Manejo sintomático del paciente terminal. Presentación

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Manejo sintomático del

paciente terminal

Dra. Alejandra Palma

Programa Cuidados Contínuos y Medicina Paliativa Universidad Católica de Chile

Presentación

• Sobre pacientes terminales:

– ¿Quiénes son? – ¿De qué mueren? – ¿Cómo mueren?

• Enfrentamiento del paciente terminal:

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Sobre pacientes terminales

¿Quiénes son?

Definición de paciente terminal

• Es aquel paciente portador de una enfermedad

avanzada, progresiva e incurable, sin

posibilidades razonables de respuesta a

tratamiento específico, cuyo pronóstico de

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Sobre pacientes terminales

¿De qué mueren?

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Epidemiología

MINSAL

Sobre pacientes terminales

(5)

Prevalenciade Síntomas

Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos y dolor por cáncer avanzado, CHILE 2004

n 13.900

(AABD) Anorexia, ansiedad, baja de peso y Dolor (EF) Estreñimiento, fatiga (NIV) Náuseas e Insomnio,

Vómitos

(LISA) Linfedema, Singulto y Ascitis

(DAR) Disnea, Incontinencia Depresión, Retención urinaria (HemF) Hemorragias/ Fístulas 68% 60% 50% 35% 71% 29% 78% 67% Prevalenciade Síntomas

Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos y dolor por cáncer avanzado, CHILE 2004

n 13.900

(AABD) Anorexia, ansiedad, baja de peso y Dolor (EF) Estreñimiento, fatiga (NIV) Náuseas e Insomnio,

Vómitos

(LISA) Linfedema, Singulto y Ascitis

(DAR) Disnea, Incontinencia Depresión, Retención urinaria (HemF) Hemorragias/ Fístulas 68% 60% 50% 35% 71% 29% 78% 67%

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(7)

Enfrentamiento del paciente terminal:

principios generales

Cuidados Paliativos

• afirman la vida y consideran a la muerte como un proceso normal

• no aceleran ni retardan la muerte

• procuran alivio del dolor y otros síntomas • integran aspectos psíquicos, sociales y

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Enfrentamiento del paciente terminal:

principios generales

E S C U CH A R

E S C U CH A R --C O M U N I C A R S E C O M U N I C A R S E

Enfrentamiento del paciente terminal

manejo sintomático

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Enfrentamiento del paciente terminal:

manejo sintomático

• Pesquisar • Caracterizar

• Evaluar impacto psicosocial y espiritual • Cuantificar (EVA) • Hipótesis etiológica, fisiopatología • Plan terapéutico • Monitorización C O M U N I C A C I O N C O M U N I C A C I O N

Enfrentamiento del paciente terminal:

manejo sintomático

1. Dolor

2. Disnea

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Enfrentamiento del paciente terminal:

manejo sintomático

DOLOR

Dolor

definición

• « Experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociada a un daño tisular

real o potencial, o descrita en términos

que evoquen dicho daño »

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Dolor

vías de conducción nocicepción

Dolor

caracterizar

• Somático

• Visceral

• Neuropático

• Mixto

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Dolor

caracterizar: agudo vs crónico

t t

t = 3-6 meses

Dolor

hipótesis etiológica y fisiopatología

• En cáncer:

– 75% enfermedad de base – 15-20% tratamientos

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Hipótesis etiología Intensidad Aplicación escala OMS Tipo Somático Visceral Neuropático Leve Moderado Severo

Dolor

plan terapéutico

Siempre considerar tratamiento paliativo enfermedad de base

Dolor

tratamiento farmacológico

Escala OMS

Tratamiento del dolor

Analgésicos Ejemplos Opioides fuertes +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Opiodes débiles +/- analgésicos no opioides Morfina,Metadona,Fentanyl Tramadol,Codeína,Oxycodona (III) (II)

(14)

Dolor

tratamientos analgésicos

No-Opiodes Opioides

Dolor

Tratamiento: analgésicos no-opioides

• Acetaminofeno (paracetamol)

• Antiinflamatorios no esteroidales

• Inhibidores selectivos de COX-2

→ Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,

respetar dosis máximas recomendadas, usar protectores gástricos

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Dosis Antiinflamatorios

4 g 500-1000 mg vo o600mgevc/6-8h Metamizol (Dipirona) 200 mg vo 150 mg ev 25-75 mg c/8hvo 75 mg (infusión 30 min) Diclofenaco 1500 mg vo 250 mgc/6-8 hvo Naproxeno 300 mg vo 300 mg ev 50-100 mg c/6-8 h vo 100 mg ev (infusión 20 min) Ketoprofeno (Profenid) 3.2 g vo 400 mgc/4-6h vo Ibuprofeno 4 g vo 325-1000 mg c/4-6 h vo Aspirina 40 mg vo 120 mg ev 10 mg c/4-6 hrs 30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev Ketorolaco (Syndol) Dosis máx/día Dosis inicio AINE Celecoxib (celebra) 200 mg/12 h vo Parecoxib (pro-bextra) 40-80 mg/día ev

Dolor

tratamiento: Cual opioide uso?

