REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”
“ PRESION INTRAABDOMINAL COMO INDICADOR PARA LA REEXPLORACION ABDOMINAL EN EL PACIENTE CRITICO”
Trabajo Especial de Grado Presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para optar al titulo de Especialista
en Cirugía General
AUTOR: TUTOR:
M.C. Eudomaro Colmenares Dr. Leandro Montiel.
CI:11.767.154. CI: 4.154.965
ASESOR METODOLOGICO:
Dra. Betzaida de Da Silva.
CI: 2.877.219
Maracaibo, Enero 2009.
“PRESION INTRAABDOMINAL COMO INDICADOR PARA LA REEXPLORACION ABDOMINAL ANTE EL PACIENTE CRITICO”
AUTOR:
Eudomaro Jose Colmenares Lugo Medico Cirujano
C.I.: 11.767.154.
TUTOR:
Dr. Leandro Montiel.
Especialista en Cirugía General.
Monitor del Postgrado de Cirugía General Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
C.I.: 4.154.965.
ASESOR METODOLOGICO:
Dra. Betzaida de Da Silva.
Doctora en ciencias medicas.
C.I.: 2.877.219.
APROBACION DEL TUTOR
Yo, LEANDRO MONTIEL, portador de la Cédula de Identidad No. 4.154.965, en mi condición de TUTOR apruebo el Trabajo Especial de Grado titulado: “PRESION INTRAABDOMINAL COMO INDICADOR PARA LA REEXPLORACION ABDOMINAL ANTE EL PACIENTE CRITICO”, elaborado por el Médico Cirujana: EUDOMARO JOSE COLMENARES LUGO, Cédula de Identidad: 11.767.154, para optar al título de Especialista en Cirugía General, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos para ser aprobado.
Dr. Leandro Montiel.
Especialista en Cirugía General.
Monitor del Postgrado de Cirugía General Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
C.I.: 4.154.965.
Quienes suscriben, Profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Jurado designado por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo Especial de Grado titulado:
“PRESION INTRAABDOMINAL COMO INDICADOR PARA LA REEXPLORACION ABDOMINAL EN EL PACIENTE CRITICO”
Presentado por la Médico Cirujano: EUDOMARO JOSE COLMENARES LUGO., cédula de Identidad No. 11.767.154, finalizó estudios en la Residencia Universitaria de Postgrado de Cirugía General, en la Unidad Docente del Hospital General del Sur “Dr.
Pedro Iturbe”, después de leído y discutido con el autor del Trabajo correspondiente hacemos de conocimiento el siguiente veredicto:
VEREDICTO
Que el trabajo presentado por la Médico Cirujano EUDOMARO JOSE COLMENARES LUGO, cédula de Identidad No. 11.767.154, reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al Titulo Universitario de:
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
Declarando por unanimidad “APROBADO”
Maracaibo, 15 de Abril del 2.009.
___________________________
Coordinador del Jurado Dr. Leandro Montiel
C.I. 4.154.965.
___________________________ ___________________________
Miembro del Jurado Miembro del Jurado Dr. Freddy Pachano Dr. Ferdinando Rubio C.I. 9.791.154. C.I. 9.732.591.
DEDICATORIA
A mi hija, principal estímulo en mi vida. Hoy no es mi triunfo es el tuyo.
A mi esposa modelo de constancia, ejemplo de lucha, la inagotable comprensión hoy recoge sus frutos.
A mis padres siempre por su apoyo incondicional.
A mis hermanos y amigos, siempre compañeros en lo bueno y en lo no tan bueno, hoy celebro con ustedes.
AGRADECIMIENTO
A Dios por ser mi principal aliado, y darme la fortaleza para siempre seguir adelante.
A mis profesores por ser inagotable fuente de enseñanza.
Gracias a muchas manos amigas que tuve tendidas en este fuerte camino.
Colmenares Lugo Eudomaro José. “PRESION INTRAABDOMINAL COMO INDICADOR PARA LA REEXPLORACION ABDOMINAL ANTE EL PACIENTE CRITICO”. Octubre 2.007 - Abril 2.008. Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados.
Tutor: Dr. Leandro Montiel. Asesor Metodológico: Betzaida Da Silva
RESUMEN
Objetivo: Identificar la presión intraabdominal que ocasiona el síndrome de compartimiento abdominal, en el postoperatorio por trauma abdominal penetrante y pancreatitis, con la finalidad de establecer, el nivel para la reexploración abdominal del paciente critico.
Método: Estudio prospectivo, explicativo, longitudinal con 48 pacientes a quienes diariamente se les midió la presión intraabdominal (técnica de Kron) y su repercusión clínica; entre Octubre del 2.007 y Abril del 2.008. Evaluados con T-student., Chi cuadrado y coeficiente de correlación (p<0.05), y 95% de confianza, con el programa de SSPS y Statistica.
Ambiente: Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” Servicio de Cirugía General.
Resultados: La presión intraabdominal vario entre 4 -17 cms H20, con un promedio de 10 cms de agua, la edad promedio fue de 27,9 (+ ó -) 10 años, notándose presión intraabdominal mas elevada por encima de este valor, en las primeras 36 horas del post-operatorio; la presión intraabdominal fue menor en los casos que se encontraban por debajo del peso promedio (68 Kg.), la circunferencia abdominal se incremento 1 a 2 cms/día, a medida que la presión intraabdominal era mayor, contrariamente la diuresis disminuyo con la elevación. Hubo síndrome de compartimiento abdominal en cinco pacientes con un promedio de presión intraabdominal de 15,1, un valor mayor al promedio de 10 cms de agua, grupo que no desarrolló el síndrome, mejorando los parámetros posterior a la descompresión (p< 0,005).
Conclusión: En pacientes críticos con presión intraabdominal superiores a 14 cms de Agua, sumado a la disfunción orgánica, impone la reexploración abdominal.
Palabras claves: Presión Intraabdominal, Síndrome de compartimiento abdominal, Trauma Abdominal.
Colmenares Lugo Eudomaro José. “PRESION INTRAABDOMINAL COMO INDICADOR PARA LA REEXPLORACION ABDOMINAL ANTE EL PACIENTE CRITICO”. Octubre 2.007 - Abril 2.008. Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados.
Tutor: Dr. Leandro Montiel. Asesor Metodológico: Betzaida Da Silva
ABSTRACT
Objectives: to identify te intraabdominal pressure that causes the abdominal compartment syndrome in the postoperative period due to penetrating abdominal trauma,pancreatitis, in order to establish the pressure that indicates reoperations of the critical patient.
Methods: Prospective, explicative, longitudinal, study on 48 patients that were admitted between Octuber 2.007 – april 2.008. Everyday the pressure was measured and their clinic repercusion was evaluated. For Statistical significance we used student”s test, Chi-squared and correlation coefficient (p>0,005, 95% confidence) in the programs SSPS.
Ambient: Dr. Pedro Iturbe. Hospital General del Sur. Surgery Service. Maracaibo. Edo.
Zulia.
Results: The intraabdominal pressure had variations between 4-17 cms H20 with an average of 10 cms de H20, the mean age was 27,9 (+ o – 10) years. Was higher that these values during the first 36 houers of the postoperative phase. Intraabdominal pressure was lesser in patient that were under the weight average 68 kg . The abdominal circumference increased 1-2 cms /day if intraabdominal pressure was higher and the urunary output decreaed if intraabdominal pressure increassed.
We had 5 patients with abdominal compartment syndrome andmean abdominal pressure of 15,1 cms of H20, which is a higher value than 10 cms H20 on those without developin. These values descreased after abdominal descompresion (p<0,05).
Conclusion: in critical patients with intrabdominal pressure higher than 14 cms H20 plus organic dysfuntion it is mandatory to reoperante.
Key words: Intraabdominal pressure, abdominal compartment syndrome, abdominal Trauma.
.
ÍNDICE DE CONTENIDO
Página DEDICATORIA...
