Sobreutilización de los
Inhibidores de la Bomba de
Protones
Introducción:
El consumo de Inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha aumentado de forma
exponencial en los últimos años.
El consumos de IBP en nuestro medio es mayor que la media europea y mayor que la media de los países de la cuenca
mediterránea.
¿Estamos prescribiendo
adecuadamente los Inhibidores de la
Bomba de Protones?
Sobreutilización:
Sobreutilización:
Sobreutilización:
Sobreutilización:
Existen múltiples estudios que valoran la sobreutilización de los IBP:
España
Mundial
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, 2009 (Australia):
Estudio prospectivo observacional de 6 semanas de duración.
Evaluan a los pacientes que ingresan en ese período en el hospital y toman IBP
Cuestionario estandarizado en el que evaluan:
• Dosis de IBP
• Eficacia del tratamiento.
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best
practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
679 pacientes ingresados→
133 IBP (19%)→ 97
97 (50♂)
21,6% de los pacientes no estaba indicado el IBP
26,6% de los pacientes llevaban dosis de IBP superior a la dosis estándar.
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best
practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Sobreutilización de IBP
Martín-Echevarría, E. et al. 2009, España:
Estudio retrospectivo de corte transversal, analítico.
Selección aleatoria de 1:4 pacientes que
había ingresado en un servicio de M. Interna
durante un año.
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
Sobreutilización de IBP
E. Martín-Echevarría, A. Pereira Juliá et al. Evaluación del uso de los inhibidores de la bomba de protones en un servicio de medicina interna Rev Esp Enferm Dig . 76-81, 2008
Sobreutilización de IBP
E. Martín-Echevarría, A. Pereira Juliá et al. Evaluación del uso de los inhibidores de la bomba de protones en un servicio de medicina interna Rev Esp Enferm Dig . 76-81, 2008
Sobreutilización de IBP
E. Martín-Echevarría, A. Pereira Juliá et al. Evaluación del uso de los inhibidores de la bomba de protones en un servicio de medicina interna Rev Esp Enferm Dig . 76-81, 2008
Sobreutilización de IBP:
La principales indicaciones en las que la utilización inadecuada de IBP es más
llamativa son:
Enfermedad por Reflujo GastroEsofágico (ERGE)
Gastroprotección
Úlceras de estrés en ingresados
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en ERGE
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico:
Gran morbilidad
Riesgo de complicaciones:
• Estenosis pépticas
• Esófago de Barrett
• Adenocarcinoma esofágico
Disminuye la calidad de vida en mayor medida que:
• Angor
• Insuficiencia cardiaca crónica
• Diabetes mellitus
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en ERGE
Los IBP a dosis altas han permitido diagnosticar la enfermedad disminuyendo la realización de:
Endoscopias
pHmetrías y manometrías.
Disminuyendo el coste por paciente examinado (≈300€)
↓número de endoscopias 64%
↓número de pHmetrías en 53%
Los IBP son eficaces en:
Tratamiento de esofagitis erosiva
Mantienen remisión clínica
Evitan recidiva de los síntomas
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en ERGE
Pero,en ocasiones el clínico mantiene el IBP de forma mantenida sin valorar:
Si se mantiene los síntomas
Si el paciente toma la medicación diariamente
Si el paciente tiene recaídas o síntomas de alarma que sugieran avance de la
enfermedad
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en ERGE
Inadomi et al, 2003:
113 paciente tratados con dosis doble de IBP y ASINTOMÁTICOS.
• Se ↓dosis a simple+ modificaciones higiénico-dietéticas.
• Se valoró al paciente:
2 semanas antes de ↓ dosis
Posteriormente cada 3 meses.
• Fallo del “step-down”:
Recurrencia de la clínica inicial
Regurgitaciones
Que el paciente considere mal controlados los síntomas.
• Si existía fallo del tratamiento se volvía a dosis inicial.
• Se les hizo cuestionario sobre calidad de vida antes y después de la intervención clínica.
• El paciente podía tener contacto con el médico en cualquier momento.
Inadomi MJ et al. Step-down from multiple- to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs . Am J Gastroenterol 2003 ; 98 : 1940 – 4
Sobreutilización en ERGE:
Se valoraron los paciente a los 6 meses:
79.5% estaban libres de síntomas
No cambios en calidad de vida.
En los pacientes que no habían
respondido en un primer intento se volvio a realizar el mismo protocolo:
A los 6 meses 84% libres de síntomas.
Ahorro en esta cohorte anualmente:
33708$
Inadomi MJ al. Step-down from multiple- to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs . Am J Gastroenterol 2003 ; 98 : 1940 – 4
Sobreutilización en ERGE:
Inadomi et al, 2001
71 pacientes con síntomas de ardor o regurgitación que habían respondido clínicamente a IBP.
Se intentó suprimir el tratamiento con IBP o cambiarlo por Anti-H2 o fármacos que no suprimen la secreción ácida.
A los paciente se les ↓dosis o se discontinuo tratamiento con IBP.
A las 2 semanas fue evaluado:
• si los síntomas habían recurrido se ↑dosis a la inicial.
• Si no habían recidivado se suprimía el fármaco.
Se siguieron a intervalos de 3 meses en consulta.
