AVANCES Y PERSPECTIVAS EN LA MONITORIZACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN: INDICADORES BÁSICOS Y
PREDICCIÓN DEL ESTADO DE SALUD Y DE LAS NECESIDADES ASISTENCIALES
ANEXO I
Nayara Patricia Tamayo Fonseca
TESIS DOCTORAL - ANEXO I
NAYARA TAMAYO FONSECA
2016
ANEXO I
ANEXO I
AVANCES Y PERSPECTIVAS EN LA MONITORIZACIÓN DE LA SALUD DE LA
POBLACIÓN: INDICADORES BÁSICOS Y PREDICCIÓN DEL ESTADO DE SALUD Y DE
LAS NECESIDADES ASISTENCIALES
ANEXO I
NAYARA PATRICIA TAMAYO FONSECA
TESIS DOCTORAL
Febrero, 2016
Este segundo volumen, hace parte del ANEXO I de la memoria de Tesis Doctoral, titulada: AVANCES Y PERSPECTIVAS EN LA MONITORIZACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN: INDICADORES BÁSICOS Y PREDICCIÓN DEL ESTADO DE SALUD Y DE LAS NECESIDADES ASISTENCIALES, presentada por NAYARA PATRICIA TAMAYO FONSECA para optar al grado de Doctora por la Universidad de Alicante, en el Programa de Doctorado en Salud Pública, de la Facultad de Ciencias de la Salud y dirigida por el Dr. Andreu Nolasco Bonmatí, del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia.
El trabajo titulado: Esperanzas de salud. Una revisión conceptual y metodológica. Resultados en la Comunitat Valenciana, se presenta como Estudio 1, dentro del apartado 4.1. Trabajos publicados, y se enmarca dentro de los resultados de investigación, presentados en la memoria de Tesis Doctoral.
Estudio 1: Inmaculada Melchor Alós, Joaquín Moncho Vasallo, Andreu Nolasco Bonmatí, Pamela Pereyra Zamora, José Aurelio Pina Romero, Nayara Tamayo Fonseca, Rosario Alfonso Gil, Mª Ángeles Ruiz Lapuente, Juan Bautista Sánchis Álvarez. ESPERANZAS DE SALUD. UNA REVISIÓN CONCEPTUAL Y METODOLÓGICA. RESULTADOS EN LA COMUNITAT VALENCIANA. Valencia: Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat.
2008: 299. ISBN: 978-84-482-5118-5.
Edita:
Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat, 2008 Autores:
(1) Inmaculada Melchor Alós, Joaquín Moncho Vasallo, Andreu Nolasco Bonmatí, Pamela Pereyra Zamora, José Aurelio Pina Romero, Nayara Tamayo Fonseca
(2) Rosario Alfonso Gil, MªAngeles Ruiz Lapuente, Juan Bautista Sanchis Álvarez (1) Unidad de Investigación de Análisis de la Mortalidad y Estadísticas Sanitarias
Universidad de Alicante.
(2) Oficina del Plan de Salud - Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria. Conselleria de Sanitat.
Trabajo administrativo:
Encarnación León Pérez, Patrocinio Vendrell Palacios.
ISBN: 978-84-482-5118-5 Depósito Legal: V-5321-2008
Diseño: Jorge García-Fayos - Estudio Gráfico
Imprime: Soluciones Iris Valencia, S.L.U. Santísima Trinidad, 12 bajo izq. 46110 GODELLA (Valencia)
PRESENTACIÓN DEL CONSELLER
PRESENTACIÓN DEL CONSELLER
Lenvejecimiento de la población valenciana es el resultado de la dinámica demográfica actual: largo periodo de baja natalidad, retraso y reducción drástica de la fecundidad y ganancia de años vividos. Este aumento del peso de la población mayor es uno de los temas demográficos que mayor atención está recibiendo por parte de los investigadores, ya que las repercusiones de este fenómeno demográfico tienen gran alcance en diferentes áreas de la Administración y, en concreto, en la buena planificación de la salud. La Conselleria de Sanitat con el fin de diseñar estrategias y actuaciones de salud adecuadas a los cambios demográficos y sociales que se suceden en la Comunitat está promoviendo una línea de investigación sobre indicadores de salud.
En el marco del proceso de planificación del Plan de Salud de la Comunitat se vienen desarrollando Encuestas de Salud, instrumentos que permiten obtener una valiosa información de la salud percibida y otras dimensiones como la calidad y los estilos de vida, la morbilidad percibida y las posibles desigualdades en salud entre los ciudadanos.
En las últimas décadas se han desarrollado indicadores que permiten medir no sólo el aumento en años vividos, sino también permiten analizar la calidad de vida de los años vividos en una determinada población. Los indicadores denominados “Esperanzas de Salud” estiman el tiempo medio que una persona puede esperar vivir en un estado de salud determinado, permitiendo la comparación y observación de las diferencias entre sexos, estatus socieconómico, y región geográfica.
La esperanza de vida con buena salud es una medida de estado de la salud funcional que se utiliza cada vez más para complementar las medidas de
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esperanza de vida convencionales. Las enfermedades crónicas, la fragilidad y la discapacidad tienden a volverse más predominantes en la vejez, por lo que una población con una mayor esperanza de vida no tiene porqué ser más sana.
De hecho, uno de los grandes interrogantes que plantea una población en envejecimiento es si los incrementos de la esperanza de vida implicarán que un porcentaje mayor o menor de la población futura viva durante años con discapacidad. Si la esperanza de vida con buena salud se incrementa más rápidamente que la esperanza de vida en una población, ello significa que la población no solamente vive más tiempo, sino que también vive una mayor parte de la vida sin discapacidad.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
PRÓLOGO
PRÓLOGO
ASencuestas de salud constituyen uno de los instrumentos de elección para la monitorización del estado de salud de la población, ofreciendo un enfoque que integra varias dimensiones: autovaloración y necesidades de salud, calidad de vida, discapacidad y morbilidad percibida.
Las Encuestas de Salud en la Comunitat Valenciana se consolidan como una nueva fuente de información sanitaria para la Conselleria de Sanitat, y se utilizan para evaluar las tendencias de las estrategias de salud y su impacto en los indicadores.
Los indicadores de salud clásicos basados en la mortalidad son insuficientes para estudiar el estado de salud de las poblaciones debido a los cambios en el patrón epidemiológico de las enfermedades, haciéndose necesario desarrollar nuevos indicadores para evidenciar este proceso. En las últimas décadas se han desarrollado indicadores que permiten medir no sólo el aumento de años vividos, sino también permiten analizar la calidad de vida de los mismos en una determinada población. De esta manera, los indicadores de esperanzas de salud complementan a la esperanza de vida.
Los indicadores de salud comparables en toda Europa son importantes para comenzar a detectar y orientar las políticas de reducción de las desigualdades en la salud de las poblaciones. En este marco, la oficina regional de la OMS, ha recomendado instrumentos comunes de salud para ser introducidos dentro de las Encuestas Europeas de Salud.
Uno de los principios del II Plan de Salud de la Comunitat Valenciana es el establecimiento de indicadores o criterios básicos y comunes que
L
favorezcan la ordenación y planificación sanitaria y posibiliten evaluar la necesidad de recursos.
Como consecuencia de lo anterior, la Oficina del Plan de Salud adscrita a esta Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria de la Conselleria de Sanitat y la Universidad de Alicante, han iniciado el desarrollo de líneas de investigación sobre indicadores de salud, a través del proyecto “Procedimientos para el análisis de los patrones de morbilidad percibida y la construcción de indicadores de salud”.
Estas mejoras en la encuesta de salud a lo largo del tiempo, están permitiendo profundizar en el conocimiento de las condiciones de salud de la población de la Comunitat Valenciana.