AGRADECIMIENTO ..………...…….
RESUMEN...………...
ABSTRACT...………...….
VEREDICTO...
APROBACIÓN DEL TUTOR...
3 4 5 6 7 8
ÍNDICE DE CONTENIDO ...………
ÍNDICE DE TABLAS...
ÍNDICE DE FIGURAS...
INTRODUCCIÓN...
9 11 12 12
CAPITULO I
Planteamiento del problema………..…
Formulación del problema………..
Objetivos de la investigación………...
Justificación e importancia de la investigación………..
Delimitación de la investigación………...…
Factibilidad y viabilidad de la investigación………...
CAPITULO II
Marco teórico conceptual………
Antecedentes de la investigación………
Bases teóricas………..
Definición de términos básicos………...
Bases legales………...
Marco teórico operacional………..
Definición conceptual y operacional de las variables……….
Operacionalización de las variables………
15 17 17 17 18 19
21 21 23 29 29 29 30 30
CAPÏTULO III
Tipo de Investigación...
Diseño de la Investigación...
Materiales y métodos...
Población………...
Muestra...
Criterios de Inclusión y exclusión...
Método……….
32 32 32 32 32 33 33 Recolección de Datos...
Análisis de datos...
33 33
CAPÎTULO IV
Resultados ...………...
Discusión ...
35 38
CAPITULO V
Conclusiones ...
Recomendaciones ...
42 43
ANEXO ...
LITERATURA CITADA ...
44 55
ÍNDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
Página Presión Intraabdominal distribución según sexo 45 Presión Intraabdominal distribución según edad 46 Presión Intraabdominal distribución según patología 47 Presión Intraabdominal distribución según Antecedentes Quirúrgicos 48 Presión Intraabdominal distribución según Hallazgos Quirúrgicos 49 Presión intraabdominal según síndrome compartimiento abdominal 50 Presión Intraabdominal distribución según defunciones 51
PIA distribución según causas del SCA 52
Valor promedio de la PIA sin o con SCA 52
Presión Intraabdominal relación edad-presión intraabdominal 53 Presión Intraabdominal relación peso-presión intraabdominal 53 Presión Intraabdominal relación circunferencia abdominal- PIA 54 Presión Intraabdominal relación diuresis – presión intraabdominal 54
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura Página 1 Correlación de biopsia de cuello uterino y VEGF………..36 2 Tipo histológico... ……….36
INTRODUCCIÓN
El valor de la presión intraabdominal PIA es un parámetro que se debe tener en cuenta en pacientes con patología abdominal que presenten un deterioro súbito de su estado hemodinámica y respiratorio. (1)
En óptimas condiciones, es decir en pacientes sin patología abdominal la presión intraabdominal es igual a cero, la cual variara minimamente con los movimientos diafragmáticos de acuerdo con la respiración. La no presencia de presión dentro de la cavidad abdominal permite el funcionamiento adecuado de los órganos allí contenidos principalmente para los que componen el sistema vascular, los cuales están relacionados con su presión intrínseca y se ven afectados por el flujo que distribuyen como respuesta a la presión que se ejerza externamente. (5,6)
Existen varios métodos para la medición de la presión intraabdominal: (forma directa) mediante la punción del abdomen con una agua tipo Verens o tipo Abbocath que se conecta a un manómetro a través de una guía, puncionando la vena femoral con un catéter conectado a un manómetro. Forma indirecta a través de sonda: intragastrica, sonda tansrectal y a través de una sonda Foley Intravesical
No se sabe exactamente el nivel de presión intraabdominal al cual sobreviene el síndrome de comportamiento abdominal. Las observaciones sugieren, que los pacientes no reaccionan de manera uniforme a los mismos niveles de PIA. Por tanto, el diagnostico y el tratamiento se basan en las reacciones fisiopatológicas de cada individuo, el aumento de la PIA. De todas maneras, se pueden hacer correlaciones entre el incremento de la PIA y la necesidad de descompresión. (8,9)
El síndrome compartamental abdominal es un entidad en la cual existen un incremento de la presión confinada al espacio anatómico abdominal, secundario a efectos adversos de circulación y o variación circulatoria en diversos tejidos, sin embargo, este también se puede presentar en las extremidades inferiores o superiores, en las capas que recubren el globo ocular (glaucoma), cavidad intracraneal y riñón (por oliguria post-isquemica. (24, 25,26)
. La hipertensión abdominal es una situación clínica que ha sido subvalorada en las unidades de cuidados intensivos por lo que la mayoría de los pacientes con
patología abdominal progresan a un síndrome de comportamiento abdominal. La hipertensión abdominal diagnosticad a tiempo permite al equipo de salud tomar medidas para prevenir la falla orgánica multisistémica. (35).
El trabajo está estructurado por cinco capítulos en concordancia con el orden cronológico-cognoscitivo de las actividades realizadas por el autor:
Capitulo I, El Problema, muestra brevemente la problemática planteada, los objetivos que se pretenden alcanzar, la justificación y la delimitación espacio-temporal de la misma.
Capitulo II, Marco Teórico, incluye los antecedentes de la investigación, las bases teóricas que la sustentan, y el sistema de variables e indicadores.
Capitulo III, Marco Metodológico, congrega el tipo y diseño de la investigación, población y muestra del estudio, las técnicas e instrumentos de recolección de datos, técnicas de procesamiento y análisis de datos y la descripción del procedimiento utilizado para concretar los objetivos de la investigación.
Capitulo IV, presenta los resultados obtenidos en el estudio, reforzándolos con las teorías relativas a cada tema especifico.
Capitulo V, el cual muestra las conclusiones y recomendaciones derivadas de la investigación, y adecuándolas a los objetivos planteados.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La presión intraabdominal es el resultado de la presión presente dentro del espacio anatómico abdominal. En condiciones fisiológicas su valor normal es cero aunque puede sufrir ligeros aumentos en determinadas situaciones fisiológicas. (1,2)
El síndrome de compartimiento abdominal se define como la disfunción orgánica atribuible al incremento de la presión intraabdominal y que clínicamente se manifiesta con distensión abdominal, aumento de presiones máximas de las vías respiratorias, hipercapnia e hipoxia, alteraciones hemodinámicas y oliguria. (3)
La variedad de situaciones clínicas en la que aumenta la presión intraabdominal es amplia y el síndrome de compartimiento abdominal se ha descrito clásicamente en traumatismos abdominales cerrados y penetrantes, pero la elevación de la presión intraabdominal PIA es frecuente en una serie de entidades nosológicas aguda y crónicas como pancreatitis aguda, abscesos intraabdominales. Peritonitis, obstrucción intestinal, tumor abdominal de gran tamaño, ascitis, etc. (4)
La hipertensión intraabdominal ha sido descrita como uno de los factores causantes de la falla orgánica multisistémica. Los efectos de esta hipertensión son potencialmente letales, por esta razón los órganos intraabdominales que se encuentran contenidos dentro de una cavidad protegidos por el peritoneo y limitados en su expansión por estructuras osteomusculares y tendinosas, no están exentos de modificar su fisiología en relación con los cambios de presiones que se producen. La no presencia de de presión dentro de la cavidad abdominal permite el funcionamiento adecuado de los órganos allí contenidos principalmente para que los que componen el sistema vascular, los cuales están relacionados con su presión intrínseca y se ven afectados por el flujo que distribuyen como respuestas a la presión que se ejerza exactamente. La disfunción que sufren los órganos intraabdominales, pueden ser directamente causadas por el efecto mecánico de la presión ejercida sobre ellos y el flujo sanguíneo limitado. (5,6,7)
No se sabe exactamente el nivel de presión intraabdominal al cual sobreviene el síndrome de comportamiento abdominal. Las observaciones sugieren, que los pacientes no reaccionan de manera uniforme a los mismos niveles de PIA. Por tanto, el diagnostico y el tratamiento se basan en las reacciones fisiopatológicas de cada
individuo, el aumento de la PIA. De todas maneras, se pueden hacer correlaciones entre el incremento de la PIA y la necesidad de descompresión. (8,9)
La intervención quirúrgica del abdomen, ya sea de urgencia o electivas, constituye la solución terapéutica y pocas veces diagnosticas, a variadas enfermedades, muchas de ella de gravedad. Los pacientes quirúrgicos graves requieren la monitorización de parámetros biológicos medidos por el personal medico o de enfermería, o con tecnología avanzada. (10,11)
Precisamente, estos últimos permiten la aplicación de procedimientos intervencionistas a estos enfermos, lo que facilita en muchas ocasiones, establecer un diagnostico y una terapéutica eficaz. Además de los parámetros clásicamente descritos, como las constantes vitales, existen otros que se utilizan en todos los hospitales del mundo como es a medición de la presión intraabdominal, que se utiliza como instrumento diagnostico y pronostico en pacientes operados en la UCI en servicios de urgencia. (12,13)
Existen diferentes métodos para medir la PIA. La forma directa, a través de cateterismo o por laparoscopia y en forma indirecta, tomando la presión de la vena cava inferior o haciendo medición trangastrica, transrectal o transvesical. Los métodos indirectos se han recomendado en numerosos estudios por tener la misma utilidad de los directos con la ventaja de poderse aplicar al pie de la cama del paciente. De estos métodos, la medición transvesical es la más recomendada internacionalmente, ya que parece ser fiable, segura de fácil implementación en la práctica y poco invasiva. (14)
El aumento no detectado de la presión intraabdoinal puede variar desde la hipertensión abdominal leve y sin mayores consecuencias patológicas para el paciente hasta el síndrome de compartimiento abdominal en el cual se generan los efectos letales de la presión intraabdominal sobre los órganos contenidos dentro del abdomen.
