Aplicación Para Empleados de Grupos Pequeños

(1)

Nombre del Empleador: Horas Trabajadas Fecha Efectiva

________/________/________

por Semana: De Cobertura

Situación laboral:

Activo

Retirado

Leave of Absence LOA / Con Permiso de Ausencia

COBRA / Fecha efectiva de Continuación ________/________/________ y Fecha de Terminación: ________/________/________

Fecha de Empleo: Plan Solicitado:

HMO

POS

PPO

Otro

Tipo de cobertura:

Empleado

Empleado y Esposo(a)

Empleado e Hijo(os)

Familiar

Motivo de la Inscripción:

Nueva Contratación

Fecha de Matrimonio ________/________/________

Pérdida de Otro Seguro

Agregar un Dependiente

Cambio de Nombre

Período de Inscripción Abierta

Paso 1: ¿Quién es su empleador?

1. Nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo:

2. Domicilio: 3. Número de Departamento:

4. Ciudad: 5. Estado: 6. Código Postal: 7. Condado:

8. Estado Civil:

Soltero

Casado (indique la fecha en que ocurrió el matrimonio): ________/________/________

Divorciado 9. Dirección (en caso de ser diferente del domicilio): 10. Número de Departamento:

11. Ciudad: 12. Estado: 13. Código Postal: 14. Condado:

15. Número de Seguridad Social o Número Tax ID

(SSN / TIN, por sus siglas en inglés, es requerido para reportes de impuestos

por el Servicio de Rentas Internas IRS, en referencia a su plan de seguro médico. ____ ____ ____ – ____ ____ – ____ ____ ____ ____

16. Sexo:

Masculino

Femenino 17. Fecha de Nacimiento (mm / dd / año) ________/________/________

18. Número de Teléfono: 19. Otro Número de Teléfono:

( ) –

( ) – Paso 2: Cuéntenos acerca de usted.

(Por favor, no use abreviaturas ni apodos en esta solicitud)

(2)

CONTINÚE en la siguiente página. d

21. Idioma preferido hablado o escrito (si no es Inglés):

22. ¿Necesita cobertura médica?

Sí. En caso afirmativo, responda a todas las preguntas a continuación.

No. Si no, vaya al Paso 5 en la página 5 (Deje el resto de esta página en blanco) 23. Clínica y nombre del médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés): 24. Paciente Actual:

Sí

No 25. ¿Utiliza tabaco (requerido si la edad es de 18 años)?

Sí

No

El consumo de tabaco se define como el uso de tabaco en promedio de cuatro veces o más por semana en los últimos seis meses.

26. Si es Hispano / Latino (OPCIONAL – Marque todo lo que corresponda):

Mexicano

Mexico - Americano

Chicano / a

Puertorriqueño

Cubano

Otro 27. Raza (OPCIONAL – Marque todo lo que corresponda):

Blanco

Indio Nativo Americano

Filipino

Vietnamita

Chamorro

Negro o o Nativos de Alaska

Japonés

Otros Países Asiáticos

Samoanos Afro Americano

Indio Asiático

Coreano

Nativo de Hawai

Otro Isleño del Pacífico

Chino

Otro

28. Si usted es Indio Nativo Americano o Indígena de Alaska, díganos el estado y el nombre de su tribu reconocida por el gobierno federal:

Paso 2: Cuéntenos acerca de usted.

1. Nombre, Segundo Nombre, Apellido y Sufijo: 2. Relación con usted:

4. Fecha de Nacimiento (mm / dd / año) ________/________/________ 5. Sexo:

Masculino

Femenino

6. ¿La Persona 2 vive en la misma dirección que usted?

Sí

No Si no, por favor ponga la dirección:

7. Clínica y nombre del médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés): 8. Paciente Actual:

Sí

No Paso 2: Persona 2

(3)

Masculino

Femenino

Sí

No

Masculino

Femenino

Sí

Masculino

Femenino

Sí

(4)

CONTINÚE en la siguiente página.

Paso 3: ¿Seguirá teniendo usted (o alguno de sus dependientes) otro seguro?

