Factores pronóstico a corto plazo en los ancianos atendidos en urgencias por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

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Introducción

La proporción de ancianos está aumentando progresivamente en los últimos tiempos, lo que pro-voca un cambio de la estructura sanitaria, social y económica de nuestra comunidad. El número de ancianos se ha triplicado desde 1950, de 130 a 419 millones en el año 2000, lo que se traduce en un incremento de un 4 a un 7% del total de la pobla-ción en dicho periodo. La poblapobla-ción europea está envejeciendo rápidamente. Europa tiene 19 de los 20 países con más ancianos del mundo. De hecho, un 13,7% de la población europea tiene más de 65

años, el doble que la media mundial; porcentaje que se espera se duplique en el 2050. Por cada 100 personas entre 25-64 años en el 2050 habrá 57 ma-yores de 65 años (actualmente 28 por 100)1. La

po-blación mayor 80 años produce una tasa de ingreso hospitalario 4,3 veces superior a la de la población menor de 25 años, de forma que el 44% de los fa-llecimientos se producen en este grupo de edad2.

Las enfermedades cardiovasculares producen muer-tes en Europa superiores a 4,3 millones. Con la edad, se produce un incremento exponencial de la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad asociada. En total, alrededor de un

ORIGINAL

Factores pronóstico a corto plazo en los ancianos

atendidos en urgencias por síndrome coronario agudo

con elevación del segmento ST

JOSÉANTONIOMONTIEL DACOSTA1, MIQUELSANTALÓ IBEL1, JOSÉVICENTEBALAGUER

MARTÍNEZ2, F

RANCISCOTEMBOURY RUIZ3, JAVIERPOVAR MARCO4, IGNASIGICH SALADICH5

1Servicio de Urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona, España. 2Servicio de Urgencias.

Hospital Clínico de Valencia. España. 3Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario Virgen de la

Victoria. Málaga, España. 4Servicio de Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España. 5Servicio de

Epidemiología. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona, España.

Objetivo:Investigar los factores asociados a la mortalidad a corto plazo en los pacien-tes ancianos que acuden a urgencias por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCAEST).

Método: Estudio multicéntrico, longitudinal, observacional, analítico-prospectivo y sin intervención. Se incluyó a pacientes de 70 o más años atendidos en 42 hospitales espa-ñoles. Se analizaron 17 variables independientes que pudieran influir en la mortalidad a 30 días. Los datos se obtuvieron a partir de un registro creado para este estudio, de la historia clínica o de la entrevista con el paciente o sus familiares. Se realizó un estudio multivariable mediante regresión logística.

Resultados:Se incluyó a 1.137 pacientes, 340 (29,9%) fallecieron a los 30 días de la consulta en urgencias. Cuatro variables se asociaron de forma significativa con la mor-talidad: la edad (odds ratio [OR] = 2,71; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,02-3,64), la no realización de angioplastia primaria (AP) (OR = 3; IC del 95%, 1,32-6,81) la clasificación de Killip avanzada (OR = 10,19; IC del 95%, 6,99 -14,85) y la localiza-ción anterior del infarto (OR = 1,39; IC del 95%, 1,03-1,86).

Conclusiones: Encontramos diversos factores disponibles tras la valoración en urgen-cias, como la edad, que determinan un mal pronóstico a corto plazo del paciente an-ciano que consulta por un SCAEST. Ni la clase de Killip, ni la localización anterior del infarto agudo de miocardio ni la edad son susceptibles de modificación, no así la reali-zación de una AP que, a diferencia del tratamiento fibrinolítico, es un factor indepen-diente de no mortalidad a los 30 días. [Emergencias 2011;23:455-460]

Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Anciano. Pronóstico. Servicios de urgencias. CORRESPONDENCIA:

José Antonio Montiel Dacosta C/Industria, 119-121 Escalera B, 5º-2ª 08025 Barcelona, España E-mail: jmontiel@santpau.cat