(15,16,17).
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA
Con relación al planteamiento realizado, se considera formular el problema mediante la siguiente interrogante: ¿Es la presión Intraabdominal un indicador para decidir la reexploración abdominal ante el paciente crítico?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 1.3.1. Objetivo General:
Determinar la utilidad de la presión intraabdominal como indicador de la reexploración abdominal en el paciente crítico.
1.3.2. Objetivos Específicos:
• Cuantificar la presión intraabdominal en el post-operatorio inmediato por trauma abdominal abierto y cerrado y en pacientes con pancreatitis.
• Comparar la presión intraabdominal con otros parámetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, presión venosa central, hemoglobina-hematocrito, circunferencia abdominal, peso, funcionalismo renal, sexo, edad e intervención quirúrgica realizada.
• Cuantificar la presión intraabdominal a la cual sobreviene el síndrome de compartimiento abdominal.
1.4. JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION
En una sociedad tan compleja y dinámica como la actual, el personal de salud, necesita mantenerse actualizado y atento a los cambios que constantemente surgen en el medio de la salud, con la finalidad de obtener y desarrollar ideas novedosas que le permitan actuar y desarrollar con mayor eficacia para el bienestar de la población.
Considerando el valor científico de esta investigación, debe resaltarse que la misma generará un cúmulo de conocimientos obtenidos a través del método científico de una manera sistemática, objetiva y controlada, lo cual sirve de referencia para el desarrollo y ampliación de líneas de investigación, así como de apoyo para otros
investigadores interesados en la medición de la presión Intraabdominal como parámetro orientador o indicador de reexploración abdominal ante el paciente critico.
Del mismo modo, los hallazgos que puedan derivarse del estudio, facilitará al gremio médico a asumir decisiones para orientar los proyectos interdisciplinarios e ínter organizacionales, realizar estudios prospectivos sobre presión intraabdominal.
En cuanto a la justificación metodológica del estudio, en esta investigación se realizó un instrumento de medición, de la presión intraabdominal como parámetro orientador para la reexploración abdominal en el paciente critico, la cual formará parte de las herramientas disponibles para la investigación de esta variable en instituciones similares.
El hecho de que el hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, sea receptor de un gran número de pacientes con trauma abdominal (Abierto o Cerrado) y pancreatitis, donde la medición de la presión Intraabdominal (PIA) no es rutina en el post operatorio, se considero importante estudiar prospectivamente la (PIA) y sus efectos fisiopatológicos en todo paciente que sea sometido a una laparotomía exploradora por trauma abdominal (abierto o cerrado) y en pacientes con pancreatitis, con la finalidad de detectar a tiempo complicaciones y tener un correcto manejo del post-operatorio.
1.5. DELIMITACION DE LA INVESTIGACION
El presente estudio se realizó durante el período comprendido entre el mes de Octubre del 2.007 hasta Abril del 2.008, en el Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe“; Maracaibo. Estado Zulia. Con pacientes operados por emergencia con diagnósticos de trauma abdominal (abierto o cerrado) y pacientes hospitalizados con pancreatitis que se encuentre en la unidad de cuidados intensivos y sala de observación shock, donde se midió la presión intraabdominal.
1.6. VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Este estudio se podrá realizar ya que el hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe constituye un centro de atención de pacientes con trauma abdominal cerrado y abierto y pancreatitis. Este centro cuenta con el personal de enfermería y medico entrenado, unidad de cuidados intensivos y una sala de observación schock además de equipos y suministros necesarios para su atención.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Los antecedentes que apoyaron la presente investigación, fueron seleccionados de aquellos trabajos de investigación en los cuales de alguna forma se analizaron las variables objeto de este estudio y que se relacionaron con el problema y objetivos planteados, de manera que su evaluación e interpretación permitieron hacer aportes a la investigación realizada desde el punto de vista científico, teórico y metodológico.
Dentro de los antecedentes que nos sirven de base para este trabajo, podemos citar:
B. Figueroa Ramos y Col. (2004), En un estudio sobre “valoración evolutiva de la presión intraabdominal en pacientes con cirugía abdominal. Se realizo un estudio para evaluar la medición de la presión intraabdominal en la valoración postoperatoria de pacientes con cirugía abdominal. El método realizado fue a 80 pacientes con cirugía de abdomen ingresados en la unidad de cuidados intensivos, el cual se les midió la presión intraabdominal por vía transvesical, así como otros parámetros fisiológicos en varios momentos del postoperatorio, en cada uno de estos se les realizo una evaluación del caso para precisar la existencia de complicaciones. Se determino el comportamiento de la presión intraabdominal en grupos de pacientes conformados según la presencia o ausencia de complicaciones en cada una de las evaluaciones y según el estado al dar alta. También se comparo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, en dos rangos de normalidad de la presión intraabdominal predefinidos.
Se comparo la fuerza de la asociación (riesgo relativo), presión intraabdominal elevada, presencia de complicaciones y presión intraabdominal elevada =fallecimiento, con la de la asociación entre las dos variables mencionadas y las alteraciones del resto de los parámetros medidos. Los resultados de la presión intraabdominal fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes complicados y en los fallecidos.
La sensibilidad y valor predictivo negativo alcanzados por ambos rangos de normalidad de la presión intraabdominal siempre fueron muy elevados; el rango de normalidad de hasta 15 CMS H2O evidencio mejores especificidad y valor predictivo positivo (aunque bajos) que el rango hasta 10 cms de H2O.el aumento de la presión intraabdominal
estuvo asociado significativamente con la existencia de complicaciones, con valores de riesgos relativos muy superiores a los del resto de las alteraciones de los parámetros fisiológicos analizados; una asociación significativa se observo también entre el aumento de a presión intraabdominal y el fallecimiento del paciente.
Este trabajo concluyo que la presión intraabdominal constituye un paramento de mucha utilidad en la valoración evolutiva de pacientes sometidos a cirugía abdominal; la observación de cifras superiores a 15 cms H2O reduce considerablemente la probabilidad de complicaciones abdominales. También pueden utilizarse como elemento pronostico en el paciente, al estar relacionado su aumento anormal con un mayor riesgo de fallecimiento.
