UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y EDUCACIÓN ESCUELA DE PSICOLOGÍA
“El sentido subjetivo de la obesidad, en una mujer que padece de esta enfermedad”
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN PSICOLOGÍA.
AUTOR : CATALINA GUILOFF.
PROFESORA PATROCINANTE : GLORIA REYES. ASESORA METODOLÓGICA : M.ISABEL TOLEDO. TATIANA TOMICIC.
SANTIAGO-CHILE 2005
Agradecimientos
A mi familia, en especial a mis padres, por todo el amor y el apoyo que me han entregado en este largo proceso de aprendizaje, por validar mis tiempos, mis intereses, por creer en mí y estar conmigo hasta el final
con esa grandiosa generosidad que los caracteriza….
A mis amigas, compañeras de ruta, con las cuales cuento en cada momento y que sin ellas nada de esto hubiera sido posible…
A Gloria por su apoyo y dedicación, a Clara por darme fuerza, acompañarme y hacerme sentir que esto era posible…
A la Dra Schachter, por su gran disposición y por confiar en este proyecto…
Y a todos los que estuvieron con migo apoyándome en este largo camino…mil gracias!!
UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y EDUCACIÓN ESCUELA DE PSICOLOGÍA
“El sentido subjetivo de la obesidad, en una mujer que padece de esta enfermedad, desde una perspectiva psicodramática”
Autor:Catalina Guiloff Salvador.
Resumen:
La presente investigación, tiene por objetivo indagar el sentido subjetivo de la obesidad en una paciente de sexo femenino que padece de esta enfermedad, a través de una perspectiva psicodramática.
La metodología utilizada es la técnica del átomo social, la cual permite explorar en profundidad los aspectos cognitivos, emocionales y corporales en relación a este padecimiento, como también, acceder a la dinámica vincular de la paciente en relación a su obesidad.
A través del análisis, se logró acceder al sentido subjetivo de la obesidad de esta paciente en particular, en donde claramente se vieron evidenciados los aspectos que fundan, determinan y estructuran la permanencia de dicho trastorno.
La aproximación desde la subjetividad, y desde metodologías que incluyan a la corporalidad como vehículo de expresión, permite comprender más allá del diagnóstico a la particularidad y al proceso que hay detrás del padecimiento, acceder a contenidos pre- verbales, los cuales se alojan en el cuerpo, que van más allá del discurso y están en estrecha relación con este tipo de patologías, como también en directa relación con las resistencias que se presentan en los tratamientos para bajar de peso.
INDICE
1.-PROBLEMATIZACIÓN ... 4
2.-OBJETIVOS... 8
2.1.-OBJETIVOS GENERALES:... 8
2.2.-OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ... 8
3.-MARCO TEÓRICO ... 9
3.1.-OBESIDAD... 9
3.1.1.- Definición ... 10
3.1.2.- Prevalencia... 12
3.1.3.- Clasificación de la obesidad... 14
3.1.4.- Factores asociados a la obesidad... 19
3.1.5- Obesidad y Género ... 21
3.1.6.- Teorías etiológicas: ... 22
3.1.7.- Tratamientos... 27
3.2.-EL SENTIDO SUBJETIVO: DESDE UNA PERSPECTIVA PSICODRAMÁTICA:... 33
3.2.1.-Concepción de sujeto... 35
3.2.3.-Psicodrama como herramienta metodológica ... 40
3.2.4.- Psicodrama como herramienta técnica:... 41
4.- MARCO METODOLÓGICO... 44
4.1.-SELECCIÓN DE LOS CASOS... 44
4.2.-ESTRATEGIA DE PRODUCCIÓN DE LA INFORMACIÓN. ... 45
4.3.-ESTRATEGIA DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN... 46
5.- RESULTADOS... 48
6.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN... 92
6.1.-ANÁLISIS EN RELACIÓN A LOS CLUSTERS: ... 92
6.2.-ANÁLISIS DE LOS ASPECTOS CORPORALES, EMOCIONALES Y COGNITIVOS:... 104
7.- CONCLUSIONES... 108
8.-REFLEXIONES FINALES... 112
9.- BIBLIOGRAFÍA... 116
ANEXOS ... 119
1.-PROBLEMATIZACIÓN
Los trastornos de la alimentación se han incrementado en los últimos tiempos, y se han transformado en un problema cada vez más frecuente dentro de la población mundial.
Dentro de estos trastornos, se encuentra la obesidad, la cual es una enfermedad crónica, que se caracteriza por una acumulación excesiva de tejido adiposo que se ve reflejada en un aumento del peso corporal ,o bien, se puede definir como un proceso metabólico en el que se produce una acumulación exagerada de la cantidad de tejido graso, en comparación a la masa magra corporal, con relación al promedio normal para la edad, sexo y talla, correspondiendo a un aumento del 25% en los hombres y el 30 % en mujeres. (Infante, J., 1993).
En algunos países de Europa Central y Oriental como también en América Latina, el porcentaje de la población que padece problemas de obesidad se ha incrementado en los últimos 15 años. Particularmente en Chile, se presenta una situación preocupante, ya que la prevalencia de la población chilena general alcanza un 50% de sobrepeso, tanto en hombres como en mujeres y se ha triplicado ésta en el grupo más joven (entre los 15 y los 25 años).
(Rozowsky, 1997).
Este elevado porcentaje, además de los altos costos que implica esta enfermedad, tanto a nivel gubernamental, como familiar e individual, la han convertido en uno de los principales problemas de Salud Pública en todo el mundo.
Por otra parte, la obesidad esta relacionada con la edad y el sexo de la persona, por ejemplo, en Chile, la población que más se ve afectada es la adulta, que se instala en el rango de edad entre 50 y 60 años, sin embargo, sin importar el grupo etáreo, las mujeres muestran una mayor prevalencia, debido a que el 24,4 % de las mujeres adultas son obesas, denotando con esto, el mayor porcentaje de América Latina. (Cáceres, L.M. y Pizarro, P., 2002). (Arteaga, 1996).
Esta elevada prevalencia en las mujeres, ha transformado a esta patología, en una de las mayores fuentes de ansiedad y depresión en este género. En parte, esto se debe a que las mujeres han interiorizado un prototipo de cuerpo delgado, siendo éste el ideal estético incuestionable de la sociedad actual, generando muchas veces en las mujeres obesas sentimientos de culpa y vergüenza, así como también marginación social. (Cáceres, L.M. y Pizarro, P., 2002).
Desde el punto de vista médico, este trastorno es considerado como un cuadro, en tanto se presenta como un conjunto de síntomas, los cuales muchas veces conllevan conjuntamente a problemas de salud considerables para el paciente, como diabetes, hipertensión, problemas cardiovasculares, entre otros. Además, se considera como una enfermedad multifactorial, ya que en ella, tanto lo biológico como lo psicológico y lo social juegan un papel fundamental, en términos de su gestación, mantención y tratamiento.
Todos estos antecedentes, en especial el acelerado incremento de esta patología en los últimos años, han despertado la preocupación y el interés de varias disciplinas por investigar y comprender este complejo trastorno, desde distintas perspectivas: algunas centradas en la descripción u otras en el origen de la patología. La visión biomédica, enfatiza los factores biológicos y fisiológicos implicados, en cuanto a las modificaciones y funciones del organismo, otras disciplinas como la sociología enfatizan los aspectos socioculturales, y desde la psicología, algunas teorías como la cognitiva se ha centrado en el comportamiento y cómo éste es aprendido, como otras teorías, se han centrado en la dar respuesta al origen de esta enfermedad, a partir de la interacción familiar como la “teoría familiar sistémica” o a partir de los vínculos más primitivos, desde el “Psicoanálisis”.
No obstante, podemos apreciar que toda esta labor investigativa no ha sido suficiente para impedir el acelerado incremento de casos en el mundo, como también disminuir el alto porcentaje de fracaso en los tratamientos, lo que nos llevaría a pensar que tal vez, hace falta tener una visión que integre, no sólo los aspectos descritos, o bien que se hayan explicado la obesidad, sino también los aspectos subjetivos implicados, los cuales dicen relación con la persona que padece dicho trastorno.