Pilar Viedma Gil de Vergara
Directora General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria
AGRADECIMIENTOS
Este estudio forma parte de un proyecto de investigación financiado por la Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana:
“Indicadores del estado de salud de la Comunitat Valenciana: Esperanzas de Salud”. Expediente AP 119/08. [Resolución de 31 de julio de 2008, DOCV num. 5827 del 23 de agosto de 2008].
AGRADECIMIENTOS
ÍNDICES
ÍNDICE
1. PRESENTACIÓN... 5
1. PRÓLOGO ... 9
1. INTRODUCCIÓN ... 25
2. ENCUESTAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS EN SALUD EN EUROPA, ESPAÑA Y LA COMUNITAT VALENCIANA ... 29
2.1. Introducción... 29
2.2. Encuestas de ámbito europeo ... 30
2.3. Encuestas de Salud en España... 33
2.4. Encuestas de Salud en la Comunitat Valenciana... 36
2.5. Otras encuestas ... 37
3. INDICADORES DE ESPERANZAS DE SALUD ... 41
3.1. Conceptos generales sobre las esperanzas de salud ... 41
3.2. Utilización de las esperanzas de salud ... 44
3.3. Definición y medidas de los estados de salud... 45
3.4. Modelos explicativos sobre la evolución del estado de salud de la población... 53
3.5. Tipos de esperanzas de salud... 55
3.6. Limitaciones ... 59
4. PRINCIPALES INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ... 63
4.1. Instrumentos para la recopilación de la información y para el cálculo de indicadores... 63
4.2. Módulos Europeos... 64
4.2.1. Módulo Sanitario Mínimo Comunitario ... 65
4.2.2. Módulo Europeo de Estado de Salud... 68
4.3. Proyecto EUROHIS... 68
4.4. Proyectos de Euro-REVES... 70
4.5. Proyecto de Monitorización de Indicadores de Salud de la Comunidad Europea - ECHIM ... 81
4.6. Grupo de Washington de Discapacidades ... 82
4.7.Otras directrices y encuestas ... 83
5. MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DE LAS ESPERANZAS DE SALUD... 89 5.1. Método de Sullivan o método de la tabla de vida de la prevalencia observada... 89 5.2. Tabla de vida de decrementos múltiples ... 90 5.3. Tabla de vida de incremento-decremento (multi-estado) ... 92 5.4. Desarrollo de la metodología de cálculo del método de Sullivan ... 94 5.5. Requisitos de los datos para el cálculo del indicador ... 95 5.6. Método de cálculo de la Esperanza de Salud por el método de Sullivan ... 96
6. INSTRUMENTOS UTILIZADOS Y PROCESO DE HOMOLOGACIÓN
DE LA ENCUESTA DE SALUD DE LA COMUNITAT VALENCIANA... 109 6.1. Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana ... 109 6.2. Proceso de homologación... 116 6.3. Homologación de instrumentos: análisis de los enunciados y respuestas de
las encuestas y propuesta de indicadores ... 118 6.3.1 Homologación del ítem sobre Morbilidad crónica - Pregunta general (Instrumento 1) ... 118 6.3.2 Homologación del ítem sobre Morbilidad crónica - Preguntas específicas (Instrumento 2) . 124 6.3.3 Homologación del ítem sobre Limitaciones funcionales, físicas y sensoriales
(Instrumento 3) ... 132 6.3.4 Homologación del ítem sobre Limitaciones funcionales cognitivas (Instrumento 4)... 144 6.3.5 Homologación del instrumento sobre Limitación de actividades cotidianas.
(Instrumento 5) ... 147 6.3.6 Homologación del ítem sobre Actividades del cuidado personal - Restricción
de la actividad – Preguntas específicas (Instrumento 6)... 152 6.3.7 Homologación del ítem sobre Actividades del hogar – Actividades instrumentales
de la vida diaria. Preguntas específicas (Instrumento 7) ... 161 6.3.8 Homologación del ítem sobre Otras actividades de la vida diaria - Preguntas específicas
(Instrumento 8) ... 169 6.3.9 Homologación del ítem de Salud autopercibida (Instrumento 9)... 174 6.3.10 Homologación del ítem sobre Salud mental – Preguntas específicas (Instrumento 10) ... 179 7. RESULTADOS DEL CÁLCULO DE INDICADORES... 189 7.1. Esperanzas de Salud en la Comunitat Valenciana por sexo y edad ... 189 8. CONCLUSIONES ... 211 9. BIBLIOGRAFÍA ... 235 10. ANEXOS ... 249 11. ÍNDICE DE ABREVIATURAS ... 297
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Utilización de las encuestas de salud ... 30 Tabla 2. Principales apartados de la ENS – España, 2006 ... 35 Tabla 3. Algunas encuestas de salud realizadas con periodicidad... 36 Tabla 4. Visión de conjunto de los conceptos de la Clasificación Internacional del Funcionamiento,
de la Discapacidad y de la Salud ... 52 Tabla 5. Esperanzas de salud propuestas por Euro-REVES ... 58 Tabla 6. Esperanza de vida en buena salud - Ambos sexos en la Comunitat Valenciana, 2005 ... 104 Tabla 7. Apartados estudiados en el cuestionario de adultos de la ESCV-2005 ... 109 Tabla 8. Comparación variables demográficas y socioeconómicas... 111 Tabla 9. Comparación de instrumentos recomendados y ESCV-2005 para la pregunta general sobre
enfermedad crónica ... 123 Tabla 10. Enfermedades crónicas específicas – Respuesta... 129 Tabla 11. Enfermedades crónicas- Lista de enfermedades específicas ... 130 Tabla 12. Medición del tipo de ayuda de la discapacidad en la ESCV-2005 ... 137 Tabla 13. Instrumento de limitaciones funcionales físicas y sensoriales ... 139 Tabla 14. Comparación de instrumentos de limitaciones físicas y sensoriales según
Euro-REVES y ESCV-2005... 141 Tabla 15. Comparación de instrumentos de limitaciones físicas y sensoriales de los apartados de
discapacidad y limitaciones en la actividad ... 142 Tabla 16. Limitación de las actividades cotidianas - Pregunta general ... 150 Tabla 17. Preguntas adicionales al Indicador de limitación de la actividad global... 151 Tabla 18. Actividades de la vida diaria - Restricciones del cuidado personal ... 158 Tabla 19. Comparación de instrumentos sobre restricción de actividad – Preguntas específicas
sobre actividades del cuidado personal... 159 Tabla 20. Grado de autonomía y dependencia del apartado de limitaciones de las actividades
cotidianas de la ESCV-2005... 164 Tabla 21. Comparación del instrumento de Restricción para las actividades del hogar... 166 Tabla 22. Comparación del instrumento de Restricción para las actividades del hogar – Preguntas
específicas ... 167 Tabla 23. Otras actividades de la vida diaria ... 172 Tabla 24. Instrumento de salud percibida ... 177 Tabla 25. Comparación de diversas recomendaciones sobre los instrumentos de salud mental... 183 Tabla 26. Instrumentos de salud mental y ESCV-2005 ... 184 Tabla 27. Indicadores de esperanzas de salud a partir de la ESCV-2005... 214
Tabla 28. Indicadores de esperanzas de vida calculados con base en los datos de la ESCV-2005... 217 Tabla 29. Esperanza de vida libre de discapacidad al nacimiento por Comunidad Autónoma según
datos de la Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDES-99) ... 222 Tabla 30. Resumen de la homologación de instrumentos... 225 Tabla 31. Comparación de indicadores de salud de la Comunidad Europea y ESCV-2005 ... 279
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Modelo derivado de la CIDDM ... 46 Figura 2. La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud... 49 Figura 3. Diagrama inicial propuesto por Wood ... 51 Figura 4. Modelo general de transición de la salud... 53 Figura 5. Procedimiento utilizado en la homologación, cálculo de indicadores
y elaboración de recomendaciones ... 117 Figura 6. Esperanzas de vida libre de enfermedades específicas a los 15 años para hombres
y mujeres de la Comunitat Valenciana - 2005 ... 192 Figura 7. Esperanzas de vida libre de enfermedades específicas al nacimiento
para hombres y mujeres de la Comunitat Valenciana - 2005... 193 Figura 8. Pirámide de población con discapacidad superpuesta a la pirámide de la población