FECHA DE RECEPCIÓN: 6-7-2011

FECHA DE ACEPTACIÓN: 8-8-2011

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40% de los fallecimientos se producen por enferme-dades cardiovasculares, que es superior al 50% en el caso de los ancianos. Los pacientes ancianos con síndrome coronario agudo con elevación del seg-mento ST (SCAEST) presentan algunas característi-cas clínicaracterísti-cas específicaracterísti-cas comparados con los más jó-venes, entre las que destacan una mayor comorbilidad, una proporción más alta de mujeres, un mayor retraso en acudir a los servicios de urgen-cias hospitalarios (SUH) y una mortalidad hospitala-ria y a corto plazo muy elevada3. A pesar de tener

un peor pronóstico, los pacientes de edad avanza-da, igual o superior a 75 años de edad, reciben ha-bitualmente una terapéutica menos agresiva o com-pleta1. En los últimos años se han producido

importantes avances en los conocimientos sobre la eficacia y la seguridad de los diferentes tratamientos posibles del síndrome coronario en la población de menor edad, que se ha traducido en una marcada disminución de la mortalidad hospitalaria. Por el contrario, no ha habido un avance sustancial en el tratamiento y la atención del SCA en el anciano, ya que en numerosos ensayos clínicos aleatorizados no han sido incluidos en número suficiente, a pesar de la gran relevancia que pudieran tener los estudios en este subgrupo poblacional. Por otra parte, la ex-trapolación de los resultados obtenidos en pacientes más jóvenes al grupo de ancianos implica que el re-sultado medio del estudio puede ser aplicado a una población heterogénea, sin considerar las particulari-dades de cada subgrupo. Algunos estudios tratan de cambiar esta tendencia4,5. Por todo ello, para

avanzar en el conocimiento de la cuestión, nos planteamos como objetivo determinar qué factores identificables en un SUH se relacionaban con la mortalidad a corto plazo en los pacientes ancianos que consultaban por SCAEST.

Método

El registro RESIM (Registro en Emergencias del In-farto Agudo de Miocardio) es un estudio multicéntri-co, longitudinal, observacional y sin intervención, en el que se invitó a participar a todos los centros espa-ñoles con servicios de urgencias con capacidad para atender pacientes con SCA durante las 24 horas del día. Un total de 42 centros aceptaron la invitación. Se incluyeron todos los pacientes atendidos por SCAEST o bloqueo de rama izquierda agudo entre marzo de 2001 y febrero de 2005. El diseño del estu-dio, las definiciones y los investigadores de los hospi-tales participantes han sido publicados previamente6.

Se incluyó en el presente análisis a todos los pa-cientes del registro RESIM que tuviesen 70 o más

años. En todos ellos se estableció el diagnóstico de SCAEST o bloqueo de rama izquierda agudo y se les dio el tratamiento siguiendo el protocolo de la Sociedad Europea de Cardiología y la disponibili-dad de angioplastia primaria (AP) según el centro. El presente estudio no supuso ninguna intervención terapéutica específica más allá del tratamiento clíni-camente indicado en cada caso por el médico que asistió al paciente. Tampoco supuso ninguna inter-vención en cuanto al ingreso o el alta del paciente desde el SUH, que quedó en cada caso al criterio del equipo médico que lo atendía. Se consideraron criterios de exclusión el SCA sin elevación del seg-mento ST, los pacientes trasladados de otro centro y que no requirieron ningún tipo de atención en los SUH o aquéllos que ingresaron directamente en las unidades coronarias o servicios de cuidados in-tensivos sin asistencia directa en los SUH. Se infor-mó del protocolo a los pacientes, quienes autoriza-ron el posterior contacto de seguimiento, el cual tuvo lugar a los 30 días de la consulta a urgencias.