Desde esta perspectiva, se pretende abordar la obesidad desde la mirada del sujeto que la padece, “reconociendo” la existencia del síntoma, como una representación particular dentro de la psiquis del individuo. En este sentido, se torna útil una epistemología integrativa de las diversas áreas y niveles de desarrollo del ser humano.
Para abordar esta representación particular, la investigación se situará en el modelo psicodramático, el cual posee una mirada distinta en cuanto a la enfermedad (conflicto) y al diagnostico. Desde esta perspectiva, si bien se reconoce que existen características diagnosticas similares o bien iguales para un mismo trastorno, el énfasis está puesto en el sentido subjetivo que posee la enfermedad para el propio paciente, así la nosografía de los cuadros adquiere un sentido en la detección, descripción y determinación de la enfermedad, en conjunto y complemento con el diagnóstico comprensivo y profundo.
El sentido subjetivo, es un conjunto de creencias, sensaciones corporales, afectos y acciones, que surgen y se mantienen en un sistema de relaciones interpersonales, ya sean estas con personas situaciones o cosas y se expresan fundamentalmente a través de la triada psicodramática (mente, cuerpo, afectos). Es decir, que la persona piensa, vivencia y actúa en un modelo vincular, en que los síntomas adquieren un sentido y una utilidad muchas veces fantaseada por el paciente. (Bustos, D, 1997)
Este conjunto de creencias, sensaciones corporales, acciones y afectos, los cuales se estabilizan o se rigidizan en el sistema de relaciones interpersonales, se constituyen en una matriz. Esta matriz cuando esta muy rigidizada y es disfuncional, se transforma en uno o varios síntoma (s). (Reyes G, 2002)
Es así, como para el paciente tomar conciencia del sentido que tiene para él su conflicto (obesidad), implica validar un deseo, una carencia, una necesidad, pero también concienciar que la fantasía a través de la cual busca la consecución de su deseo, puede ser destructiva, estereotipada y poco adaptativa; lo que finalmente no le permite el logro de su objetivo (bajar de peso). De esta forma, en un proceso de co-construcción entre terapeuta y paciente, la validación del sentido que el trastorno posee, permite sondear las resistencias
de la paciente y el cómo poder tratar el tema de la obesidad a partir de un diagnóstico en conjunto.
En el contexto anterior, surge la siguiente pregunta de investigación ¿Cuál es el sentido subjetivo de la obesidad que posee una mujer que padece de esta enfermedad?
2.-OBJETIVOS
2.1.-Objetivos Generales:
• Describir el sentido subjetivo de la obesidad en una mujer adulta que padece de esta enfermedad.
2.2.-Objetivos Específicos:
• Identificar los hitos biográficos significativos en relación a la obesidad.
• Dar cuenta de las dimensiones corporales, emocionales y cognitivas de la paciente en relación a su obesidad.
• Identificar los vínculos y roles que establece la paciente en relación a su obesidad.
3.-MARCO TEÓRICO 3.1.-Obesidad
En la historia de la obesidad, encontramos que en épocas anteriores, ésta era símbolo de riqueza, prosperidad y buena salud. En los primeros tiempos, cuando la comida era escasa, las mujeres rollizas y de barrigas prominentes, eran consideradas las más bellas y deseables. Más tarde, tanto en la diosa de la belleza de los griegos (Afrodita) y romanos (Venus), como en la mujer ideal, en las pinturas de Rembrandt y Rubens, la figura ideal cambió, y ha ido cambiando a lo largo de los años, debido entre otras cosas, a que se descubrió que las personas obesas tenían mayor probabilidad de morir. Como consecuencia de esto, los seguros elevaron sus primas a estas personas, y comenzó una lucha contra la gordura. (Saldaña, C. y Rossell, R., 1988).
Desde principios del siglo XX, esa figura femenina redondeada y voluptuosa perdió popularidad, siendo remplazada por una figura tubular y delgada, en la que desaparecieron la abundancia de busto, caderas y muslos, adquiriendo el aspecto casi asexual que ha llegado hasta nuestros días.
Actualmente el prototipo de belleza ideal, continúa valorando los cuerpos esbeltos y delgados, sin embargo, este prototipo en el mundo actual, posiciona al individuo ante una paradoja, ya que lo sitúa en el dilema de tener que responder a un mundo exigente, veloz y demandante, el cual promueve una alimentación en base a comidas rápidas, ricas en carbohidratos y lípidos, en contraposición con llevar un estilo de vida sano, donde el ejercicio y la comida equilibrada, es uno de los requisitos fundamentales para responder al ideal de salud y belleza de estas últimas décadas.
Esto ha traído como consecuencia, entre otras cosas, un deterioro en la calidad de vida de las personas, como también de su salud mental, alteraciones importantes en cuanto a la salud física, y un aumento progresivo de las enfermedades relacionadas con la conducta del comer y la alimentación. (Powers, 1990).
3.1.1.- Definición
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su cuarta edición ( DSM IV), no incluye a la obesidad simple, en su clasificación internacional de enfermedades mentales, esto se debe, a que no se ha establecido una asociación consistente con síndromes psicológicos o conductuales, no así, los trastornos de la alimentación como lo son, la Bulimia Nerviosa y Anorexia nerviosa, los cuales afectan fundamentalmente a la población femenina adolescente, y se definen como trastornos mentales y del comportamiento, presentando síntomas como depresión, problemas interpersonales, trastornos biológicos, por un miedo irracional a ganar peso corporal, o dicho en otras palabras como una fobia a engordar. (López- Ibor, J.J., 2002).
A diferencia de lo anteriormente descrito, en la décima edición de la Clasificación Internacional de enfermedades de la OMS, al menos, la obesidad estaría incluida en el capítulo que trata sobre Trastornos Mentales y del Comportamiento, en la descripción del cuadro de Hiperfagia, como otras alteraciones psicológicas, en el cual se señalaría a la obesidad como "una ingesta excesiva como reacción a acontecimientos estresantes”.
(Chandler, E., Rovira, B., 2002).
Desde el punto de vista médico, el trastorno de la obesidad es considerado fundamentalmente como un cuadro, en tanto este se presenta como un conjunto de síntomas, en donde la persona podría presentar un comer compulsivo y excesivo sin purgación, el cual puede traer consigo problemas de salud considerables como diabetes, hipertensión arterial, enfermedades coronarias etc.
La ingesta de alimentos es un acto voluntario, sometido a influencias ambientales, socioculturales y genéticas, los cuales en conjunto son considerados como los tres elementos condicionantes fundamentales que dan origen a la obesidad, así como también, otro factor importante es el sedentarismo, el uso de medicamentos, o el padecimiento de distintas enfermedades.
Este conjunto de síntomas situaría a la obesidad, como un trastorno alimenticio complejo, ya que es el resultado de la interacción de múltiples factores, tales como:
trastornos emocionales, trastornos de la personalidad, problemas familiares y factores genéticos o biológicos. La obesidad aparece porque el aporte de energía, (ingesta de alimentos), sobrepasa al gasto de energía y el excedente se almacena en el organismo como tejido graso.
Ahora bien, en términos médicos, la obesidad se entiende como un proceso metabólico, en el cual se produce una acumulación de grasa excesiva, en relación con el promedio normal para la edad, sexo y talla. También se podría definir como un “Aumento de la cantidad de tejido graso en relación a la masa magra corporal, que se traduce en un peso superior al 20% del peso para la talla y el sexo, o se encuentra sobre el percentil 90 de las curvas de peso para la talla.”*.Sin embargo, es pertinente señalar que el diagnostico de la obesidad es diferente en mujeres que en hombres, ya que en estos últimos se considera un aumento del 25 % de grasa corporal, mientras que en mujeres se espera un 30 % de incremento, para poder diagnosticar esta enfermedad.
Por otra parte, cabe destacar, que el sobrepeso a diferencia de la obesidad se define como el aumento del peso corporal por encima del peso ideal, lo cual tiene una repercusión mas bien estética para el individuo, sin implicar necesariamente un riesgo para su salud, vale decir, que si una persona sufre de sobrepeso, no necesariamente cabe en la categoría de obesidad, sin embargo, una persona obesa necesariamente padece de sobrepeso y de las múltiples consecuencias que este trastorno trae consigo. (Zukerfeld, R., 2002).
