Introducción
Las enfermedades que afectan la cavidad bucal de los animales de compañía son muy comunes. Muchas causan incomodad y algunas incluso gran dolor. La mayoría de las veces se detectan tardíamente, debido a que nuestras mascotas no pueden expresarse y describir las sensaciones de incomodidad y/o dolor asociadas. En este informe nos enfocaremos a una condición muy común, la Enfermedad periodontal en perros y gatos, nuestras mascotas por excelencia.
La enfermedad periodontal es probablemente la enfermedad más común en los animales de compañía, de hecho la más común en perros (Hamp et al, 1984). Es la mayor
responsable de la pérdida de dientes, y es encontrada en el 85% de gatos y perros de más de 3 años de edad. (1*, 2*).
La enfermedad periodontal es un término colectivo para una variada gama de lesiones inflamatorias inducidas por la placa bacteriana en el periodonto. La causa principal de la gingivitis y periodontitis es la acumulación de placa dental en la superficie de los dientes. La gingivitis es reversible y pude ser tratada y prevenida a través de la remoción y control de la placa bacteriana.
Los individuos con gingivitis y que no son tratados pueden desarrollar periodontitis. La periodontitis es más severa y primariamente irreversible. Las reacciones inflamatorias en la periodontitis resultan en una destrucción del ligamento periodontal y el hueso alveolar por lo que si el paciente afectado no recibe una terapia avanzada y un control meticuloso de la placa para impedir la progresión del cuadro, el diente afectado puede perderse.
En adición a la enfermedad periodontal, hay un variado espectro de respuestas inflamatorias en la cavidad oral que no son causadas por la placa bacteriana. Aunque estas afectan principalmente a la mucosa oral, también pueden afectar al periodonto.
En el gato se describe una condición, conocida como Gingivoestomatitis felina, un síndrome pobremente definido y de etiología desconocida, pero que por su extensión y complejidad no será tratado en este informe.
Hay gran evidencia de que el foco de infección en la cavidad oral puede causar
problemas en distintos órganos (5). Consecuentemente, la prevención y tratamiento de la enfermedad periodontal, contrariamente a la creencia común, no es un problema estético, sino uno de salud y bienestar general.
ETIOLOGÍA
Rol de los substratos dentales
Hay muchos factores de riesgo asociados con la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal. La causa primaria resulta de una acumulación de placa y la subsecuente inflamación e infección. Varios son los materiales que se acumulan en las superficies de los dientes y participan en la fisiopatología de la enfermedad periodontal.
Estas sustancias son conocidas como substratos dentales y están categorizados de la siguiente manera:
Película esmaltada adquirida
La película esmaltada o cutícula es una delgada capa compuesta de proteínas y
glicoproteínas depositadas desde la saliva y fluido crevicular gingival y funciona como protector y lubricante del diente. Esta película y sus componentes proveen de un marco para la colonización inicial de bacterias gram-positivas y también funcionan para la maduración de la placa dental. El depósito de esta película y la consecuente
colonización bacteriana ocurren casi inmediatamente después de la profilaxis dental.
Algunos estudios han demostrado que dentro de pocos minutos después de cepillar, cerca de un millón de organismos son depositados por mm2 de la película esmaltada.
Los agregados de bacteria se combinan con glicoproteínas salivares, polisacáridos extracelulares y células inflamatorias y epiteliales para formar una suave placa adherente que cubre la superficie de los dientes.
Placa bacteriana
La placa bacteriana es el substrato más importante en el desarrollo de la enfermedad periodontal. Tiene una composición específica que cambia con el tiempo. La placa, básicamente es un conglomerado de bacterias, glicoproteínas salivares, y polisacáridos extracelulares (2). Todos estos materiales se combinan para formar un biofilm, una estructura organizada a partir microorganismos cooperadores, el ambiente que los mantiene y sus productos de desecho. Algunas bacterias son consideradas como habitantes normales de nuestros cuerpos y no son necesariamente ya que normalmente se encuentran en la cavidad
La placa supragingival se forma sobre y a lo largo del margen gingival; la placa subgingival está formada enteramente dentro del sulcus gingival. El crecimiento y maduración de la placa supragingival es necesario para la subsecuente colonización de superficies subginivales por la placa dental. La placa supragingival en perros y está primariamente compuesta por organimos gram-positivos como
el Estreptococcus y Actinomyces. A medida que la placa madura, aumenta de grosor y se extiende bajo el sulcus gingival, el ambiente se vuelve más cómodo para el
crecimiento de organismos anaeróbicos gram-negativos, espiroquetas y bacilos móviles.