de la Comunitat Valenciana, 2005... 194 Figura 9. Esperanza de vida al nacimiento y diversas esperanzas de salud para hombres
y mujeres de la Comunitat Valenciana - 2005 ... 208 Figura 10. Esperanza de vida al nacimiento en la Comunitat Valenciana y los países
que conforman la UE-15, 2005 ... 219 Figura 11. Esperanza de vida en buena salud percibida a los 15 años en la Comunitat Valenciana
y los países que conforman la UE-15, 2005 ... 220 Figura 12. Esperanza de vida en buena salud percibida a los 65 años en la Comunitat Valenciana
y los países que conforman la UE-15, 2005 ... 221 Figura 13. Esperanza de vida libre de discapacidad al nacimiento en la Comunitat Valenciana
y los países que conforman la UE-15, 2005 ... 223
Anexo 1. Minimum European Health Module (MEHM) ... 249 Anexo 2. Proyecto EUROHIS... 250 Anexo 3. Instrumento Euro-REVES ... 252 Anexo 4. Recomendaciones Grupo de Washington de Discapacidad ... 255 Anexo 5. Comparación de tópicos HIS-18 y la ESCV-2005 ... 257 Anexo 6. The European Health Status Module-2003 ... 259 Anexo 7. European Health Status Module... 264 Anexo 8. Panel de Hogares ... 269 Anexo 9. Encuesta de Condiciones de Vida ... 270 Anexo 10. Indicadores de Salud de la Comunidad Europea ... 271 Anexo 11. Módulo Europeo de Estado de Salud incluido en la EHIS 2007-2008 ... 281
ÍNDICE DE ANEXOS
INTRODUCCIÓN
1
Los cambios demográficos y sociales que se suceden en los países desarrollados condicionan cambios en el patrón de salud y mortalidad que hacen necesario que se establezca un adecuado análisis de la situación para diseñar estrategias y actuaciones de salud adecuadas por parte de la administración sanitaria.
Los indicadores de salud son variables que intentan medir u objetivar, directa o indirectamente, los cambios en la situación de salud de la población y, a la vez, poder evaluar su evolución en el tiempo. Su selección está condicionada por la disponibilidad de las fuentes de datos de información de salud que habitualmente procede de registros administrativos, encuestas de salud, sistemas de notificación de enfermedades y estadísticas sanitarias.
Los indicadores utilizados aportan información sobre aquellos problemas de salud relevantes en materia sanitaria y su valoración de forma periódica y homogénea permite analizar su distribución y tendencia.
En nuestro país, se realiza una selección de los indicadores clave del Sistema Nacional de Salud (SNS) a partir de un consenso entre las administraciones sanitarias representadas en la Subcomisión de Sistemas de Información del Consejo Interterritorial del SNS, en el que participan el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas. Esta Subcomisión tiene en cuenta a su vez, las recomendaciones de organismos supranacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), etc., que han subrayado la necesidad de la obtención de determinados indicadores.
Un grupo de indicadores sanitarios clásicos utilizados han sido los basados en la mortalidad. Desde hace años en los países desarrollados se está produciendo un retraso en la edad de muerte de la población, pero ésta no se asocia necesariamente con un aumento de la salud, ya que, con frecuencia, en los últimos años de vida aparecen enfermedades o limitaciones funcionales que menoscaban la salud de la población. Por tanto, parece necesaria la utilización de otros indicadores que, además de cuantificar los años de vida ganados, incluyan la dimensión de la calidad de vida, es decir, verifiquen que esos años se vivan en buena salud. En este sentido, los indicadores de esperanzas de salud complementan a la Esperanza de vida. Por ejemplo, la Esperanza de vida libre de discapacidad se define, básicamente, como el número de años de vida que esperaría vivir una persona sin discapacidad a una edad determinada.
1. INTRODUCCIÓN
Aunque la idea de utilizar estos indicadores comenzó en los años 60, fue a partir de los años 90 cuando gran parte de los países desarrollados comenzaron a emplearlos. En 2004, la Comisión de las Comunidades Europeas decidió incorporar a su listado de indicadores estructurales un indicador sobre los años vividos en buena salud. A partir de este momento, el EUROSTAT calcula este indicador para los países de la UE, y se crea la Task Force on Health Expectancies para el seguimiento de los resultados.
En la Comunitat Valenciana, los indicadores tipo Esperanza de vida y de salud, se han podido calcular gracias a los datos de defunciones del Registro de Mortalidad de la Conselleria de Sanitat y a los datos sobre la prevalencia de los diferentes estados de salud/discapacidad obtenidos en la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana 2005, constituyendo las dos fuentes primarias de datos.
La Encuesta de Salud se perfila, junto al Registro de Mortalidad, como herramienta fundamental para la elaboración de estos importantes indicadores. En nuestra Comunitat, las Encuestas de Salud se han realizado coincidiendo con la elaboración de los Planes de Salud, y es de prever que se siga realizando con esta periodicidad, lo que va a permitir el cálculo de estos indicadores de forma seriada.
Los indicadores de esperanzas de salud presentan varias posibilidades en cuanto a su metodología de cálculo. En este trabajo, se presentan las ventajas e inconvenientes de cada método, así como una guía práctica para su cálculo empleando el método de Sullivan. Por último, se exponen los principales resultados del cálculo de los indicadores de Esperanzas de salud para la Comunitat Valenciana.
ENCUESTAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
2
2.1. Introducción
La recolección de información por encuestas es un método de gran utilidad para monitorizar la salud de la población, ya que permite complementar la información obtenida por los sistemas estadísticos y los registros sanitarios. El enfoque multidimensional de las encuestas de salud, permite recoger información sobre: la autovaloración del estado de salud, la discapacidad (como indicador del impacto de la enfermedad en la población), la calidad de vida relacionada con la salud (indicador de las consecuencias de la enfermedad sobre la movilidad física, la función social, el bienestar emocional, la salud mental y el bienestar general) (Rodríguez B, 2007), la utilización de los servicios de salud, las características demográficas y socioeconómicas de la población y los aspectos de localización geográfica.
Este tipo de encuestas se han convertido en un elemento esencial para la toma de decisiones en la planificación sanitaria, ya que éstas permiten identificar los principales problemas y necesidades de salud, como también, detectar grupos de riesgo y estilos de vida presentes en la población, permitiendo diseñar estrategias de intervención y asignación de recursos. En la Tabla 1, se presenta un resumen sobre la utilidad de las encuestas en los diferentes campos de la salud pública.
Las encuestas de salud mediante entrevista es una de las técnicas más utilizadas en este campo, aunque actualmente se recomienda la combinación con las encuestas de salud mediante examen para complementar la información de manera más exhaustiva, comparable y válida (Statistical Commission and UN Economic Commission for Europe, Statistical Office of the European Communities, WHO, &
Conference of European Statisticians, 2004a). Una de las ventajas de ésta combinación de técnicas es que permite una medición mas precisa del estado de salud de la población (Aromaa A., Koponen P., Tafforeau J., Vermeire C., & Core Group HIS/HES, 2003b).