Finalmente, se hace necesario diferenciar la obesidad primaria (consecuencia de una ingesta excesiva y de poco gasto energético) de la obesidad secundaria (originada por una enfermedad conocida), ya que el 98 % de las personas que padecen obesidad, presenta obesidad primaria y solo un 2 % manifiestan obesidad de tipo secundaria, lo cual es
* Luengo, S y Muñoz, C. (1998).Factores de riesgo de obesidad y sobrepeso que presentan los lactantes menores controlados en el consultorio general urbano de Villarrica. Tesis para optar al titulo de enfermería.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
fundamental a la hora de realizar un diagnostico y un tratamiento adecuado y diferenciado según las características específicas del paciente. (Cáceres, L.M y Pizarro, P., 2002)
En conclusión, hasta ahora podemos apreciar que las definiciones que existen de la obesidad, se plantean desde el modelo médico, en donde el énfasis esta puesto ya sea en los aspectos fisiológicos o bien comportamentales de la enfermedad, poniendo en evidencia que no existe alguna definición que integre los múltiples factores involucrados en este complejo trastorno, especialmente la mirada del propio sujeto que la padece, la cual hasta ahora ha quedado relegada a un segundo plano.
3.1.2.- Prevalencia
Existe una constante preocupación, tanto por parte de la Medicina, como de los medios de comunicación, por informar sobre nuevas dietas o tratamientos que puedan contribuir a la pérdida de peso; sin embargo y, de manera paradójica, existe en el mundo en términos generales, el mismo número de personas que tiene sobrepeso y las que tienen menos del normal, según informa la Organización Mundial de la Salud OMS en su informe anual (World Health Report, 2000).
Esta cifra se calcula en 1.2 billones de personas para cada grupo, es decir, 2.400 millones de personas –casi un tercio de la población mundial- que tiene problemas por exceso o déficit en su peso.
El Comité sobre Obesidad de la OMS con sede en Ginebra (Suiza), publicó el 12 de junio de 1997 un informe de prensa en el que revela que en algunos países de Europa Central y Oriental como también en América Latina, las cifras de la población que tiene problemas de obesidad se han incrementado en los últimos 15 años. Este aumento se ha dado tanto en la población adulta como infantil, sin embargo para los fines de este estudio abarcaremos específicamente la obesidad en adultos entendiendo ésta, como aquellas personas que presentan un IMC mayor a 30.
En el año 1995, el número de adultos obesos en el mundo se calculaban en 200 millones y se estima que en el 2000 esta cifra habría sobrepasado los 300 millones. Se calcula, que en los países desarrollados más de 115 millones de personas sufrirían problemas relacionados con la obesidad (Albala y cols., 2000 en Cáceres, L.M. y Pizarro, P., 2002).
Particularmente en Estados Unidos, se observa un acelerado aumento de la prevalencia de esta enfermedad, ya que según un estudio del Instituto Gubernamental de Salud y Nutrición de ese país, en 1994, un 22,5 % de la población padecían obesidad y un 54 % de la población en general presentaban sobrepeso. (Tomás, J., 2000)
En Europa, específicamente en Alemania, la prevalencia de la obesidad se sitúa en el 35 % de la población y constituye tras la hipertensión, el segundo factor de riesgo para la salud que afecta a la población Alemana. (Trenkwalder y cols., 1994).
En Sudamérica por otro lado, concretamente en Brasil la prevalencia es menor, ya que se sitúa entre el 11 y el 18% de la población general; a diferencia de Chile donde se calcula uno de los índices de obesidad más altos de Latinoamérica, sólo superado por los índices de Uruguay. La prevalencia de la población chilena alcanza un 50% de sobrepeso, tanto en hombres como en mujeres. Un estudio realizado en Chile, nos indica que desde el año 1987 a 1992, se ha triplicado la prevalencia de la obesidad en el grupo mas joven, es decir, de 15 a 25 años. (Rozowsky, 1997 en González M P, 2000.)
Por último, se hace necesario señalar, que la pobreza y el bajo nivel de educación están íntimamente relacionados con la obesidad, ya que se asocia una mayor prevalencia de esta patología en los sectores de menos recursos, dentro de la población en general. Así como también, se encuentran diferencias entre hombres y mujeres. En este sentido, observamos como en 1992 se calculó un aumento de esta enfermedad en un 10,9 % de los hombres, mientras que el 24,4 % de mujeres presentaría esta patología, siendo éste, el mayor porcentaje de mujeres adultas obesas en América Latina. (Cáceres, L.M. y Pizarro, P., 2002.).
3.1.3.- Clasificación de la obesidad
Existen varios métodos para clasificar la obesidad, sin embargo se tomarán los sistemas más utilizados en la actualidad, los cuales se dividen: según la etapa de inicio de la patología, clasificaciones en función de su etiología, según el índice de masa corporal y por último según la distribución de grasa corporal.
La primera forma de clasificar la obesidad es según la edad en que se inicia, ya que, si ésta se presenta antes de los 18 años, se habla de obesidad infanto - juvenil y cuando aparece después de los 18 años, hablamos de obesidad en el adulto. (Cáceres, L.M y Pizarro, P., 2002). En relación a esto, cabe señalar, que mientras más temprano es el inicio de la obesidad, peor es su pronóstico, ya que un niño obeso tiene una probabilidad de un 75% de ser obeso cuando adulto. (González M P, 2000).
En función de su etiología, podemos clasificar a la obesidad en cinco grandes grupos:
• Como trastorno secundario de enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, síndrome de Cushing e hipogodanismo primario, entre otros).
• Lesiones hipotalámicas.
• Asociada a síndromes genéticos.
• Posible origen genético (Obesidad familiar, Síndrome de Down.)
• De origen metabólico, secundario a una ingesta excesiva o a un desequilibrio energético (esto se presenta en la mayoría de los casos). (Hernández J M, 1995)
Uno de los métodos de clasificación más utilizados, es el índice de masa corporal y la distribución de grasa corporal. El índice de masa corporal (IMC) o también llamado índice de Quetelet, resulta de calcular el peso en Kilogramos dividido entre la talla en metros cuadrados.
La OMS, utiliza este método, con el fin de realizar una clasificación de la obesidad a nivel internacional, como también para determinar cuál es el grado de obesidad que esta asociado a los riesgos para la salud, estableciendo que a partir de un IMC superior a 30, existe un alto riesgo en la salud de las personas, ya que éstas pueden presentar problemas cardiovasculares, hipertensión y diabetes, entre otros, como ya se señalo anteriormente.
(Cáceres, L.M y Pizarro, P., 2002) (Bjorntorp y Brodoff, 1992, pag. 330, en Chiozza, 1997).
Según el Consenso Español para la Evaluación de la Obesidad, se ha establecido que: Tabla N°1: Tabla para la evaluación de la obesidad. (Escala de Garrow, 1985)
IMC % Grado de obesidad
< 20 Bajo peso
20-25 Normalidad
25.1-26.9 Sin enfermedades, es relacionada con obesidad
27-29.9 Obesidad grado I (sobrepeso) 30-34.9 Obesidad grado II
35-39.9 Obesidad grado III
> 40 Obesidad grado IV (mórbida)
Otra de las tablas más utilizadas, es la que ha establecido la OMS, también de acuerdo al IMC: Tabla N°1: Tabla Clasificación de la obesidad OMS (1997).
IMC % Clasificación
< 18.5 Peso insuficiente 18.5 – 24.9 Rango normal 25 – 29.9 Sobrepeso
30 – 34.9 Obesidad grado I 35 – 39.9 Obesidad grado II
> 40 Obesidad grado III
Se debe considerar que, el peso ideal es aquel que permite mayor longevidad para una altura y peso determinados, existiendo variaciones entre etnias y sociedades. No obstante, las tablas de mayor uso son elaboradas por la Metropolitan Life Insurance, que señalan como peso ideal un IMC entre 21 y 24 en mujeres y entre 22 y 25 en hombres.