Inadomi JM , Jamal R , Murata GH et al. Step-down management of
gastroesophageal re ux disease . Gastroenterology 2001 ; 121 : 1095 – 100 .
Sobreutilización en ERGE:
Si en el seguimiento recidivaban los síntomas:
Dosis altas de Anti-H2: Ranitidina 300mg/12h
+/- metroclopramida 10mg/12h
Si aun así permanecía sintomático:
Se prescribía dosis inicial de IBP.
Se valoraron a los 12 meses de la intervención.
Inadomi JM , Jamal R , Murata GH et al. Step-down management of
gastroesophageal re ux disease . Gastroenterology 2001 ; 121 : 1095 – 100 .
Sobreutilización en ERGE:
Resultados:
58% de los pacientes estaban libres de síntomas de ERGE.
• 27% estaba asintomáticos sin ningún Fármaco
• El resto requerían Anti-H2 o metroclopramida.
FR independiente: edad
• ↑35% la probabilidad de estar libre de síntomas/10 años.
Ardor presentaba peor respuesta.
Inadomi JM , Jamal R , Murata GH et al. Step-down management of
gastroesophageal re ux disease . Gastroenterology 2001 ; 121 : 1095 – 100 .
Sobreutilización en ERGE:
Utilización de IBP “a demanda”:
Definición: administración de un fármaco en respuesta síntomas con discontinuación del fármaco cuando el síntoma desaparece.
Para realizar esta práctica se basaron en:
El paciente disminuía por su cuenta la dosis (29%).
El paciente no compraba la dosis necesaria para cubrir todos los días (79%).
Se han realizado múltiples estudios tanto en Esofagitis no erosiva como en esofagitis erosiva.
El “end point” era que el paciente permaneciera con tratamiento a demanda tras 6 meses de la intervención.
Mejoría clínica IBP (83-85%) vs placebo(48-54%) p>0.01
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en úlcera de estrés:
La profilaxis de úlceras de estrés (UE) no está
recomendada para paciente ingresados salvo que cumplan al menos dos factores de riesgo:
Sepsis
Hemorragia oculta o manifiesta en los 6 días previos.
Historia de ulcus gástrico.
Hemorragia intestinal en el año previo al ingreso.
Fallo hepático.
Isquemia de médula espinal.
Hepatectomía parcial.
Superficie corporal quemada>35%
Disminución del estado de conciencia con Glasgow<10
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en úlcera de estrés:
La mayoría de los estudios confirman que los fármacos utilizados para prevenir la UE que se prescriben de
forma inadecuada son los IBP.
La profilaxis no esta recomendada en pacientes con bajo riesgo de HD.
El número necesario a tratar para evitar un evento en pacientes ingresados en UCI: 900.
No se conoce cual es el número para pacientes ingresados en una sala normal.
Además, muchos de los pacientes a los que se le
administra IBP para prevenir UE luego permanece con el tratamiento de forma domiciliaria.
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en úlcera de estrés:
Heidelbaugh JJ et al 2006:
Estudio de cohortes retrospectivo:
• 44000$/año se utilizaban en IBP para prevenir la úlcera de estres prescritos de forma inadecuada.
• 66000$/año en IBP prescrito al alta en pacientes en los que se les había prescrito el IBP para UE de forma inadecuada y lo mantenian como
tratamiento domicilario.
Heidelbaugh JJ , Inadomi JM . Magnitude and economic impact of inappropriate use of stress ulcer prophylaxis in non-intensive care unit hospitalized patients . Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 2200 – 5 .
Conclusiones:
Los IBP suponen un elevado gasto sanitario anual.
La prescripción inadecuada de estos fármacos puede llegar a ser muy alta por lo que debe
revisarse la indicación del fármaco en cada
paciente que vemos en la consulta y retirarlo si es el caso.
Los efectos adversos de estos fármacos deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la
prescripción del mismo.
Bibliografía:
Consenso de la AGA para tratamiento de ERGE. Gastroenterology, edición España 2009; 3:7-16
Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus.Am J Gastroenterol.
2006;101:1900-20.
Calvet X, Ducons J, Bujanda L, Bory F, Montserrat A, Gisbert JP; Hp Study Group of the Asociación Española de Gastroenterología. Seven versus ten days of rabeprazole triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a multicenter randomized trial. Am J Gastroenterol. 2005;100:1.696-701.
Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006; CD003840.
Gisbert JP, Calvet X. Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:791-815.
Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Monés J, Grupo Conferencia Española de Consenso sobre Helicobacter pylori.
Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consenso.
Med Clin (Barc). 2005;125:301-16.121
Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. H. pylori eradication therapy vs.
antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev.2003; CD004062.
Gisbert JP, Pajares JM. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton pump inhibitor-based triple herapy sufficient to heal peptic ulcer? Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:795-804.
Gisbert JP, Pajares JM. Review article: Helicobacter pylori “rescue” regimen when proton pump inhibitorbased riple therapies fail. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1047-57.
Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009;374:1449-61.
Martín de Argila C, Boixeda D. Consideraciones prácticas en el diagnóstico de la infección por H. pylori.Med Clin (Barc). 2001;117:386-91.
Vergara M, Vallve M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: comparative efficacy of different proton-pump inhibitors n triple therapy for Helicobacter pylori eradication Aliment Pharmacol Ther 2003;18:647-