Material sobrante/materia alba
La materia alba es una sueva mezcla de proteínas salivares, bacterias, células epiteliales des escamadas y fragmentos leucocitarios. La materia alba y la placa dental son dos materiales distintos. La materia alba no tiene una estructura bacteriana organizada o las propiedades de adherencia de la placa dental. El rol de la materia alba en la etiología de la acumulación de placa y la enfermedad periodontal permanece poco claro. Otros restos comúnmente observados in la cavidad oral incluyen comida, pelo impactado y materiales ajenos adquiridos a través de comportamientos masticatorios.
Cálculos
Los cálculos dentales son placa mineralizada. El cálculo es un substrato duro formado por la interacción entre calcio salival y crevicular y las sales de fosfato con la placa dental existente. El cálculo de se acumula supra- y subgingival y se hace más grueso con el tiempo. Ha sido demostrado que el control del cálculo sin el debido control de la placa es solo cosmético, sin embargo, el cálculo provee una superficie más áspera que facilita la adherencia y desarrollo de la placa e irrita crónicamente los tejidos gingivales.
Cuando el cálculo está intacto, siempre está cubierto por placa dental.
En un estudio publicado en 1973, Listgarten, et al., descubrieron que perros libres de gérmenes podrían desarrollar cálculos, sin placa ni enfermedad periodontal desarrollada.
(4) Este estudio apoyó la hipótesis de que la enfermedad periodontal era iniciada por la placa bacteriana. De hecho, el cálculo es más un síntoma de un posible cuadro y no necesariamente una verdadera determinación de enfermedad periodontal.
PATOGÉNESIS
Los mecanismos involucrados en la enfermedad periodontal son:
·Daño directo por microorganismo.
·Daño indirecto por microorganismo de la placa a través de la inflamación.
La flora bacteriana de los sulcus periodontales está en un constante estado de flujo. La periodontitis es una infección dinámica causada por vectores bacterianos que cambian con el tiempo. Como resultado, los eventos moleculares que provocan y mantienen las reacciones inflamatorias también cambian. Muchos productos bacterianos son poco o nada de tóxicos para el hospedador. Sin embargo, poseen el potencial de activar reacciones inflamatorias inmunes y no inmunes que causan el daño al tejido.
Actualmente es aceptado que es la respuesta frente a la placa bacteriana lo que
directamente cuasa el daño al tejido y no lugar de la virulencia microbiana, como podría pensarse. (Kinane & Lindhe, 1997)
En la gingivitis, la inflamación inducida por la placa está limitada a los tejidos blandos de la encía. Las profundidades son normales son 1-3mm en el perro y 0.5-1.0mm en el gato. A medida que la periodontitis se desarrolla, la destrucción inflamatoria de la
porción coronal del ligamento periodontal permite la migración hacia apical de la unión epitelial resultando en la formación de un bolsillo periodontal patológico. Si se permite que la enfermedad progrese, la porción crestal del proceso alveolar comenzará a reabsorberse. El tipo y extensión de destrucción del hueso alveolar son diagnosticados radiográficamente. La reabsorción puede aparecer apicalmente a un nivel horizontal. Si no hay recesión gingival, el bolsillo periodontal es supra-alveloar, como por ejemplo sobre el nivel del margen alveolar. El patrón de la destrucción del hueso también puede aparecer un una dirección vertical a lo largo de la raíz para formando defecto angulares del hueso. El bolsillo periodontal es ahora intra o subalveolar, como por ejemplo bajo el nivel del hueso crestal.
La progresión de la enfermedad es generalmente de ocurrencia episódica, más que un proceso continuo. La destrucción del tejido ocurre de forma aguda actividad seguido de un periodo de relativa inactividad. La fase aguda está clínicamente caracterizada por un rápido aumento de la profundidad del bolsillo periodontal a medida que las fibras del ligamento periodontal y el hueso alveolar son destruidas por reacciones inflamatorias.
La fase inactiva no está asociada con evidencia clínica o radiográfica de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, una recuperación completa no ocurre durante la fase inactiva, debido a que la placa subgingival permanece en la en la superficie de la raíz y la inflamación persiste en el tejido conectivo. La fase inactiva puede durar por largos periodos de tiempo.