En 1977, la OMS adoptó la estrategia de “salud para todos”, en la que destacó la necesidad de que la información obtenida a partir de las encuestas de salud sea comparable internacionalmente (De Bruin A, Nossikov A, & Picavet H., 1996). En este sentido, en Europa, la disponibilidad y calidad de información proveniente de éstas encuestas ha mejorado en gran medida en los últimos 10 a 15 años, particularmente en los países de Europa central y oriental (WHO, 2003). Sin embargo, en los países en desarrollo, esta estrategia ha tenido diversos inconvenientes debido a las propias condiciones específicas del contexto,
2. ENCUESTAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS 2. EN SALUD SOBRE EUROPA, ESPAÑA
2. Y LA COMUNITAT VALENCIANA
entre las que destacan las sociedades pluriétnicas con procesos de rápido cambio social y cultural, con gran variedad de estratos socioeconómicos y que además disponen de servicios médicos tradicionales como modernos (Kroeger A, 1986).
Tabla 1. Utilización de las encuestas de salud Monitorización de la salud
- Tendencias en la evolución del estado de salud - Expansión-compresión de la morbilidad
- Valorar las necesidades de salud de la población
- Medir el efecto de la morbilidad en la autopercepción de salud Comparaciones de grupos de población
- Evaluar diferencias y desigualdades en salud Evaluación Sanitaria
- Utilización de los servicios sanitarios Distribución de recursos
- Corto plazo - Largo plazo Planificación sanitaria
- Análisis de la situación del estado de salud y sus determinantes - Elaboración de programas de salud
2.2 Encuestas de ámbito europeo
Los análisis exhaustivos de las encuestas de salud realizadas en Europa, muestran la existencia de diferencias significativas en sus contenidos, metodología, medidas, conceptos, etc. (Aromaa A., Koponen P., & Tafforeau J., 2003a; Aromaa A. et al., 2003b; De Bruin A et al., 1996; Euro-REVES, 2000; Euro-REVES, 2002; European Commission & Directorate General Health and Consumer Protection (SANCO), 2004; European Commission & EUROSTAT, 2000; European Commission &
EUROSTAT, 2004b; European Opinion Research Group, 2007; Räty Sanna, Aromaa A, & Koponen
Päivikki, 2003; Statistical Commission and UN Economic Commission for Europe et al., 2004a; TNS Opinion & Social, 2007; WHO, 2003). Una de las razones principales de esta variabilidad es debida, a la falta de uniformidad o ausencia en la conceptualización de la formulación de las preguntas y respuestas de los cuestionarios, lo que provoca una mayor complejidad a la hora de generar indicadores que sean comparables a diferentes niveles geográficos.
En ese sentido, diversos países han realizado esfuerzos para valorar la comparabilidad ya sea de los propios cuestionarios de las encuestas de salud, o han optado por incorporar algunos módulos de salud en los censos de población.
A continuación se describen algunas de las encuestas más importantes, que permiten la recolección de información para el cálculo de diversos indicadores de salud.
El Panel de Hogares de la Unión Europea (PHOGUE) o en inglés European Community Household Panel (ECHP), es una encuesta longitudinal (con una muestra aproximada de 70.000 hogares) que se ha realizado en todos los países de la Unión Europea (UE) de forma simultánea, con la misma metodología y coordinada por la Oficina de Estadística de la Unión Europea (EUROSTAT). El Panel se ha desarrollado en ciclos anuales desde 1994 hasta el 2002. El objetivo de esta encuesta fue proporcionar información comparable para todos los estados miembros sobre renta, trabajo, pobreza y exclusión social, vivienda, salud y atención médica, familia y formas de convivencia y otros indicadores sobre las condiciones de vida de la población.
En esta encuesta se ha utilizado un cuestionario en el que se incluyen diversos ítems sobre: ingresos, datos demográficos, salud (incluyendo salud mental), adicciones, condiciones de vida y migración. Las preguntas de salud incluidas en esta encuesta, sirven como base para construir diversos indicadores de salud de los diferentes estados de salud, discapacidades y limitaciones de la actividad cotidiana (EUROSTAT, 2007a).
Esta encuesta contiene datos de tipo transversal como longitudinal, ya que ha seguido a los mismos individuos durante sucesivas oleadas. Sin embargo, el uso de esta información presenta algunas limitaciones, en primer lugar, sólo recoge información sobre la población no institucionalizada, lo cual supone por ejemplo, que la prevalencia de discapacitados calculada en la población general es similar a la prevalencia de la población institucionalizada. En segundo lugar, se dirige sólo a personas mayores de 15 años. Finalmente, se han detectado diferencias significativas en la tasa de respuesta de cada país, lo que dificulta la comparabilidad de resultados. También hay que señalar que la pregunta sobre discapacidad proporciona una medida de la discapacidad percibida por las personas en la realización de actividades cotidianas, por lo que las comparaciones con otros resultados provenientes de otras fuentes se deben realizar con cautela.
La Encuesta de Ingresos y Condiciones de Vida (ECV) o en inglés Survey Income and Living Conditions (SILC), es una encuesta dirigida a los hogares de todos los países de la UE. Esta encuesta ha
sustituido al PHOGUE a partir del 2002, con el objetivo de actualizar la fuente de referencia de datos comparativos sobre la distribución de ingresos y la exclusión social en el ámbito europeo (EUROSTAT, 2007b). La ECV comenzó en 2004, también provee información transversal como longitudinal. Uno de los objetivos de la ECV, es el de obtener información sobre el nivel de educación, salud y condición socioeconómica, y su interrelación, permitiendo de esta manera tener un panorama global sobre aspectos relacionados con la pobreza, privación y protección social e igualdad de trato (INE, 2005).
En el caso de España, el seguimiento se realiza a 16.000 viviendas distribuidas en 2.000 secciones censales, lo que permite conocer la evolución temporal de las variables de interés en cada individuo y el estudio de transiciones, duración e intervalos de los estados de salud.
La Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa o en inglés The Survey of Health, Aging, and Retirement in Europe1 (SHARE), es una encuesta longitudinal de ámbito europeo. Ésta comenzó en 2004 y recoge datos sobre el estado de salud, situación socioeconómica, redes sociales y familiares de los individuos mayores de 50 años. Inicialmente participaron once países (Dinamarca, Suecia, Austria, Francia, Alemania, Suiza, Bélgica, Países Bajos, España, Italia y Grecia) y posteriormente entre el año 2006 y 2007, se han ido incorporando otros países de la UE (Börsch-Supan A. et al., 2005; Börsch-Supan A. & Jürges H., 2005).
Esta encuesta ha sido diseñada en base a los Estudios de Salud y Jubilación de los Estados Unidos (Health and Retirement Study – HRS) y sobre el Estudio Longitudinal Inglés de Envejecimiento (English Longitudinal Study of Ageing – ELSA). Los datos recogidos incluyen tanto variables de salud (salud autopercibida, funcionamiento físico, funcionamiento cognitivo y uso de las instalaciones del cuidado médico), como también variables psicológicas, económicas y sociales (ayudas, redes sociales y actividades de voluntariado).
La Encuesta Europea de Población Activa (EPA) o en inglés EU Labour Force Survey (EU LFS), se realiza en 27 Estados Miembros de la UE. Es una encuesta dirigida a personas mayores de 15 años, y tiene como finalidad obtener datos sobre la población trabajadora, así como de la población ajena al mercado laboral. Desde 1999, esta encuesta añade anualmente un conjunto de preguntas complementarias, y en 2007, se incorporó un módulo sobre accidentes laborales y problemas de salud relacionados con el trabajo. En España esta encuesta la realiza el INE y parte de la información es centralizada y procesada por EUROSTAT2.
1 Esta encuesta es financiada por la Dirección General de Investigación de la Comisión Europea, el National Institute on Aging de los EEUU, varias agencias nacionales y coordinado por el Instituto de Investigación de Mannheim para la Economía del Envejecimiento. Para obtener más información al respecto, véase: http://www.share-project.org.