Palacios Ervin y Col. (2005) En un estudio sobre: “Medición de la presión intraabdominal en pacientes con abdomen agudo en la unidad de terapia intensiva”
donde se dio a conocer la experiencia en la medición de la presión intraabdominal en pacientes con síndrome de compartimiento abdominal.
Diseño: Serie de casos. Lugar: UCI de un hospital general. Ciudad de México.
Pacientes: cuarenta y seis divididos en dos grupos. El Grupo de estudio estuvo formado por 32 pacientes (edad media 59` 20.3 años). Intervenciones Se coloco un catéter urinario para medir la presión intraabdominal. Mediciones y resultados principales: Los diagnósticos mas importantes fueron pancreatitis 37,5, trombosis mesentérica 12,5, trauma abdominal 9,37, apendicitis 9,37 y laparotomía 9,7. La presión intraabdominal fue de 15,2 5 mmHg en el grupo control y 22.6 6.6 mmHg en el grupo estudio. Conclusión: la medición de a presión intraabdominal es un procedimiento útil en pacientes con síndrome de compartimiento abdominal para el tratamiento de emergencias abdominales.
Silveira Nicolas y Col. (2002) En su trabajo titulado “valor predictivo de la presión intraabdominal en 70 pacientes operados de urgencia”. Se realizo un estudio longitudinal, observacional y aplicado en el hospital militar del ejercito Dr. Octavio de la concepción y de la Pedraja de Camaguey. Utilizando como muestra a 70 paciente llegadas a la sala de emergencias, que recibieron cirugía. Se realizaron mediciones de la presión intraabdominal por cateterismo vesical antes de la operación y seriadamente cada 24 horas, hasta encontrar valores normales. Se compararon estas cifras con
parámetros biológicos como tensión arterial, frecuencia cardiaca, ritmo diurético y valores de presión venosa central. Se demostró que el aumento progresivo de esta última es directamente proporcional a la aparición de complicaciones intraabdominales.
Se aplicaron pautas de tratamiento a los cuatros enfermos que presentaron síndrome de comportamiento abdominal y se demostró su eficacia. Hubo 3 defunciones a causa de fallo multiorgánico, tromboembolismo pulmonar e infarto al miocardio.
2.1.2. BASES TEÒRICAS
El valor de la presión intraabdominal PIA es un parámetro que se debe tener en cuenta en pacientes con patología abdominal que presenten un deterioro súbito de su estado hemodinámico y respiratorio. (1)
La hipertensión intraabdominal ha sido descrita como uno de los factores causantes de la falla orgánica multisistémica. Los efectos de de esta hipertensión son potencialmente letales, por esta razón los órganos intraabdominales que se encuentran contenidos dentro de una cavidad protegidos por el peritoneo y limitados en su expansión por estructuras osteomusculares y tendinosas, no están exentos de modificar su fisiología en relación con los cambios de volumen que consecutivamente elevan dentro de este continente.(2,3,4)
En óptimas condiciones, es decir en pacientes sin patología abdominal la presión intraabdominal es igual a cero, la cual variara minimamente con los movimientos diafragmáticos de acuerdo con la respiración. La no presencia de presión dentro de la cavidad abdominal permite el funcionamiento adecuado de los órganos allí contenidos principalmente para los que componen el sistema vascular, los cuales están relacionados con su presión intrínseca y se ven afectados por el flujo que distribuyen como respuesta a la presión que se ejerza externamente. (5,6)
La disfunción que sufren como respuesta a la presión que se ejerza externamente. la disfunción que sufre los órganos intraabdominales, pueden se r directamente causadas por el efecto mecánico de la presión ejercida sobre ellos y el flujo sanguíneo limitado.
El aumento no detectado de la presión intraabdominal puede variar desde la hipertensión abdominal leve y sin mayores consecuencias patológicas para el paciente
hasta el síndrome de compartimiento abdominal, en el cual se generan los efectos fisiológicos letales de la presión sobre los órganos contenidos dentro del abdomen. Por lo tanto, la medición pre y postoperatoria de la presión intraabdominal puede representar un indicador temprano y objetivo de complicación postoperatoria y facilitar la toma de decisiones en cuanto a la necesidad de emprender una intervención. (7, 8,9)
|Con respecto a la clasificación de la presión intraabdominal la mayoría de las alteraciones de la fisiología ocurren con incrementos de la presión por encima de los 25 cms H20, 1,36cm de h20 equivalentes a 1 mmhg. Es por esta razón que hoy se ha aceptado ampliamente la clasificación propuesta por JM. Burch y colaboradores de l universidad de Colorado, en el cual se gradúa la hipertensión abdominal en cuatro grados:
Grado I (10-15 cms de agua): Cuando la presión intraabdominal se encuentra entre 10 y 15 cms. de agua no ocurren cambios significativos, exceptuando una pequeña acidificación del ph arterial. Se recomienda en este caso optimizar la volemia y manejarla en forma expectante repitiéndolas mediciones cada dos horas.
Grado II: (15-25 cms de agua): la elevación de esta presión por encima de 15 cms de agua hace que ocurran alteraciones a nivel de la presión inspiratoria pico como consecuencia de la transmisión del incremento por vecindad de la presión intraabdominal al tórax. el tratamiento debe basarse en la optimización hemodinámica y observación seguimiento cada 8 a 12 horas.
Grado III: (25-35 cms de agua): en estos pacientes ya existen un franco deterioro de la perfusión de todos los órganos y estructuras intraabdominales debido a la obstrucción extrínseca que conlleva a la disminución importante del flujo sanguíneo esplácnico produciendo alteraciones en su función secundaria a hipoxemia y acidosis, además de las marcadas alteraciones respiratorias por lo cual la conducta debe llevar a una resucitación y seguimiento cada 4 a 6 horas y descomprimir si hay oliguria.
Grado IV mayor de (35 cms de agua): como el caso anterior, en este grado de hipertensión se observa un compromiso hemodinámico inminente y un deterioro progresivo importante del paciente por lo que debe instaurarse una resucitación agresiva seguida de una descompresión urgente. Como se ha visto, la presión intraabdominal por encima de 20 cms de agua produce cambios importantes a nivel de
órganos y sistemas que se traducen en alteraciones hemodinámicas, respiratorias, renales, hepáticas y cerebrales. Por tanto, no detectar a tiempo esta hipertensión puede producir complicaciones progresivas y letales para el paciente. (10, 11, 12, 13,14,)
| Cuando el manejo medico y o quirúrgico no es adecuado los pacientes con aumento de la presión intraabdominal entra en un circulo, el cual se inicia con las alteraciones intraabdominales y el manejo hemodinámico que inicialmente es a base de cristaloides, para tratar las alteraciones hemodinámicas y el shock hipovolémico. Este manejo puede aumentar el edema visceral, el cual a su vez, producirá mayor hipertensión abdominal y mayores trastornos hemodinámicas y así sucesivamente, hasta llegar al shock refractario y falla multisistémica. (15, 16, 17, 18,19)
Los signos clínicos y la primera manifestación clínica que aparece es la oliguria, definida como volúmenes urinarios por debajo de 0,5cc x hora, aun en pacientes hemodinámicamente estables. Esta disminución del volumen urinario con frecuencia no responde a la administración de diuréticos medida que los valores de presión intraabdominal aumentan aparecen los síntomas secundarios a la falla respiratoria y hemodinámica principalmente. En estadios tardíos hay shock con insuficiencia renal prerenal. (20, 21, 22,23,)
El síndrome compartamental abdominal es un entidad en la cual existen un incremento de la presión confinada al espacio anatómico abdominal, secundario a efectos adversos de circulación y o variación circulatoria en diversos tejidos, sin embargo, este también se puede presentar en las extremidades inferiores o superiores, en las capas que recubren el globo ocular (glaucoma), cavidad intracraneal y riñón (por oliguria post-isquemica. (24, 25,26)
El concepto de la cavidad abdominal puede ser considerado como un comportamiento único que puede presentar cambios de volumen y contenido con la consecuente elevación de la presión intraabdominal. El síndrome de comportamiento abdominal SCA, también denominado hipertensión abdominal, se debe al desarrollo de una presión intraabdominal PIA aumentada que resulta en alteraciones en la función cardiovascular, respiratoria y renal. El SCA puede presentarse en pacientes con diversos trastornos en los que se presentan presión intraabdominal, como en el caso de aneurisma aórtico abdominal roto, ascitis, hemorragia intraperitoneal, traumatismo
abdominal, tumores ováricos, trasplantes e hígado o pancreatitis necrohemorragica.