Se recogieron 17 variables, de las que se consi-deró que podían participar en el pronóstico de los pacientes con SCAEST, todas ellas disponibles tras una primera valoración por el urgenciólogo: 2 epi-demiológicas (edad y sexo), 10 de antecedentes patológicos (tabaquismo activo, hipertensión arte-rial, dislipemia, diabetes mellitus, enfermedad vas-cular periférica, enfermedad cerebrovasvas-cular, histo-ria familiar de cardiopatía isquémica, cardiopatía isquémica previa (SCAEST o SCASEST), cirugía y angioplastia coronaria previas), el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital, la clasificación de Killip al ingreso, la localización por ECG, la realización de AP y la administración de tratamiento fibrinolítico.

Se consideró variable dependiente la mortali-dad a los 30 días. Su determinación se hizo a tra-vés de la historia hospitalaria del paciente o me-diante el contacto con el paciente o sus familiares entre el día 31 y el 60 de su visita a urgencias.

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Los resultados de las comparaciones se expresan mediante los valores de p y las odds ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) del 95%, y se acepta que hay diferencias significativas cuando p < 0,05 o el IC del 95% de la OR excluye el valor 1.

Resultados

De los 3.772 pacientes del registro RESIM final-mente fueron incluidos 1.137 en el presente estudio (Figura 1). Las características clínicas de estos 1137 pacientes pueden consultarse con más detalle en la Tabla 1. En total fallecieron 340 pacientes (29,9%) durante los 30 días siguientes al ingreso en urgen-cias. El estudio univariable (Tabla 2) mostró que la mortalidad del SCAEST en pacientes mayores de 70 años se relacionaba de forma directa con 10 varia-bles: la edad, la clasificación de Killip III ó IV, la exis-tencia de ACV previo, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica previa, sexo femenino, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada a los SUH superior a 120 minutos, la localización anterior del SCAEST, la administración de tratamiento fibri-nolítico y la AP. Sin embargo, en este grupo de pa-cientes, tan sólo la edad avanzada, la clasificación de Killip III ó IV, la localización anterior y la no reali-zación de AP mantuvieron una significación estadís-tica en el análisis de regresión logísestadís-tica como pre-dictores del fallecimiento durante los 30 días siguientes a su ingreso en urgencias (Tabla 3).

Discusión

En primer lugar, debemos destacar la perspecti-va que ofrece este estudio, que se aparta de otros similares publicados. Este aspecto se lo confiere haberse realizado en SUH, con inclusión de todos los pacientes que en ellos consultaban por SCAEST. No existen trabajos previos que nos proporcionen información sobre la atención a esta patología en

el ámbito de urgencias7. La mayor parte de los

es-tudios publicados presentan este sesgo, pues sólo tienen en consideración los ingresos en unidades coronarias o de cuidados intensivos. Por otra par-te, las fuentes de información sobre la mortalidad en el SCA se derivan principalmente de ensayos clínicos y de registros de pacientes. Generalmente los primeros ofrecen unas tasas de mortalidad más bajas que los segundos. Los ensayos clínicos se rea-lizan con diseños que inciden más en la validez in-terna que en la validez exin-terna de los resultados. Por el contrario, los registros se realizan con unos diseños que dan más importancia a la validez ex-terna con lo que son más próximos a nuestra si-tuación clínica diaria y muestran que la mortalidad por SCA continúa siendo elevada a pesar de los avances terapéuticos.

Más concretamente, varios estudios nacionales e internacionales estudian la mortalidad a 30 días en el paciente anciano con SCAEST8-17. La mayoría, Figura 1.Pacientes incluidos en el registro RESIM (Registro de

Emergencias del Infarto Agudo de Miocardio).