¿Seguirá teniendo usted o alguno de sus dependientes otro seguro, a partir de la fecha en que se haga efectiva esta póliza con Unity Health Insurance? En caso afirmativo, complete lo siguiente –

Nombre(s) de el / los Asegurado(s): Empleador:

Compañía de Seguros: N° de Suscriptor: N° de Grupo:

Fecha Efectiva de la Cobertura: Número de teléfono de la Compañia de Seguros Médicos:

Usted o su esposa(o) o hijo(os) tendrán cobertura por medio de Medicare (Parte A, B, C, o D)?

Sí

No En caso afirmativo, indique los nombres:

Motivo por qué obtuvo Medicare:

65 años de edad

Discapacidad

Enfermedad Renal en Etapa Terminal

Discapacidad y Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en Inglés)

Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte A:_______/_______/________ Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte B: _______/_______/________

Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte C:_______/_______/________ Fecha Efectiva de la Cobertura de Parte D: _______/_______/________

¿Está usted o cualquiera de sus dependientes arriba menicionados actualmente involucrado en un caso de Compensación de Trabajadores?

Sí

No

En caso afirmativo, indique el nombre de la persona implicada y fecha del accidente:

Condición de Compensación de Trabajadores:

Nombre de la Compañía de Seguros:

Dirección de la compañía de seguros: (Lugar donde se envía la demanda)

Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:

Número de Grupo:

Fecha de Vigencia: Fecha de Término (en caso de aplicar)

d

(5)

Paso 5: Si usted no desea cobertura por parte de este empleador por favor complete la siguiente información:

Elijo no aceptar la cobertura de Seguro de Grupo para:

Mí Mismo

Esposo(a)

Hijo(os) o Dependientes Razón de renuncia de la cobertura –

Yo / Nosotros permaneceros con cobertura bajo otro plan de beneficios médicos que no es patrocinado por mi empleador.

Nombre de la Compañía de Seguros: ________________________________________________________________________________

Tendría que pagar más que 10 por ciento de mi ingresos brutos anuales

Otro: ___________________________________________________________________________________________________________

Yo reconozco que he recibido la oportunidad de aplicar para cobertura de Seguro de Grupo Unity. Yo declino de inscribirme para la cobertura como está indicado más arriba, a nombre de las personas indicadas más arriba. Entiendo que podría obtener cobertura más adelante por las razones indicadas en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial. Si las circunstancias en el Aviso de los Derechos de Inscripción Especial no aplican, yo y / o las personas indicadas más arriba podrían ser consideradas Solicitantes Tardíos (“Late Applicants” por sus siglas en inglés), sujetos a una fecha de vigencia de retraso de 12 meses, o, si mi empleador ha elegido el Período de Inscripción Abierta (“Open Enrollment Period”

por sus siglas en inglés), podría aplicar para cobertura durante el Período de Inscripción Abierta.

Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas.

Paso 4: Lea y firme esta solicitud.

Yo reconozco que he leído y completado toda la aplicación. Si recibí ayuda para leer o llenar esta solicitud, he identificado a la persona(s) que me ayudó.

Acepto que las respuestas son, de acuerdo con mi conocimiento y habilidad, completas y verdaderas. Entiendo que mis respuestas, junto con todos los suplementos o páginas adicionales, son la base para el certificado o póliza que se emita. Estoy de acuerdo que ningún seguro entrará en vigencia hasta la fecha especificada por la compañía de seguros en el certificado o la póliza. Entiendo que cualquier declaración falsa intencional, declaración errónea u omisión significativa, utilizada por el asegurador podrá ser usada para negar una reclamación y /o rescindir la cobertura. Entiendo, además, que este contrato puede ser anulado dentro de los primeros 24 meses desde la fecha de la póliza o certificado si se determina, que yo o un

dependiente hizo una declaración falsa intencional en la aplicación.

Entiendo que puede ser un crimen el presentar una demanda o una reclamación sobre la base de una declaración falsa o engañosa. Además, entiendo que puede ser un crimen presentar una aplicación que está destinada a engañar a una entidad de seguros u ocultar información importante sobre el solicitante.

Entiendo que puedo solicitar una copia de esta aplicación y la notificación de prácticas de privacidad de la compañía. Estoy de acuerdo en que una fotocopia es tan válida como el original. Un facsímil legible o firma electrónica tendrá la misma validez que el original.

