CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO
Aparato reproductor
Útero: es una estructura casi sólida que pesa alrededor de 70g y tiene una cavidad de 10 ml o menos. Durante el embarazado, el útero se transforma en un órgano muscular de paredes relativamente delgadas, con capacidad suficiente para acomodar el feto, la placenta y el líquido amniótico. El volumen promedio al término de la gestación es de alrededor de 5 L.
Para el final del embarazado, ya alcanzó una capacidad que es de 500 a 1000 veces mayor a su estado no gestante. El aumento correspondiente en el peso uterino es tal que, para el término, el órgano pesa cerca de 1100 g.
El crecimiento uterino se produce por elongación e hipertrofia acentuada de las células musculares, pero la producción de los miocitos nuevos es limitada. Junto con el aumento de tamaño de las células musculares, se acumula tejido fibroso, sobre todo en la capa externa de musculo, además de que se incrementa en forma considerable el tejido elástico fibroso.
Aunque las paredes del cuerpo se vuelven mucho más gruesa los primeros meses del embarazo, en realidad se adelgazan en forma progresiva conforme avanza la gestación. Para el término solo tienen 1 o 2 cm de grosor, incluso menos. En los últimos meses, se transforma en un saco muscular con paredes delgadas, blandas, fáciles de deprimir, a través de las cuales casi siempre se palpa el feto con facilidad.
La hipertrofia uterina estimula la acción del estrógeno y la progesterona. Después de las 12 semanas, el aumento del tamaño uterino se debe sobre todo a la presión que ejercen los productos de la concepción en crecimiento. Éste crecimiento es más marcado en el fondo.
Disposición de las células musculares: Durante el embarazo está dispuesta en tres estratos;
1. Capa externa parecida a un capuchón, que se arquea sobre el fondo y se extiende en los
diversos ligamentos
2. Capa media, formada por una red densa de fibras musculares perforadas en todas
direcciones por vasos sanguíneos.
3. Capa interna, con fibras semejantes a esfínteres alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y el orificio interno del cuello uterino.
La porción principal de la pared uterina está formada por el estrato medio.
Tamaño, forma y posición del útero: Durante las primeras semanas, el útero mantiene su forma de pera original, pero conforme avanza el embarazo, el cuerpo y el fondo adoptan una forma más globosa que es casi esférica hacia las 12 semanas. Crece con rapidez en longitud que en anchura y asume una forma ovoidea. Para el final de las 12 semanas el útero rebasa la pelvis, hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza a los intestinos a los lados
y hacia arriba, y continúa su ascenso, para llegar al final casi al hígado. Conforme el útero asciende, se ejerce tensión sobre los ligamentos anchos y redondos.
Contractilidad: el útero experimenta contracciones irregulares que en condiciones normales son indoloras. Durante el segundo trimestre, las contracciones pueden detectarse con el examen bimanual. Contracciones de Baxton Hicks, aparecen en forma esporádica y por lo general son arrítmicas. Su intensidad varía entre 5 y 25 mmHg. En las últimas semanas estas contracciones son infrecuentes, pero aumentan durante las últimas dos semanas. En ese periodo puede haber contracciones hasta cada 10 a 20 minutos y pueden adquirir cierto grado rítmico.
Flujo sanguíneo uteroplacentario: el aporte de la mayor parte de las sustancias esenciales para el crecimiento y metabolismo del feto y la placenta, así como la eliminación de casi todos los residuos metabólicos, depende la perfusión adecuada del espacio intervelloso placentario.
La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total proveniente sobre todo de las arterias uterinas y ováricas. El flujo sanguíneo uteroplacentario aumenta en forma progresiva durante el embarazo, con un flujo calculado que de 450 a 650 ml/min cerca del término.
Regulación del flujo uteroplacentario: materno-placentario ocurre sobre todo mediante vasodilatación a consecuencia de estimulación estrogénica y la feto-placentario aumenta por crecimiento continuo de los vasos placentarios.
Cuello uterino: desde apenas un mes comienza a presentar ablandamiento y cianosis pronunciados. Estos cambios se deben al aumento en la vascularidad y edema de todo el cuello uterino, junto con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales. Las células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de un moco pegajoso que obstruye el conducto cervical poco después de la concepción. Éste moco es rico en inmunoglobulinas y citosinas, y pueden actuar como barrera inmunitaria para proteger el contenido uterino de infecciones vaginales.
