Escola Universitària d'Infermeria
Gimbernat
Trabajo final de Grado
Curso académico 2016-2017
Programa de Educación Para la Salud dirigido a personas en
tratamiento con Acenocumarol que llevan seguimiento en el
CAP Besòs
Esther Artacho Guirado y Lidia Minguillón Muñoz
Silvia Bleda García
1
Índice
Resumen 5
Abstract 6
1. Introducción 7
1.1.Justificación 7
1.2.Marco teórico 10
1.2.1. Anticoagulantes Orales (ACO) 10
1.2.2. Clasificación de ACO 11
1.2.2.1. Antagonistas de la Vitamina K (AVK) 11
1.2.2.1.1. Función metabólica y efecto terapéutico 11
1.2.2.1.2. Indicaciones 13
1.2.2.2. Anticoagulantes Orales Directos 14
1.2.3. International Normalized Ratio (IRN) 14
1.2.3.1. Controles del INR 16
1.2.3.2. Controles autónomos del INR 17
1.2.4. Acenocumarol (Sintrom®) 18
1.2.4.1. Contraindicaciones 19
1.2.4.2. Precauciones 21
1.2.4.3. Complicaciones y signos y síntomas de los efectos secundarios
21
1.2.4.3.1. Tromboembolismo venoso 22
1.2.4.3.1.1. Factores de riesgo de presentar trombos 23
1.2.4.3.1.2. Manifestaciones 23
1.2.4.3.2. Hemorragia 24
1.2.4.3.2.1. Factores de riesgo de presentar una hemorragia 25 1.2.4.3.2.2. Tratamiento frente una hemorragia 26
1.2.4.3.2.3. El temor a la hemorragia 27
1.2.4.4. Dosis de Acenocumarol 27
1.2.4.5. Interacciones farmacológicas 28
1.2.4.6. Interacciones alimenticias 30
1.2.4.6.1. Dieta 31
2
1.2.4.6.2. Alcohol y Vitamina K 36
1.2.4.7. Procedimientos quirúrgicos 36
1.2.4.8. Procedimientos odontológicos 38
1.2.4.8.1. Cirugía dental 38
1.2.4.8.2. Limpieza dental 38
1.2.5. Recomendaciones prácticas 39
1.2.5.1. Actividad física 39
1.2.5.2. Vacunas 39
1.2.5.3. Viajes 40
1.2.6. Sistema Sanitario en relación con los ACO 41
1.2.7. Adherencia terapéutica 41
2. Objetivo del trabajo de fin de grado 45
3. Metodología 47
3.1.Fase Preliminar del Programa de Salud 52
3.1.1. Análisis de la situación de salud: perfil epidemiológico 54
3.1.1.1. Tasa de mortalidad 54
3.1.1.2. Índice de envejecimiento y sobreenvejecimiento 55
3.1.1.3. Prevalencia 56
3.1.1.4. Incidencia 56
3.1.1.5. Estado de salud 57
3.1.1.6. Diagnóstico epidemiológico 57
3.1.2. Análisis de la situación de salud: perfil comunitario 58
3.1.2.1. Historia de Sant Martí 58
3.1.2.2. Población total 58
3.1.2.3. Territorio y medio ambiente 60
3.1.2.4. Entorno social y económico 61
3.1.2.4.1. Actividad y nivel socioeconómicos 62
3.1.2.4.2. Formación y educación 63
3.1.2.5. Hábitos de salud 64
3.1.2.5.1. Obesidad 64
3.1.2.5.2. Sedentarismo 64
3
3.1.2.6. Servicios de salud 64
3.1.2.7. Diagnóstico comunitario 65
3.1.3. Identificar los factores que se asocian al comportamiento sobre el que se quiere intervenir 65
3.1.3.1. Factores predisponentes 67
3.1.3.2. Factores facilitadores 69
3.1.3.3. Factores reforzadores 70
3.1.4. Análisis de los datos obtenidos y priorización de los problemas 71
3.2.Fase de Desarrollo 73
3.2.1. Objetivos del Programa de Educación para la Salud 73
3.2.1.1. Objetivo general 74
3.2.1.2. Objetivos de comportamiento 74
3.2.1.3. Objetivos específicos 74
3.2.2. Intervenciones educativas que se proponen 75
3.2.2.1. Sesiones con Paciente Experto 75
3.2.2.1.1. Introducción 75
3.2.2.1.2. Metodología 77
3.2.2.1.3. Distribución de las sesiones 79
3.2.3. Previsión de recursos 90
3.2.4. Temporalización de las intervenciones (Cronograma) 93
3.3.Evaluación del Programa de Salud 94