Así mismo, soy consciente de que mi inscripción y / o elegibilidad para la recepción de los beneficios puede estar sujeto a mi buena disposición a proporcionar una autorización por escrito permitiendo a Unity el acceso a mi historial médico, al de mi cónyuge o al de cualquiera de los dependientes solicitando cobertura, en posesión de los proveedores médicos que nos han tratado. En caso de que fuera necesario acceder a los historiales médicos, Unity me facilitará el formulario de autorización.

Firma del solicitante: ____________________________________________________________ Fecha: _______________________________

(6)

Paso 6: Entregue esta aplicación completada y firmada a su empleador.

Aviso de los Derechos de Inscripción Especial

Si usted está declinando la inscripción para usted o sus dependientes (incluyendo su esposo(a)), por otro seguro médico o plan de salud de cobertura de grupo, puede inscribirse usted y sus dependientes a este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la cobertura del otro (o si el empleador deja de contribuir a su cobertura o de sus dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después de que su cobertura o la de sus dependientes termine (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Además, si usted tiene un dependiente nuevo como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, usted puede inscribirse y a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 31 días después del contraer matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.

Unity Health Insurance cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, identidad de género, orientación sexual o estado de salud.

Unity Health Insurance –

Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eﬁcaz con nosotros, como los siguientes –

• Intérpretes de lenguaje de señas capacitados

• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes –

• Intérpretes capacitados

• Información escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Unity al (800) 362-3310.

Si considera que Unity Health Insurance no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona –

Kristie Meier, Oﬁcial de Control / Compliance Oﬃcer

840 Carolina St.; Sauk City, WI 53583; Teléfono: (800) 362-3310;

TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973; Fax: (608) 644-2080 Correo electrónico: memberadvocates@unityhealth.com Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Kristie Meier, Oficial de Control / Compliance Officer, está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU., de manera electrónica a través del Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en

ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que ﬁguran a continuación –

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

(800) 368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web hhs.gov/ocr/oﬃce/ﬁle/index.html.

(7)

.Unity

.TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973 .(800) 362-3310

.

Hindi –

TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Spanish – Este aviso contiene información importante. Este aviso contiene información importante acerca de su solicitud o cobertura a través de Unity.

Preste atención a las fechas clave que contiene este aviso. Es posible que deba tomar alguna medida antes de determinadas fechas para mantener su cobertura médica u obtener ayuda con los costos. Usted tiene derecho a recibir esta información y ayuda en su idioma sin costo alguno. Llame al (800) 362-3310.

TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Hmong – Tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntshiab lus tseem ceeb. Tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntsiab lus tseem ceeb txog koj daim ntawv thov kev pab los yog cov kev pab kam them nqi kho mob los ntawm Unity. Saib cov caij nyoog ceeb hauv daim ntawv no. Tej zaum koj kuj yuav tau ua qee yam kom tsis pub dhau cov caij nyoog koj thiaj yuav tau txais kev pab kam them nqi kho mob los yog kev pab them tej nqi kho mob. Koj muaj cai tau cov ntshiab lus no thiab tau kev pab ua koj hom lus pub dawb rau koj. Hu rau (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Chinese –

(800) 362-3310 711 / (800) 877-8973.

German – Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen. Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen bezüglich Ihres Antrags oder Ihres Krankenversicherungsschutz durch Unity. Suchen Sie nach wichtigen Terminen in dieser Benachrichtigung. Sie könnten bis zu bestimmten Stichtagen handeln müssen, um Ihren Krankenversicherungsschutz oder Hilfe mit den Kosten zu erhalten. Sie haben das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Rufen Sie an unter (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Arabic –

Russian – Настоящее уведомление содержит важную информацию. Это уведомление содержит важную информацию о вашем заявлении или страховом покрытии через Unity. Посмотрите на ключевые даты в настоящем уведомлении. Вам, возможно, потребуется принять меры к определенным предельным срокам для сохранения страхового покрытия или помощи с расходами. Вы имеете право на бесплатное получение этой информации и помощь на вашем языке. Звоните по телефону (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Korean – 본 통지서에는 중요한 정보가 들어 있습니다. 본 통지서에는 귀하의 신청 또는 Unity를 통한 보험보장에 관한 중요한 정보가 들어 있습니다. 본 통지서에 나와있는 중요한 날짜를 찾아보십시오. 귀하는 귀하의 건강 보험보장을 유지하기 위해 특정 마감일까지 조치를 취해야 할 수도 있거나, 비용에 관한 도움이 필요할 수도 있습니다. 귀하는 귀하가 사용하는 언어로 이러한 정보와 도움을 무료로 받을 권리가 있습니다. (800) 362-3310 번으로 전화하십시오.

TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Vietnamese – Thông báo này cung cấp thông tin quan trọng. Thông báo này có thông tin quan trọng bàn về đơn nộp hoặc hợp đồng bảo hiểm qua chương trình Unity. Xin xem ngày then chốt trong thông báo này. Quý vị có thể phải thực hiện theo thông báo đúng trong thời hạn để duy trì bảo hiểm sức khỏe hoặc được trợ trúp thêm về chi phí. Quý vị có quyền được biết thông tin này và được trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Xin gọi số (800) 362-3310.

TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Pennsylvanian Dutch – Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft. Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft baut dei Application oder Coverage mit Unity. Geb Acht fer wichdiche Daadem in die Bekanntmachung. Es iss meeglich, ass du ebbes duh muscht, an beschtimmde Deadlines, so ass du dei Health Coverage bhalde kannscht, odder bezaahle helfe kannscht. Du hoscht es Recht fer die Information un Hilf in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du (800) 362-3310 uffrufe. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Laotian – ōħœĦģŁĮĮńœĵńĤŗœĵňĮĺłĥŀĮōħœĦģŁĮĮńœĵńĤŗœĵňĮĭńŒĺłĥŀĮģŒŋĹģŀįģŁĮĺĿţŀģĤŗĻŊņģŁĮĥŇœĵĥļĦĤļĦĭŒŁĮŎĪĩıŒŁĮUnityŏĻœŌįŃŒĦģłĮŉĪĹŀĮĭńĺłĥŀ ĮĶňŒŏĮōħœĦģŁĮĮńœĭŒŁĮļŁĪħĿīœļĦŐĪœŏĨœŌĹĸŁĪłŌĮńĮģŁĮīŁĵģłĮŉĪŌĹĸŁĭńŒōĮŒĮļĮŌĳņŒļĽŀģĺŁģŁĮĥŇœĵĥļĦĤļĦĭŒŁĮĻŊņģŁĮĨŒĹĩŌĻŊņļĭńŒĵńĥŒŁŏĨœħŒŁĩ

ĭŒŁĮĵńĺŃĪŐĪœĽŀįĤŗœĵňĮĤŒŁĹĺŁĮōĸĿģŁĮĨŒĹĩŌĻŊņļŌİŀĮĳŁĺŁĤļĦĭŒŁĮŎĪĩįŗŒŌĺĩĥŒŁŏĨœħŒŁĩŏĪőŏĻœŎĭĻŁŌįń(800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

French – Cet avis contient des informations importantes. Cet avis contient des informations importantes concernant votre demande ou sur la prise en charge par Unity. Rechercher les dates importantes sur le présent avis. Il se peut qu’une action de votre part soit nécessaire avant une certaine date afin de conserver votre couverture santé ou votre aide sur les frais. Vous avez le droit d’obtenir gratuitement ces informations et une assistance dans votre langue. Appelez le (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Polish – To zawiadomienie zawiera ważne informacje. To zawiadomienie zawiera ważne informacje dotyczące Państwa wniosku lub zakresu ubezpieczenia w Unity. Proszę zwrócić uwagę na ważne daty podane w zawiadomieniu. Mogą to być terminy dokonania określonych czynności koniecznych do zachowania ubezpieczenia zdrowotnego lub uzyskania pomocy związanej z kosztami. Mają Państwo prawo do otrzymania tej informacji oraz uzyskania pomocy bezpłatnie w swoim języku. Proszę dzwonić pod numer: (800) 362-3310. TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.

Albanian – Ky njoftim përmban informacion të rëndësishëm. Ky njoftim përmban informacion të rëndësishëm për aplikimin ose mbulimin tuaj nëpërmjet Si necesita ayuda para traducir o entender este documento, por favor llame al (800) 362-3310, TTY / TDD: 711 / (800) 877-8973.