Escala OMS Tratamiento del dolor

Analgésicos Ejemplos Opioides fuertes +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Opiodes débiles +/- analgésicos no opioides Morfina,Metadona,Fentanyl Tramadol,Codeína,Oxycodona (III) (II)

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Dolor

tratamiento: Opioides

• Prejuicios sobre el uso de la morfina:

– Depresión respiratoria – Dependencia / adicción – Tolerancia

Dolor

tratamiento: Opioides

• Agonistas de R de opioides : mu, delta,

kappa, sigma

• Localización en todos los niveles SN

• Variabilidad interindividual en efecto

• Analgesia dosis dependiente

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Dolor

tratamiento: Opioides

• Vías de administración: oral,sc,iv,(im),tc • Titulación dosis

• Dosis de fondo mínima + a la demanda (6-10% dosis diaria vo o 50-100% dosis horaria si

infusión sc/iv)

• Adecuar dosis según requerimientos totales • Monitorización de efectos secundarios

• No combinar opioides

Dolor

tratamiento: Opioides

8 - 12 30 - 60 30 - 60 15mg c/12 h M-eslón 2 - 6 60 - 90 15 - 60 10mg c/4 h Morfina 4 - 6 30 - 60 15 - 30 30mg c/4-6 h Codeina 3 - 6 120 - 140 60 25mg c/6-24 h(max400/d) Tramadol Analgesia

Inicio (min) Peak (min) Duración(h)

Dosis inicial Opioide

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Dolor

tratamiento: Opioides

Efectos colaterales

• Depresión respiratoria

• GI: náuseas, vómitos, constipación • CV: hipotensión, bradicardia

• Autonómicos: xerostomía, retención urinaria, hipotensión ortostática

• SNC: somnolencia, halucinaciones, delirium, mioclonías, convulsiones, hiperalgesia

• Cutáneos: prurito, sudoración

Naloxona 0.4 mg iv, titular

Dolor

tratamiento

Si efectos secundarios persistentes:

↓

dosis

co-analgesia

cambiar vía administración

tratamiento efecto secundario

rotación opioide

(19)

Dolor

tratamiento

Si dolor mal controlado:

reevaluacón clínica (QMT,RDT,Qx)

co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides,

ketamina)

rotación de opioides

bloqueos nerviosos, neurolisis

analgesia espinal

radiofármacos

Equivalencias entre opioides

(aproximadas)

infusión contínua: F100 mcg/h = Fentanyl 50-100 Codeína 50 Tramadol 10 Morfina Dosis (mg vo) Opioide

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Enfrentamiento del paciente terminal:

manejo sintomático

DISNEA

Disnea

definición

• Experiencia desagradable vinculada al

acto de respirar y que varía en cuanto a

sus características e intensidad

»

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Enfrentamiento del paciente terminal:

manejo sintomático

• Evaluar impacto psicosocial y espiritual • Cuantificar (EVA) • Hipótesis etiológica, fisiopatología • Plan terapéutico • Monitorización C O M U N I C A C I O N

Disnea

etiología

Causas locales – malignas – asociadas a Tx oncológico – comorbilidad cardiopulmonar Causas sistémicas – debilidad muscular – anemia – elevación diafragmática – acidosis metabólica

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Disnea

Factores

de

riesgo

•

• cáncercáncer primarioprimario ((pulmónpulmón, , mamamama, colorectal), colorectal)

•

• metástasismetástasispulmonarespulmonareso pleuraleso pleurales

•

• irradiaciónirradiacióntoráxicatoráxica

•

• tabaquismotabaquismo

•

• antecedenteantecedentede de enfermedadenfermedadcardiocardio--pulmonarpulmonar

•

• deteriorodeteriorodeldelperformance performance statusstatus

Reuben, Chest 1986 Dudgeon, JPSM 2001

Disnea

Fisiopatología

Activaci

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Disnea

fisiopatología

Manning, NEJM 1995 Centro respiratorio Centro respiratorio Corteza Corteza sensitiva sensitiva Quimioreceptores Quimioreceptores Emociones Psiquis Receptores perif

