCancer:ManagementandFollow-upRecommendations. TheBreastJournal.2011;17(5):503---9.

26.CloydJ,Hernandez-BoussardT,WapnirI.OutcomesofPartial MastectomyinMaleBreastCancerPatients:AnalysisofSEER, 1983GC¸ô2009.AnnSurgOncol.2013;20(5):1545---50.

27.Cloyd J, Hernandez-Boussard T, Wapnir I. Poor compliance with breast cancer treatment guidelines in men under-going breast-conserving surgery. Breast Cancer Res Treat. 2013;139(1):177---82.

28.Lanitis S,FilippakisG, AlMuftiR, HadjiminasD.Breast con-servingsurgerywithpreservationofthenipple-areolacomplex asafeasibleandsafeapproachinmalebreastcancer:acase report.JournalofMedicalCaseReports.2008;2(1):126.

29.GiordanoSH.Areviewofthediagnosisandmanagementofmale breastcancer.Oncologist.2005;10(7):471---9.

30.GentiliniO,ChagasE,ZurridaS,IntraM,DeCC,GattiG,etal. Sentinellymphnodebiopsyinmalepatientswithearlybreast cancer.Oncologist.2007;12(5):512---5.

31.FlynnLW,ParkJ,PatilSM,CodyIIIHS,PortER.Sentinellymph nodebiopsyis successfuland accuratein malebreast carci-noma.JAmCollSurg.2008;206(4):616---21.

32.DeCC,BaioSM,VeronesiP,TrifiroG,CiprianA,VentoA,etal. Sentinelnodebiopsyinmalebreastcancer.NuclMedCommun. 2004;25(2):139---43.

33.Zygogianni AG,Kyrgias G, Gennatas C,Ilknur A, Armonis V, ToliaM,etal.Malebreastcarcinoma:epidemiology,risk fac-torsand currenttherapeuticapproaches.Asian PacJCancer Prev.2012;13(1):15---9.

34.StranzlH,MayerR,QuehenbergerF,PrettenhoferU,Willfurth P,StögerH,etal.Adjuvantradiotherapyinmalebreastcancer. RadiotherapyandOncology.1999;53(1):29---35.

35.ZabelA, Milker-ZabelS,Zuna I,WannenmacherM,Debus J. Externalbeamradiotherapyinthetreatmentofmalebreast carcinoma:patternsoffailureinasingleinstituteexperience. Tumori.2005;91(2):151---5.

36.GiordanoSH,PerkinsGH,BroglioK,GarciaSG,MiddletonLP, BuzdarAU,et al.Adjuvantsystemictherapyfor malebreast carcinoma.Cancer.2005;104(11):2359---64.

37.Gnant M, Harbeck N. Thomssen C. St. Gallen 2011: Sum-mary of the Consensus Discussion. Breast Care (Basel). 2011;6(2):136---41.

38.RibeiroG,SwindellR.Adjuvanttamoxifenformalebreast can-cer(MBC).BrJCancer.1992;65(2):252---4.

39.Goss PE, Reid C, Pintilie M, Lim R, Miller N. Male breast carcinoma: a review of 229 patients who presented to the PrincessMargaretHospitalduring40years:1955-1996.Cancer. 1999;85(3):629---39.