3.3.1. Evaluación de proceso 94
3.3.2. Evaluación de impacto 95
3.3.3. Evaluación de resultado 96
4. Diseño final del Programa de Salud propuesto 98
5. Aspectos éticos 105
6. Discusión y conclusión 107
7. Agradecimientos 110
8. Bibliografía 111
Anexos 126
Anexo 1: Consentimiento informado 126
4 Anexo 3: Entrevista a la supervisora de enfermería del CAP Besòs 131
Anexo 4: Hoja de asistencia a las sesiones 135
Anexo 5: Encuesta de conocimientos 136
Anexo 6: Encuesta de los hábitos y estilos de vida 139
Anexo 7: Pirámide de los alimentos 140
Anexo 8: Tabla de los alimentos ricos en Vitamina K 142
Anexo 9: Encuesta de satisfacción 146
Anexo 10: Tríptico informativo 147
Anexo 11: Evaluación de resultado 149
5
Resumen
El Acenocumarol es un principio activo que pertenece al grupo de medicamentos
denominados Anticoagulantes Orales (ACO). Estos favorecen la disminución de la
capacidad de la coagulación de la sangre, por lo que ayudan a prevenir la formación de
coágulos en los vasos sanguíneos (1,2).
Las personas que están en tratamiento con este ACO tienen un riesgo elevado de
padecer un episodio de hemorragia y una formación de trombos y/o coágulos en la
sangre (3).
Tras la detección de estos problemas, consideramos que existe una necesidad educativa
sobre la que debemos actuar. Este es el motivo por el cual nuestro proyecto consiste en
la elaboración de un Programa de Educación para la Salud dirigido a personas en
tratamiento con Acenocumarol que lleven el seguimiento en el CAP Besòs.
Con la finalidad de alcanzar el objetivo planteado desde el inicio del proyecto: reducir el
número y la gravedad de las complicaciones secundarias al tratamiento con
Acenocumarol; hemos elaborado una serie de actividades e intervenciones basadas en el
programa Paciente Experto.
Este programa está dividido en 7 sesiones y estas tratarán sobre qué son, para qué
sirven, como funcionan y como deben tomarse los anticoagulantes, las complicaciones y
efectos secundarios de estos, las interacciones alimenticias que se deben tener en cuenta,
la necesidad de la realización de los controles periódicos y las situaciones especiales
que les ayudarán a mejorar sus hábitos de salud y estilo de vida.
Durante estas sesiones de Paciente Experto se enfatizará el intercambio de
conocimientos y la promoción de los cambios de los hábitos de salud en la vida de los
participantes. Además, mediante la redacción de entrevistas dirigidas a los pacientes,
extraeremos todos los factores que influyen en el comportamiento de estos, que nos
llevarán a la elaboración de los objetivos del trabajo en cuestión.
Palabras clave: Acenocumarol, anticoagulantes, complicaciones secundarias, programa
6
Abstract
Acenocoumarol is an active ingredient that belongs to the group of medicines called
Oral Anticoagulants (OAC). These promote the reduction of the capacity of blood
coagulation, so they help prevent the formation of blood clots in the blood vessels (1,2).
People that are in treatment with this OAC have an increased risk of bleeding and blood
clots (3). After the detection of these problems, we consider that exists an educative
necessity on which we must act.
This is why our project involves the development of a Health Educational Program for
people who are treated with Acenocoumarol and have a periodic control in CAP Besòs.