(26)
En los pacientes con traumatismos son especialmente susceptibles a desarrollar síndrome de comportamiento abdominal, sobre todo en aquellos con lesiones hepáticas o de la vasculatura intraabdominal. Estos pacientes pueden desarrollar un hemoperitoneo que aumenta en forma constante debido a la presencia de hipotermia, coagulopatía y los grandes volúmenes de productos hemáticos y soluciones que se utilizan durante la reanimación. (27,28)
La presión intraabdominal aumentada también puede desarrollarse en el paciente con traumatismo a causa de hemorragia retroperitoneal, presencia de edema visceral posterior a la reanimación, uso de pantalones neumático antichoque, un taponamiento abdominal, cierre abdominal bajo tensión, excesiva y una hemorragia persistente de origen quirúrgico (como se deriva lesiones no detectadas ) o medico como la coagulopatía. (29,30,31)
Las manifestaciones clínicas de la presión intraabdominal elevada a nivel de sistema serian los siguientes:
Renales:
Aumento de la resistencia vascular renal Disminución de la filtración glomerular Disminución del flujo sanguíneo renal.
Hemodinámicas:
Aumento de la resistencia vasculosistemico.
Disminución del flujo esplácnico Disminución del retorno venoso Disminución del gasto cardiaco Respiratoria:
Aumento de la presión intratoracica Falla respiratoria grave
Compresión de la vía aérea Hipercapnia mas acidosis Hipoxia
Hepáticas
Disminución del flujo sanguíneo hepático Colestasis
Alteraciones cerebrales:
Aumento de la presión intracraneal por obstrucción compresiva del sistema venoso yugular.
Para poder integrar el diagnostico y efectuar una intervención oportuna durante casos de desarrollo de síndrome de compartimiento abdominal debe tenerse un alto índice de sospecha. El síndrome clínico consiste en la presencia de distensión abdominal que coincide con aumento de la presión inspiratoria máxima, de la presión venosa central (si el paciente presenta euvolemia), oliguria e hipercapnia. (32)
Con frecuencia, debe integrarse un diagnostico de síndrome de comportamiento abdominal con base en la sospecha clínica y debe procederse a un celiotomía de descompresión sin intentar la medición de la presión intraabdominal.
La medición de la presión durante la fase temprana del síndrome es útil cuando la oliguria es el único signo clínico presente.(33)
Existen varios métodos para la medición de la presión intraabdominal: (forma directa) mediante la punción del abdomen con una agua tipo Verrens o tipo Abbocath que se conecta a un manómetro a través de una guía, puncionando la vena femoral con un catéter conectado a un manómetro. Forma indirecta a través de sonda: intragastrica, sonda tansrectal y a través de una sonda Foley intravesical que fue el método de elección (método de Krom) en este trabajo.
El método de medición de la presión intraabdominal PIA consiste en la introducción de 100 ml de solución salina normal en la vejiga a través de una sonda Foley y un equipo de presión venosa central y su objetivo es identificar precozmente las complicaciones que puede causar un aumento en la presión intraabdominal y las alteraciones que pueda causar, establecer un tratamiento rápido y eficaz que puede estar dirigido a emplear medidas de soporte o a una descompresión quirúrgica según lo indique el grado de la hipertensión abdominal y evaluar las decisiones tomadas con relación al tratamiento instaurado.
El procedimiento consiste en:
• Se inyecta 50 a 100 ml de solución salina estéril dentro de la vejiga vacía a través de una sonda Foley previamente colocada.
• Se pinza en forma cruzada las conexiones estériles del drenaje urinario a nivel de la bolsa, justamente en un punto distal al tubo de aspiración para cultivo.
• Se conecta Foley el extremo terminal del tubo que sale de la bolsa colectora.
• Se libera la pinza solo por el tiempo necesario para permitir que la porción del tubo que se encuentra en la dirección proximal a la pinza se llena con líquido proveniente de la vejiga y después se vuelve a pinzar.
• Se conecta en “y” el trasductor de presión utilizando el tubo para aspiración para cultivos con una aguja de calibre 16. otro método es conectar la sonda Foley a un manómetro manual simple y crear una columna de líquido dentro del tubo.
• Se determina la presión intraabdominal por medio del trasductor y se calcula a partir del punto cero, que se define como la altura de la sínfisis del pubis mientras el paciente se encuentra en posición supina.
El trauma uretral es una contraindicación absoluta para utilizar este métodos debe confirmar que la estructuras de las vías urinarias este integra. La perdida de la integridad de la vía urinaria puede agravar la lesión uretral y permite el paso de la solución salina al abdomen. Se debe sospechar síndrome de comportamiento abdominal en el paciente con traumatismo que presenta oliguria a pesar de tener presiones centrales dentro de límites normales.
La medición de la presión abdominal puede ser indispensable en situaciones en las que existen incertidumbre, al igual que en cualquier síndrome de comportamiento potencial. Una presión intraabdominal mayor de 25 mmHg en un paciente posquirúrgico con un volumen sanguíneo normal y oliguria concomitante constituye una indicación para una celiotomía de descompresión. La frecuencia de morbilidad de pacientes con síndrome de comportamiento abdominal se debe a sepsis e insuficiencia orgánica múltiple. El aumento de la presión intraabdominal, produce hipoperfusión esplácnica. Esta reducción de la perfusión esplácnica se puede correlacionar con el desarrollo subsecuente de la sepsis y de insuficiencia orgánica múltiple en estos pacientes. (34)
La hipertensión abdominal es una situación clínica que ha sido subvalorada en las unidades de cuidados intensivos por lo que la mayoría de los pacientes con patología abdominal progresan a un síndrome de comportamiento abdominal. La hipertensión abdominal diagnosticad a tiempo permite al equipo de salud tomar medidas para prevenir la falla orgánica multisistémica. (35).
2.1.3. BASES LEGALES
El Código de Deontología Médica expresa en su articulo 191: “La investigación clínica debe inspirarse en los mas elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y solo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea expuesta la persona”.
El articulo 203 plantea: “La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido”.
2.2. MARCO TEORICO OPERACIONAL 2.2.1. HIPOTESIS
La medición de la presión intraabdominal es un indicador para la reexploración abdominal ante el paciente crítico.
2.2.2. DEFINICION CONCEPTUAL
PIA: (Presión intraabdominal). Es el resultado de la presión presente dentro del espacio anatómico abdominal. En condiciones fisiológicas su valor normal es cero aunque puede sufrir ligeros aumentos en determinadas situaciones fisiológicas.
S.C.A: Síndrome de comportamiento abdominal. Se define como la disfunción orgánica atribuible al incremento de la presión intraabdominal y que clínicamente se manifiesta con distensión abdominal, aumento de presiones máximas de las vías respiratorias, hipercapnia e hipoxia, alteraciones hemodinámicas y oligurias.
CELIOTOMIA: Incisión quirúrgica de la cavidad abdominal.
2.2.3. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES
Presión Intravesical:
(Evolución del Post- operatorio en el
tiempo)
Grados de P.I.A:
Grado 1: 10 - 15 cms de agua Grado 2: 15 - 25 cms de agua Grado 3: 25 - 35 cms de agua Grado 4: > 35 cms de agua Presión
Intraabdominal
Paciente Critico
Laboratorio
Intervención quirúrgica realizadas
Hemoglobina-Hematocrito Circunferencia Abdominal Peso
Ph y Gases arteriales Funcionalismo Renal Sexo
T.AC. Abdominal.