Edad igual o superior a 70 años 1.137 pacientes

Registro RESIM 3.772 pacientes

Muertos a los 30 días 340 pacientes (29,9%) Vivos a los 30 días

797 pacientes (70,1%)

Tabla 1.Características clínico-epidemiológicas de los pacientes incluidos en el análisis (n = 1.137)

Variables N (%)

Epidemiológicas

Edad (años) 76 ± 5

Sexo femenino 460 (40,4)

Procedencia de los pacientes

Hospitales de 3ernivel 978 (86)

Hospitales de 2º nivel o comarcales 159 (14) Antecedentes patológicos

Hipertensión arterial 684 (60,1) Diabetes mellitus 419 (36,8)

Dislipemia 315 (27,7)

Tabaquismo activo 291 (25,5) Enfermedad vascular periférica 77 (6,7) Enfermedad cerebrovascular 120 (10,5) Historia familiar de coronariopatía 45 (3,9) Cardiopatía isquémica previa 210 (18,4) Cirugía coronaria previa 59 (5,1) Angioplastia coronaria previa 63 (5,5) Atención en urgencias

Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta

la llegada a los SUH (minutos) (media ± DE) 299 ± 698 Clasificación de Killip

I 773 (67,9)

II 194 (17,1)

III 85 (7,5)

IV 85 (7,5)

Localización por ECG

Anterolateral 496 (43,7)

Inferoposterior 475 (41,8)

Combinado 134 (11,8)

Bloqueo agudo de rama izquierda 29 (2,5) Realización de angioplastia primaria 83 (7,2) Uso de fibrinolítico 589 (51,8)

Tiempo desde la llegada al SUH y el inicio

del fibrinolítico (minutos) (media ± DE) 47 ± 53 Forma de llegada a urgencias

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como se ha señalado, sólo incluyen a los pacien-tes ingresados en las unidades coronarias. Por ello, la comparación de nuestros resultados con estos estudios es difícil por las diferencias en la se-lección de casos y en el seguimiento. En el regis-tro TRIANA, realizado en pacientes de más de 75 años ingresados en UC por SCAEST, la mortalidad a 30 días fue del 24,9%, los predictores

indepen-dientes fueron la edad, la menor presión arterial al ingreso y la clasificación de Killip superior a I, pe-ro no el uso de fibrinolíticos o de AP4. Otros

regis-tros, como el REGICOR, también describen que el incremento de la edad está estrechamente relacio-nada con la mortalidad: el riesgo de muerte de los pacientes entre 75 y 84 años (OR 4,15, IC del 95%, 1,70-10,15) y entre 85 y 94 años (OR 4,68, IC del 95%, 1,62-13,52) fue mucho más elevado que en el grupo de edad más joven, entre 34-64 años, independientemente de cualquier otra ca-racterística clínica basal del paciente18,19. Bodí et al.

estudiaron 1.324 pacientes de forma prospectiva que ingresaron consecutivamente en un hospital terciario observando que, en aquellos pacientes con SCAEST, las variables relacionadas de manera independiente con la mortalidad a 30 días fueron la edad superior a 70 años, la presentación de una clasificación de Killip mayor de 1 y la ausen-cia de signos de reperfusión20. El Cooperative

Car-diovascular Project americano demostró que los pacientes ancianos con SCA que ingresaban en hospitales universitarios tenían mejor calidad de vida y menor mortalidad a 30, 60 y 90 días que aquellos hospitales con nula o escasa docencia21.

En un ensayo clínico internacional sobre 41.021 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en el análisis multivariable, la edad era el factor que más influía en la mortalidad a 30 días, y era del 1,1% en el decil más joven (< 45 años) y del 20,5% en los pacientes de más de 75 años15.

Va-rios estudios se interrogaron sobre la eficacia del tratamiento trombolítico en el anciano con resul-tados dispares22-25. En el estudio PRIAMHO sobre la

trombolisis en el anciano con IAM, la mortalidad a 30 días en el grupo que recibió trombolítico fue menor pero la diferencia desaparecía cuando en el análisis se incluían otras variables como la edad, la ingesta de aspirina y la clasificación de Killip III-IV (OR 1,29 con un IC del 95%, 0,87-1,92)26. El

es-tudio realizado por el grupo del Fibrinolitic Therapy Trialist Collaborative demostró que la fibrinolisis fue más beneficiosa en aquellos pacientes que presentaban elevación del segmento ST o bloqueo

Tabla 2.Análisis univariable del efecto de las diferentes variables independientes en la mortalidad a los 30 días del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