2 La información completa sobre la encuesta, cuestionarios y base de datos está disponible en: http://circa.europa.eu/
irc/dsis/employment/info/data/eu_lfs/index.htm, y en: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page?_pageid=1913,475 67825,1913_47568351&_dad=portal&_schema=PORTAL#B.
Por otra parte, la UE ha llevado a cabo encuestas periódicas llamadas Eurobarómetros, con el fin de conocer la opinión y el nivel de conocimiento general sobre diversos temas. En el ámbito de la salud pública se han realizado alrededor de 30 módulos3, entre los cuales cabe destacar: (a) El eurobarómetro 54.2 (especial 149) realizado en febrero de 2001, recogió información sobre las “actitudes de los europeos frente a la discapacidad y a las personas discapacitadas”; (b) en abril de 2003, el eurobarómetro 58.2 valoró “el estado de salud mental de la población europea”; (c) en diciembre de 2003, el eurobarómetro 58.2 (especial 183-7), evaluó la “salud de los adultos en la Unión Europea”; (d) en diciembre de 2006, el eurobarómetro 64.4 (especial 248) se enfocó sobre “el bienestar mental”; (e) en septiembre de 2007, el eurobarómetro 66.2 (especial 272e) se dirigió a evaluar la “salud en la Unión Europea”; (f) en diciembre de ese mismo año, el eurobarómetro 67.3 (especial 283), evaluó la “salud y los cuidados de larga duración en la Unión Europea”.
La Encuesta Comunitaria de Salud por Entrevista (o en inglés European Health Interview Survey (EHIS), hace parte de los componentes del sistema europeo de encuestas de salud. La primera ronda planificada a lo largo de 2007/2008 en todos los Estados miembros de la UE, puede adoptar diversas formas en los diferentes países. Sin embargo esta encuesta debe contener diversos módulos comunes, entre los cuales se encuentran: (a) el módulo sanitario mínimo comunitario, (b) el módulo europeo del estado de salud, (c) el módulo de encuesta comunitaria sobre factores determinantes de la salud, (d) el módulo de encuesta comunitaria sobre atención y (e) un módulo europeo general, los cuales brindarán los datos necesarios para diversos indicadores comunitarios (European Commission & EUROSTAT, 2007; European Commission, EUROSTAT, & Partnership on public health statistics Group HIS, 2007).
2.3. Encuestas de Salud en España
El Ministerio de Sanidad y Consumo es el responsable de realizar la Encuesta Nacional de Salud (ENS), con una periodicidad bienal. La primera ENS se realizó en 1987, y desde entonces se han ido realizando periódicamente: 1993, 1995, 1997, 2001, 2003 y la última edición se ha realizado el 2006. Esta encuesta forma parte del Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud.
La ENS se realiza mediante entrevista personal en el domicilio de la persona seleccionada y, a partir de 2003, se introducen importantes modificaciones en la recolección de la información, ya que no sólo se recoge información de la persona entrevistada sino también del hogar en el que vive. Se utilizan tres tipos de cuestionarios: cuestionario de adultos, cuestionario de menores y cuestionario de hogar. El cuestionario de adultos contiene la información específica sobre estado de salud, estilos de vida, utilización de servicios sanitarios, condiciones de la vivienda y el trabajo, así como información geográfica y sociodemográfica de la población de 16 y más años. El cuestionario de menores se dirige
3 Para ampliar la información sobre estos trabajos, véase la lista completa de eurobarómetros sobre Salud Pública en:
http://ec.europa.eu/health/ph_publication/eurobarometers_en.htm.
a la población menor de 15 años, y está previsto que sea contestado por un informador indirecto, siendo generalmente la persona que se ocupa habitualmente del menor. El cuestionario de hogar recoge información sobre todos los miembros del mismo, incluyendo ciertas variables sociodemográficas, sobre el cuidado de los niños y el trabajo de casa.
Con el fin de disponer de información comparable a lo largo del tiempo y estudiar las tendencias de la situación de salud en España, el contenido principal de la ENS se mantiene sin cambios desde 1987, aunque en las sucesivas ediciones se han ido incorporando o modificando diversas preguntas para atender las nuevas necesidades de información.
Actualmente la ENS está estructurada en cuatro bloques que permiten recoger información sobre el estado de salud percibida, estilos de vida o conductas relacionadas con la salud, características del medio ambiente en el que se desenvuelven y utilización de los servicios sanitarios. Además, se obtiene información sobre diversas características sociodemográficas y geográficas de la población, que permiten analizar los datos sobre el estado de salud y sus determinantes de salud. Cabe destacar que entre las novedades introducidas en la ENS de 2006, se puede obtener información más específica sobre la salud mental (INE & Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
Tabla 2. Principales apartados de la ENS – España, 2006
- Autovaloración del estado de salud - Morbilidad crónica - Salud mental - Salud bucodental - Accidentes - Discapacidad
- Dependencia funcional
- Consumo de tabaco - Consumo de alcohol - Actividad física - Descanso - Alimentación - Seguridad vial
Prácticas preventivas - Vacunación antigripal - Control de tensión arterial y colesterol - Control ginecológico - Higiene dental
Físico - Vivienda - Medio laboral Social
- Apoyo social funcional - Discriminación
- Consulta médica - Consulta al dentista - Asistencia urgente - Hospitalización - Accesibilidad a la atención médica Consumo de productos de farmacia y
parafarmacia - Consumo de medicamentos
- Consumo de productos de medicina alternativa Estado de salud Conductas relacionadas
con la salud Medio ambiente Utilización de servicios sanitarios
Características sociodemográficas Características geográficas - Sexo
- Edad - Nacionalidad - Estado civil - Nivel de estudios
- Clase social basada en la ocupación - Ingresos económicos del hogar - Situación laboral
- Trabajo productivo (remunerado) - Trabajo reproductivo (no remunerado)
- Comunidad Autónoma
- Tamaño del municipio de residencia
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2007)
En España, la mayoría de Comunidades Autónomas tienen sus propias encuestas, entre las que destacamos las encuestas de salud de: Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Cataluña, Comunitat Valenciana, Extremadura, Galicia, Madrid, Murcia, Navarra y País Vasco. Todas estas encuestas han permitido contar con información a nivel regional, útil en la planificación sanitaria en cada una de las comunidades. En la Tabla 3 se describen algunas características de éstas encuestas4.
4 Para ampliar la información sobre las características de las encuestas, véase: http://www.msc.es/estadEstudios/
estadisticas/encuestaNacional/encuestasCCAA.htm.
Tabla 3. Algunas encuestas de salud realizadas con periodicidad
Encuestas Años Muestra Observaciones
Encuesta de Salud del País Vasco
(Departamento de Sanidad.Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco, 2004)
1986, 1992, 1997, 2002, 2007
2002: 5.212 familias (14.787 personas)
Principales dominios: autovaloración de la salud, calidad de vida relacionada con la salud, discapacidad, gasto sanitario familiar.
Encuesta de Salud de Cataluña (Mompart A, Medina A, Brugulat P, &
Tresserras R, 2006)
1994, 2002, 2006
2006: 18.126 personas, 15.926 adultos de 15 años y más, y 2.200 menores de 15 años.
No incluye personas institucionalizadas
Encuesta de Salud de la Comunidad de Madrid (Comunidad de Madrid, 2007)
2005, 2007
2007: 12.000 entrevistas con una media en cada área sanitaria de 275 entrevistas a individuos de 65 y más años y de 817 a individuos de entre 16 y 64 años.
No incluye personas institucionalizadas.
Ejes estratégicos: envejecimiento, inmigración y desigualdades sociales.
Módulos especiales: discapacidad, salud mental, consumo de medicamentos, utilización de servicios sanitarios y medicinas alternativas, accidentes y agresiones, prácticas preventivas (control de la tensión arterial, colesterol y glucemia, revisiones ginecológicas, utilización de métodos
anticonceptivos), discriminación, procedencia.
Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana (Conselleria de Sanitat.Generalitat Valenciana, 2007)
1991, 2001, 2005
2005: 6723 adultos y los correspondientes a <16 años.
No incluye personas institucionalizadas.
Dominios: autovaloración de la salud, calidad de vida relacionada con la salud, morbilidad, utilización de medicamentos, utilización de servicios sanitarios, conductas y estilos de vida, factores de riesgo.
2.4 Encuestas de Salud en la Comunitat Valenciana
En 1991, la Conselleria de Sanitat realizó la primera encuesta de salud de la Comunitat Valenciana. La segunda (2001) coincidió con la elaboración del Plan de Salud de la Comunitat Valenciana de 2001- 2004, y a su vez forma parte del análisis de la situación de salud. La última edición fue realizada en 2005, enmarcándose dentro de la elaboración de II Plan de Salud de la Comunitat Valenciana para el período 2005-2009, y sus resultados preliminares fueron utilizados en la fase de análisis de situación de la salud de la población. De esta manera, las encuestas de salud de la Comunitat Valenciana se consolidan como una nueva fuente de información sanitaria para la Conselleria de Sanitat.
La información obtenida mediante estas encuestas complementa a los otros sistemas de información sanitaria ya disponibles en la Comunitat Valenciana y tiene la ventaja, de que las encuestas recogen información directamente de la población, independientemente de que sean usuarios o no de los servicios sanitarios.
La encuesta de salud de la Comunitat Valenciana (ESCV) de 2005, tenía el objetivo de obtener información sobre la salud y sus determinantes. Esta información permite planificar y evaluar las actuaciones sanitarias y detectar las posibles desigualdades en salud. Más específicamente, se pretendía obtener información sobre: la percepción de la salud y morbilidad, discapacidad, limitación de la actividad en mayores de 65 años, accidentabilidad, utilización de medicamentos y de servicios sanitarios, conductas, estilos de vida y factores de riesgo para la salud, y finalmente investigar el problema de la violencia doméstica. Estos apartados de los cuestionarios fueron desarrollados por un panel de expertos; uno dirigido a la población de 16 y más años; y otro, para la población menor de 16 años.
En esta última encuesta, se introdujeron algunos cambios metodológicos respecto a las anteriores. Uno de ellos fue la utilización del Sistema de Información Poblacional (SIP) de la Conselleria de Sanitat para la obtención de la muestra. Por otra parte, para el análisis de los resultados se añadieron otras variables, como la clase social construida a partir de la ocupación (codificada mediante la Clasificación Nacional de Ocupaciones, 1994) y también la estratificación por más grupos etarios en los mayores de 65 años.
Respecto a las preguntas de los cuestionarios, se ampliaron las dedicadas al estudio de la calidad de vida y el estado de salud percibida (cuestionario EuroQoL-5D), el apoyo social funcional (cuestionario Duke- UNC-11) y la salud mental (cuestionario GHQ-12). Así mismo, se ampliaron las preguntas sobre morbilidad crónica diagnosticada y tabaquismo, la utilización de métodos anticonceptivos, cuidado informal y tareas domésticas. Sobre la discapacidad, se estudió el grado de dependencia y autonomía de las personas de 65 y más años y las limitaciones en las -actividades de la vida diaria (AVD)-, aspectos que han sido desarrollados en el apartado 6.1 de este documento.
2.5. Otras encuestas
Algunas encuestas han sido desarrolladas especialmente para evaluar el ámbito de las discapacidades y la calidad de vida en los mayores.
Encuestas sobre Discapacidades
Estas encuestas están orientadas para captar los fenómenos de la discapacidad, dependencia, envejecimiento y estado de salud de la población en España.
La primera Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías (EDDM) a nivel nacional, fue realizada en 1986. La segunda edición denominada Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y
Estado de Salud (EDDES) fue realizada en 1999 y actualmente, se están procesando los datos de la última encuesta (Encuesta sobre Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia - EDAD), realizada entre 2007 y 2008 (INE, 1986; López C., 2007; Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, INE, & Fundación ONCE, 1999). Estas encuestas recogen información para conocer los perfiles de la población dependiente, caracterizar las relaciones existentes entre dependencia y edad, y comprender cómo se esta enfrentando la sociedad ante los retos que plantea la dependencia.
La EDDES-99 fue realizada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) con la colaboración técnica y financiera del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO), y de la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE). Se trata de una macroencuesta realizada a personas residentes en viviendas familiares (no se consideran a las personas institucionalizadas). Esta encuesta está compuesta de cuatro cuestionarios: el cuestionario de hogar, de discapacidades y deficiencias (población de 6 y más años), de limitaciones (niños de 0 a 5 años) y el cuestionario de salud. Cabe resaltar, que en cada una de las encuestas se han ido actualizando los marcos analíticos de referencia relacionados con los estados de salud y discapacidad. La última encuesta, toma como referencia el nuevo modelo conceptual adoptado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de 2001 (OMS, 2001).
Encuesta sobre Condiciones de Vida de los Mayores
Es una encuesta de ámbito nacional, representativa del total de personas de 65 años o más que residen en hogares familiares, como también de los que viven en residencias públicas o privadas. Esta encuesta fue realizada en 2004 y 2006 y tuvo el objetivo de recolectar información sobre: las formas de convivencia de los mayores (tamaño y composición del hogar), salud y dependencia (estado de salud subjetivo), AVD, características de la vivienda y del entorno, relaciones familiares y de amistad, cooperación intergeneracional y cuidado de los nietos, trabajo y jubilación, conocimiento y uso de servicios específicos para mayores, así también sobre los ingresos y la situación económica de las personas mayores (IMSERSO & CIS, 2006).
Encuesta sobre apoyo informal a mayores
Esta encuesta se ha venido realizando con varios objetivos, uno de ellos fue el de estimar el número de personas mayores de 18 años que prestaban ayuda informal a personas mayores dentro de todo el territorio español y también conocer sus características individuales. Asimismo, tenía como propósito recoger información de las características de las personas que dependían de cierto tipo de cuidados como: sus características sociodemográficas, económicas, estado de salud y discapacidad, tipo de dependencia y necesidad de ayuda, entre otras (IMSERSO & CIS, 2004).
INDICADORES DE ESPERANZAS DE SALUD
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3. INDICADORES DE ESPERANZAS DE SALUD
En las últimas décadas ha crecido el interés por el desarrollo, cálculo y uso de las Medidas Resumen de la Salud de la Población (MRSP) o en inglés Sumara Mensures of Populación Health o también llamados Indicadores sinópticos de la salud de la población, los cuales combinan información sobre la mortalidad y sobre la salud/morbilidad/consecuencias de los problemas de salud.
Murray, Salomon y Mathers (2000), entre otros (Statistical Commission and UN Economic Commission for Europe, Statistical Office of the European Communities, WHO, & Conference of European Statisticians, 2004b), clasifican la amplia gama de indicadores en dos grandes familias: las
“Esperanzas de salud” o en inglés Health Expectancies, que utilizan el concepto de Esperanza de vida para tener en cuenta el tiempo transcurrido en los diferentes estados de salud y las
“Desigualdades (o déficit) en Salud” o en inglés Health Gaps, que reflejan la diferencia entre la salud de una población y una norma establecida.