Otra clasificación frecuentemente utilizada, que incorpora la conceptualización de obesidad mórbida, es la aceptada por la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASBS, 1997), la Federación Internacional de Cirugía Bariátrica (IFSO) y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO).
Tabla N°2: Tabla Clasificación de la obesidad ASBS (1997).
IMC Categoría
< 25 Normal
25 – 26.9 Sobrepeso 27 – 29.9 Obesidad Leve 30 – 34.9 Obesidad Moderada 35 – 39.9 Obesidad Severa 40 – 49.9 Obesidad Mórbida 50 – 59.9 Superobesidad Mórbida 60 – 64.9 Super – superobesidad
> 65 Obesidad Triple
3.1.3.1 Obesidad Mórbida:
La obesidad mórbida, lejos de constituir un problema exclusivamente estético, se ha ido convirtiendo en un importante problema de salud pública, esto se debe, en parte, a la elevada prevalencia que en países como Canadá y EEUU, llega a alcanzar entre unos 2,13 y 3 por ciento en los mayores de 15 años. En Chile, según estadísticas de la Organización Mundial de la salud (OMS), se estima que existen 2 millones de obesos de los cuales alrededor de 160 mil serían obesos mórbidos; además de la alta frecuencia de co- morbilidad con otras enfermedades con las cuales esta asociada.
Entre las enfermedades más habitualmente asociadas, se encuentran la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, que son las causas más frecuentes de fallecimientos en obesos, diabetes mellitus II, síndrome de apnea – hipoventilación, osteoporosis graves e infertilidad.
Dentro de la co-morbilidad de la obesidad mórbida, los trastornos psiquiátricos tienen una elevada prevalencia. En algunos casos, se trata de consecuencias psicosociales por el hecho de padecer obesidad y, en otros, se trataría de un trastorno psiquiátrico a la base, que actuaría como precipitante o mantenedor del exceso de peso patológico.
Entre los pocos estudios existentes, Zabala señala que un 46 % de los obesos mórbidos sufre al menos de manera concomitante algún trastorno mental. (Zabala, 2001).
Los diagnósticos psiquiátricos más prevalentes en estas personas son: los trastornos por atracones, trastornos adaptativos, trastornos afectivos y de personalidad.
3.1.4.- Factores asociados a la obesidad 3.1.4.1.-En cuanto a factores genéticos:
Cabe destacar que, se hace muy difícil evaluar exclusivamente la influencia genética en la obesidad, dado que, existen múltiples factores, los cuales no se pueden aislar del problema. Por una parte, se ha postulado que, probablemente, existiría un origen genético de la obesidad, el cual estaría relacionado con una posible disfunción hipotalámica de regulación de ingesta; y por otra, se ha observado que efectivamente existiría un factor hereditario, el cual esta presente dentro de la obesidad, que dice relación con el número de adipositos con que nace la persona.
El Síndrome de Down, como también la Obesidad familiar, son otros de los factores genéticos asociados a la obesidad; ésta ultima, por ejemplo, se observa en un 41%
de los casos, cuando uno de los padres presenta sobrepeso, y en un 73% de los casos, cuando ambos padres son obesos. (Hernández J M,1995)
3.1.4.2.- En cuanto a los factores culturales:
Se encuentran los estímulos del medio, los cuales, paradójicamente, refuerzan la sobreingesta de alimentos dañinos para la salud, como son, las grasas saturadas y la
“comida chatarra” en general; el aprendizaje de malos hábitos alimenticios en la infancia, como también, la poca actividad física que se realiza, han llevado a las personas a un estilo de vida sedentario, por ejemplo, en el caso de los niños, los cuales realizan actividades extraescolares como: excesiva exposición al televisor, el uso de Internet, la gran cantidad de juegos electrónicos que existen hoy en día, con lo que disminuyen el gasto de energía en comparación con los niños que realizan algún tipo de actividad física, ya sean éstas, juegos al aire libre o algún deporte en particular.
Las condiciones de vida actuales, junto con insertar modelos de belleza corporal que exigen y estimulan la eliminación de la grasa y un ideal de bajo peso, también han llevado a la población al sedentarismo y a hábitos de alimentación que aumentan el consumo de calorías, sin necesariamente ser más nutritivos. Estos mensajes doble vinculares, insertan al sujeto en una paradoja frente a su imagen corporal, en tanto buscan un ideal de belleza impuesto por la sociedad, pero a la vez, especialmente en los países industrializados, mantienen malos hábitos alimenticios por necesidad y estilo de vida
3.1.4.3.- En cuanto a las enfermedades y medicamentos asociados:
Existen factores fisiopatológicos o condiciones médicas que pueden contribuir al comienzo o a la mantención de la obesidad, como son la disregulación en los neurotransmisores y neuromoduladores, (leptina, melanocortina), o el aumento de la insulina. También pueden influir los cambios regulatorios en receptores o en el sistema nervioso autónomo.
Enfermedades como, el ovario poliquístico, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, síndrome de Coh acromegalia, entre otras, pueden causar obesidad, así como también medicamentos tales como; los antidepresivos tricíclicos, glucocorticoides y estrógenos entre otros. (Gottlieb, B; Hidalgo C.G, 2001)
3.1.4.4.- En cuanto a los factores psicológicos y ambientales:
Cabe señalar como un aspecto de suma importancia, la repercusión psicológica de la obesidad, en este sentido, si este problema surge desde la niñez las personas desarrollan sentimientos de culpa, posibles estados depresivos, como también una baja en su autoestima. En diversos estudios, se ha encontrado que los niños obesos tienen sentimientos de inferioridad e inseguridad debido a la devaluación del concepto que tienen de sí mismos.
Los jóvenes obesos también mostrarían una baja en su autoestima, mayor incidencia de alteraciones de la personalidad y sentimientos de rechazo social. Los obesos son estigmatizados, visualizados como individuos sin autocontrol y antiestéticos. La obesidad contribuye a la aparición de una sensación de aislamiento y rechazo, ya que las personas que padecen de obesidad, sienten que sus propias familias y sus pares no comprenden la frustración que significa el ser obeso.
Por otro lado, es importante destacar que otros estudios han descrito, debilidad, irritabilidad, nerviosismo y depresión como síntomas que se relacionan con la obesidad.
Además, reportes clínicos confirman que la ingesta de alimentos puede estar asociada con psicopatologías específicas; por ejemplo, las personas obesas con ingesta excesiva y sensación de pérdida de control, pueden experimentar dificultades en la conducta interpersonal; debido a que se perciben como personas con bajo nivel de autocontrol y con carencia de habilidades asertivas.
3.1.5- Obesidad y Género
Actualmente, podríamos afirmar que existe una mayor prevalencia de obesidad en mujeres que en hombres, y, según numerosos estudios, existen factores de tipo genéricos que influirían de sobremanera en el incremento de peso en las mujeres, como son los tres periodos fundamentales en su desarrollo; la pubertad, el embarazo y la menopausia. En este sentido, la investigadora Aviva Must descubrió que existía una correlación directa, por ejemplo, entre menarquia temprana y aumento de peso.
Por otra parte, cabe señalar que el trastorno de la obesidad se instala y se vivencia de manera sumamente distinta tanto en hombres como en mujeres. Observamos cómo la educación la cultura y el mismo entorno marcan la diferencia que existe entre hombres y mujeres en cuanto a como vivencian, perciben y se relacionan con su propia enfermedad.
Así como también las diferentes atribuciones que las demás personas hacen con respecto a una persona con problemas de obesidad, dependiendo del género al cual esta pertenezca.
En el caso de las mujeres que padecen de obesidad, se ha demostrado que presentan mayores dificultades en el ámbito social general, les es más difícil encontrar pareja, tener una vida social activa, ser reconocidas en el ámbito laboral hasta incluso les es muy difícil encontrar trabajo, siendo muchas veces discriminadas debido a que son percibidas como lentas y poco eficaces. (Foreyt, 1987).