Laparotomía Exploradora
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
TIPO DE INVESTIGACION
De acuerdo a los objetivos propuestos, el estudio corresponde al tipo de investigación de carácter prospectivo, explicativo y longitudinal.
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
El diseño de la investigación es cuasi-experimental.
3.2. MATERIALES Y MÉTODO 3.2.1. POBLACION
El universo escogido esta representado por pacientes del Hospital General del Sur “Dr.
Pedro Iturbe”, adscrito al Ministerio del poder Popular para la Salud (M.P.P.S) y, ubicado en Maracaibo, Estado Zulia. La población fue conformada por todos los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos y observación shock, intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal (abierto y cerrado) y pacientes hospitalizados con pancreatitis, durante el periodo comprendido entre Octubre del 2.007 hasta Abril del 2.008. La muestra fue de 48 pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.
3.2.2. MUESTRA
Las pacientes seleccionadas fueron aquellos que se encontraban en la unidad de cuidados intensivos y observación shock , intervenidos quirúrgicamente por trauma abdominal (abierto y cerrado); y pancreatitis, durante el periodo comprendido entre Octubre del 2.007 hasta abril del 2.008. La muestra fue de 48 pacientes los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
3.2.2.1. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Se incluyeron todas las pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos y observación schock, operados por trauma abdominal (cerrado y abierto) y pancreatitis.
Se excluyeron aquellos pacientes con trauma uretral y vesical, trauma renal, vejiga neurogénica, trauma raquimedular, pacientes pediátricos, hepatopatías crónicas, ascitis, insuficiencia cardiaca congestiva, tumores ováricos, insuficiencia renal crónica.
3.3. RECOLECCION DE DATOS
La técnica de recolección de datos que se utilizó en este estudio fue la historia clínica, instrumento del cuestionario y medición de la presión intraabdominal.
3.4. ANALISIS DE LOS DATOS
El análisis estadístico de los resultados se llevo a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS 10 para Windows. Los datos se expresaron en valores absolutos y relativos, así como la media y desviación estándar. Los datos en cada grupo fueron analizados y comparados estadísticamente por el Test de correlación lineal de Person.
Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. RESULTADOS
Se registraron un total de 48 pacientes, cuarenta y tres (89,58%) eran del sexo masculino y 5 pacientes (10,42 %) del sexo femenino.
(Cuadro y Grafico No.1)
El promedio de edad fue de 27,9 (+ ó - 10), r: (20 - 59) años.
(Cuadro y Grafico No.2)
La distribución según patología: por trauma abdominal penetrante por arma de fuego 38 casos (79,16%), 5 casos de pancreatitis (10.41%), trauma abdominal cerrado 3 casos (6,25%) y trauma abdominal por arma blanca 2 casos (4,18%). (p<0.05).
(Cuadro y Grafico No. 3)
Según antecedentes de intervención quirúrgica previa: 19 pacientes (39,58 %) tenían antecedentes repartidos de la siguiente manera: apendicitis 10 casos (20,83%), colecistectomia 4 (8.33%), laparotomía exploradora por trauma abdominal penetrante 3 casos (6,25%), ooforosalpingectomía 1 caso (2,08), histerectomía 1 caso (2,08%) y sin antecedentes de cirugía 29 casos (60,43%) respectivamente. (p>0,005).
(Cuadro y Grafico No.4)
Los hallazgos quirúrgicos que predominaron fueron: Lesión de víscera hueca y maciza 25 (52,08%), lesión de víscera hueca 10 casos (20,83%), lesión de víscera maciza 7 casos (14,58%), lesión de víscera hueca, maciza y toracica 6 casos (12,51%).
(Cuadro y Grafico No.5)
Del total de pacientes, 5 (10,41%), desarrollaron SCA, en estos casos se tomo la determinación de reexplorar la cavidad abdominal encontrándose: 2 casos (4,16 %) con peritonitis por perforación inadvertida de víscera hueca, 2 casos (4,16 %) por hemorragia interna por trauma hepático ya reparada y 1 caso (2,10 %) por pancreatitis necrohemorragica complicado con hemorragia digestiva inferior. En 1 solo caso ameritó cierre diferido de la cavidad abdominal. En 43 pacientes (89,59%) no desarrollo síndrome de compartimiento abdominal.
(Cuadro y Grafico No.6)
Se registraron 3 defunciones (6,25%) y sin defunciones 45 casos (93,75%), el cual se encontraba en el grupo que desarrollo SCA, obedeciendo esta muerte a hemorragias digestivas (2 casos) y un caso por sepsis de punto de partida abdominal.
(Cuadro y Grafico No.7).
El promedio de la presión intraabdominal (P.I.A) en los pacientes que desarrollaron síndrome de compartimiento abdominal (S.C.A) fue de 15,1 cms de H2O y el de los pacientes que no tenían S.C.A fue de 10 cms de H20 (p<0.05.)
(Cuadro No.9)
El promedio de peso de los pacientes estudiados fue de 69,95 Kg. (r: 50-101 Kg.) y la circunferencia abdominal, fue en promedio 81,31 cm., (p<0,05.).
(Gráfico No.9)
Respecto al valor promedio en las primeras 72 horas de las diversas variables evaluadas en el grupo, se encontró: hemoglobina: 12 mg %, hematocrito: 36,1%;
presión venosa central: 7,2 cms H20; presión arterial media:94,6 mmHg; frecuencia cardiaca: 91,2 latidos por minutos, frecuencia respiratoria: 24,2 respiraciones /min., Ph:7,42, presión parcial de CO2 : 28,24 mm Hg.; presión parcial de oxigeno: 84 mmHg, bicarbonato:23,3mEq/l, saturación de oxigeno:95 %, diuresis horaria: 77,91 cm3.
La presión intraabdominal (PIA), promedio fue de 10 cms H2O en las primeras 36 horas de postoperatorio y en los pacientes de pancreatitis, los pacientes que se encontraban por encima del promedio de edad, tendían a tener presiones intraabdominales mas elevadas, notándose una tendencia a disminuir a partir de las 72 horas, correlacionándose con la mejoría clínica de los pacientes. (p<0.05.)
(Cuadro No.9).
Según las causas de síndrome de compatimieno abdominal de los (5 casos ), 2 casos (4,16%) fue por peritonitis por lesión inadvertida de víscera hueca. 2 casos (4,16%) por hemorragia interna por lesión hepática ya reparada y 1 caso (2,10) fue por pancreatitis necrohemorragica.
Las presiones intraabdominales en las primeras 36 horas, eran menores en el grupo de pacientes que se encontraba por debajo del promedio del peso del grupo (69,95 Kg.). (P>0.05.) (Gráfico No.9)
Existe una correlación en las primeras 48 horas de postoperatorio entre la circunferencia abdominal y la PIA, a medida que aumenta esta última, se incrementa la circunferencia abdominal. (p<0,05.) (Gráfico No.10)
Respecto a la diuresis en las primeras 72 horas a medida que la PIA se incrementa por encima de 13 cms H2O, la diuresis comienza a disminuir. (p<0,05.) (Gráfico No.11)
.
4.2. DISCUSIÓN
El presente estudio se establece como los valores normales de PIA en el postoperatorio de 0 a 14 cms de H2O, considerando que en 43 (89,59 %) de los pacientes se registraron valores de presión intraabdominal en el post operatorio por debajo de 15 cms de H2O, sin evidencia clínica de repercusión en su evolución con el estudio Kron. Otros autores consideran normal valores de PIA entre 0 y 15 cms de agua, y otros entre 0 y 5 mmhg.