Variables Mortalidad

Historia familiar de coronariopatía 0,748

Sí 15 (30,6)

Tiempo desde el inicio de los síntomas

hasta la llegada a los SUH > 120 minutos 0,002

Sí 246 (31,6)

No 94 (23)

Clasificación de Killip III ó IV < 0,001

Sí 134 (69,8)

No 206 (18,1)

Localización anterolateral < 0,001

Sí 236 (33,2)

No 104 (21,8)

Realización de angioplastia primaria 0,004

Sí 8 (2,7)

No 332 (29,5)

Uso de fibrinolítico < 0,001

Sí 93 (21,4)

No 247 (32,7)

SUH: Servicio de urgencias hospitalario.

Tabla 3.Estudio multivariable del efecto de las diferentes variables independientes en la mortalidad a los 30 días del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

OR* (IC del 95%) p

Edad > 80 años 2,71 (2,02-3,64) < 0,001 Clasificación de Killip III ó IV 10,19 (6,99-14,85) < 0,001 Localización anterior 1,39 (1,03-1,86) 0,027 No realización de AP 3 (1,32-6,81) 0,009 IC: intervalo de confianza: AP: angioplastia primaria.

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de rama izquierda agudo independientemente de su edad27, mientras que Stenestrand comunicó

que el tratamiento fibrinolítico administrado a pa-cientes de más de 75 años con SCAEST se asocia-ba con una reducción significativa de la mortali-dad y de sangrado cerebral28. Respecto a la AP, los

investigadores del REACT observaron que los an-cianos con angioplastia de rescate presentaban un mejor pronóstico que aquéllos en los que sólo se aplicaba tratamiento conservador, pero no tanto como en pacientes más jóvenes29. En nuestro

tra-bajo, de 83 pacientes ancianos que fueron trata-dos con AP sólo fallecieron 8 (p = 0,004), diferen-cia significativa que se mantiene en el análisis multivariante.

Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar que no ha recogido datos como la co-morbilidad, la fragilidad, los síndromes geriátricos o el grado de dependencia, los cuales se han de-mostrado útiles en la determinación del pronósti-co de los ancianos hospitalizados30. Por otra parte,

el diseño observacional y no experimental del es-tudio, así como el hecho heterogéneo de los hos-pitales participantes constituyen también una limi-tación en la interprelimi-tación de los resultados. A pesar que el análisis multivariante permite amorti-guar las diferencias de homogeneidad entre los grupos, es muy difícil un control absoluto de to-dos los factores relacionato-dos con la mortalidad.

Como conclusión, el presente estudio demues-tra que en la primera valoración del paciente an-ciano con SCAEST en los SUH se puede identificar factores que determinan un mal pronóstico a cor-to plazo. Ni la edad, ni la clase killip al ingreso, ni la localización anterior del IAM son factores modi-ficables. Sin embargo, la no realización de una AP, a diferencia del tratamiento fibrinolítico, es un predictor independiente que triplica el riesgo de mortalidad a los 30 días, por lo que debería ser el método de repermeabilización indicado en los pa-cientes de más de 70 años.

Addendum

Investigadores del grupo RESIM:Miquel Santaló Bel, Hospital de la

Santa Creu i Sant Pau, Barcelona; José Antonio Montiel Dacosta, Hospi-tal de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona; Francisco Temboury Ruiz, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga; Francisco Epelde, Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona; José Vicente Balaguer Martínez, Hospital Clínico Universitario, Valencia; Javier Povar Marco, Hopital Mi-guel Servet, Zaragoza; Olivia Reta, Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas; Abelardo Sánchez Gutiérrez, Hospital Universitario Sant Jo-an, Alicante; Xavier Cabré Ollé, Hospital de Lleida Arnau de Vilanova, Lérida; Claudio Peñalver Pardínez, Hospital General de Albacete, Albace-te; Francisco Javier Miralbés Casterá, Hospital de Barbastro, Huesca; Mª Carmen Serrano Corcole,s Hospital Torrecárdenas, Almería; Julián Mozo-ta Duarte, HospiMozo-tal Clínico UniversiMozo-tario, Zaragoza; José García Torrejón, Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz; Javier Díaz Méndez, Hospi-tal General Universitario de Alicante, Alicante; Fernando Bolilla Rovira,