En el caso de los hombres con problemas de obesidad, si bien sufren de las consecuencias sociales que esta enfermedad trae consigo, discriminación en general, dificultad para encontrara trabajo etc, se presenta de forma distinta que en el caso de las mujeres, ya en el caso del genero masculino el tener éxito en el plano económico o laboral tiene una connotación mayor que la belleza o la estética, quedando ésta relegada a un segundo plano. Sin embargo, cabe señalar que esta situación hoy en día, ha ido cambiando.
3.1.6.- Teorías etiológicas:
Dado que la obesidad es un problema muy complejo, el cual está determinado por múltiples causas, resulta difícil abordar este trastorno a partir de una sola teoría o de un criterio único, que logre dar cuenta a cabalidad del verdadero origen o las causas que ocasionan esta enfermedad.
Abordaremos el tema desde su origen, a partir de diversas teorías o hipótesis explicativas, las cuales pretenden acercarse al fenómeno de la obesidad desde su enfoque o mirada particular.
3.1.6.1.- Teoría Biológica:
Este enfoque alude a los factores orgánicos o fisiológicos que estarían a la base de la obesidad y a los cuales debemos recurrir, debido a que resultan indispensables para lograr una mejor comprensión de esta compleja enfermedad.
Los teóricos biologicistas, para explicar la obesidad se refieren al mecanismo de regulación del peso corporal, el cual está regido por mecanismos del sistema nervioso central, estos modularían la sensación de hambre la cual proviene, tanto de estímulos metabólicos como de receptores periféricos dispuestos en el tubo digestivo o en la boca.
(www.cfnavarra.es/inam/ponencia.htm #otros).
Más específicamente, se refieren a que algunas regiones hipotalámicas estarían involucradas en el control del hambre y la saciedad, ya que éstas responderían a la disminución o aumento de la glucosa, es decir, la glucosa ejercería un papel modulador sobre las neuronas hipotalámicas, sobre todo las situadas en las regiones ventromedial y lateral del hipotálamo. (Sanfuentes del Río, M T., 1991)
Además, señalan que la percepción del hambre y de la saciedad son dos mecanismos distintos, la sensación de hambre dependería de la concentración de ciertos metabolitos en la sangre, fundamentalmente glucosa, mientras que la sensación de saciedad, según algunos estudios, dependería de otro mecanismo, en el cual es la plenitud del estómago la que a través de vías neurógenas enviarían la sensación de saciedad al cerebro. ( Bekei, M, 1986)
Pese a esto, se menciona la existencia de otros factores que intervienen en la regulación del peso, como son algunos aminoácidos, nutrientes, neurotransmisores u hormonas, entre otros, lo cual dificulta el poder determinar cual es el mecanismo específico que esta fallando, ya que son múltiples los factores y componentes involucrados
en esta enfermedad y hasta el día de hoy no se dispone de la tecnología para identificar al vía regulatoria afectada, lo que hace más dificultoso el tratamiento.
3.1.6.2.- Teorías Psicológicas:
Desde diversas corrientes psicológicas se ha intentado dar respuesta a las causas y las consecuencias de la obesidad. Consideraremos algunas de las más relevantes.
a) Con respecto a la Teoría Familiar Sistémica:
Esta corriente hace referencia al contexto familiar, numerosos autores han estudiado las dinámicas de las familias de los obesos, con el fin de tener una mejor comprensión sobre la relación entre el seno familiar donde viven estas personas y su enfermedad.
Es fundamental señalar, que en general para este enfoque la obesidad se presenta como una enfermedad psicosomática, la cual, a través del síntoma psicosomático, adquiere un valor simbólico o “metafórico” que expresa, más allá de los factores biológicos, el sufrimiento y la problemática de la persona enferma, quien participa dentro de una pauta interaccional deficiente y es a través del cuerpo donde puede expresar este dolor. (Onnis,L, 1990).
Un aporte importante lo realizó Minuchin, quien estudió los modelos transaccionales de familias que presentaban uno o varios integrantes con alguna perturbación psicosomática (asma, enuresis, anorexia, obesidad, etc).
Minuchin describió algunas características de estas familias, en las cuales independientemente del síntoma psicosomático que presentaran, se podían observar las mismas pautas interaccionales disfuncionales, como son: (1) el aglutinamiento, en el cual todos los miembros están sobre involucrados, (2) la sobreprotección entre todos los miembros de la familia, (3) la rigidez, la cual se expresa en familias que son muy
resistentes al cambio y no tiene mucho contacto con el exterior y por ultimo (4) la evitación del conflicto. Es decir, la familia va a desplegar todo una serie de mecanismos con el propósito de que el conflicto real no salga a la luz y es ahí donde el paciente juega un rol central y fundamental, ya que la atención de la familia se volcaría hacia el paciente, quien bloquearía el conflicto. (Onnis. L., 1990).
b) En cuanto a la Teoría Psicoanalítica:
La Obesidad para algunos autores pertenecientes a este enfoque, tendría relación con los vínculos más tempranos que se establecen y es en este sentido, cómo la relación inicial entre madre e hijo, es fundamental para llegar a entender el establecimiento de esta enfermedad.
Esta relación se establece, primordialmente, a través del alimento por medio de la leche materna, la cual en un primer momento (en la fase simbiótica), el niño siente como suya, pero, luego cuando comienza a diferenciarse de la madre, empieza a entender que la comida viene desde el exterior.
Sin embargo, este proceso de diferenciación, va a depender en gran medida de la madre, si esta es una madre empática, que logra entender las necesidades de su hijo, va a responder a los requerimientos de su bebé, mientras que una madre narcisista va a responder a sus propias necesidades, sin darse cuenta de las del bebé, por lo tanto va a alimentarlo aunque su hijo lo desee o no. (Békei. M, 1986).
El niño que fue alimentado sin que la madre respetara sus necesidades, ni que estimulara una sana diferenciación, va a presentar dificultades posteriormente para reconocer y discriminar el YO – no YO, al igual que para poder registrar sus propias percepciones. Esto se ve reflejado posteriormente, debido a que en general el obeso se guía más por percepciones externas que internas, debido a que le cuesta registrar sus sensaciones y sentimientos, lo cual va a repercutir posteriormente en la forma en cómo el niño regule la satisfacción de sus necesidades, siendo una de ellas el hambre. (Békei. M., 1986)
Por lo tanto, observamos cómo la relación con la madre, en este caso una madre poco empática, que establece un vinculo de tipo más bien simbiótico con su hijo, (estimulando una relación de dependencia), en la cual la comida juega un rol muy importante como muestra de afecto y de cuidado, podría, sumado a otros factores, desencadenar en un futuro, que el hijo presentara obesidad.
c) Con respecto a la Teoría Cognitivo Conductual:
Con respecto a las teorías del aprendizaje, podemos señalar que, la obesidad sería causada por asociaciones que habría establecido el obeso a lo largo de su desarrollo, en base a principios de refuerzo. En este sentido, observamos cómo la obesidad sería entendida como un síntoma producto de condicionamientos previos, tanto positivos como negativos, que habrían causado la subida de peso, siendo ésta adaptativa según el contexto en el que se desenvuelva. (Sanfuentes. M.T., 1991).
En este punto, es necesario considerar estudios como el de Schachter, quien afirma que la conducta de comer tiene como fundamento los estímulos externos más que internos, como la sensación fisiológica de hambre la que no tiene relación directa con algo experimentado internamente, sino más bien con estímulos o distractores externos. (Yates.
A., 1979).
Siguiendo por esta línea, según este autor el obeso se guiaría más bien por estímulos externos en la mayoría de los ámbitos de su vida. Por ejemplo, se ha demostrado que el obeso se ve influenciado por estímulos como el olor o el color de la comida, así como en general, por la estimulación que proviene del medio.
En 1988 Booth da un paso más allá y postula que al obeso se le dificultaría discriminar tanto estímulos externos como internos, haciendo que su conducta se rija por estímulos inespecíficos o inapropiados en la mayoría de los casos.
d) Con respecto al Psicodrama
El psicodrama, si bien no ha desarrollado, ni teórica ni empíricamente el tema de la obesidad posee un modelo comprensivo e integrativo, el cual permite la exploración de los distintos ámbitos psicoafectivos que pudieran estar a la base del aumento o mantención de la obesidad. En este sentido, este modelo rescata y valida más que la generalización explicativa, la significación particular del individuo, ofreciendo una herramienta metodológica concreta, que permite indagar en esta subjetividad, en sus procesos y contenidos específicos, incluyendo la corporalidad. En el sentido anterior, cada síntoma tiene un sentido particular para cada persona, y la cura o el tratamiento dice relación con poder aproximarnos a esa particularidad. Este modelo de desarrollo se explicará posteriormente.