Ovarios: La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de los folículos nuevos. Existe un solo cuerpo amarillo en las embarazadas. Éste funciona al máximo durante las 6 o 7 semanas después del embarazo, 4 o 5 semanas luego de la ovulación. Hay un aumento de la vascularización del ovario, hiperplasia del estroma, aparición del cuerpo lúteo gravídico, su función hormonal es el responsable del mantenimiento de la gestación.
Relaxina: secretado por el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta, con un patrón similar al de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Su función biológica más importante es la remodelación del tejido conjuntivo del aparato reproductor para adaptarse al parto.
Trompas de Falopio: su musculatura experimenta poca hipertrofia en el embarazo. El epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco.
Vagina y perineo: aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la vulva, con ablandamiento abundante del tejido conjuntivo subyacente. El signo de Chadwick se detecta cuando el aumento de la vascularidad afecta mucho a la vagina y causa un color violeta. Las paredes vaginales sufren cambios que incluyen aumento del grosor de la mucosa, laxitud del tejido conjuntivo e hipertrofia de las células del músculo liso.
El pH es ácido, varía de 3.5 a 6. Esto se debe al aumento de la producción del ácido láctico a partir del glúcogeno en el epitelio vaginal por la acción de Lactobacillus acidophilus.
Piel
Flujo sanguíneo: el incremento sirve para disipar el exceso de calor generado por el aumento metabólico.
Pared abdominal: a partir de la etapa intermedia a menudo se desarrollan estrías rojizas. Se llaman estrías del embarazo o gravídicas. Los factores de riesgo para la aparición de estas son; aumento de peso durante el embarazo, la mejor edad materna y los antecedentes familiares.
Hiperpigmentación: surge hasta en 90% de las mujeres. Es más acentuada en aquellas de piel oscura. Se pigmenta de manera especial la línea alba y adopta un color pardo negruzco, pigmentación de la areola y pezón de las mamas. Cloasma o melasma o aumento de la pigmentación de cara y cuello, se debe a que hay una mayor cantidad de melanocitos, siendo la única alteración histológica, el depósito de melanina influenciada por la hormona estimulante de los melanocitos.
Cambios vasculares: Los angiomas o arañas vasculares son elevaciones rojizas diminutas de la piel, muy frecuentes en cara y cuello, la parte superior del tórax y los brazos. El eritema palmar en casi dos tercios de las mujeres caucásicas y un tercio de las negras. Consecuencia de hiperestrogenia.
Mamas
En las primeras semanas del embarazo, sensibilidad y parestesias mamarias. Durante el segundo mes, aumentan de tamaño y aparecen venas delicadas visibles justo debajo de la piel. Los pezones grandes, más pigmentados y eréctiles. En los primeros meses se puede exprimir un líquido amarillento (calostro) por los pezones. Las areolas se vuelven más anchas y pigmentadas. Dispersas en estas existen elevaciones pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas (lubrican y protegen al pezón).
Cambios metabólicos
En respuesta al aumento de demanda del feto y la placenta en rápido crecimiento, las embarazadas presentan numerosos e intensos cambios metabólicos.
Al finalizar el 3er trimestre la embarazada aumentara un 10-20% con respecto al estado previo al embarazo y 10% mas en embarazos gemelares.
La demanda total calórica es de aproximado 80,000 kcal, unas 300 kcal por día
Aumento de peso
Este aumento se debe en mayor parte al útero y su contenido, mamas y al aumento de volumen de sangre y liquido extracelular extravascular.
Metabolismo del agua
El incremento en la retención de agua es una alteración fisiológica normal del embarazo.
Esta mediado por un descenso en la osmolalidad plasmática cercano a 10 mosm/kg inducido por el reajuste de los umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina.
Cantidad de agua retenida al termino del embarazo es de 6.5 L como mínimo, donde el contenido del agua del feto, la placenta y el liquido amniótico es de 3.5 L y los 3 litros restantes son por el incremento del volumen sanguíneo de la madre , el tamaño del útero y las mamas.
Se presenta edema blando en la mayoría de las embarazadas demostrable en sus tobillos y piernas , y se debe al aumento la presión venosa por debajo del nivel del útero como consecuencia de la oclusión parcial de la vena cava.
Metabolismo proteico
Los productos de la concepción , el útero y la sangre materna son ricos en proteína, mas que en carbohidratos y grasa.
El feto y la placenta pesan 4 kg al termino, donde 500 gr son de proteína
Las concentraciones de AA son mas altas en el compartimiento fetal que en el materno.
Este incremento de la concentración esta regulado sobre todo por la placenta, que no solo concentra AA en la circulación fetal, si no también participa en la síntesis de proteínas, oxidación y transaminacion de algunos AA no esenciales.
Metabolismo de carbohidratos
El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia, esto indica un estado de resistencia periférica a la insulina inducido por el embarazo, cuya finalidad probable es asegurar un suministro postprandial de glucosa al feto.
No se conoce del todo los mecanismos causantes de la resistencia a la insulina , pero es probable que la progesterona y el estrógeno medien esta resistencia de forma directa o indirecta.
La embarazada cambia con rapidez de un estado postprandial a un estado de ayuna caracterizado por descenso sanguíneo de la glucosa y algunos AA, al mismo tiempo, son mas altas las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libre , triglicéridos y colesterol.
Metabolismo de lípidos
En el embarazo aumentan las concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteinas.
El almacenamiento de grasa es principalmente en la parte media del embarazo (depósitos mas centrales que periféricos).
El acumulo de grasa sirve como protección para la madre y el feto , también funciona como reserva energética para el esfuerzo físico intenso.
La hiperlipidemia materna es uno de los cambios mas consistentes y sorprendentes en el metabolismo de lípidos durante las etapas finales del embarazo.
Los niveles de triacilglicerol y colesterol en la VLDL, LDL y HDL aumentan durante el 3er trimestre.
Durante el 3er trimestre los niveles promedio de colesterol sérico total, LDL-C, HDL-C y triglicéridos son de 267 +-30 mg/dl , 136 +-33 mg/dl, 81 +- 17 mg/dl y 245 +- 73 mg/dl, respectivamente.
Después del parto se disminuyen las concentraciones , así como las lipoproteínas y apolipoproteinas.
Es posible que la progesterona actué para reajustar el "lipostato" en el hipotálamo, al final del embarazo, al descender el lipostato se va a perder grasa agregada.
Leptina
Desempeña una función esencial en la regulación de la grasa corporal y el gasto energético.
Se produce de manera principal en el tejido adiposo.
Los niveles de leptina en el suero materno aumentan y se debe al aumento de peso en el embarazo, ya que la placenta también produce leptina.
Es factible que la leptina ayude a regular el crecimiento fetal y tenga que ver en la macrosomia fetal, así como en la restricción del crecimiento.
Grelina
Es otra hormona secretada por el tejido adiposo que parece participar en el crecimiento fetal y la proliferación celular.
Metabolismo de electrolitos y minerales
En el embarazo se retienen casi 1000 meq de sodio y 300 meq de potasio.
Aunque la filtración glomerular de sodio y potasio aumenta , la excreción de estos electrolitos no cambia durante el embarazo porque aumenta la resorción tubular.
Los niveles séricos de calcio total disminuyen , la reducción refleja la baja concentran plasmática en albumina. El feto en desarrollo impone una demanda significativa en la homeostasis materna de calcio, ya que el esqueleto fetal acumula cerca de 30 gr de calcio hacia el termino de la gestación, 80% del cual se deposita en el ultimo trimestre.
Los niveles séricos de magnesio también disminuyen, tanto el ionizado como el total.
Los niveles séricos de fosfato están en el mismo intervalo.
Respecto a los demás minerales la madre mantiene los niveles normales.
Cambios hematológicos
Volumen sanguíneo
Después de las 32 a 34 semanas, la hipervolemia bien conocida del embarazo normal es del 40 - 45% por arriba del volumen sanguino de la no embarazada, en promedio.
La hipervolemia inducida por el embarazo cumple funciones importantes:
1.- cubrir las demandas metabólicas del útero crecido con un sistema vascular muy hipertrófico
2.-Aportar una abundancia de nutrientes y elementos para sostener la placenta y al feto que crecen con rapidez.
3.- proteger a la madre y , a su vez, al feto , contra los efectos nocivos de la disminución del retorno venoso en las posiciones supina y erecta.
4.- salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la perdida sanguínea relacionada con el parto.
La expansión del volumen sanguíneo se debe al aumento del plasma y los eritrocitos.
Durante el embarazo normal hay hiperplasia eritroide moderada en la medula ósea y el recuento de reticulocitos se eleva un poco.
Es casi seguro que estos cambios se relacionen con el aumento de las concentraciones plasmáticas maternas de eritropoyetina.
Concentración de hemoglobina y hematocrito
por el gran aumento del plasma, la concentración de hemoglobina y hematocrito disminuyen un poco durante el embarazo, como resultado, la viscosidad de la sangre entera disminuye.
Metabolismo del hierro
Hierro almacenado: El contenido de hierro de las mujeres adultas varia de 2.0 a 2.5 gr, un hecho importante es que las reservas de hierro de ellas son de solo 300 mg.
Necesidades del hierro: de los casi 1000 mg de hierro indispensables para el embarazo normal, cerca de 300 mg se transfieren de manera activa al feto y la placenta, otros 200 mg se pierden por las diversas vías normales de excreción, sobre todo el tubo digestivo. Estas perdidas son obligatorias y ocurren incluso si la madre tiene deficiencia de hierro.
Aunque la madre tenga anemia ferropenica intensa la producción fetal de eritrocitos no se afecta porque la placenta transfiere hierro.
Es probable que los aumentos de hierro y la ferritina séricos del principio del embarazo se deban a las demandas mínimas de hierro combinadas con el balance positivo de este mineral por la amenorrea.
El puerperio: La mayoría de las mujeres solo pierde alrededor de la mitad de los eritrocitos agregados al momento del parto vaginal y durante los pocos días siguientes. Estas perdidas normales vienen del sitio de implantación de la placenta, episiotomía o laceraciones.
Funciones inmunitarias
se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células para alojar el injerto fetal "extraño" semialogenico.
Parece que un mecanismo es la supresión de las células T cooperadoras (Th) 1 y las células T citotoxicas (Tc) 1, lo cual disminuye la secreción de IL2 , interferon gamma y factor de necrosis tumoral beta, también hay datos de que una respuesta Th1 suprimida es requisito para la continuación del embarazo.
Leucocitos
Algunas funciones de quimiotaxis y adherencia de los leucocitos polimorfonucleares se deprimen a partir del 2do trimestre y así continúan el resto del embarazo.
Es posible que estas funciones deprimidas de los leucocitos también expliquen en parte la mejoría de algunas enfermedades autoinmunitarias y el posible aumento en la susceptibilidad a ciertas infecciones.
Marcadores inflamatorios
Fosfatasa alcalina leucocitica: se usa para valorar trastornos mieloproliferativos y se incrementa desde el comienzo del embarazo
Proteína C reactiva: se eleva con rapidez hasta 1000 veces como respuesta al traumatismo o inflamación de los tejidos. Los niveles se incrementaban mas en el trabajo de parto.
Velocidad de eritrosedimentacion: aumenta en el embarazo normal por el incremento de globulinas y fibrinógeno en plasma
Factores C3 y C4 del complemento: Se incrementan en el 2do y 3er trimestre.
Coagulación y fibrinólisis
Aumentan tanto la coagulación como la fibrinólisis, pero se mantienen en balance para mantener la hemostasia.
Hay aumento en la mayoría , excepto en factores XI y XIII, así como la elevación del niveles de los complejos de fibrinógeno de alto peso molecular.
El producto final de la cascada de coagulación es la fibrina y la principal función del sistema fibrinolitico es eliminar el exceso de fibrina, pero en el embarazo este sistema disminuye.
Plaquetas
El recuento de plaquetas disminuye poco durante la gestación a 213,000 .
El descenso de en las concentraciones plaquetarias se debe en parte a los efectos de la hemodilución.
Proteínas reguladoras
Hay varios inhibidores naturales de la coagulación , como las proteínas C,S y Z, así como la antitrombina.
La proteína C activada: junto con los confectores proteína S y factor V , funciona como anticoagulante porque neutraliza los pro coagulantes factor Va y factor VIIIa, al mismo tiempo la resistencia a esta proteína aumenta.
La proteína C disminuye de 2.4 a 1.9 U/ml La proteína S disminuye de 0.4 a 0.16 U/ml
La proteína Z es una glucoproteina dependiente de la vitamina k que inhibe la activación del factor X y tiene un aumento del 20%.
Antitrombina permanece constante.
Bazo
Al final del embarazo el área esplénica a crecido un 50% en comparación con el 1er trimestre.
Aparato cardiovascular
Los principales cambios en este sistema aparecen en las primeras 8 semanas. El aumento del gasto cardiaco ya se puede ver desde la 5ta semana y el aumento de la frecuencia cardiaca que ya empieza a ascender desde la 7ma, alcanzando el máximo en la semana 30ta que es un aumento promedio de 10 a 15 latidos por minuto.
También hay cambios en la posición del corazón por efecto del diafragma que asciende durante el embarazo, el corazón gira lateralmente, se mueve hacia arriba y hacia la izquierda;
es por esto que en un ECG el eje eléctrico del corazón se ve desplazado hacia la izquierda. Y por los mismos cambios de posición más un pequeño derrame pericárdico fisiológico y una
leve hipertrofia del musculo cardiaco, que el corazón parece ser más grande radiológicamente. También hay cambios en la auscultación, existe un desdoblamiento exagerado del primer ruido cardiaco, un soplo sitolico que se presenta en el 90% de las embarazadas y un soplo continuo que solo se presenta en el 10% y es causado por las arterias mamarias. Estas variaciones tienden a desaparecer después del parto.
El gasto cardiaco aumenta por el creciente incremento de la frecuencia cardiaca más el volumen de eyección que varía dependiendo de la precarga. La precarga está sujeta a la posición de la madre ya que conforme avanza la gestación está más comprometida en decúbito supino por el útero que obstruye el retorno venoso. Es importante decir que el gasto cardiaco aumenta principalmente durante el 1er y 2do trimestres del embarazo y en el 3ro se estabiliza.
Existe una hiponatremia relativa que es producida por el efecto natriurético de la progesterona, esto conlleva a la síntesis de renina que es sintetizada en riñón y durante el embarazo también se produce por la unidad uteroplacentaria. Este aumento condiciona la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona que a su vez da como resultado el aumento de la angiotensina II, esta produce vasoconstricción, síntesis de aldosterona y aumento de producción de prostaglandinas (PGE2 y PGI2) que evitan la vasoconstricción permitiendo el flujo constante en el riñón.
Como consecuencia de todo esto, tenemos el efecto paradójico de tener el sistema renina- angiotensina-aldosterona activado junto con la hipotensión que acompaña a la gestación normal. Esto se explicaría con una refractariedad del árbol arteriolar al efecto vasoconstrictor de la angiotensina y al efecto regulador de las prostaglandinas que también aumentan sus concentraciones en el embarazo normal.
Durante la gestación, la presión sanguínea arterial disminuye hasta alcanzar un máximo alrededor de la mitad del embarazo, para luego empezar a ascender. Es importante señalar que estos valores en la de presión arterial se ven influenciados por la posición que adopte la paciente, siendo menores en decúbito lateral que en sedestación.
La presión venosa braquial no cambia durante el embarazo a diferencia de la presión venosa femoral en decúbito supino. Esta última sufre un incremento continuado desde los 8 cmH2O del inicio de la gestación hasta los 24 que alcanza a término. Esto se debe a que en esta posición el útero comprime la cava inferior.
Esta elevación en la presión venosa femoral explica la aparición de varicosidades en piernas y vulva, así como hemorroides, edema en miembros inferiores y hasta riesgo de una trombosis venosa profunda.
La compresión del útero sobre la cava inferior en posición decúbito supino, puede generar una hipotensión (Hipotensión en decúbito dorsal) que hace a la embarazada desarrollar los signos