Receptores perifééricos :ricos :

Emociones Emociones Psiquis Psiquis

Disnea

fisiopatología

(24)

•

• ↑↑↑↑

↑↑↑↑

inputs de

quimioreceptores

:

↑↑↑↑↑↑↑↑PCOPCO22

•

• ↑↑↑↑

↑↑↑↑

inputs de

receptores

periféricos

•

• ↑↑↑↑

↑↑↑↑

sensaci

ó

n

de

esfuerzo

respiratorio

•

• «

«

afferent

mismatch

»

•

• modulaci

modulaci

ó

n

emocional

consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321.

Disnea

fisiopatología

Hipótesis etiología Siempre considerar tratamiento paliativo enfermedad de base Intensidad Factores reversibles

Disnea

plan terapéutico

SBO,TEP infecciones, IC, anemia, derrame, pneumotx Leve Moderado Severo

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Disnea

tratamiento sintomático

• Aproximación farmacológica:

– oxígeno – broncodilatadores – opioides – psicotrópicos – corticoides

Oxford Textbook of Palliative Medicine TomasJR, Lancet Oncol 2002

Disnea

tratamiento sintomático farmacológico

• oxígeno:

– evidencia no concluyente – recomendación:

• sat < 90% →Ox y evaluar beneficio clínico • sat >/= 90% →Ox si beneficio sintomático +

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Disnea

tratamiento sintomático farmacológico

• broncodilatadores: siempre considerarlo

– asma: beta-agonistas

– BPCO: anti Ach +/- beta-agonistas – teofilina: tercera línea

Disnea

tratamiento sintomático farmacológico

• Opioides: primera línea

– mecanismo de acción teórico – recomendación:

• opiodes para dolor previos: ↑dosis basal 25 – 50 % • sin opiodes previos:

disnea leve: codeina 30 mg/4h po + SOS c/1-2h

disnea severa: morfina 5-15 mg/4 h po + SOS c/1-2h. Titular↑ 50-100% dosis/24 h. BPCO: ↓50% todo

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Disnea

tratamiento sintomático farmacológico

• Psicotrópicos:

– componente ansioso/depresivo significativo – alternativas: benzodiazepinas, antidepresivos y

fenotiazinas

Disnea

tratamiento sintomático farmacológico

• Corticoides

→

Posibles indicaciones:

– asma/EPOC – Síndrome VCS

– linfangitis carcinomatosa

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Disnea

tratamiento sintomático

no farmacológico

• Compañía tranquilizadora • Aire frío o en movimiento • Ejercicio acondicionador,

Kinesioterapia

• Técnicas de relajación • Educación:control • Optimizar manejo del

dolor

Bredin, 1999. BMJ 318, 901-4

Enfrentamiento del paciente terminal:

manejo sintomático

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Enfrentamiento del paciente terminal:

Náuseas y vómitos

• Evaluar impacto psicosocial y espiritual • Cuantificar (EVA) • Hipótesis etiológica, fisiopatología • Plan terapéutico • Monitorización C O M U N I C A C I O N

Náuseas y vómitos

etiologías frecuentes en el paciente terminal

• Opioides (y sus metaboliteos)

• Otras drogas • Disautonomías • Úlcera péptica • Constipación • Obstrucción intestinal • Aletraciones metabólicas

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Náuseas y vómitos

fisiopatología

Zona Gatillo Centro

del vómito Sistema vestibular Meninges Corteza D2 5HT3 H1 Achm 5HT2 H1 Achm 5HT3 + Drogas Toxinas + + Vago Simpático Quimio-Mecano-receptores D2 + + + _

Oxford Textbook of Palliative Medicine

Náuseas y vómitos

Antieméticos de uso frecuente

8- 32 en 24 h QMT RDT 5-HT3 Ondansetrón (izofrán) 5-12.5 vo o iv c/24 h Levomepromazina (Sinogan) 6.5 vo o iv c/8-24 h Tietilperazina (Torecán) 25-50 c/4-6h Estimulación vagal y vestibular Hipertensión endocraneana D2 H1 Ach 5HT2 Clorpromazina 10-20 c/6-8h vo 40-100 iv-sc/24h Drogas, tóxicos Estasia gastrointestinal D2 Metoclopramida 1 c/12 vo 2.5-5 iv-sc/24h Drogas, tóxicos D2 Haldol Dosis (mg) Indicación Receptor Droga