3.1.7.- Tratamientos
La mayoría de los tratamientos para combatir la obesidad comienzan con un chequeo general, para descartar enfermedades que puedan estar impidiendo la disminución de peso, como el hipotiroidismo, la hipertensión, la diabetes o problemas al corazón; El diagnóstico se basa en la definición médica de la obesidad, en donde, se clasifica como sobrepeso a quienes tengan más del 25% de grasa corporal, en el caso de los hombres y más del 30% en el de las mujeres.
A pesar de que hoy en día existen una gama de tratamientos con distintos niveles de complejidad, la mayoría de los tratamientos consideran como aspectos fundamentales a los siguientes:
• Dieta hipocalórica
• Actividad física
• Medicamentos, bajo estricta supervisión médica
Dietas hipocalóricas:
Estas dietas representan el eje central del tratamiento, ya que al ser bajas en calorías, pretenden conseguir un balance energético negativo, es decir, que ingresen menos calorías de las que salen.
Se debe disminuir la ingesta de grasas y de azúcar; manteniendo una alimentación variada en base a verduras y frutas (ricas en fibra); preferir carnes blancas como el pescado y el pollo, ya que tienen menos grasa y una menor cantidad de colesterol; aumentar el consumo de leche y productos lácteos de bajo contenido graso.
Lo fundamental, es que la dieta debe ser equilibrada en cuanto a los nutrientes, y debe adecuarse a los gustos, costumbres y horarios de los pacientes. Hay que procurar que no represente una ruptura con la dieta anterior o, por lo menos, que la transición sea progresiva. Es importante, también, que sea variada, para que el paciente no caiga en la monotonía y abandone el tratamiento.
Actividad física:
Todos los expertos coinciden en que, Chile se convierte en un país, cada vez más sedentario. Cálculos sentencian que el 55% de los hombres y el 80% de las mujeres no realizan ningún tipo de deporte, lo que coincide con el principio básico para aumentar de peso; el cual dice relación con gastar menos calorías de las que se consumen.
La idea fundamental de realizar ejercicio físico es, por un lado, mantener el tono muscular y, por otro, aumentar el gasto energético; lo ideal sería quemar las calorías sobrantes con actividad física, entendiéndolo como una actitud de vida.
El ejercicio debe ser adecuado al estado del paciente; en obesidades importantes es aconsejable un ejercicio poco intenso, como caminar. Hay que procurar que la práctica del deporte, se haga en compañía para evitar el aburrimiento y con ello, el cese de su práctica.
El ejercicio físico cotidiano, como subir escaleras, caminar, hacer la compra, etc., ha demostrado ser el más eficaz para disminuir y mantener el peso.
Medicamentos:
En la actualidad, existen dos grupos de fármacos que son los más utilizados en el mundo en general. Por una parte, esta el grupo representado por el orlistat (Xenical), que actuaría inhibiendo la absorción de un 30% de las grasas ingeridas, y por otra parte está el grupo de fármacos representados por la sibutramina (Reductil), que actúa directamente en el Sistema Nervioso Central, aumentando el metabolismo basal y disminuyendo la sensación de hambre.
No obstante, es importante señalar que la utilización de fármacos, ya sean éstos ansiolíticos o antidepresivos, muchas veces indicados, son simplemente una ayuda que debe sumarse a un tratamiento integral, sin ser lo único que se emplee. Además de esto, es necesario mencionar que este tipo de terapia se utiliza en personas adultas y está contraindicada en niños, debido a que están en etapa de desarrollo.
Además de estas tres estrategias, que se consideran básicas a la hora de abordar la obesidad, se ha demostrado que cualquier tratamiento debe ser multidisciplinario. El objetivo que se persigue con esto, es combatir la obesidad desde todas las dimensiones involucradas (bio-psico-social) y así mejorar la salud del paciente, reduciendo los riesgos secundarios.
Desde esta postura, dentro de los tratamientos se ha incluido el apoyo psicoterapéutico, el cual generalmente es enfocado desde una perspectiva conductual. Con esto, la idea principal es ayudar al paciente a cambiar sus hábitos alimenticios y en general su estilo de vida, además de apoyarlo emocionalmente, lo que contribuiría a disminuir los síntomas de ansiedad y la depresión.
Existen también otras formas de intervención psicoterapéutica, en donde se ha demostrado que las de mayor éxito son las intervenciones combinadas, en las que se involucra a la familia y se utilizan técnicas grupales.
Sin embargo, se hace necesario mencionar que a la hora de sistematizar la información en el abordaje empírico del tratamiento, la sugerencia del abordaje psicoterapéutico, si bien está presente y se han logrado avances al respecto, pareciera ser considerado como un aspecto secundario, o bien de apoyo circunstancial al momento del tratamiento.
Además, este tipo de psicoterapia, en su mayoría no pretende ir en búsqueda de una psicología mas profunda, la cual comprenda e incorpore la subjetividad del paciente, en términos de los procesos psíquicos involucrados a lo largo de su historia en relación a sus síntomas, los que claramente podrían estar desempeñando un rol preponderante, en cuanto al desarrollo y mantención de la obesidad.
Finalmente, cabe señalar que existe un tratamiento quirúrgico, que se conoce con el nombre de Cirugía bariátrica, el cual está indicado en obesidades severas (mórbidas), que se observan a partir de un IMC > 40. A través de éste tipo de cirugías, se consigue una disminución de peso de distintas maneras, bien mediante la reducción del volumen del estómago o con técnicas de derivación gastrointestinal, que reducen la absorción de los alimentos.
3.1.8- Éxito y fracaso en los tratamientos; una nueva forma de mirar.
Se hace necesario mencionar que no existe un tratamiento único para la obesidad;
dato que refleja la dificultad que entraña la resolución del cuadro. Se sabe que no todas las personas responden de igual forma a un tratamiento, y aún más, un paciente también puede responder de forma distinta a un mismo tratamiento realizado en distintos tiempos.
Para que el tratamiento sea eficaz, se requiere que la persona cumpla las indicaciones, o sea se adhiera tratamiento y obtenga la baja de peso deseado. Distintos investigadores, a partir de la década de los 90, han consensuado que para considerar que un tratamiento sea razonablemente exitoso, la persona obesa debe al menos presentar cambios en su conducta y hábitos alimenticios, así como también una pequeña disminución de su peso corporal.
El Institute of Medicine of the National Academy of Sciences 1995, define como exitosos a los tratamientos, cuando las personas reducen en un 5% su peso corporal en el largo plazo (al menos un año). (Foster., 1997)
Sin embargo, pese al bajo porcentaje de reducción, que determinaría el éxito de un tratamiento, los resultados son poco alentadores, ya que el 80% de los sujetos recae 9 años después de realizado el tratamiento. (Ibáñez., 1994).
Es por esto, que enfrentar y combatir la obesidad esta siendo uno de los problemas más difíciles de abordar de estos últimos tiempos, ya que, pese a la existencia de innumerables tipos de tratamientos, que incorporan nuevas técnicas y tecnologías, no se ha encontrado un tratamiento lo suficientemente eficaz que elimine o reduzca definitivamente esta enfermedad, lo que evidentemente se ve reflejado en el acelerado incremento de esta patología en estos tiempos.
Esto se debe, en parte, a que los tratamientos en general, presentan una serie de problemas, entre los cuales se puede rescatar: el abandono del tratamiento, la incapacidad para perder peso durante el tratamiento, la incapacidad para alcanzar el peso meta, y la incapacidad para alcanzar el peso perdido, entre otros.