En el siguiente estudio se encontró que los pacientes con edades por encima del promedio tenían la (P.I.A) mas elevada en las primeras 36 horas de post operatorio; no existen reportes actuales de series que correlacionen estos parámetros, por lo tanto es necesario realizar estudios con un numero de muestras mayor, que permita demostrar, el efecto de manera independiente de la edad sobre la (PI.A.). Sin embargo, al revisar el trabajo de Meldrum, en una serie de 145 pacientes, observo que 21 (14%), desarrollaron S.C.A y los mismos se encontraron en edades promedio de 39,9 (+ o – 9 años), lo cual sugiere una mayor cantidad de casos con S..C.A, por tener un promedio de edades superiores.
La P.I.A en las primeras 36 horas de postoperatorio, era menor en el grupo que se encontraba por debajo del promedio de peso, al respecto, con excepción de las personas muy atléticas, un peso corporal, 20% mayor que lo establecido en la tabla estándar de peso y altura, se considerara, arbitrariamente como paciente de alto riesgo para desarrollar S.C.A, por tanto, debe hacerse un seguimiento minucioso de la P.I.A.
se ha formulado la hipótesis, de que los obesos, tendrían un S.C.A con presión vesical alta y esto estaría relacionado con algunos problemas de comorbilidad con la obesidad, que probablemente fueron secundarios a una P.I.A. elevada.
Se evidencia una correlación en las primeras 48 horas del post operatorio, entre la circunferencia abdominal y la P.I.A, tomando como base la circunferencia abdominal en el primer día del post-operatorio. La circunferencia abdominal aumentó considerablemente, a medida que, los valores de la P.I.A eran mas altos, se debe tener una vigilancia estrecha en aquellos pacientes que la circunferencia abdominal aumenta 1 a 2 cms por día en el postoperatorio.
La presión arterial media, presión venosa central y frecuencia cardiaca, se afectan en grado escaso y aumenta a medida que la P.I.A se eleva.
En 1 solo caso ameritó cierre diferido de la cavidad abdominal. Es mejor anticipar el desarrollo del S.C.A. y usar una técnica alternativa de cierre de la herida, para prevenir su aparición. Si el abdomen es difícil de cerrar, este procedimiento debe abandonarse y aplicar técnicas alternativas (cierre temporal).
En los 5 pacientes que desarrollaron S.C.A, basados fundamentalmente ante la presencia de una disminución significativa de la diuresis horaria, hipoxemia refractaria, taquipnea, taquicardia, con aumento considerable de la circunferencia abdominal, signos de irritación peritoneal, con un promedio de la P.I.A de 15,1 cms de H20, valor significativamente mayor en comparación con 10 cms de H20 del resto que desarrollo S.C.A. De ellos 4 habían sido intervenidos por trauma abdominal penetrante por arma de fuego y uno por pancreatitis necrohemorragica. A estos pacientes se les hizo un seguimiento estrecho de la P.I.A y se tomo la decisión de reexplorar la cavidad, corrigiéndose las lesiones encontradas en 4, ya que el de la pancreatitis necrohemorragica falleció antes de explorarlo. Ocurrieron 2 defunciones más de los pacientes reexplorados en el postoperatorio.
Las observaciones sugieren que los pacientes no reaccionan de manera uniforme a los mismos niveles de P.I.A.. El valor de la P.I.A a ser considerado para hablar de S.C.A varia (de 10 a 40 mmhg) dependiendo de las series estudiadas, pero la indicación de reexplorar y descomprimir un paciente va depender de la falla orgánica.
La disminución de la diuresis es uno de los signos más fidedigno y fácilmente evaluable que nos señala que estamos ante la presencia de un paciente con S.C.A.
La monitorización de la PIA a través de la presión vesical es un método fácil, económico y reproducible, el cual suministra información indirecta y real con respecto a los pacientes con hipertensión intraabdominal, sin embargo, no debe descartarse el S.C.A con una PIA normal en caso de presentar disfunción orgánica. Una víscera lesionada, sometida a una PIA elevada, es un órgano mal prefundido y mas propenso a daño irreversible, en apoyo a esto, se ha demostrado, que pacientes con SCA, tienen un mayor riesgo de disrupción postoperatoria de las anastomosis intestinales.
La P.I.A elevada luego de una cirugía abdominal, no sola pone al paciente en riesgo de insuficiencia orgánica, sino que también, pone el trabajo del cirujano en riesgo de ruptura.
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
• La monitorización de la PIA a través de la presión vesical es un método fácil, económico y reproducible, el cual suministra información indirecta y real con respecto a los pacientes con hipertensión intraabdominal, sin embargo no debe descartarse el Síndrome de compartimiento abdominal (SCA) con una PIA normal en caso de presentar disfunción orgánica.
• A partir de los resultados obtenidos se establece como parámetros de monitorización de la PIA, 1) Paciente mayor de 29 años. 2) Peso corporal superior al 20%, al establecido en la tabla estándar de altura-peso. 3) Post- operatorio de cirugía abdominal con abdomen distendido a tensión con aumento de la circunferencia abdominal 1-2 cms diarios. 4) Disfunción orgánica consistente para SCA.
• Pacientes con alto riesgo de hipertensión intraabdominal y síndrome de compartimiento abdominal (SCA) debe realizarse monitorización de PIA, si la PIA es mayor de >14 cms de H20 debe monitorizarse la PIA cada (2 a 3 horas). Si aumenta la PIA sin disfunción orgánica debe seguir observándose, si aumenta la PIA con disfunción orgánica y produce un síndrome de compartimiento abdominal (SCA), debe reexplorarse el paciente o descomprimir.
5.2. RECOMENDACIONES
Basados en los resultados del presente estudio, se recomienda, en todo paciente cuyo cierre de la cavidad abdominal sea difícil, abandonar este procedimiento y diferirlo, utilizando técnicas alternativas (bolsa de Bogota, Malla de Marlex, etc.) y prevenir el desarrollo del SCA.
BIBLIOGRAFIA
1. Alejandro SE, Ballesteros M. (1.996). Sindrome Compartimental. En: Pautas para el manejo definitivo de pacientes criticos. Editorial. Interamericana.
Pp.575=82.
2. Figuera Ramos y Col. (2.004). Valoración evolutiva de la presión intraabdominal en pacientes on cirugía abdominal. Medicina Intensiva, vol. 25. Numero 5.
3. Bursh J.Ortiz V. Richardaon R. (1.992). Chemokine biology in cancer. Sem.
Immunol. 15:49-55.
4. Burch Jm. Moore EE. (1.996). CMore F.A. Síndrome de comportamiento abdominal. Cinic quir. Nor Am. 76:841-851.
5. Clínicas Quirúrgicas. (1997). Cirugía de control de daños. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Fundamento fisiológico de laparotomía abreviada. Clinicas quirugicas. Na. 4:775
6. .Cullen Dj.Coyle. Jpp. Teplick R, et, al. (1989). Cardiovascular, pulmonary, and renald effects of massively increased intraabdominal pressure in critically all patients. Crit. Care Med 17 (2):118-21.
7. Diebel LN, Dulchaqvsky SA, Wilson RF (1992). GEffect of increased intraabdominal pressure on mesenterio aterial and intestinal mucosal blod flor. J Trauma 33(1):45-49.
8. dubriefs in CCTC. Abdominal Compartment Monitoring. (2000). Critical care .Http. www.crit.care.html.
9. Eddy VA, Key SP, Morris JA. (1994). Abdominal compartment. Syndrome:
Etiology, detection, and management. J tenn .Med. Assoc. 87(2):55-57.
10. Fietsam R Jr. Villalba M, Glover JL, et al (1989). Intraabdominal compartment Syndrome as a complication of ruptured abdominal aortic aneurysm.
11. Feliciano D, Bursh J. Sjut.et.al. (1.998). Abdominal gunshot Wounds. Ann Surgery. 208:362.
12. Ferrada R.(1999). New Concept in the Management of Penetrating Abdominal Wounds: Surgical. Clinics of North. America. 79 (6)1342-44.