Hospital General Universitario de Elche, Alicante; Juan José Soler Ros, Hospital General Universitario, Valencia; Humberto Muñoz Beltrán, Hos-pital Virgen de las Nieves, Granada; Pilar Leal Sanz, HosHos-pital Virgen de la Salud, Toledo; Luis López Andujar Aguiriano, Hospital General Marina Alta, Alicante; Amadeo Almela Quilis, Hospital Arnau de Vilanova, Valen-cia; Lluís Fornés, Hospital de L'Esperit Sant, Barcelona; Ana Arnedo Ibá-ñez, Hospital de Alcañiz, Teruel; Pere Serra, Fundació Hospital de Mana-cor, Baleares; Luis Amador Varicela, Hospital do Meixoeiro, Pontevedra; Carles Sardà Borroy, Hospital de Figueres, Gerona; María Dolores Chiva Moncho, Hospital de Gandía, Valencia; Mª Luisa Moreno Gómez, tal Universitario Puerta del Mar, Cádiz; Alejandro Lázaro Tamarit, Hospi-tal Virgen de los Lirios, Alicante; Pedro Rodríguez Villasonte González, Hospital General Carlos Haya, Málaga; Xavier López Altimiras, Societat de Socors Mutus de Mollet, Barcelona; Juanjo Armendariz Tirapu, Fun-dacio Sant Hospital, Lérida; José Mª Andrés Nilsson, Hospital Royo Villa-nova, Zaragoza; Germán Lloret Ferrandiz, Hospital Vega Baja, Alicante; Manuel Belda Palazón, Hospital Rafael Méndez, Murcia; Pascual Pastor Roca, Hospital del SVS de Villajoyosa, Alicante; Agustín Navarro Juanes, Clínica Casa de Salud, Valencia; Clotilde Agero Moriñigo, Hospital Vir-gen del Castillo, Murcia; Jose L Ferres Romero, Hospital General Básico Santa Ana, Granada; Pedro Alarcón Martínez, Hospital Comarcal del Noroeste, Murcia.

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Short-term prognostic factors in elderly patients treated in emergency departments for acute coronary syndrome with ST segment elevation

Montiel Dacosta JA, Santaló i Bel M, Balaguer Martínez JV, Temboury Ruiz F, Povar Marco J, Gich Saladich I

Objective:To identify factors associated with short-term mortality in patients of advanced age who come to the emergency department with acute coronary syndrome with ST segment elevation.

Methods:Prospective longitudinal observational multicenter analytic study without interventions. Patients aged 70 years or older who were treated at 42 Spanish hospitals were included. Seventeen independent variables that might influence 30-day mortality were analyzed. The information was extracted from the medical records or obtained during interviews with the patient or a family member; it was then recorded in a database developed for this study.

Results:A total of 1137 patients were included; 340 (29.9%) died within 30 days of the emergency department visit. Four variables conferred significant risk of mortality. These were age (odds ratio [OR], 2.71; 95% confidence interval [CI], 2.02-3.64); lack of primary angioplasty (OR, 3; 95% CI, 1.32-6.81); advanced Killip class (OR, 10.19; 95% CI, 6.99-14.85); and anterior location of the lesion (OR, 1.39; 95% CI, 1.03-1.86).

Conclusions:We identified several factors, such as age, that are recorded during emergency department assessment and that predict poor short-term outcome in the elderly patient treated for acute coronary syndrome with ST segment elevation. Although Killip class, location of the acute myocardial infarction, and age cannot be modified, we did identify a factor (performance of primary angioplasty) that, unlike fibrinolytic treatment, is independently associated with a better outcome in terms of 30-day mortality. [Emergencias 2011;23:455-460]

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