I N t e R N a C I o N a l. I N f o R m a C I o N d e l C o N S U l t o R / a G e N C I a. SN-2627s.Rev.12.13

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I N f o R m a C I o N d e l C o N S U l t o R / a G e N C I a

SN-2627s.Rev.12.13

Agradecemos su interés en representar a sus clientes en sus trámites con National Western Life. La siguiente información solicitada es necesaria para fines de evaluación y para establecer registros completos que nos asistirán para proporcionarle el mejor servicio posible.

Esta información es únicamente para uso de la National Western Life y será mantenida estrictamente confidencial.

I

P

Nombre Completo_________________________________________________________________________________________

Dirección Residencia _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ País _____________________________________________

Dirección Trabajo__________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ País _____________________________________________

Dirección para Correspondencia ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________ País _____________________________________________

Dirección de E-mail _____________________________________ Teléfono Residencial_________________________________

Teléfono Trabajo ________________________________________ Teléfono Celular____________________________________

País de Ciudadania y Número de Identificación ___________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento___________________________________ Sexo: ❒ Masculino ❒ Femenino

Lugar de Nacimiento _______________________________________________________________________________________

Estado Civil ___________________________________________ Nombre del Cónyuge ________________________________

Hijos (Liste nombres y edades): Número de Identidad ________________________________

___________________________________________________ __________________________________________________

___________________________________________________ __________________________________________________

___________________________________________________ __________________________________________________

Idiomas que habla ________________________________________________________________________________________

¿En qué áreas geográficas desea usted representar a sus clientes de NWL? _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Firma___________________________________________________________________________________________________

AVISO PARA EL SOLICITANTE

En conformidad con “Fair Credit Reporting Act,” efectivo 25 de Abril de 1971, con la presente se le avisa que una encuesta rutinaria tendrá lugar concerniente a su carácter, reputación en general, características personales, crédito y modo de vida.

Firma___________________________________________________________________________________________________

B

N

W

L

Certifico que soy un individuo no ciudadano de los Estados Unidos, ni residente de dicho país, y que tampoco soy corporación, sociedad, patrimonio o fideicomiso estadounidense.

Firma _____________________________________________________________________ Fecha ________________________

Soy un ciudadano de los Estados Unidos o residente. Mi número de seguro social de los Estados Unidos es: ____________________

Firma _____________________________________________________________________ Fecha ________________________

C

C

E

- F

S

W-8

H

T

P

(P

P

A

D

E

P

P

)

Producción de Producción de Persistencia

Año Compañía Prima de Vida Otras Primas 13 Meses 24 Meses

¿Tiene consultores trabajando para Ud.? _______________________ ¿Cuántos? ________________________________________

¿Cuánta de su producción es: 1. personal? ___________________ 2. de sus consultores? _________________________________

¿Actualmente tiene Ud. algún adeudo con alguna compañía? ________________________________________________________

De ser afirmativo, favor de indicar el nombre de la compañía y la cantidad _____________________________________________

¿Tiene actualmente o ha tenido en el pasado alguna asociación con National Western Life? ❒ Si ❒ No

De ser afirmativo, favor explique ______________________________________________________________________________

¿Ha tenido usted o cualquiera de sus familiares alguna asociación con NWL^®? ❒ Si ❒ No

¿Tiene usted actualmente o ha tenido algún socio o empresa asociado con NWL^®? ❒ Si ❒ No

¿Ha tenido alguna relación comercial con NWL^®? ❒ Si ❒ No

Favor de dar detalles si contestó si a cualquiera de estas preguntas. ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Nombre de la Puesto Razón por ¿Podemos

Compañía Fechas Desempeñado Separarse Contactar?

LEY PARA LA INFORMACIÓN JUSTA EN EL INFORME CREDITICIO PARA LOS PROSPECTOS CONSULTORES

(POR FAVOR GUARDE ESTA PAGINA PARA SUS ARCHIVOS)

en conformidad con “fair Credit Reporting act” (fCRa,) por la presente le notificamos que National Western life Insurance Company (NWl

) puede obtener un reporte de consumo o investigar un reporte de consumo, incluyendo información del valor de su crédito, situación de su crédito, capacidad de crédito, carácter, reputación general, características personales, modo de vivir, antecedentes penales e historial de empleo. la averiguación tomará efecto una vez que NWl

haya recibido la Hoja de Información del Consultor/agencia y el Contrato de Consultor.

al firmar la Hoja de Información del Consultor/agencia, usted autoriza a NWl

realizar éstas averiguaciones. (Por favor vea el párrafo anterior de ★ en la Hoja de Información del Consultor/agencia.)

Usted tiene el derecho de obtener una revelación completa y exacta de la índole y contenido de la investigación solicitada. Usted puede escribir a NWl

y dentro de un lapso de tiempo razonable después de recibir este documento, cualquier revelación adicional será hecha por escrito a usted.

Por favor envíe su petición a:

National Western life Insurance Company

atención: Contratación de Consultores 850 east anderson lane

austin, tX 78752-1602 o al fax: (512) 719-8506

Información adicional en referencia a la ley para la Información Justa en el Informe Crediticio (fCRa) esta disponible en la página web de la agencia de Protección financiera del Consumidor www.consumerfinance.gov/learnmore.

NATIONAl WESTERN lIFE INSURANCE COmPANy^® 850 east anderson lane, austin, texas 78752

www.nationalwesternlife.com

¿Ha representado clientes alguna vez en el mercado internacional? ____________________________________________________

¿En qué paises? ___________________________________________________________________________________________

¿En que países desea representar clientes Ud.? ___________________________________________________________________

¿Tiene Ud. consultores en estos países? ___________________ ¿Cuántos? _____________________________________________

¿En que país están? ________________________________________________________________________________________

¿Cómo le proveerá servicio a sus póliza habientes internacionales? ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

¿Que cantidad de primas espera someter a National Western Life con su agencia internacional? ______________________________

_______________________________________________________________________________________________________

P

A

C

D

E

U

Nombre de la Agencia ___________________________________________________________________

Número de Identificación de Impuesto de los U.S.A. ____________________________________________

Si la Agencia esta incorporada deberá completar el Formulario SA-8057 – Acuerdo de Garantía, firmar, notarizar y enviar con los contratos.

Declaración de Reclutamiento del Consultor

Yo, el abajo firmante, certifico que estoy personalmente familiarizado con la integridad y el carácter de ________________________, su reputación es buena y es una persona digna de confianza. A lo mejor de mi conocimiento, todas las declaraciones hechas en el Formulario de Información del Consultor/Agencia son correctas y verdaderas. Este consultor está calificado para actuar como un consultor en nombre de sus clientes en sus relaciones con National Western Life.

Firmado ___________________________________________________________________ Fecha _______________________

Nombre impreso / No. Consultor

A

❒ Unico Dueño

❒ Socio

❒ Corporación REPRESENTANTES DE LAAGENCIA

NOMBRE TITULO