La selección de un indicador va a depender de su uso, de la disponibilidad de los datos y del concepto o dimensión de la salud que se quiere estudiar. Este tipo de indicadores se pueden emplear con diversos fines, por ejemplo para comparar la salud de la población en diferentes países o en el mismo país a lo largo del tiempo, monitorizar cambios en la salud de una población, identificar y cuantificar las desigualdades de salud, informar sobre necesidades de investigación y desarrollo o para evaluar en qué medida contribuyen relativamente las diferentes enfermedades o factores de riesgo a la carga de morbilidad total de una población (Murray, Salomon, & Mathers, 2000), o también para informar sobre las prioridades en la planificación de la atención sanitaria y ayudar en la asignación eficiente de recursos (Esnaola S. et al., 2006).
3.1. Conceptos generales sobre las esperanzas de salud
El incremento de la Esperanza de vida al nacimiento se ha interpretado hasta ahora como una mejora en la salud de la población, pero el aumento de años de vida no siempre equivale a una mejora de la salud, ya que estos años pueden ser vividos con mala salud. Por consiguiente, monitorizar el indicador de la esperanza de vida no es suficiente para conocer el estado de salud de la población.
Por ello, se han desarrollado indicadores del tipo Esperanzas de salud que permiten medir no sólo el
aumento en años vividos, sino estimar el tiempo medio que una persona puede esperar vivir en un estado de salud determinado. La relevancia de este tipo de indicadores radica en su capacidad para valorar simultáneamente la evolución de mortalidad y morbilidad/discapacidad en el tiempo, y de esta manera, permite calcular o evaluar la probabilidad de que se esté produciendo un alargamiento de la vida acompañado de un empeoramiento de la salud.
La idea de Esperanza de salud fue propuesta por Sanders (1964), y Sullivan (1971) fue uno de los primeros en aplicar un método simple para su cálculo. La utilización de estos indicadores se ha incrementado en los países industrializados con el objetivo de valorar la evolución del estado de salud de sus poblaciones, en particular en las personas ancianas.
En la actualidad existen diferentes estimaciones de esperanzas de salud, entre las que destaca la Esperanza de vida libre de discapacidad, por ser hoy en día una de las más utilizadas en el mundo (Robine, Cambois, & Romieu, 1999; Robine, Jagger, Mathers, Crimmins, & Suzman R.M., 2003a).
Sin embargo, se ha señalado que la comparabilidad internacional de estos indicadores es difícil debido, entre otras cuestiones, a la variación en las definiciones de discapacidad utilizadas o a las diferencias en las características de las encuestas (protocolos, cuestionarios, o preguntas formuladas), siendo esto, una de las mayores debilidades para el cálculo de este tipo de indicadores (Euro-REVES, 2000; Murray et al., 2000).
De este modo, durante las últimas décadas ha aumentado el esfuerzo por desarrollar este tipo de indicadores y se ha visto la necesidad de unificar criterios, conceptos y métodos de cálculo, que permitan su posterior análisis y utilización para diversos países, y de este modo, poder determinar si las diferencias son debidas al diferencial de la mortalidad, discapacidad, o prevalencia de enfermedad.
A nivel europeo, se creó un programa de investigación (Biomed II, 1995-1997) el cual identificó una gran diversidad de indicadores de este tipo, evidenciando la gran dificultad en la comparabilidad y análisis de los resultados de los indicadores entre diferentes países.
La Red Europea de Esperanzas de Salud (Euro-REVES), o en francés Réseau Espérance de Vie en Santé, formó parte del Programa de Monitorización de la Salud para la UE (Health Monitoring Programme, 1997-2002), y se especializa en el “Análisis del Conjunto de Esperanzas de Salud” y tiene como objetivo principal conseguir un consenso en las definiciones, métodos de cálculo y usos de estos indicadores (Euro-REVES, 2000; Euro-REVES, 2002; Robine et al., 2003a; Robine, Jagger,
& The Euro-REVES group, 2003b; Robine, Michel, & Branch, 1992; Robine & Ritchie, 1991;
Robine, Romieu, & Cambois, 1997). Esta red ha propuesto un conjunto de esperanzas de salud, que están siendo adoptadas por diversos países para complementar el análisis de indicadores y las encuestas que recolectan dicha información. A partir de este trabajo varios grupos y proyectos de investigación analizan la información proveniente de diferentes encuestas.
Posteriormente, el Observatorio Europeo de Esperanzas de Salud5, en inglés The European Health Expectancy Monitoring Union (EHEMU), en francés Observatoire Européen des Espérances de Santé, ha complementado el trabajo desarrollado por el Euro-REVES, y se ha enfocado en los siguientes apartados:
- Facilitar el análisis, la interpretación y difusión de esperanzas de vida y de salud.
- Complementar la armonización de diversas encuestas en Europa incluyendo el PHOGUE, ECV y la EHIS.
- Proveer valores comparables anualmente, analizar e interpretar resultados y capacitar sobre las esperanzas de salud.
- Analizar e interpretar la información estandarizada proveniente del PHOGUE 1994-2001, eurobarómetros, ECV 2003 y EHIS 2007-2008.
- Actuar como registro de los valores calculados.
- Continuar con los cálculos de esperanzas de salud a partir de la información disponible en otros estudios.
Actualmente, el proyecto Europeo sobre Sistemas de Información de Esperanzas de Vida y Salud, en inglés European Health and Life Expectancies Information System – (EHLEIS)6 continúa el trabajo realizado por el EHEMU como punto de referencia para los países miembros e investigadores en el análisis de las esperanzas de salud.
Por otra parte, la UE (UE) en el 2004, decidió incorporar a su lista de indicadores estructurales, el indicador Esperanza de vida con buena salud, también denominado Esperanza de vida libre de discapacidades o en inglés Healthy Life Years Indicador (HLY)7 (European Commission, 2008a).
Esto ha supuesto la inclusión, por primera vez, de un indicador de salud en esta lista de indicadores dominada por medidas de cohesión y desarrollo económico y social, empleo, productividad y educación (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005a). Es a partir de aquí, que EUROSTAT calcula el indicador para todos los países miembros de la UE, y a su vez, crea el Grupo Operativo de Esperanzas de Salud o en inglés Task Force on Health Expectancies8 para el seguimiento de los cálculos y la interpretación de los resultados (European Commission, 2008b).
5Fundado por el Programa Europeo de Salud Pública para los años 2004-2007, en colaboración con la Universidad de Montpellier (Francia), Universidad de Leicester (UK), Instituto Científico de Salud Pública (ISP Belgium) y el Instituto Nacional Francés de Demografía (INED). Actualmente toda la información del grupo de trabajo, disponible en:
http://www.ehemu.eu. (EHEMU, 2006).
6Para ampliar la información véase: http://reves.site.ined.fr/en/home/regional_networks/ehleis/.
7Este indicador que combina información sobre mortalidad y morbilidad y desglosa, para cualquier edad, el total de años que se han vivido en situaciones o estados diferentes de «salud», independientemente de cómo se defina la «salud», ha sido preferido por la UE a otros posibles indicadores de esperanza de salud, como los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD-DALY) o las esperanzas de vida ajustadas en función de la salud (EVAS - HALE).
8Este grupo se reunió por primera vez en el 2005 en Luxemburgo y contribuye al trabajo del grupo sobre indicadores sanitarios de la DG-SANCO iniciado por el proyecto ECHI. Para ampliar la información, visitar la siguiente página web:
http://www.tf-he.eu/.
3.2. Utilización de las esperanzas de salud
Las esperanzas de salud son indicadores que permiten la comparación directa entre diferentes grupos poblacionales y en diferentes momentos en el tiempo, ya que éstas son independientes del tamaño poblacional y de su estructura de edad. Por medio de estos indicadores diversos países pueden conocer los diferenciales de salud entre hombres y mujeres, mediante las diferentes categorías de estratificación como: nivel de educación, categorías socio profesionales, regiones, etc. (Euro- REVES, 2002).