Estos problemas se podrían tratar de disminuir con algunas técnicas, como por ejemplo, con sesiones de apoyo, o con seguimientos a los pacientes, luego de que éstos han concluido su tratamiento. Sin embargo, muchos de los tratamientos, no cuentan con estos sistemas de apoyo, o seguimientos, por lo que los médicos, se han conformado con que las personas consigan alcanzar su peso meta, sin que necesariamente esto, se pueda considerar como un éxito a largo plazo
La existencia de este alto porcentaje de fracaso, también lleva a pensar que tal vez, existen otros aspectos, distintos a los que ha abordado tradicionalmente la medicina, los cuales dicen relación con la persona que padece la enfermedad y por tanto la subjetividad implicada en la vivencia de los síntomas. Esto evidentemente no pertenece a la nosografía de los cuadros, ni a la generalización, ya que es particular para cada persona.
En este sentido, el cambiar el foco hacia la persona que padece el trastorno y no a la enfermedad en sí, tiene por objetivo trascender lo nosológico, sin descartarlo, pero poniendo énfasis en la comprensión de los síntomas y por lo tanto en la particularidad del proceso que esta detrás del conflicto, abriendo así, un nuevo espacio en el ámbito de los tratamientos, lo que aumentaría las posibilidades terapéuticas.
Para abordar estos elementos de la subjetividad presentes en la obesidad, la investigación se situará en el modelo psicodramático. Este modelo epistemológico, teórico y metodológico permite indagar en las áreas señaladas, a través de una mirada comprensiva y profunda, la cual se complementa con el modelo médico.
Desde esta perspectiva, la emergencia de cualquier conflicto o característica de un ser humano, se relaciona con componentes biológicos, culturales, familiares, transgeneracionales y biográficos y, desde aquí, los conflictos adquieren un significado, un sentido, que se enraíza en este entramado de componentes. Este conflicto, expresado en uno o varios síntomas, pertenece a una Matriz, un modelo relacional, que adquiere en algún momento de la vida del paciente un significado y un sentido, permitiéndole, en su fantasía,
obtener algo relevante relacionado con las necesidades afectivas, relacionales y rólicas.
(Reyes. G., 2002).
Además, cabe agregar que el afecto y la acción constituyen un “Rito” que en algunas ocasiones surge frente a un evento traumático, de allí emerge un falso sistema de creencias denominado “Mito”. Por lo tanto, “Rito”, es una acción con un sentido simbólico asociado mágicamente a un evento, y “Mito”, es el conjunto de cogniciones y significaciones verbales asociadas a este Rito. Si esto lo trasladamos al tema de la obesidad, por ejemplo, para una paciente con esas características, su obesidad podría estar sustentada en la creencia falsa de que comiendo y acumulando grasa se defiende de un sistema de relaciones familiares agresivas. De esta forma el Rito de comer se habría arraigado en una etapa de su historia generando este Mito. (Menegazzo. C.M., 1981).
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3.2.- El sentido subjetivo: desde una perspectiva psicodramática:
El psicodrama concibe al ser humano, desde una perspectiva vincular y social, en donde el individuo es visto desde su integralidad y desde su contexto. Desde aquí, el diagnóstico de cualquier trastorno, como del síntoma, en este caso la obesidad, dice relación con poder trascender a una categoría nosológica como también indagar en el sentido específico y subjetivo que esto posee para el paciente.
Dicho sentido subjetivo se relaciona con componentes individuales, entre ellos lo biológico, lo emocional y lo cognitivo, como también componentes sociales, los cuales dicen relación con el contexto, la historia y la cultura. Desde estos componentes, los conflictos adquieren un significado, un sentido subjetivo determinado por estos aspectos individuales y sociales. (Reyes. G., 2002)
De los aspectos individuales, lo emocional está relacionado con la afectividad y lo vincular, (relaciones interpersonales), lo cognitivo relacionado con los mitos y creencias asociadas a la historia del individuo y, por último, considerando desde lo biológico a la corporalidad, como vehículo de la expresión y representación del mundo interno, en donde
existirían una amplia gama de significados y contenidos que pueden remitirse a experiencias pre-verbales y, por lo tanto, muchas veces no ser conscientes por la persona que padece el conflicto. Además, lo corporal es el lugar donde se expresa la conducta, mas aún, el lugar donde todas las conductas son posibles.
En el sentido anterior, para el psicodrama el cuerpo es relevante no sólo como parte única, sino como parte constitutiva del diagnóstico y la cura. El sentido de la acción corporal es de alguna manera activar la memoria corporal.
Elina Matoso, es una de las autoras psicodramáticas que ha desarrollado diversas técnicas que aluden a la fantasmática corporal, a la imagen del cuerpo y a las heridas inconscientes, las cuales muchas veces sólo pueden ser actualizadas desde lo kinestésico y lo cinestésico.
Así, el cuerpo a través de los sentidos adquiere un potencial de conocimientos, y la sensación se convierte en una posibilidad de aprendizaje que el ser humano tiene desde su propio cuerpo. Estas sensaciones son el disparador de las conductas que se expresan, ya sea, en el plano afectivo o relacional, en los pensamientos y en las acciones. (Kesselman.
S., 1994)
De esta manera, el cuerpo sólo puede actuar con el síntoma, quedando a merced de él, aislado en su propia área y destinado a un comportamiento escindido. Así, una sensación que no fue corporizada sino somatizada, no permite, por ejemplo, un pensamiento acorde, una emoción adecuada y una acción correspondiente. Así un conjunto de síntomas corporales se constituye en una metáfora, que se expresa en una serie de vivencias y cogniciones que no han sido adecuadamente significadas para quien las padece.
Desde el cuerpo, lugar donde se sufre y se manifiesta el conflicto, es desde donde podemos inducir la emergencia y profundización de significados, ya sea que hayan estado bloqueados o de manera latente, permitiendo la reelaboración o ampliación de la perspectiva con que comúnmente se aborda la realidad.
Esta forma de aproximarse a la problemática de la obesidad de manera integral, da la posibilidad de acércanos a la vivencia del cuerpo, a la historia emocional del padecimiento, a los vínculos que se establecen desde la obesidad y con la obesidad, y permite profundizar en los aspectos simbólicos y más primitivos de este conflicto.
3.2.1.-Concepción de sujeto
La concepción de sujeto, se basa como primer punto en el concepto de espontaneidad y creatividad, como fuente de sanación y de adaptación en el mundo. Para esto, se debe entender en primera instancia a la espontaneidad como la capacidad de un organismo de adaptarse adecuadamente a nuevas situaciones.
La espontaneidad es la capacidad de expresar y actualizar un conjunto de pulsiones, necesidades y tendencias propias del sujeto con las características de adecuación social.
(Salles. C, Wolf. J., Castello. A ,1998). Esta característica, innata del hombre, participa en mayor o menor grado en los diversos actos de la vida, como complemento de las pautas aprendidas. En la espontaneidad, el Yo juega un papel moderador y protector tanto de la propia emocionalidad, como la de los demás, lo cual permite la distinción entre impulsividad y espontaneidad. Cada individuo posee un potencial de espontaneidad, a partir del cual se desarrolla la personalidad.
Por otra parte, la Creatividad es un concepto que esta íntimamente ligado a la espontaneidad, es una forma de ser espontánea, es la capacidad que todos los seres humanos tienen de desarrollar conductas afectivas, cognitivas y corporales de una manera única y adecuándose al entorno social en el cual se desenvuelven.
Ésta concepción, dice relación con cómo mirar al ser humano y sus distintos procesos, como también, es una forma de aproximación a la realidad la cual es actualizada en la interacción del yo-tu. Es así como se hace necesario comprender un Modelo de Desarrollo, donde la toma de conciencia de las relaciones interpersonales se torna fundamental; no existe Yo sin Tú, poniendo como condición primera, el Vínculo. Estas
relaciones interpersonales pueden ser de valencia Positiva, Negativa o Neutra, existiendo Mutualidad, si los signos poseen la misma denominación e Incongruencia si son diferentes.