Otras condiciones como, estrés físico o psicológico y malnutrición, pueden impedir la respuesta protectora, como por ejemplo la producción de antioxidantes y proteínas de la fase aguda pudiendo puede la periodontitis sin causar una inflamación destructiva del tejido. La predisposición genética para una inflamación destructiva del periodonto puede ser importante para algunos individuos. En humanos se ha observado una gran relación entre la severidad de la periodontitis y un genotipo específico de la
interleuquina 1. Los pacientes que tiene esta enfermedad asociada al fenotipo pueden mostrar diferencias fenotípicas, como por ejemplo elevados niveles de interleuquina 1 beta en el fluido gingival sulcular. No hay información disponible para perros y gatos.
Significancia
Cuando no Placa no se remueve genera gingivitis. Si los pacientes con gingivitis no son tratados desarrollarán periodontitis, sin embargo no todos responden así. Por lo que no se puede predecir cuales individuos con gingivitis desarrollaran periodontitis o no. Sin embargo, los animales cuyas encías son mantenidas sanas clínicamente nunca van a desarrollar la periodontitis. Consecuentemente el objetivo de la prevención y tratamiento de la enfermedad periodontal es establecer y mantener una encía clínicamente sana para prevenir la periodontitis.
DIAGNÓSTICO
Consideraciones generales
El diagnostico de la enfermedad periodontal se basa en examinar el periodonto en animales anestesiados. En adición, la radiografía es obligatoria para ver si hay evidencia de periodontitis en el examen clínico. Es esencial diferenciar entre gingivitis y periodontitis para así instituir un tratamiento adecuado. En animales con gingivitis el objetivo es restaurar los tejidos a una salud clínica; en individuos con periodontitis establecida el objetivo de la terapia es prevenir la progresión de la enfermedad.
Los siguientes parámetros son necesarios para registrar cada diente en todos los pacientes:
Índice gingival y gingivitis
Prueba De La Profundidad Periodontal.
Recesión Gingival
Aparición de la Furcación
Movilidad
No se evalúa ni registra la ausencia de placa y acumulación de cálculo en pacientes que son vistos por primera vez. Estos depósitos serán removidos durante la terapia periodontal. En vez de esto, se evalúa y registra la placa en visitas de seguimiento para evaluar la eficacia para el régimen del cuidado del hogar que ha sido instituido. La acumulación de la placa es visualizada usando una solución reveladora y el diente que tiene placa en el margen gingival no son evidenciados ni registrados. La acumulación de placa es graduada subjetivamente como leve, moderada o severa dependiendo de la tinción alcanzada por la solución reveladora de placa.
Gingivitis
La gingivitis es definida como una inflamación inducida por la placa bacteriana limitada a la gingival.
Signos clínicos y métodos de diagnostico
La gingivitis se manifiesta clínicamente como hinchazón, enrojecimiento y a menudo sangramiento del margen gingival. Puede ser acompañada por halitosis. Es diagnosticada clínicamente a través de una combinación de inspección visual y táctil. La presencia y grado de inflamación gingival es evaluada en una combinación de enrojecimiento e hinchazón, así como la presencia o ausencia de sangrado en una suave exploración del surco gingival.
Varios índices pueden usarse para dar un valor numérico para el grado de la inflamación gingival presente. En la practica un simple índice de sangrado puede ser lo mas útil. Usando este método el surco gingival de cada diente es suavemente penetrado en varios puntos dándosele un puntaje de 0 si no hay sangrado y un puntaje de 1 si la penetración produce sangrado. El paciente con una gingivitis simple tendrá profundidades de penetración periodontal normales (1-3 mm en el perro y 0.5-1 mm)
y no muestra de recesión gingival, “aparición de la furcación o movilidad del diente”. La radiografía no es obligatoria si el examen clínico no revela la existencia de destrucción periodontal como por ejemplo la periodontitis.
La hiperplasia gingival puede ser el resultado de una inflamación inducida por la placa.
También puede ser idiopática o de origen familiar y puede ser inducida por ciertas drogas como las ciclosporinas. La hiperplasia gingival es común en algunas razas como el bóxer y es springer spaniel. Hay un incremento en la profundidad de penetración periodontal debido al sobrecrecimiento gingival.
Periodontitis
Individuos con gingivitis no tratada pueden desarrollar periodontitis. Las reacciones inflamatorias en la periodontitis resultan en una destrucción del ligamento periodontal y el hueso alveolar. El resultado de una periodontitis no tratada es eventualmente una exfoliación del diente que esta afectado. Es importante recordar que la periodontitis es una enfermedad de sitio especifico por ejemplo puede afectar uno o mas sitios de uno o varios dientes. El objetivo del tratamiento es por esto prevenir el desarrollo de nuevas lesiones a otros sitios y prevenir la destrucción posterior en sitios que ya están afectados.
Signos clínicos
La halitosis es común y a menudo el primer signo notado por el dueño de la mascota.
Grandes cantidades de depósitos dentales están usualmente presentes. Estos depósitos están removidos para permitir un examen detallado del periodonto. Cuando las ulceras afectan la mucosa de la membrana de los labios y mejillas puede estar presente en áreas donde los tejidos están expuestos a superficies de dientes cubiertos con placa.
Métodos de diagnostico
La destrucción de tejido en la periodontitis es evaluada por la medición de la profundidad de penetración periodontal, recesión gingival, aparición de la furcación y grado de movilidad del diente. En muchos casos la medición o cálculo del nivel de unión periodontal es también útil. La profundidad de penetración periodontal no esta necesariamente correlacionada con la perdida de unión. La hiperplasia gingival puede contribuir a profundizar el pseudobolsillo, mientras que la recesión gingival puede resultar en la ausencia de un bolsillo pero también lo que queda de unión. PAL registra la distancia desde la unión del cemento con el esmalte a la base o extensión apical del bolsillo patológico. Por esto es más preciso una evaluación de la perdida de tejido en una periodontitis. PAL pude ser medido a través de la profundidad de penetración periodontal o puede ser calculada, por ejemplo sumando el PPD y la recesión gingival.
La radiografía para evaluar el tipo y grado de destrucción de hueso alveolar es obligatoria para pacientes con periodontitis. Consecuentemente, radiografías de boca
completa deberían ser realizadas antes de la institución de cualquier terapia. En adición, las radiografías necesitan ser tomadas a intervalos regulares para monitorear el resultado de cualquier tratamiento. Para examinar el espacio del ligamento periodontal y el margen alveolar interproximal requiere de técnicas de radiografías intraoral. Los cambios radiográficos asociados con la enfermedad periodontal incluyen la reabsorción del margen alveolar, el ensanchamiento del espacio periodontal, un quiebre en el camino o pérdida de la radiopacidad de la lámina dura y la destrucción del hueso
alveolar resultando en bolsillos supra o infraóseos.
Realizando la técnica radiográfica paralela se demostrará más precisamente las características de la periodontitis porque está técnica provee una mejor vista del margen alveolar y revela más exactamente la extensión actual o profundidad periodontal en relación a la raíz del diente. Las radiografías producidas con un ángulo bisectante pueden mostrar una mayor destrucción del hueso alveolar de la que realmente está presente.
A medida que la periodontitis se desarrolla, la porción crestal del proceso alveolar comienza a reabsorberse.
Diagnostico radiográfico de la enfermedad periodontal.
Periodonto normal.
Aparece la lámina y el espacio periodontal normal (flecha negro).
Cresta Alveolar (flecha blanca) en el mismo nivel como cemento esmalte (CEJ).
Enfermedad periodontal (G4)
Más del 50% de pérdida de hueso alrededor de la raíz distal del cuarto premolar (mandibular).
Radiográficamente, la destrucción se ve como una muesca en forma de taza o como un festón del margen alveolar. La reabsorción puede ocurrir apicalmente a nivel horizontal. Mas allá de esto, la lámina dura se ve normal y no hay ensanchamiento del espacio periodontal la destrucción del hueso horizontal a menudo es acompañada de una recesión gingival, entonces los bolsillos periodontales pueden no formarse. Si no hay recesión gingival, el bolsillo periodontal es supra-alveolar, por ejemplo sobre el nivel del margen alveolar. El patrón de la destrucción del hueso también puede ocurrir en dirección vertical a lo largo de la raíz para formar defectos óseos angulares. Radiográficamente estos están usualmente evidenciados por una imperfección vertical o en forma de v, con la raíz del diente formando un lado del defecto.
El bolsillo periodontal ahora es infra o subalveolar, por ejemplo bajo el nivel del hueso crestal.
Defectos infraóseos pueden ser diagnosticados por una combinación de una exploración periodontal con una sonda y con radiografía. Ellas están descritas por profundidad y por la extensión de la circunferencia ósea involucrada. El hueso alveolar circundante se estructura como una formación de 4 paredes: mesial, bucal, distal, palatal/lingual. Cuando el h8eso esta presente alrededor de toda la circunferencia del bolsillo un defecto de 4 paredes se presenta.
Cuando al hueso le falta una cara se le llama defecto de tres paredes. Cuando hay defectos de 2 y 1 pared, tienen dos y tres superficies de la raíz del diente sin soporte óseo, respectivamente.
Pérdida ósea vertical. Perdida ósea horizontal
Un absceso periodontal es una exacerbación aguda durante el desarrollo de un bolsillo periodontal crónico este usualmente ocurre por una obstrucción parcial o completa del orificio del bolsillo. Los abscesos agudos múltiples pueden ocurrir en algunos casos de periodontitis generalizada avanzada. Un absceso o también puede desarrollarse en un periodonto sano si un cuerpo extraño es forzado mas allá de la unión epitelial. Las semillas de pasto que se meten el surco gingival han sido identificadas como causantes de la formación de abscesos periodontales agudos en el perro. Los abscesos periodontales agudos pueden producir una perdida rápida y extensiva del hueso, en algunos casos la perdida del hueso se extenderá de los ápices de la raíz del diente.
TRATAMIENTO
Consecuencias para el animal afectado
La periodontitis sin complicaciones es asociada a dolor severo o incomodidad. En contraste las complicaciones tales como el desarrollo de un absceso periodontal lateral o ulceras en las membranas mucosas son muy dolorosas.
Ha sido demostrado que infecciones severas en la cavidad oral, como con periodontitis extensiva, llevarán a una bacteremia transitoria durante la masticación. El hecho se a demostrado a una asociación entre la enfermedad periodontal y cambios
histopatológicos en el riñón, miocardio, e hígado en el perro.
Consideraciones generales
El tratamiento de la enfermedad periodontal tiene como objetivo controlar la causa de la inflamación, como por ejemplo la placa dental. La terapia conservadora o relacionada con la causa consiste en la remoción de la placa y cálculo, y cualquier otro
procedimiento de remedio requerido, bajo anestesia general, en combinación con una mantención diaria de higiene oral; el tratamiento de la enfermedad periodontal tiene dos componentes.
1. Mantenimiento de la higiene oral.
2. Terapia periodontal profesional.
La efectividad del tratamiento depende de la habilidad del dueño y la cooperación del animal.
La terapia periodontal es realizada bajo anestesia general e incluye:
- Scaling supra y subgingival.
- Aplaneamiento de la raiz - Pulido de la corona del diente - Lavado sublingual
- Aveces cirugía periodontal
El término profilaxis dental ha sido usado para la examinación clínica y la terapia periodontal profesional. Esto ha llevado a confusión ya que la profilaxis por ejemplo, tomada como la prevención del desarrollo de la enfermedad y su progresión, no es la terapia profesional llevada bajo la anestesia general pero si el régimen de cuidado diario en el hogar para remover la placa dental. Si el cuidado en el hogar no es instituido, la placa rápidamente se reformará después de un procedimiento de terapia periodontal
profesional. Antes de que cualquier tratamiento sea instituido, el dueño debe ser advertido de que el cuidado en el hogar es el componente más importante en la
prevención y el tratamiento de la enfermedad periodontal. Cada vez que sea posible es muy útil instituir un programa de cuidado hogareño antes de que cualquier tipo de terapia periodontal sea realizada.
El objetivo del tratamiento difiere si el paciente tiene solo gingivitis o si el paciente también padece periodontitis.
Gingivitis
Por definición es reversible. La remoción o una reducción adecuada de la placa le devolverá la salud a la gingiva inflamada. Una vez que se alcanza una encía sana, esta puede ser mantenida por una remoción o reducción diaria en la acumulación de la placa.
El tratamiento de la gingivitis consiste en restaurar los tejidos inflamados a su estado original y luego mantener las encías clínicamente sanas, de esta manera prevenir la aparición de la periodontitis. El propósito de la terapia periodontal profesional en el paciente con gingivitis es remover los depósitos dentales, principalmente cálculos (que no se remueven con el cepillado). Una vez que el diente haya sido limpiado, es
responsabilidad del dueño remover la placa que se va acumulando diariamente.
Resumen para el tratamiento de la gingivitis
- Educar al dueño para entender el proceso de la enfermedad.
- Entrenar y motivar al dueño a realizar un cuidado diario en el hogar.
- Instituir un régimen de cuidado hogareño diario por el dueño, idealmente, cepillado con una pasta para mascotas en conjunción con un producto de higiene dental.
- La terapia periodontal profesional (scaling supra y subgingival y pulido) bajo anestesia general para remover los depósitos dentales (placa y cálculos).
- Seguimientos generales para asegurar que el dueño esté siguiendo las recomendaciones y para impulsar la motivación del dueño.
Peridontitis
Cuando la gingivitis no se trata puede progresar a la peridontitis. En la práctica, la mayoría de los casos donde se produce periodontitis se torna irreversible. Es importante recordar que la periodontitis es una enfermedad de sitio específico, como por ejemplo, puede estar en uno o más sitios de uno o varios dientes. El objetivo del tratamiento es por esto prevenir el desarrollo de nuevas lesiones en otros sitios y prevenir la posterior destrucción de tejidos en lugares que ya estén afectados.
La terapia periodontal profesional remueve los depósitos dentales sobre y bajo el margen gingival. Luego es responsabilidad del dueño asegurarse que la placa no se acumule nuevamente. El control meticuloso de la placa supragingival, a través de un cepillado diario y antisépticos adjuntos cuando están indicados, prevendrán la migración de la placa bajo el margen gingival. Si las superficies subgingivales son mantenidas limpias, el epitelio sulcular se reacoplará.
En pacientes con sospecha de periodontitis, se recomienda instituir cepillado diario 3 o 4 semanas antes de la terapia periodontal profesional si el animal lo permite. Esto resultará en un tejido menos inflamado para cuando reciba la terapia profesional y permitirá asesorar al dueño para realizar la terapia en la casa. Si este tipo de cuidado no es posible, el tratamiento profesional tendrá que ser más radical, como por ejemplo la extracción del diente que hubiera sido potencialmente retenido con un buen cuidado hogareño.
La cirugìa periodontal solo debería ser realizada donde el dueño haya mostrado habilidad para mantener la boca limpia. Si un cliente no puede mantener una buena higiene oral en su mascota, entonces para el bienestar de la mascota no hay indicación para realizar cirugía.
TERAPIA PERIODONTAL PROFESIONAL
Consideraciones generales
La terapia periodontal profesional debe ser realizada bajo anestesia general. Los antibióticos no deberían ser usando para tratar la enfermedad periodontal en ausencia de desbridamiento mecánico.
El grado de incomodidad o dolor causado por procedimientos dentales y/o quirúrgicos es usualmente no considerado. Las mascotas domésticas tienen una anatomía y caminos vías nerviosas similares a las nuestras. Su percepción del dolor puede ser diferentes pero una vista análoga podemos asumir que los procedimientos que causan incomodidad en humanos son similares a las de perros y gatos.
Para dominar las habilidades requeridas ara una cirugía dental y oral, se requeriría de curos especiales. En general, los instrumentos son sostenidos en un pen grip y los 4º y 5º dedos son localizados en las estructuras adyacentes (dientes vecinos, diente,
mandìbula) para estabilidad y sostén. Un elevador periostal puede ser utilizado usando un pen grip modificado.
Procedimientos
Scaling supragingival
Corresponde a la remoción de la placa y cálculo sobre el margen gingival. Puede ser realizado suando intrumentos de mano solamente o en combinación de estos y scalers electricos.
El procedimiento recomendado es el siguiente:
1. Remover depósitos dentales grosos (placa cubierta con calculo) usando rongeurs, forceps de extracción o forceps removedores de cálculos.
2.Remover depósitos dentales suprangigivales instrumentos de mano afilados (scaler,o curetta)
3. Luego se usa un scaler eléctrico ( ultrasònico o sònico) para remover depòsitos dentales residuales.
Los scalers eléctricos generan calor y tiene el potencial de causar daños iatrogénicos si no son usados apropiadamente. El sobrecalentar un diente causará desecación de la dentina y unun consecuente daño al tejido pulpar de abajo. El daño a la pulpa puede ser una pulpitis reversible pero que puede convertirse en una severa causando necrosis de la pulpa, la cual puede necesitar tratamiento endodoncio del diente afectado.
Los scalers ultrasónicos y sónicos están diseñados para el trabajo supra gingival. Una vez insertados dentro del sulcus gingival o bolsillo periodontal el agua dejará de alcanzar a enfriar el tip. Las excursiones rápidas son permitidas solo cuando la gingiva está edematosa, o mantenida mecánicamente para no estorbar que el agua alcance el tip.
Scaling subgingival y root planing
El scaling subgingival es la remoción de placa, cálculos y otros debris desde la superficie del diente bajo el margen gingiva, como por ejemplo dentro del sulcus o bolsillo gingival. No hay necesidad de realizar un scaling extensivo si no hay cálculos bajo el margen gingival. Sin embargo la presencia del depósitos subgingivales siempre debería ser investigada con un explorador dental y removidos si alguno es identificado.
El root planing es la remoción del cemento cargado de toxinas de la superficie de las raìces. El root planing produce una superficie suave la cual es menos propensa de acumular placa y màs capaz de permitir el acoplamiento eptilelial. El scaling y planing son alcanzados simultáneamente usando una cureta. El procedimiento puede ser realizado usando una técnica abierta(elevando una vuelta de acceso) o cerrada (sin levantar una vuelta de acceso). Una técnica abierta es recomendad para bolsillos con màs de 4mm de profundidad, para asegurar que todos los depósitos subgingivales han sido removidos sin elevar una vuelta gingival para un acceso directo y visualizaciòn. Sin embargo, una tècnica abierta es solamente indicada en pacientes con cuidado en el hogar suficientes, como cuando no es la primera linea de tratamiento.
Un escaler ultrasónico o sonico debe ser usada dando pequeños golpes al diente con el lado de la punta con un movimiento continuo sobre la diente del diente. Se necesita un suministro constante de agua para enfriar la punta y lavar el debris. Usando la punta del instrumento o aplicando una presión excesiva causará una perforación del diente e incluso un calentamiento excesivo. Una regla arbitraría sería no someter el diente por más de 15 segundos por diente. Si el diente no se limpia en ese periodo de tiempo, volver después de limpiar otros dientes, permitiendo enfriar el diente después del raspado de otro diente. Esto permitirá que el diente tenga suficiente tiempo para enfriarse.
Los scalers sonicos y ultrasónicos están diseñados para el trabajo supra gingival. Una vez insertados en el surco gingival o bolsillo periodontal el al gua dejará de enfriar la punta. Esto resultará en un daño térmico de los tejidos duros y blandos. Las
exploraciones rápidas solo se permiten si la gingiva está edematosa, o si está es sostenida mecanicamente para no estorbar el paso del agua hacia la punta. Los scalers con puntas de trabajo especialmente diseñados para que el agua llegue a la punta son más seguros de usar bajo el margen gingival, pero la remoción de los depósitos subgingivales solo puede ser realizada adecuadamente con curetas finas. La cureta puede tener un borde fino o cortante de la hoja y una punta roma. La mayoría de las curetas tienen puntas dobles. Ellas son usadas a la par para permitir la instrumentación de toda la circunferencia de la raíz. Hay muchas medidas. Las preferidas por el autor son las Gracey 7/8 y la Comlumbia 13/14.
Debridado subgingival cerrado
1. Se inserta la cureta hacia la base del surco gingival o bolsillo periodontal teniendo cuidado de no usar los bordes cortantes de esta.
2.A continuación los bordes cortantes del instrumento son usados contra la raiz del diente y el epitelio sulcular para luego retirar la cureta fuera del surco o bolsillo periodontal como se muestra en la figura (Fig. 9.16B)
3. El instrumento se mueve en al rededor del diente dando golpes verticales sobreponiendose entre si. También se utilizan golpes oblicuos u horizontales, particularmente en el area de bifurcación de dientes con múltiples raíces.
4. El proceso se repite alrededor de todos los dientes.
5. Un explorador dental se mueve alrededor de toda la superficie del diente para asegurar que todos los depósitos han sido removidos. Este instrumento tropezará o esquivará cualquier area con sarro remanente.
También se puede utilizar una cureta con dos bordes cortantes para remover el revestimiento sulcular. El remover el epitelio sulcular inflamado es conocido como curetaje subgingival. Se ha demostrado que el curetaje subgingival no es escencial en controlar la enfermedad periodontal. El paso vital es la remoción de todos los depósitos subgingivales, como el scaling subgingival, y la restauración de la suavidad de la superficie de la raiz, como en el aplanamiento de la raíz.
El desbridamiento subgingival (scaling y aplanamiento de la raiz) toma tiempo. Un procedimiento completo en un animal con dopositos subgingivales y bolsillos en varios dientes tomará como mínimo una hora y a veces más. Es muy importante recordar que la remoción de la placasubgingival, el calculo y los residuos asi como la capa
superficial de toxinas sobre el cemento y la restauración de la suavidad de la de la superficie de las raíces es un paso muy importante. Cuando solo se remueve los residuos supragingivales en un lugar con periodontitis no hay ningún efecto terapeútico.
Tampoco prevendrá la progresión ya que la causa de la enfermedad sigue estando en la placa subgingival.
Debridación gingival abierta
1. La unión epitelial es cortada al insertar un bisturí (N°11 O 15) en el surco, hacia apical, y cortando hacia el nivel del hueso crestal.
2.La incisiones liberadoras son echas a cada lado de la incisión primaria.
3.La encía apegada ahora es liberada del periodonto subyacente usando un elevador periodontal. La vuelta no debería elevarse más allá de la línea mucogingival.
4. La vuelta es gentilmente retraída para exponer la superficie de la raiz y el hueso alveolar. La vuelta gingival debe ser sostenimada gentilmente a través del proceso.
5. La superficie de la raíz expuesta pueda ahora ser scaldada, usando un insturmento de mano o una combinación de esta mas un scaling eléctrico, para luego ser pulido.
También se puede realizar osteoplastías pequeñas, como el remover espículas oseas, usando forceps cortadores de hueso o una fresa a una velocidad adecuada con abundante agua para enfriar.
6. Esta área es enjuagada usando clorexidina salina o diluida y al vuelta es
repocicionada y suturada a su posición original. La vuelta bucal es unida a la encía palatal o lingual a través de una sutura simple contínua en los espacios interproximales.
Las incisiones liberadoras también son suturadas. Se recomienda el uso de agujas remachadas es recomendada para evitar el daño de la gingivia.
Ambos tipos de scaler debeb ser usados con una punta delgada, a veces llamada perio, hoz o inserto universal. Una punta fina removerá los depósitos dentales más
eficazmente y con menos daño del esmalte dental.
Pulido
El scaling aunque se haga bien, causará rasguños al diente. Una superficie irregular facilitará la retención de placa. El pulir suaviza estás irregularidades y ayuda a remover cualquier placa restante y película manchada.
El pulido es realizado aplicando una pasta medianamente abrasiva de profilaxis a la superficie del diente con una taza de profilaxis montada en una pieza de mano rotatoria de rotación lenta. Para evitar un calentamiento excesivo no deben ser más de 1000rpm.
El calor puede ciertamente causar severas patologías en la pulpa.
No es posible pulir las superficies de las raíces dentro de los bolsillos gingivales ( a menos que se use una técnica abierta para desbridamiento).
Lavado sulcular
Este involucra un suave enjuague del sulcus gingival y de los bolsillos patológicos con clorexidina salina o diluida para remover cualquier debris libres flotantes. Este paso es particularmente importante en bolsillos periodontales ya que los debris flotantes libres pueden ocluir el orificio del bolsillo y llevar a la formación de abscesos laterales periodontales. El flujo del fluido es dirigido subgingivalmente usando una aguja sin punta, un cateter lagrimal o un despositivo "water Pik)
Cirugía periodontal
Esta incluye la gingivectomía(gingivoplastía), varios técnicas de solapas y cirugía osea.
El obejetivo principal del la cirugía periodontal es contribuir a la preservación del periodontium al facilitar la remoción y control de la placa.
Gingivoplastía: Es la remoción de los bolsillos gingivales por excisión de la gingiva, o una remodelaciòn de la gingiva a su forma anatómica original. Está indicada para el control de la hiperplasia gingival. En esta situación el tejido gingival excesivo debería ser extirpado, dejando una profundidad normal de una encìa saludable.