En general, estos indicadores se han utilizado para evaluar las ganancias potenciales en salud, ya que pueden ayudar a establecer las prioridades de las políticas de salud, a través del reconocimiento de la relación entre la eliminación de la enfermedad y las ganancias que esto conlleva, por ejemplo la Esperanza de vida (EV), Esperanza de vida libre de discapacidad (EVLD o en inglés Disability Free Life Expectancy - DFLE) y Esperanza de vida con discapacidad (EVCD).
Se sabe que la supresión de ciertas causas de mortalidad, como el cáncer por ejemplo, incrementaría fuertemente la Esperanza de vida sin incrementar en la misma magnitud a la EVLD. Por otro lado, la supresión de enfermedades que no son letales, como la artrosis, aumentaría la EVLD sin tener ningún efecto sobre la EV, y por tanto disminuiría la EVCD (Nusselder, Van Velden, Van Sonsbeek, Lenior, & Van Den Bos, 1996).
Las diversas técnicas estadísticas (de tipo multivariante) han hecho posible que, usando diferentes niveles de severidad de la discapacidad y de prevalencia de la morbilidad, se pueda calcular la parte de discapacidad para cada grado particular de severidad, explicada por una patología particular. Sin embargo, no sólo se puede tener tantos niveles de severidad como sean necesarios, sino que también, los métodos permiten tomar en cuenta los problemas de comorbilidad. Por otra parte, las técnicas de descomposición, ampliamente utilizadas para analizar las diferencias en la mortalidad (entre regiones, subpoblaciones y a través del tiempo), podrían ser desarrolladas en el futuro en este tipo de indicadores de esperanzas de salud (Euro-REVES, 2000).
Este tipo de indicadores demuestra claramente su variación en función del gradiente social de la población, tanto si se tiene en cuenta los ingresos, como cuando se considera el nivel de estudios o la condición socioeconómica (Bossuyt, Gadeyne, Deboosere, & Van Oyen, 2004; Guralnik J.M., Land K.C., Blazer D., Fillenbaum G.G., & Branch L.G., 1993; Sihvonen, Kunst, Lahelma, Valkonen,
& Mackenbach, 1998; Valkonen, Sihvonen, & Lahelma, 1997). Por otro lado, Bajekal (2005) ha considerado el ámbito de residencia como variable de estratificación, encontrando que vivir en secciones censales con un mayor índice de privación conlleva a vivir más años en mala salud, tanto en términos absolutos como relativos. En España se han realizado algunos estudios que han evidenciado la existencia de desigualdades en la EVLD y en la Esperanza de Vida en Buena Salud (EVBS), siendo éstas mayores que para la Esperanza de vida (Esnaola S. et al., 2006; Gispert, Ruiz- Ramos, Arán M, Viciana, & Clot-Razquin G, 2007; Gutierrez-Fisac, Gispert, & Sola, 2000;
Martínez-Sánchez, Gutiérrez-Fisac, Gispert, & Regidor, 2001; Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005b)9.
Por otra parte, estos indicadores también se han utilizado para analizar los resultados de las intervenciones en el contexto de un análisis de coste-efectividad, puesto que pueden aportar información sobre las prioridades en la planificación de la atención sanitaria y la asignación eficiente de los recursos (Esnaola S. et al., 2006).
3.3 Definición y medidas de los estados de salud
La transición epidemiológica ha influenciado la manera de entender la enfermedad y la salud. Como resultado de este proceso, han ido apareciendo diversas aproximaciones para la valoración de los estados de salud y las consecuencias de la enfermedad en las diferentes dimensiones de la vida de las personas afectadas. Por otra parte, también han ido apareciendo diversos cambios tanto en los principales modelos conceptuales para entender estos procesos, así como en la forma de abordar su estudio, medición y clasificación.
Dentro de los modelos conceptuales utilizados para la valoración de los estados de salud encontramos que, la clásica aproximación biomédica basada en la “presencia o ausencia de enfermedad”, ha ido evolucionando y utilizando otras aproximaciones para su estudio a lo largo del tiempo, destacando la aproximación funcional que relaciona la buena salud a las ideas de logro y eficacia de roles, tareas y el cumplimiento de diferentes actividades humanas sin dificultad. Por otra parte, la aproximación perceptual, relaciona la buena salud a ideas tales como el bienestar, una actitud feliz ante la vida, o también como una vida llena, fructífera y creativa. Sin embargo con la aproximación adaptativa, la salud se ha relacionado con la buena adaptación permitiendo una relación armoniosa con el ambiente (Euro-REVES, 2000).
El modelo biomédico considera al cuerpo como el elemento esencial que determina la salud o enfermedad, dejando de lado los aspectos psicológicos y sociales. Más tarde introduce el modelo biopsicosocial para complementar esas dimensiones. El modelo inicial sostiene que la salud es equivalente a la ausencia de enfermedad, siendo la salud y la enfermedad dos opuestos y no dos extremos del mismo todo. La enfermedad se desarrolla como el efecto de una causa, y la recuperación de la salud es determinada por el tratamiento de la enfermedad, mientras que las condiciones mentales, emocionales o fisiológicas del individuo tienen escasa relevancia. Finalmente, según este acercamiento, sólo los profesionales de salud pueden sanar y reconocer las enfermedades (diagnosticar) y decidir el tratamiento, mientras los pacientes sólo deben seguir pasivamente las recomendaciones del profesional. Este modelo define la mala salud por la presencia de
9El EHEMU también ha realizado un informe evaluando las esperanzas de salud para España (EHEMU, 2005b).
enfermedades infecciosas con etiologías conocidas, aunque esta visión ha sido ampliamente criticada por su excesivo reduccionismo (Ayuso-Mateos J., Nieto-Moreno M., Sánchez-Moreno J.,
& Vázquez-Barquero J., 2006; Euro-REVES, 2000).
La aproximación funcional fue desarrollada en los últimos 20 años, principalmente para valorar las consecuencias de la emergencia de la morbilidad crónica en la vida diaria y se rige especialmente por cuatro modelos:
- El modelo del proceso discapacitante (Jette AM, 2007; Nagi SZ, 1976) consideraba a las deficiencias como anormalidades o pérdidas anatómicas, fisiológicas, intelectuales o emocionales.
Las limitaciones funcionales eran las del organismo o de la persona, entendido como un todo, y comprendían tres dimensiones: física, emocional y mental. Y finalmente, la discapacidad involucraba la incapacidad o limitación en el cumplimiento de actividades y roles sociales en relación con el trabajo, la familia y una vida independiente.
- El modelo de la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), propuesto por la OMS (1980), proporcionó el marco conceptual para codificar un amplio rango de información relacionada con la salud (diagnóstico, repercusiones de las enfermedades y el estado funcional de los individuos) a diferencia de la clásica Clasificación Internacional de Enfermedad (CIE) cuyo marco conceptual se basaba en la etiología de las enfermedades, trastornos y lesiones. Esta clasificación propuso el siguiente esquema:
Figura 1. Modelo derivado de la CIDDM
Enfermedad > Deficiencia > Discapacidad > Minusvalía
(Situación intrínseca) (Exteriorizada) (Objetivada) (Socializada)
Para este modelo, la deficiencia correspondía a cualquier pérdida o anormalidad en la estructura o función fisiológica, anatómica o psicológica, la discapacidad correspondía a cualquier restricción o falta de habilidad (como resultado de una deficiencia) para realizar una actividad considerada normal para los individuos, y la minusvalía resultaba de una deficiencia o una discapacidad que limitaba o impedía el cumplimiento de un rol normal (dependiendo de la edad, sexo y factores socioculturales).
La minusvalía, por tanto, se caracterizaba por la discordancia entre la actividad, el estado del individuo y las expectativas de su ambiente social.
Cabe resaltar que el modelo reprodujo la relación causal del Modelo Clínico de Enfermedad (que establecía la secuencia desde el trastorno a la minusvalía, pasando por la discapacidad y la