13. Hernandez R, fernandez C, y Baptista (1998). Metodologia de la Investigacion.
Editorial McGraw-Hill. Mexico.
14. Ibrti TJ; Kelly KM, Gentili (1987). A simple technique to accuarately determine intra-abdominal pressure. Crit.Care Med. 15:1140-1142.
15. Irving TJ,.fron. (1984). The Measurement ofintra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploracion. 99 (1)28-30.
16. Kron IL, Harmam PK, Notan SP. (1994). The measuement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploracion.Ann Surg. 199:28-30.
17. Lossen Y. (1999). Intraabdominal Hipertension and abdominal compartment syndrome in trauma. Phatophysiology and interventions.crit.Care nurse. 10:1.
18. Mendelson Ja. (1981). The relationship between mechanism of wounding an principles of treatment of missile wounds. The Journal of Trauma. 31:1181.
19. Moore EE, dunn El. Moore JB. (1981). Penetrating abdominal trauma index. J.
Trauma, 21:439.
20. Morris Ja, Eddy VA; Bilnmam TA, et al (1993). The staged celiotomy for trauma : issues in unpacking and resconstruccion. Ann. Surg 217 (5): 576-586.
21. Overholt R. (1991). Intraperitoneal.Pressure. arch Surg; 22:691-703.
22. Obeid. F, saba A, Fath. J. Et. Al. (1995). Increpes in intraabdominal pressure affect pulmonary compliace. Arch. Surg. 130:54-548.
23. Palacios Ervin y Col. (2005). Rev. Asoc. Mex. Med Crit y ter int; 16 (3):83-89.
24. Platell C, Hall J, Dobb G. (1990). Impire renal function due to raised intraabdominal pressure intensive Care med. 16 (5): 328-329.
25. Pusajo JF, Bumasscchny E, Agurrola A, et al (1994). Postopertive intraabdominal preassure: its relation to splanchnic perfusion, sepsis, multipleorgan failure and surgical reintervention. Intensive and critical Care Digest. 13 (1):2-4.
26. Rotondo et.al. (1993). Damage control. An approach for improved survival in exanguinating Penetrating Abdominal injury. The Journal of trauma. 35:375.
27. Ridings PC, Bloomfield GI, Blacher CR, (1995). Et. Al. Cardiopulmonary effect of raised intra-abdominal pressure before and after intravascylar volume expansion. J traum 9:1071-1075.
28. Richarson JD. Trinkle Jk. (1980). Hemodimnamic and respiratory alterations wich increased intra-abdominal pressure. J surg. Res. 20:401-404.
29. Richards WO, Scovill W, Shin B, et.al.(1983). Acute renal failure associated with increased intraabdominal pressure. Ann Surg. 197 (2):183-187.
30. Stone H, Stron. Mullins R. (1983). Management of the mayor coagulopaty with onset during laparatomy. Ann Surg. 197:532.
31. Sugerman Hj. (2000). Intraabdominal pressure and obesity comorbidity.
http:www.obesity. chair.unlaval.ca.html.conferences..
32. Schein M, Wittmann Dh. Aprahamian CC, et. Al. (1996). The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intraabdominal pressure. Jam Coll Surg. 180 (6):745-753.
33. Schein M, Wittmann Dh. (1995). The abdominal compartment syndrome following peritonitis abdominal trauma and operations complication in surgery.
Complications .Surg. 15:5.
34. Tamayo y Tamayo. (2000). Metodología de la Investigación. México: Editorial Limuza.
35. Vivas JF, Gonzáles P, Rodríguez . (2000). D. trauma Abdominal. Utilidad clínica de la medición de la presión intraabdominal. Rev. Venezolana de cirugía;
53:29-35.
ANEXO
CUADRO Nº 1
PRESION INTRAABDOMINAL. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO
SEXO NÚMERO PORCENTAJE
MASCULINO 43 89.58
FEMENINO 5 10.42
TOTAL 48 100.00
EDAD NÚMERO PORCENTAJE
20 - 29 30 – 39 30 15 62.50 31.25
MASCULINOS FEMENINOS
0 10 20 30 40
Nº CASOS 50
SEXO
FI: ARCHIVOS DE HISTORIAS MÉDICAS.
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE “
FI: ARCHIVOS DE HISTORIAS MÉDICAS.
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE “
GRAFICO Nº 1
PRESION INTRAABDOMIAL. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO HOSPITAL GENERAL DEL SUR ”DR. PEDRO ITURBE”
MARACAIBO. ESTADO ZULIA OCTUBRE 2.007 – ABRIL 2.008
CUADRO Nº 2
PRESION INTRAABDOMINAL. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD HOSPITAL GENERAL DEL SUR ”DR. PEDRO ITURBE “
MARACAIBO. ESTADO ZULIA OCTUBRE 2.007- ABRIL 2.008
40 – 49 2 4.17 50 – 59 1 2.08
TOTAL 48 100.00
GRAFICO Nº2
PRESION INTRABDOMINAL DISTRIBUCION SEGUN EDAD HOSPITAL GENERAL DEL SUR " DR. PEDRO ITURBE"
MARACAIBO. ESTADO ZULIA OCTUBRE 2.007 - ABRIL 2.008
0 5 10 15 20 25 30
20-29 30-39 40-49 50-59
EDAD
Nº DE CASOS
FI: ARCHIVOS DE HISTORIAS MÉDICAS.
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE “
FI: ARCHIVOS DE HISTORIAS MÉDICAS.
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE“
PATOLOGIA DE INGRESO NÚMERO PORCENTAJE Trauma abdominal penetrante
(Arma de fuego) 38 79.16
Pancreatitis 5 10.41
Trauma abdominal cerrado 3 6.25 Trauma abdominal penetrante
(Arma blanca) 2 4.18
TOTAL 48 100.00
CUADRO Nº 3
PRESION INTRAABDOMINAL DISTRIBUCION SEGÚN PATOLOGIA HOSPITAL GENERAL DEL SUR ”DR. PEDRO ITURBE”
MARACAIBO. ESTADO ZULIA OCTUBRE 2.007 - ABRIL 2.008
FI: ARCHIVOS DE HISTORIAS MÉDICAS.
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE “
GRAFICO No 3
PRESION INTRAABDOMINAL DISTRIBUCION SEGUN PATOLOGIA HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. "PEDRO ITURBE"
MARACAIBO. ESTADO ZULIA OCTUBRE 2007- ABRIL 2.008
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Trauma Abdominal penetrante (Arma Fuego) Pancretitis Trauma abdominal Cerrado Trauma abdominal penetrante (Arma blanca) PATOLOGIA
PACIENTES
PATOLOGIA DE INGRESO NÚMERO PORCENTAJE
Apendicitis 10 20.83
colecistectomia 4 8.33
Laparotomía Exploradora por
trauma abdominal penetrante 3 6.25
Ooforosalpingectomía 1 2.08 Histerectomía abdominal 1 2.08
Sin Antecedentes 29 60.43
TOTAL 48 100.00
CUADRO Nº 4
PRESION INTRAABDOMINAL DISTRIBUCION SEGÚN ANTECEDENTES QUIRURGICOS HOSPITAL GENERAL DEL SUR ”DR. PEDRO ITURBE”
MARACAIBO. ESTADO ZULIA OCTUBRE 2.007 - ABRIL 2.008
GRAFICO No 4
PRESION INTRAABDOMINAL DISTRIBUCION SEGUN ANTECEDENTES QUIRURGICOS
HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. "PEDRO ITURBE"
MARACAIBO. ESTADO ZULIA OCTUBRE 2007- ABRIL 2.008
0 5 10 15 20 25 30
Sin Antecedentes Histerectomia Oforosalpingectomia Laparatomia exploradora por trauma abdominal
penetrante
Colecistectomia Apendicitis ANTECEDENTES
PACIENTES FI: ARCHIVOS DE HISTORIAS MÉDICAS.
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE “
