(Formulario) 2021
UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO D-SNP)
UnitedHealthcare Dual Complete® Choice Premier (PPO D-SNP)
Notas Importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-944-4983, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre
www.myuhc.com/CommunityPlan
Número de ID del Formulario 00021056, versión 22
Y0066_200707_124536_C SP v105.12 Última actualización: 1 de diciembre de 2021
¿Qué es una Lista de Medicamentos?...3
Nota para los miembros actuales:...3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?...4
¿Qué son los medicamentos genéricos?...4
¿Qué es un medicamento compuesto?... 4
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?...5
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?... 7
¿Cómo puedo obtener una excepción?... 7
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?...8
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?... 9
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)... 11
Medicamentos cubiertos listados por condición médica... 28
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)... 107
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-944-4983, TTY 711
los medicamentos que se necesitan para ofrecer cuidado y tratamiento integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,
· La receta se surta en una farmacia de la red y
· Se sigan otras reglas del plan.
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:
Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada al 1 de diciembre de 2021.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o
“su plan”, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete plans.
...sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las
...páginas 11–27. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra.
2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas,
...consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las
...páginas 28–106. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la
...categoría Agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las ...condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento?
Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.myuhc.com/CommunityPlan. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre medicamentos tanto genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?
Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o
combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Es posible que los medicamentos
compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte su Evidencia de Cobertura.
columna “Reglas de Cobertura o Límites de Uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 28. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. Si desea que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y Límites de la Cobertura PA = Preautorización
El plan requiere que usted o su médico obtengan la preaprobación para ciertos medicamentos.
Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del
medicamento. Si su médico le receta una cantidad mayor que esta o cree que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya probó otros medicamentos o si su médico cree que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfina
Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama
equivalente a miligramos de morfina (morphine milligram equivalent, MME) acumulativo y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas
personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su
situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 días
Un medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite
pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministro
Se aplican límites de suministro a este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por cada receta.
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 7 o consulte su Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo obtener una excepción?
A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos:Pedir al plan que cubra su medicamento de la Parte D de Medicare, aunque no esté en la Lista de Medicamentos.
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos
cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción si llaman a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud de excepción, le informaremos la decisión dentro de las 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico piensan que su salud podría deteriorarse gravemente si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud de revisión rápida, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que cubramos su
medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción.
Si usted… Y… Es posible que
cubramos… es un miembro nuevo desde hace
menos de 90 días O
fue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 31 días
ha estado en el plan durante más de 90 días
está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro
inmediatamente
un suministro de
emergencia de al menos 31 días
está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será
trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionen un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio.)
que pueden afectarle. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Quita un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia las reglas de cobertura o límites de un medicamento.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos
Es posible que quitemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de
Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente agregaremos nuevas restricciones. Si usted actualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.
Si hacemos otros cambios
Podríamos hacer otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un
medicamento. Por ejemplo, podríamos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que actualmente está en la Lista de
Medicamentos; o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca. O podríamos hacer cambios a partir de nuevas pautas clínicas. Si quitamos medicamentos de nuestra Lista de
Medicamentos, agregamos un requisito de preautorización, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 30 días como mínimo del medicamento.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos o hacemos otros cambios, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 7.
Si quitamos un medicamento de la lista
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, le avisaremos y lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
cubierto al principio del año, no quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año, excepto según lo descrito anteriormente. No recibirá un aviso este año sobre los cambios que no le
afectan. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, estos cambios sí le afectarán; por lo tanto, es importante que revise la Lista de Medicamentos por cualquier cambio en los medicamentos para el nuevo año del plan.
Para obtener más información
Si desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan,llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
A
Abacavir Sulfate... 57
Abacavir Sulfate-Lamivudine ... 57
Abacavir-Lamivudine- Zidovudine... 57
Abelcet...43
Abilify Maintena...53
Abiraterone Acetate...46
Acamprosate Calcium... 31
Acarbose... 60
Accutane...74
Acebutolol HCl... 67
Acetaminophen-Caffeine- Dihydrocodeine... 29
Acetaminophen-Codeine... 29
Acetazolamide...69
Acetazolamide ER...68
Acetic Acid... 101
Acetylcysteine... 104
Acitretin...74
Actemra... 93
Actemra ACTPen... 93
ActHIB...95
Actimmune... 93
Acyclovir... 56
Acyclovir Sodium... 56
Adacel... 95
Adapalene... 74
Adefovir Dipivoxil... 56
Adempas... 104
Advair Diskus... 104
Advair HFA... 104
Afinitor...48
Afinitor Disperz...48
Aimovig... 45
Ala-Cort... 75
Albendazole...51
Albuterol Sulfate... 103
Albuterol Sulfate HFA...102
Alclometasone Dipropionate ... 75
Alcohol Prep Pads... 98
Alecensa... 48
Alendronate Sodium...97
Alfuzosin HCl ER...84
Aliskiren Fumarate... 69
Allopurinol... 44
Alocril... 99
Alomide...99
Alosetron HCl... 81
Alphagan P...101
Alprazolam...59
Altavera... 86
Alunbrig... 48
Alyacen 1/35... 86
Alyq... 104
Amantadine HCl...52
AmBisome... 43
Ambrisentan...104
Amethia...86
Amikacin Sulfate... 32
Amiloride HCl... 70
Amiloride-Hydrochlorothiazide ... 69
Aminosyn II... 78
Aminosyn-PF... 78
Amiodarone HCl...66
Amitiza... 81
Amitriptyline HCl... 42
Amlodipine Besylate...67
Amlodipine-Atorvastatin... 69
Amlodipine-Benazepril... 69
Amlodipine-Olmesartan...69
Amlodipine-Valsartan...69
Amlodipine-Valsartan-HCTZ ... 69
Ammonium Lactate... 75
Amnesteem... 74
Amoxapine... 42
Amoxicillin... 34
Amoxicillin-Potassium Clavulanate... 35
Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER... 35
Amphetamine- Dextroamphetamine...72
Amphetamine- Dextroamphetamine ER...72
Amphotericin B... 43
Ampicillin... 35
Ampicillin Sodium...35
Ampicillin-Sulbactam Sodium ... 35
Anagrelide HCl... 64
Anastrozole...48
Androderm... 85
Anoro Ellipta...104
Apokyn...52
Apraclonidine HCl...101
Apriso... 97
Aptiom... 39
Aptivus...58
Aralast NP... 82
Aranelle... 86
Aranesp... 64
Arcalyst...93
Aripiprazole...53
Aripiprazole ODT... 53
Aristada... 54
Aristada Initio... 53
Armodafinil...105
Arnuity Ellipta...102
Asenapine Maleate...54
Ashlyna...86
Aspirin-Dipyridamole ER... 65
Atazanavir Sulfate...58
Atenolol... 67
Atenolol-Chlorthalidone... 69
Atomoxetine HCl... 72
Atorvastatin Calcium... 70
Atovaquone...51
Atovaquone-Proguanil HCl.... 51
Atripla... 57
Atropine Sulfate...98
Atrovent HFA... 102
Aubagio... 73
Aubra EQ...86
Auryxia...80
Austedo... 73
Aviane...86
Azathioprine...94
Azelaic Acid... 74
Azelastine HCl... 99, 101 Azelastine-Fluticasone... 101
Azithromycin... 36
Azopt... 101
Aztreonam...32
B Bacitracin... 99
Bacitracin-Polymyxin B... 99
Baclofen... 56
Balsalazide Disodium...97
Balversa...48
Balziva... 86
Banzel...39
Baqsimi Two Pack...62
Baraclude...56
BCG Vaccine...95
Belsomra...105
Benazepril HCl...66
Benazepril-Hydrochlorothiazide ...69
Benlysta...93
Benznidazole... 51
Benzoyl Peroxide-Erythromycin ...74
Benztropine Mesylate... 52
Bepotastine Besilate... 99
Bepreve... 99
Berinert...92
Besivance...99
Betamethasone Valerate...75
Betaseron...73
Betaxolol HCl...67, 100 Bethanechol Chloride... 84
Bethkis... 103
Betimol... 100
Bevespi Aerosphere...104
Bexarotene...51
Bexsero... 95
Bicalutamide... 46
Bicillin C-R...35
Bicillin C-R 900/300... 35
Bicillin L-A... 35
BiDil... 69
Biktarvy...56
Bisoprolol Fumarate...67
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide ...69
BIVIGAM...92
Blephamide...98
Blephamide S.O.P... 98
Blisovi 24 Fe...86
Blisovi Fe 1.5/30...86
Boostrix... 95
Bosentan... 104
Bosulif...48
Braftovi... 48
Breo Ellipta...104
Breztri Aerosphere... 104
Briellyn...86
Brilinta... 65
Brukinsa... 48
Budesonide... 97, 102 Budesonide ER...97
Bumetanide...70
Buprenorphine...29
Buprenorphine HCl... 31
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl...31
Bupropion HCl... 41
Bupropion HCl SR...31, 41 Bupropion HCl XL... 41
Buspirone HCl... 59
Butalbital-Acetaminophen- Caffeine...29
Butalbital-Aspirin-Caffeine... 30
Butorphanol Tartrate... 30
Bydureon BCise...60
Byetta 10MCG Pen...60
Byetta 5MCG Pen...60
Bystolic... 67
C Cabergoline... 91
Cablivi...65
Cabometyx... 48
Calcipotriene... 76, 77 Calcitonin Salmon... 97
Calcitriol... 77, 97 Calcium Acetate... 80
Calquence...48
Camila... 90
Camrese Lo...86
Candesartan Cilexetil... 66
Caplyta... 54
Caprelsa... 48
Captopril...66
Carbaglu...78
Carbamazepine... 40
Carbamazepine ER... 40
Carbidopa... 52
Carbidopa-Levodopa... 52
Carbidopa-Levodopa ER... 52
Carbidopa-Levodopa ODT...52
Carbidopa-Levodopa- Entacapone... 52
Carteolol HCl... 100
Cartia XT...67
Carvedilol... 67
Cayston... 103
Caziant...86
Cefaclor... 33
Cefadroxil... 33
Cefazolin Sodium... 33
Cefdinir...33
Cefepime HCl... 33
Cefixime... 33
Cefotetan Disodium... 33
Cefoxitin Sodium... 34
Cefpodoxime Proxetil...34
Cefprozil... 34
Ceftazidime... 34
Ceftriaxone Sodium...34
Cefuroxime Axetil... 34
Cefuroxime Sodium... 34
Celecoxib... 28
Celontin... 39
Chantix... 31
Chantix Continuing Month Pak ...31
Chantix Starting Month Pak...31
Chemet...80
Chenodal...81
Chlordiazepoxide HCl... 59
Chlorhexidine Gluconate... 74
Chloroquine Phosphate... 51
Chlorpromazine HCl...53
Chlorthalidone... 70
Chlorzoxazone...105
Cholbam...82
Cholestyramine...71
Cholestyramine Light... 71
Ciclopirox... 77
Ciclopirox Olamine...77
Cilostazol...65
Ciloxan...99
Cimduo...57
Cimetidine...82
Cimetidine HCl...82
Cimzia...94
Cimzia Prefilled...94
Cinacalcet HCl... 97
Cinryze...92
Cipro HC... 101
Ciprofloxacin HCl... 36, 99 Ciprofloxacin in D5W... 37
Ciprofloxacin-Dexamethasone ...101
Citalopram Hydrobromide... 41
Claravis...74
Clenpiq... 81
Climara Pro... 86
Clindacin-P... 77
Clindamycin HCl...32
Clindamycin Palmitate HCl.... 32
Clindamycin Phosphate...32, 77 Clindamycin Phosphate in D5W ... 32
Clindamycin Phosphate- Benzoyl Peroxide... 74
Clobazam... 39
Clobetasol Propionate... 75
Clobetasol Propionate Emollient Base...75
Clomipramine HCl... 42
Clonazepam... 59
Clonazepam ODT... 60
Clonidine... 65
Clonidine HCl...65
Clonidine HCl ER...72
Clopidogrel Bisulfate...65
Clorazepate Dipotassium...60
Clotrimazole...43, 77 Clotrimazole-Betamethasone ... 77
Clozapine... 55
Clozapine ODT... 55
Coartem...51
Codeine Sulfate... 30
Colchicine... 44
Colesevelam HCl... 71
Colestipol HCl... 71
Cometriq... 48
Complera...57
Compro... 42
Constulose... 81
Copiktra...48
Cordran... 75
Corlanor...69
Cosentyx... 93
Cosentyx Sensoready... 93
Cotellic...48
Creon...83
Crinone...90
Cromolyn Sodium....83, 99, 103 Cryselle-28... 86
Cuvposa... 81
Cyclafem 1/35... 86
Cyclafem 7/7/7...86
Cyclobenzaprine HCl... 105
Cyclophosphamide... 46
Cycloset...60
Cyclosporine...94
Cyclosporine Modified...94
Cyproheptadine HCl.... 101, 102 Cyred EQ...86
Cystadane... 83
Cystagon... 83
Cystaran... 98
D Dalfampridine ER... 73
Daliresp... 103
Dalvance...32
Daptacel... 95
Daptomycin...32
DARAPRIM... 51
Daurismo...48
Deblitane... 90
Deferasirox...80
Deferasirox Granules...80
Deferiprone... 80
Delstrigo... 57
Demeclocycline HCl...37
Demser... 69
Depen Titratabs... 84
Depo-Estradiol... 86
Descovy...58
Desipramine HCl... 42
Desmopressin Acetate...85
Desmopressin Acetate Spray ...85
Desogestrel-Ethinyl Estradiol ...86
Desonide... 75
Desoximetasone... 75
Desvenlafaxine Succinate ER ...41
Dexamethasone...84
Dexamethasone Sodium Phosphate... 100
Dexilant...82
Dexmethylphenidate HCl...72
Dexmethylphenidate HCl ER ...72 Dextroamphetamine Sulfate
Dextrose... 78
Dextrose-NaCl...78
Diacomit... 39
Diazepam... 39, 60 Diazepam Intensol...60
Diazoxide...62
Diclofenac Epolamine... 28
Diclofenac Potassium... 28
Diclofenac Sodium...28, 77, 100 Diclofenac Sodium ER... 28
Dicloxacillin Sodium...35
Dicyclomine HCl... 81
Dificid...36
Diflunisal...28
Digitek... 69
Digox... 69
Digoxin... 69
Dihydroergotamine Mesylate ... 45
Dilantin... 40
Dilantin INFATABS... 40
Dilt-XR...68
Diltiazem HCl... 68
Diltiazem HCl ER... 68
Diltiazem HCl ER Beads... 68
Diltiazem HCl ER Coated Beads... 68
Dimethyl Fumarate... 73
Dimethyl Fumarate Starter Pack ... 73
Dipentum...97
Diphenoxylate-Atropine...81
Disulfiram... 31
Diuril...70
Divalproex Sodium... 60
Divalproex Sodium ER... 60
Dofetilide... 66
Dolishale...86
Donepezil HCl... 40
Donepezil HCl ODT... 40
Dorzolamide HCl... 101
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate... 98
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free... 98
Dovato... 57
Doxazosin Mesylate... 66
Doxepin HCl...42, 75 Doxercalciferol...97
Doxy 100... 37
Doxycycline Hyclate... 37
Doxycycline Monohydrate... 37
Drizalma Sprinkle... 73
Dronabinol...43
Drospirenone-Ethinyl Estradiol ...86
Droxia... 46
Droxidopa...65
Duavee... 86
Dulera... 104
Duloxetine HCl...73
Dutasteride...84
Dymista... 102
E E.E.S. Granules...36
Edarbyclor...69
Edurant...57
Efavirenz...57
Efavirenz-Emtricitabine- Tenofovir...57
Efavirenz-Lamivudine-Tenofovir ...57
Egrifta SV... 85
Elestrin...86
Eliquis... 63
Eliquis Starter Pack... 63
Elmiron... 84
EluRyng... 86
Emcyt...46
Emgality...45
Emoquette...86
Emsam...41
Emtricitabine...58
Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate...58
Emtriva...58
Enalapril Maleate... 66
Enalapril-Hydrochlorothiazide ...69
Enbrel... 94
Enbrel Mini... 94
Enbrel SureClick...94
Endocet... 30
Engerix-B...95
Enoxaparin Sodium...64
Enpresse-28... 86
Enskyce... 86
Entacapone...52
Enulose...81
Envarsus XR...94
Epclusa...56
Epidiolex...38
Epinastine HCl... 99
Epinephrine...103
Epitol...40
Epivir HBV... 56
Eplerenone...70
Ergotamine-Caffeine...45
Erivedge... 48
Erleada... 46
Erlotinib HCl... 48
Errin... 90
Ertapenem Sodium... 36
Ery...77
Erythrocin Lactobionate...36
Erythromycin...77, 99 Erythromycin Base... 36
Erythromycin Ethylsuccinate ... 36
Esbriet... 104
Escitalopram Oxalate... 41
Esomeprazole Magnesium.... 82
Estarylla... 87
Estradiol... 87
Estradiol Valerate...87
Estring... 87
Eszopiclone...105
Ethacrynic Acid...70
Ethambutol HCl... 45
Etodolac... 28
Etodolac ER... 28
Etonogestrel-Ethinyl Estradiol ...87
Etravirine... 57
Euthyrox... 90
Everolimus... 48, 94 Evotaz... 58
Exemestane... 48
Ezetimibe...71
Ezetimibe-Simvastatin... 71
F Falmina...87
Famciclovir...56
Famotidine... 82
Fanapt...54
Fanapt Titration Pack... 54
Farxiga...60
Farydak...48
Fasenra...105
Fasenra Pen...104
Febuxostat... 44
Felbamate... 38
Felodipine ER... 67
Femring... 87
Femynor... 87
Fenofibrate...70
Fenofibrate Micronized... 70
Fenofibric Acid... 70
Fentanyl...29
Fentanyl Citrate...30
Finasteride... 84
Fintepla...38
Firmagon... 91
Flac... 101
Flarex...100
Flebogamma DIF... 92
Flecainide Acetate...66
Flovent Diskus... 102
Flovent HFA... 102
Fluconazole...43
Fluconazole in Sodium Chloride... 43
Flucytosine... 43
Fludrocortisone Acetate... 84
Flunisolide...102
Fluocinolone Acetonide... 76,
101 Fluocinolone Acetonide Scalp ...76
Fluocinonide... 76
Fluocinonide Emulsified Base ...76
Fluorometholone... 100
Fluorouracil... 77
Fluoxetine HCl... 41, 42 Fluphenazine Decanoate... 53
Fluphenazine HCl... 53
Flurbiprofen...28
Flurbiprofen Sodium... 100
Flutamide... 46
Fluticasone Propionate... 76, 102
FML...100
FML Forte...100
Fondaparinux Sodium...64
Formoterol Fumarate... 103
Forteo... 98
Fosamprenavir Calcium... 58
Fosinopril Sodium... 66
Fosinopril Sodium-HCTZ... 69
Fotivda... 46
Furosemide... 70
Fuzeon...58
Fyavolv...87
Fycompa...38
G Gabapentin... 39
Galantamine Hydrobromide ... 40
Galantamine Hydrobromide ER ... 40
Gammagard... 92
Gammagard S/D Less IgA...92
Gammaked... 92
Gammaplex...92
Gamunex-C... 92
Gardasil 9...95, 96 Gatifloxacin... 99
Gattex... 81
Gauze... 98
GaviLyte-C...81
GaviLyte-G...81
GaviLyte-N with Flavor Pack ... 81
Gavreto... 48
Gengraf... 94
Genotropin... 85
Genotropin MiniQuick...85
Gentak... 99
Gentamicin Sulfate.... 32, 78, 99 Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride... 32
Genvoya... 57
Geodon...54
Gilenya...73
Gilotrif... 48
Glassia...83
Glatiramer Acetate... 73
Glatopa...73
Glimepiride...60
Glipizide...60
Glipizide ER... 60
Glipizide-Metformin HCl...61
GlucaGen HypoKit...62
Glucagon...62
Glyxambi... 61
Granisetron HCl... 43
Granix... 65
Griseofulvin Microsize...43
Griseofulvin Ultramicrosize....43
Guanfacine HCl ER... 72
Gvoke HypoPen 2-Pack... 62
Gvoke PFS... 62
H Haegarda...92
Hailey 24 Fe... 87
Halobetasol Propionate... 76
Haloperidol Lactate... 53
Havrix...96
Heparin Sodium...64
Hetlioz...105
Hetlioz LQ... 105
Hiberix... 96
Humalog...62
Humalog Junior KwikPen... 62
Humalog KwikPen... 62
Humalog Mix 50/50...62
Humalog Mix 50/50 KwikPen ...62
Humalog Mix 75/25...62
Humalog Mix 75/25 KwikPen ...62
Humira... 94
Humira Pediatric Crohns Start ...94
Humira Pen... 94
Humira Pen Crohns Disease Starter...94
Humira Pen Psoriasis Starter ...94
Humira Pen-Pediatric UC Start ...94
Humulin 70/30...62
Humulin 70/30 KwikPen... 62
Humulin N... 63
Humulin N KwikPen... 63
Humulin R... 63
Humulin R U-500... 63
Humulin R U-500 KwikPen...63
Hydralazine HCl... 71
Hydrochlorothiazide... 70
Hydrocodone-Ibuprofen...30
Hydrocortisone...76, 84, 97 Hydrocortisone Butyrate... 76
Hydrocortisone Valerate... 76
Hydrocortisone-Acetic Acid ...101
Hydromorphone HCl... 30
Hydromorphone HCl ER... 29
Hydromorphone HCl Preservative Free...30
Hydroxychloroquine Sulfate ... 51
Hydroxyurea...46
Hydroxyzine HCl... 59
Hydroxyzine Pamoate... 59
I Ibandronate Sodium...98
Ibrance... 48
Ibu...28
Ibuprofen...28
Icatibant Acetate...92
Iclevia...87
Iclusig... 48
Icosapent Ethyl... 71
IDHIFA... 47
Ilevro... 100
Imatinib Mesylate...49
Imbruvica...49
Imipenem-Cilastatin...36
Imipramine HCl...42
Imipramine Pamoate... 42
Imiquimod... 77
Imvexxy Starter Pack...87
Incassia... 90
Increlex... 85
Incruse Ellipta... 102
Indapamide... 70
Indomethacin... 28
Infanrix...96
Ingrezza... 73
Inlyta... 49
Inqovi... 49
Inrebic...49
Insulin Lispro...63
Insulin Lispro Junior KwikPen ...63
Insulin Lispro Prot & Lispro... 63
Insulin Syringes, Needles... 98
Intelence...57
Intralipid...78
Intron A...93, 94 Introvale...87
Invega Sustenna... 54
Invega Trinza...54
Invirase... 58
IPOL...96
Ipratropium Bromide...102
Ipratropium-Albuterol... 105
Irbesartan... 66
Irbesartan-Hydrochlorothiazide ...69
Iressa... 49
Isentress... 57
Isoniazid... 45
Isosorbide Dinitrate... 72
Isosorbide Mononitrate...72
Isosorbide Mononitrate ER....72
Isotretinoin... 74
Itraconazole...43
Ivermectin...51
Ixiaro... 96
J Jakafi... 49
Jantoven...64
Janumet...61
Janumet XR...61
Januvia... 61
Jardiance...61
Jasmiel... 87
Jentadueto... 61
Jentadueto XR... 61
Jinteli... 87
Jublia... 78
Juleber...87
Juluca... 57
Junel 1.5/30... 87
Junel 1/20... 87
Junel Fe 1.5/30...87
Junel Fe 1/20...87
Junel Fe 24...87
Juxtapid...71
K Kaitlib Fe...87
Kaletra... 59
KCl-Lactated Ringers-D5W.... 79
Kelnor 1/35... 87
Kelnor 1/50... 87
Ketoconazole...44, 78 Ketoprofen... 28
Ketorolac Tromethamine... 100
Kineret... 93
Kinrix...96
Kisqali... 49
Kisqali Femara... 49
Klor-Con... 79
Klor-Con 10... 79
Klor-Con 8... 79
Klor-Con M10... 79
Klor-Con M15... 79
Klor-Con M20... 79
Korlym... 85
Koselugo... 49
Kurvelo... 87
Kuvan...83
Kynmobi... 52
L Labetalol HCl... 67
Lacrisert...98
Lactulose...81
Lamivudine... 56, 58 Lamivudine-Zidovudine...58
Lamotrigine... 38
Lanoxin...69
Lansoprazole... 82
Lanthanum Carbonate... 80
Lantus...63
LARIN 1.5/30... 87
LARIN 1/20... 87
LARIN Fe 1.5/30...87
LARIN Fe 1/20...87
Larissia... 87
Lastacaft...99
Latanoprost...101
Latuda...54
Layolis Fe... 88
Leena...88
Leflunomide... 94
Lenvima 10MG Daily Dose.... 49
Lenvima 12MG Daily Dose.... 49
Lenvima 14MG Daily Dose.... 49
Lenvima 18MG Daily Dose.... 49
Lenvima 20MG Daily Dose.... 49
Lenvima 24MG Daily Dose.... 49
Lenvima 4MG Daily Dose... 49
Lenvima 8MG Daily Dose... 49
Lessina... 88
Letrozole...48
Leucovorin Calcium... 51
Leukeran... 46
Leukine...65
Leuprolide Acetate... 91
Levalbuterol HCl...103
Levemir...63
Levemir FlexTouch... 63
Levetiracetam... 38
Levetiracetam ER... 38
Levo-T...90
Levobunolol HCl...100
...102
Levofloxacin...37, 99 Levofloxacin in D5W...37
Levonest...88
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol ...88
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol... 88
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day... 88
Levora 0.15/30... 88
Levorphanol Tartrate...29
Levothyroxine Sodium... 91
Levoxyl...91
Lexiva...59
Lidocaine...31
Lidocaine HCl... 31
Lidocaine Viscous... 31
Lidocaine-Prilocaine...31
Linezolid... 32
Linzess...81
Liothyronine Sodium... 91
Lisinopril...66
Lisinopril-Hydrochlorothiazide ...69
Lithium Carbonate...60
Lithium Carbonate ER...60
Lithostat...84
Livalo... 71
Lokelma...81
Lonhala Magnair...102
Lonsurf... 47
Loperamide HCl... 81
Lorazepam Intensol...60
Lorbrena...49
Loryna...88
Losartan Potassium...66
Losartan Potassium-HCTZ...69
Lotemax... 100
Lotemax SM...100
Loteprednol Etabonate... 100
Lovastatin... 71
Low-Ogestrel...88
Loxapine Succinate...53
Lubiprostone...81
Lumakras... 47
Lumigan... 101
Lupaneta Pack...91
Lupron Depot...91
Lutera... 88
Lyleq... 90
Lynparza...49
Lysodren... 91
Lyumjev... 63
Lyumjev KwikPen... 63
Lyza...90
M M-M-R II... 96
Magnesium Sulfate...79
Malathion...77
Marlissa... 88
Marplan... 41
Matulane...46
Matzim LA... 68
Meclizine HCl... 42
Medroxyprogesterone Acetate ...90
Mefloquine HCl...51
Megestrol Acetate... 90
Mekinist... 49
Mektovi... 50
Meloxicam...28
Memantine HCl...41
Memantine HCl ER...41
Memantine HCl Titration Pak ...41
Menactra... 96
Menest...88
MenQuadfi... 96
Mentax...78
Menveo...96
Mercaptopurine... 47
Meropenem...36
Mesalamine...97
Mesalamine ER...97
Mesnex... 51
Metformin HCl...61
Metformin HCl ER...61
Methadone HCl...29
Methazolamide... 101
Methenamine Hippurate... 32
Methimazole...92
Methocarbamol... 105
Methotrexate...94
Methotrexate Sodium...95
Methylphenidate HCl ER...72
Methylprednisolone...84
Metoclopramide HCl...42, 43 Metolazone... 70
Metoprolol Succinate ER...67
Metoprolol Tartrate...67
Metoprolol-Hydrochlorothiazide ...69
Metronidazole...32, 33 Metronidazole in NaCl 0.79% ...33
Metyrosine...69
Mexiletine HCl...66
Mibelas 24 Fe... 88
Micafungin Sodium... 44
Miconazole 3...44
Microgestin 1.5/30... 88
Microgestin 1/20... 88
Microgestin Fe 1.5/30...88
Microgestin Fe 1/20... 88
Midodrine HCl...66
Migergot... 45
Miglitol... 61
Miglustat...83
Mili... 88
Minocycline HCl...37
Minoxidil... 71
Mirtazapine... 41
Mirtazapine ODT...41
Mirvaso... 74
Misoprostol... 82
Montelukast Sodium... 102
Morphine Sulfate... 30
Morphine Sulfate ER... 29
Moxifloxacin HCl... 37, 99 Moxifloxacin HCl in NaCl... 37
Multaq...66
Mupirocin... 78
Mupirocin Calcium... 78
Myalept...81
Mycophenolate Mofetil... 95
Mycophenolate Sodium...95
Myorisan...74
Myrbetriq... 83
N Nabumetone... 28
Nadolol... 67
Nafcillin Sodium... 35
Naftifine HCl...78
Naftin... 78
Naloxone HCl...31
Naltrexone HCl... 31
Namzaric... 40
Naproxen...29
Naproxen DR... 29
Naratriptan HCl... 44
Narcan... 31
Natacyn... 99
Nateglinide... 61
Natpara...98
Nayzilam...39
Nebivolol HCl... 67
Necon 0.5/35... 88
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin ...99
Neomycin-Polymyxin- Bacitracin-Hydrocortisone...98
Neomycin-Polymyxin- Dexamethasone... 98
Neomycin-Polymyxin- Gramicidin... 99
Neomycin-Polymyxin-HC...99,
101 Nerlynx... 50
Neulasta... 65
Neupogen... 65
Neupro...52
Nevirapine... 57
Nevirapine ER... 57
Nexavar... 50
Niacin ER...71
Niacor... 71
Nicardipine HCl... 67
Nicotrol... 31
Nicotrol NS...31
Nifedipine ER...67
Nifedipine ER Osmotic Release ...67
Nikki...88
Nilutamide... 46
Nimodipine...67
Ninlaro... 47
Nitazoxanide... 51
Nitisinone... 83
Nitro-Bid... 72
Nitrofurantoin...33
Nitrofurantoin Macrocrystal... 33
Nitroglycerin...72
Nitrostat...72
Nizatidine... 82
Nora-BE... 90
Norethindrone...90
Norethindrone Acetate...90
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol... 88
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe...88
Norgestimate-Ethinyl Estradiol ...88
Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic... 88
Northera... 66
Nortrel 0.5/35... 88
Nortrel 1/35...88
Nortrel 7/7/7... 88
Nortriptyline HCl... 42
Norvir... 59
Noxafil...44
Nubeqa...46
Nucala... 105
Nucynta ER... 29
Nuedexta...73
Nuplazid... 54
Nutrilipid...79
Nyamyc...78
Nylia 7/7/7... 89
Nymalize...67
Nymyo... 89
Nystatin... 44, 78 Nystop... 78
Ocella... 89 Octagam...92 Octreotide Acetate... 91 Odefsey... 58 Odomzo...50 Ofev... 104 Ofloxacin... 37, 100, 101 Olanzapine... 54 Olanzapine ODT... 54 Olmesartan Medoxomil...66 Olmesartan Medoxomil-HCTZ
... 69 Olmesartan-Amlodipine-HCTZ
... 69 Olopatadine HCl... 99 Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 71 Omeprazole...82 Ondansetron HCl...43 Ondansetron ODT... 43 Onureg... 47 Opsumit...104 Orencia...93 Orencia ClickJect... 93 Orenitram... 104 Orfadin...83 Orgovyx... 91 Orkambi... 103 Orsythia... 89 Oseltamivir Phosphate... 59 Osphena...90 Otezla... 93
Oxandrolone... 85 Oxcarbazepine...40 Oxybutynin Chloride...84 Oxybutynin Chloride ER...84 Oxycodone HCl... 30 Oxycodone-Acetaminophen
...30 Ozempic... 61
P
Pacerone... 66 Paliperidone ER...54 Panretin... 51 Pantoprazole Sodium...82 Panzyga...92 Paricalcitol...98 Paromomycin Sulfate...32 Paroxetine HCl...42 Paser...45 Paxil... 42 Pediarix...96 Pedvax HIB...96 PEG-3350-Electrolytes...82 PEG-3350-NaCl-Na
Bicarbonate-KCl... 82 Pemazyre...47 Penicillamine...84 Penicillin G Potassium... 35 Penicillin G Procaine... 35 Penicillin G Sodium... 35 Penicillin V Potassium...35, 36 Pentamidine Isethionate... 51 Pentasa...97
Periogard...74 Permethrin...77 Perphenazine...43 Perseris...54 Phenelzine Sulfate...41 Phenobarbital... 39 Phenoxybenzamine HCl...66 Phenytek... 40 Phenytoin... 40 Phenytoin Sodium Extended
...40 Phoslyra...80 Pifeltro... 57 Pilocarpine HCl... 74, 101 Pimecrolimus... 76 Pimozide...53 Pimtrea... 89 Pindolol... 67 Pioglitazone HCl... 61 Pioglitazone HCl-Glimepiride
...61 Pioglitazone HCl-Metformin HCl ...61 Piperacillin-Tazobactam...36 Piqray...50 Pirmella 1/35...89 Piroxicam... 29 Plasma-Lyte 148... 79 Plasma-Lyte A... 79 Plenamine... 79 Podofilox... 77 Polymyxin B Sulfate...33
Pomalyst...46 Portia-28... 89 Posaconazole... 44 Potassium Chloride... 79 Potassium Chloride CR...79 Potassium Chloride ER... 79 Potassium Chloride in Dextrose ... 79 Potassium Chloride in NaCl...79 Potassium Citrate ER... 80 Praluent... 71 Pramipexole Dihydrochloride
... 52 Prasugrel HCl...65 Pravastatin Sodium... 71 Praziquantel... 51 Prazosin HCl... 66 Pred Mild...100 Pred-G... 99 Pred-G S.O.P...99 Prednicarbate... 76 Prednisolone...84 Prednisolone Acetate...100 Prednisolone Sodium
Phosphate... 84, 100 Prednisone... 85 Prednisone Intensol... 84 Pregabalin... 73 Premarin...89 Premasol... 80 Premphase...89 Prempro... 89 Prevalite...71
Prezista...59 Priftin... 45 Prilosec...82 Primaquine Phosphate...51 Primidone...39 Privigen...92 ProAir HFA... 103 ProAir RespiClick... 103 Probenecid...44 Probenecid-Colchicine...44 Procalamine... 80 Prochlorperazine... 43 Prochlorperazine Maleate...43 Procrit... 65 Procto-Med HC... 97 Procto-Pak...97 Proctozone-HC... 97 Procysbi...83 Progesterone... 90 Prograf...95 Prolastin-C...83 Prolensa... 100 Prolia...98 Promacta...65 Promethazine HCl... 43 Promethegan... 43 Propafenone HCl... 66 Propafenone HCl ER... 66 Propranolol HCl... 67 Propranolol HCl ER... 67 Propylthiouracil...92 ProQuad... 96
Pulmozyme... 103 Purixan... 47 Pyrazinamide... 45 Pyridostigmine Bromide... 45 Pyridostigmine Bromide ER
...45 Pyrimethamine...52
Q
Qinlock... 46 Quadracel...96 Quetiapine Fumarate...55 Quetiapine Fumarate ER...55 Quinapril HCl...66 Quinapril-Hydrochlorothiazide
...69 Quinidine Gluconate ER... 67 Quinidine Sulfate... 67 Quinine Sulfate... 52
R
RabAvert... 96 Rabeprazole Sodium...82 Raloxifene HCl... 90 Ramelteon...105 Ramipril... 66 Ranolazine ER... 69 Rasagiline Mesylate... 52 Rasuvo...95 RAVICTI...83 Rayaldee... 98 Rebif... 74 Rebif Rebidose... 74 Rebif Rebidose Titration Pack
...74
Recombivax HB...96 Rectiv...72 Regranex...77 Relenza Diskhaler...59 Relistor... 81 Repaglinide...61 Repatha... 71 Repatha Pushtronex System
... 71 Repatha SureClick... 71 Restasis Single-Use Vials...99 Retacrit... 65 Retevmo... 47 Revlimid...46 Rexulti...55 Reyataz...59 Rhopressa...101 Ribavirin... 56 Ridaura... 93 Rifabutin... 45 Rifampin...45, 46 Riluzole...73 Rimantadine HCl... 59 Risedronate Sodium... 98 Risperdal Consta... 55 Risperidone...55 Risperidone ODT...55 Ritonavir... 59 Rivastigmine... 41 Rivastigmine Tartrate... 40 Rivelsa... 89
Ropinirole HCl... 52 Rosuvastatin Calcium... 71 Rotarix... 96 RotaTeq...96 Roweepra...38 Rozlytrek... 50 Rubraca...50 Ruconest... 92 Rufinamide...40 Rukobia... 58 Rybelsus...61 Rydapt... 50 Rytary...52
S
Sancuso... 43 Sandimmune...95 Santyl...77 Saphris... 55 Sapropterin Dihydrochloride
...83 Savella... 73 Savella Titration Pack...73 Scopolamine...43 Secuado... 55 Selegiline HCl... 53 Selenium Sulfide...76 Selzentry...58 Serevent Diskus...103 Serostim... 85 Sertraline HCl...42 Setlakin...89
Signifor... 91 Sildenafil Citrate... 104 Silodosin...84 Silver Sulfadiazine... 77 Simbrinza... 101 Simponi... 95 Simvastatin...71 Sirolimus... 95 Sirturo...46 Sodium Chloride...80 Sodium Fluoride... 80 Sodium Phenylbutyrate...83 Sodium Polystyrene Sulfonate
...81 Sofosbuvir-Velpatasvir...56 Solifenacin Succinate...84 Soliqua... 61 Soltamox... 46 Somavert... 91 Sotalol HCl... 67 Sotalol HCl AF...67 Sovaldi...56 Spiriva HandiHaler... 102 Spiriva Respimat... 102 Spironolactone... 70 Spironolactone-HCTZ... 69 Sprintec 28...89 Spritam ODT... 38 Sprycel...50 SPS... 81 Sronyx...89
Stivarga...50 Streptomycin Sulfate...32 Stribild... 57 Suboxone... 31 Sucraid... 83 Sucralfate... 82 Sulfacetamide Sodium...100 Sulfacetamide-Prednisolone
... 99 Sulfadiazine...37 Sulfamethoxazole-
Trimethoprim...37 Sulfamylon... 78 Sulfasalazine... 97 Sulindac... 29 Sumatriptan...44 Sumatriptan Succinate.... 44, 45 Sumatriptan Succinate Refill
... 44 Sunitinib Malate...50 Suprax... 34 Suprep Bowel Prep Kit...82 Sutent... 50 Syeda...89 Symbicort...105 Symfi...57 Symfi Lo... 57 SymlinPen 120...61 SymlinPen 60... 61 Sympazan...39 Symtuza...59 Synarel...91 Synjardy...61
Synthroid... 91 T
Tabloid...47 Tabrecta... 46 Tacrolimus... 76, 95 Tadalafil...104 Tafinlar...50 Tagrisso...50 Talzenna...50 Tamoxifen Citrate... 46 Tamsulosin HCl... 84 Targretin...51 Tarina 24 Fe... 89 Tarina Fe 1/20 EQ... 89 Tasigna...50 Tazarotene... 74 Tazicef... 34 Taztia XT...68 Tazverik... 47 TDVAX... 96 Tecfidera... 74 Tecfidera Starter Pack... 74 Tegsedi...83 Telmisartan... 66 Telmisartan-Amlodipine... 70 Telmisartan-HCTZ... 70 Temazepam... 105 Temixys... 58 Tenivac... 96 Tenofovir Disoproxil Fumarate
...58 Tepmetko... 50
Terconazole... 44 Teriparatide...98 Testosterone... 86 Testosterone Cypionate...85 Testosterone Enanthate...85 Tetrabenazine... 73 Tetracycline HCl... 37 Thalomid... 46 Theophylline... 103 Theophylline ER... 103 Thioridazine HCl... 53 Thiothixene... 53 Tiadylt ER... 68 Tiagabine HCl... 39 Tibsovo...50 Tigecycline... 33 Tilia Fe... 89 Timolol Maleate...45, 101 Timolol Maleate Ophthalmic
Gel Forming...100 Tinidazole...33 Tivicay...57 Tivicay PD... 57 Tizanidine HCl...56 TOBI Podhaler... 103 TobraDex...99 TobraDex ST...99 Tobramycin...100, 103 Tobramycin Sulfate... 32 Tobramycin-Dexamethasone
...99 Tobrex... 100 Tolcapone... 52
Toremifene Citrate...46 Torsemide... 70 Toujeo Max SoloStar...63 Toujeo SoloStar... 63 TPN Electrolytes... 80 Tracleer... 104 Tradjenta... 61 Tramadol HCl...31 Tramadol HCl ER...29 Tramadol-Acetaminophen... 31 Trandolapril...66 Tranexamic Acid...65 Transderm-Scop... 43 Tranylcypromine Sulfate... 41 Travasol... 80 Travoprost...101 Trazodone HCl...42 Trecator... 46 Trelegy Ellipta... 105 Trelstar Mixject... 91 Tresiba...63 Tresiba FlexTouch...63 Tretinoin... 51, 75 Tretinoin Microsphere...75 Trexall... 95 Tri-Estarylla...89 Tri-Legest Fe... 89 Tri-Lo-Estarylla... 89 Tri-Lo-Sprintec... 89 Tri-Mili... 89 Tri-Nymyo... 89
Tri-VyLibra Lo...89 Triamcinolone Acetonide...74,
76
Triamterene...70 Triamterene-HCTZ...70 Triderm... 76 Trientine HCl... 80 Trifluoperazine HCl...53 Trifluridine...100 Trihexyphenidyl HCl... 52 Trijardy XR...62 Trimethoprim... 33 Trimipramine Maleate... 42 Trintellix... 42 Triumeq... 58 Trivora...89 TrophAmine... 80 Trulicity... 62 Trumenba...96 Truseltiq... 47 Truvada... 58 Tukysa... 47 Turalio...50 Twinrix... 96 Tybost...58 Tykerb...50 Tymlos... 98 Typhim Vi... 96
U
Udenyca... 65 Ukoniq... 50
Valacyclovir HCl...56 Valchlor... 46 Valganciclovir HCl... 56 Valproic Acid...38 Valsartan...66 Valsartan-Hydrochlorothiazide
...70 Valtoco 10MG Dose... 39 Valtoco 15MG Dose... 39 Valtoco 20MG Dose... 39 Valtoco 5MG Dose... 39 Vancomycin HCl... 33 Vandazole...33 VAQTA...96 Varenicline Tartrate... 32 Varivax... 97 Varizig...92 Vascepa...71 Velivet... 89 Velphoro...80 Veltassa... 81 Vemlidy...56 Venclexta...50 Venclexta Starting Pack...50 Venlafaxine HCl... 42 Venlafaxine HCl ER... 42 Ventavis...104 Verapamil HCl...68 Verapamil HCl ER...68 Versacloz...55 Verzenio... 50
Vienva... 89 Vigabatrin... 39 Vigadrone...39 Viibryd...42 Viibryd Starter Pack...42 Vimpat... 40 Viracept... 59 Viread... 58 Vitrakvi... 50 Vivitrol...31 Vizimpro... 50 Voriconazole... 44 Vosevi... 56 Votrient... 50 VP-PNV-DHA... 81 Vraylar...55 Vyfemla...89 VyLibra... 89 Vyndamax... 83 Vyndaqel... 83 Vyvanse... 72 Vyzulta... 101
W
Warfarin Sodium...64 Welireg... 50
X
Xalkori...51 Xarelto... 64 Xarelto Starter Pack... 64 Xatmep... 95 Xcopri... 38, 39 Xeljanz... 93 Xeljanz XR... 93 Xgeva...98 Xifaxan...33 Xigduo XR... 62 Xiidra...99 Xofluza...59 Xolair...93 Xospata... 51 Xpovio...47 Xtampza ER... 29 Xtandi...46 Xulane...90 Xyrem... 106
Y
YF-Vax...97 Yuvafem...90
Z
Zafemy...90
Zarah... 90 Zarxio...65 Zejula... 51 Zelapar ODT... 53 Zelboraf... 51 Zemaira... 83 Zenatane... 75 Zenpep... 83 Zerbaxa... 34 Zidovudine... 58 Zileuton ER... 102 Ziprasidone HCl...55 Ziprasidone Mesylate...55 Zirgan... 56 Zolinza... 47 Zolpidem Tartrate...105 Zonisamide... 40 Zorbtive... 85 Zortress... 95 Zovia 1/35E...90 Zyclara Pump...77 Zydelig...51 Zyflo...102 Zykadia...51 Zyprexa Relprevv...55
problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las páginas 11-27.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la forma de dosificación y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). Su plan tiene 1 nivel llamado “Medicamentos Cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. La información de la columna “Reglas de Cobertura o Límites de Uso” indica cualquier requisito especial para la cobertura de su medicamento. Si se aplican límites de cantidad (quantity limits, QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 107-141.
De Marca o
Genérico
Nivel
Reglas de Cobertura o Límites de Uso
A1
B1 eos
C1 Celecoxi
b G 1 QL
C1 Dicl ofenac Epol
amine o) G 1 PA; QL
C1 Dicl ofenac Pota
ssium G 1
C1 Diclofen ac Sodium
ER ón
G 1
C1 Diclofen ac Sodium
G 1
C1 Dicl ofenac Sodi
um etardada) G 1
C1 Diflu nisal
G 1
C1 Eto dolac
ER gada 24
G 1
C1 Eto dolac
G 1
C1 Eto dola
c G 1
C1 Flurbipr
ofen G 1
C1
Ibu tableta oral) G 1
C1 Ibup rofe
n G 1
C1 Ibuprofe
n oral,
G 1
C1 Indomet haci
n n
mediata) G 1
C1 Ket oprofen
ata) G 1
C1 Mel oxicam
) G 1
C1 Nabume
tone G 1
Nombre del Medicamento Analgésicos
Medicamentos antiinflamatorios no esteroid Celecoxib (cápsula oral)
Diclofenac Epolamine (parche para uso extern Diclofenac Potassium (50mg tableta oral) Diclofenac Sodium ER
prolongada 24 horas)
(tableta oral de liberaci Diclofenac Sodium (1% gel para uso externo) Diclofenac Sodium (tableta oral de liberación r Diflunisal (tableta oral)
Etodolac ER (tableta or horas)
al de liberación prolon Etodolac (cápsula oral)
Etodolac (tableta oral de liberación inmediata) Flurbiprofen (100mg tableta oral)
Ibu (600mg tableta oral, 800mgg tableta oral) Ibuprofen (suspensión oral)
Ibuprofen (400mg table 800mg tableta oral)
ta oral, 600mg tableta Indomethacin (25mg c
inmediata, 50mg cápsu
ápsula o la oral
ral de liberació de liberación in Ketoprofen (cápsula oral de liberación inmedi Meloxicam (tableta oral
Nabumetone (tableta oral)