De lo anterior, se desprende otra herramienta conceptual asociada a la forma de explorar, el Vinculo. Éste, en sí, puede darse en forma simétrica o asimétrica. En la simétrica, no existe diferencia en la jerarquía de sus integrantes; por ejemplo; entre Amantes, Compañeros, Amigos, Parejas, etc. En la asimétrica, existiría diferencia en su jerarquía, ya que el vínculo que se establece es interdependiente, se hace necesaria la existencia de uno para la subsistencia del otro. Por ejemplo; entre Terapeuta/Paciente, Profesor/Alumno, etc. (Bustos. D., 1992).
Es importante destacar, que esta aproximación de la realidad, plantea que todo fenómeno del ser humano se enraíza en un sentido vincular y desde aquí, es preciso mencionar como concepto fundamental, tanto del proceso diagnóstico como psicoterapéutico a la teoría del Encuentro. Desde esta teoría, el terapeuta está llamado a ocupar una posición básica: lograr un encuentro emocional profundo, capaz de confluir en un Vínculo. Esta postura existencial del terapeuta psicodramático, plantea la comunicación desde el Yo – Tú y no desde el Yo – Ello (él). El Encuentro es un concepto básico dentro del psicodrama y tiene que ver con el Encuentro entre dos personas, el cual se da en un
“cara a cara”, sin intentos de objetivación, sino más bien, dándole prioridad al vínculo.
Aquí se observa desde el sí mismo; A diferencia de la observación científica, en donde la posición es desde el yo – él, en la que se congela al interlocutor, intentando objetivizarlo.
(Buber. M., 2001).
En el Encuentro, cabe destacar el concepto de Tele, el cual es de suma importancia para la comprensión del Vínculo y del contexto terapéutico. El Tele contiene dos aspectos básicos, el primero tiene que ver con el concepto de Transferencia, y el segundo con la Empatía. A diferencia de la Transferencia Freudiana, ésta se daría en todos los ámbitos de la vida y no solo en el contexto terapéutico, es un concepto bi-direccional donde ambos participantes experimentan distintas sensaciones a partir del Encuentro. Y la Empatía, se
refiere a que ambos participantes del Encuentro se ponen en el lugar del interlocutor, sienten como el otro, miran como el otro.
Por otro lado, cabe señalar que las polaridades a partir de las cuales se manifiesta el Vínculo, se denomina Rol. Rol es la más pequeña unidad de conducta; concepto vincular en donde el Yo surge de los roles. Los primeros son los Psicosomáticos, que aparecen de las funciones fisiológicas (ingeridor, contactador, defecador, etc) y van evolucionando desde conductas simples a otras más complejas, y siempre en relación con otro u otros. Los segundos, son los Psicodramáticos, ligados a los procesos psicológicos; y los terceros son los Sociales, relacionados con las conservas culturales y cuya evolución se va entrelazando con el desarrollo de los roles anteriores. De esta forma, a través de un rol psicodramático se cristaliza el sentido de un vínculo. Por ejemplo, la obesidad en una mujer puede ser la cristalización de un rol de madre asexuada. (Bustos. D., 1992).
Esta evolución va muy ligada al proceso de desarrollo del bebé. Los roles Psicosomáticos, constituyen la primera etapa del desarrollo, y son impuestos al bebe por la madre o cuidador (Rol taking). Los Psicodramáticos se desempeñan a través del juego (Rol Playing) e implican una mayor plasticidad. Finalmente, está el Rol Creating, ligado a los procesos sociales, en donde dichos roles pueden ser creados, aquí es importante la historia personal y el estilo que esta persona tenga dentro de una cultura. (Rojas Bermúdez. J., 1987).
En el sentido anterior, los roles intercambian sus experiencias y se agrupan en una cierta dinámica, esto en psicodrama se denomina Cluster. Los cluster se dividen en tres grupos: Cluster 1, cuyo complemento es la madre o adulto que la sustituya, Cluster 2, cuyo complementario es el padre o adulto sustituto y, por último, Cluster 3 cuyo complementario es el hermano o sus sustitutos.
Con respecto a esta dinámica, se hace necesario destacar los aspectos fundamentales en relación a cada Cluster:
Cluster 1: En esta etapa del desarrollo, el bebé nace absolutamente vulnerable, en tanto necesita de otro para sobrevivir, por lo tanto, la palabra clave es la dependencia y la función principal es la materna. Aquí la madre o el cuidador sustituto desempeña un papel fundamental, en cuanto a proporcionarle al bebé todos los cuidados que éste necesita, además de otorgarle afecto, contención y placer. La autoestima, los sentimientos de culpa, la envidia, la conformidad y la gratitud, están en directa relación con el paso de esta etapa, ya que es la mirada materna, la mirada con que el bebé observará sus acciones posteriormente, por lo que la ternura y la receptividad anticipan un buen desarrollo tanto consigo mismo como con los demás, así como también las experiencias negativas en este Cluster podrían entorpecer enormemente su desarrollo.
Cluster 2: En esta etapa del desarrollo, el bebé pasa gradualmente de un estado de dependencia absoluta, al de ir conquistando poco a poco su autonomía, necesitando esta vez a un yo auxiliar que le enseñe a pararse sobre sus propios pies. Aquí la función es la paterna, encargada de proporcionar las normas, los limites, en conjunto con el sostén necesario para otorgarle al bebé la seguridad que necesita para comenzar a explorar el mundo, ahora de manera independiente. Aquí se ponen en juego, la capacidad para tomar acciones y decisiones autónomas, la relación con la autoridad y el ejercicio de ella, el establecimiento o pérdida del control, como también el establecimiento de dinámicas de dominio y sumisión.
Cluster 3: En esta etapa la función principal es la fraterna, aparecen los hermanos u otros pares significativos con los cuales el niño puede compartir, competir y rivalizar, aquí se pierde la omnipotencia de las primeras etapas, y se renuncia a la fantasía de que “todo es mío” para poder establecer relaciones de simetría. El paso “sano” a esta etapa, está determinado por las experiencias anteriores de cuidado y sostén, y es a partir de este Cluster que se desarrollarán la mayoría de nuestras relaciones en la adultez.
En estas fases del desarrollo evolutivo del niño, se pueden presentar dificultades, las cuales podrían ocasionar una relación patológica con su complementario, por ejemplo: una madre permisiva con un hijo manipulador. Esta rigidización de roles, estanca el proceso de
desarrollo pudiendo ocasionar conflictos en los distintos momentos de la vida. Por lo tanto, cuanto mayor sea el número de roles que acepten diferentes complementarios, según los distintos criterios de vinculación, mayor será el grado de salud de una persona.
El conjunto de roles de una persona serían el átomo cultural, estos conformarían el yo para Moreno, cada átomo cultural le corresponde un átomo social real, constituido por los individuos que desempeñan los roles complementarios. La representación psicológica de estos átomos sociales y culturales, es el “átomo social perceptual.” (Bello. C., 1999).
Ahora, para entender la concepción del diagnóstico desde esta perspectiva, se hace necesario mencionar tres conceptos fundamentales, en términos de la conformación de la identidad, el concepto de Matriz, Locus y Status Nascendi.
La Matriz, es el elemento básico que compone la estructura primaria de cada persona u objeto, es el generador de una situación, crea un modelo de relación o bien surge como mecanismo de defensa y es, por tanto, desde donde se puede modificar el conflicto.
Toda Matriz tiene su Locus, lugar o escenario donde suceden las cosas, es el contexto donde se genera el síntoma; y el Status Nascendi, se entiende como el proceso de desarrollo del síntoma, como lo que está sucediendo o siendo. (Bustos. D., 1992).
La Matriz, conlleva a una rigidización de los Roles, éstos se esteriotipan, se congelan y en torno a ellos aparecen mitos y creencias que lo sustentan. La matriz es entonces, un modelo vincular desadaptativo y empobrecedor el cual contiene por una parte, mecanismos de defensa como; la proyección, la negación, la escisión y el desplazamiento y por otra, en muchos de los casos conlleva uno o varios síntomas.
En el contexto anterior, el síntoma viene a constituir un componente más de la Matriz, que a través de una expresión psicológica disarmónica o somática, está anunciando la interrupción de la espontaneidad, la metaforización de un deseo, de un sentido primigenio, el cual es válido en tanto busca la homeostasis psíquica, sin embargo, al no