With the purpose of reaching the aim considered from the beginning of the project:
reduce the number and the gravity of the secondary complications about the treatment
with Acenocoumarol; we have created some activities and interventions based on the
Expert Patient program.
This program is divided in 7 sessions and will focus on what are, for what are used for,
how work and how they have to take the anticoagulants, the side effects and
complications of these, the food interactions to be taken into account, the necessity of
doing periodic controls and the special situations that will help them to improve their
health habits and their lifestyle.
During this Expert Patient sessions will be emphasized the exchange of knowledge and
the promotion of the changes of their health habits. Furthermore, by writing interviews
aimed at patients, we will extract all the factors that influence the behaviour of them.
Each one will guide us to elaborate all the aims of the project.
Key words: Acenocoumarol, anticoagulants, side effects, Expert Patient program,
7
1.
Introducción
1.1.
Justificación
El Acenocumarol es un principio activo que pertenece al grupo de medicamentos
denominados Anticoagulantes Orales (ACO). Este anticoagulante actúa inhibiendo la
acción de la Vitamina K y disminuyendo la capacidad de la coagulación de la sangre.
Por tanto, ayudan a prevenir la formación de coágulos en los vasos sanguíneos (1,2).
El tratamiento con Acenocumarol puede darse en personas que lo tomen de forma
crónica o por un periodo de tiempo corto o puntual.
Los datos que ofrecen los estudios más recientes en España demuestran que existe un
1,94% de personas que toman Acenocumarol (4).
Estas, son aquellas que tienen más riesgo de padecer un episodio de hemorragia y una
formación de trombos y/o coágulos en la sangre (3), como consecuencia de una
patología crónica previa. La formación de trombos venosos está dada, principalmente,
por la activación de la coagulación de la sangre y el éstasis venoso (5).
El riesgo más frecuente e importante que nos encontramos es la hemorragia (6,7). Este
concepto hace referencia al escape de sangre de los vasos sanguíneos, que alude a una
pérdida de sangre considerable. Los pacientes que toman este fármaco pueden sufrir
este riesgo por situaciones derivadas de una enfermedad, pero, principalmente es
causado por el propio efecto del fármaco nombrado (8).
Existen diversos factores de riesgo que pueden llegar a desencadenar las complicaciones
que supone la toma de este fármaco. Uno de ellos se entiende como falta de adherencia
terapéutica, y se clasifica según: la omisión no intencionada, donde se encuentra la
situación de olvido y la confusión; y la omisión sí intencionada, que se refiere al temor a
los efectos secundarios, a la percepción de ausencia de mejoría sin haber terminado el
tratamiento, o a la creencia de que la medicación es innecesaria o excesiva. Otros de los
factores de riesgo son el incorrecto manejo de la dieta en pacientes que están en
tratamiento con Acenocumarol, especialmente en el consumo de Vitamina K; el
8 especiales que se pueden dar; así como también, la falta de seguimiento de los controles
periódicos en el Centro de Salud de referencia de cada paciente (9).
La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es un problema prevalente en la
práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas.
Considerando que es un factor relevante en el seguimiento de estas personas, hemos
observado, según diferentes estudios, que hay un 65-75% de pacientes que manifiestan
un alto grado de adherencia terapéutica (4), por lo que consideramos que existe un
margen de mejora sobre este grado.
Tras detectar los problemas mencionados anteriormente, consideramos que existe una
necesidad educativa sobre los pacientes que están en tratamiento con ACO. Existe la
necesidad de divulgar información sobre el manejo y control de este tratamiento, de
cómo alimentarse y cuáles son los alimentos que contienen un nivel alto de Vitamina K,
y de las complicaciones que puede presentar este fármaco y cómo actuar frente a ellas y
las situaciones especiales.
En la fase de desarrollo del programa se plantean una serie de objetivos e intervenciones
a llevar a cabo, una vez obtenidos los factores. La finalidad de esta fase es marcarse
unas metas para la intervención y el logro de un resultado en beneficio y la resolución
de dicha necesidad educativa que se presenta en la población. El propósito es mejorar la
calidad de vida de los individuos y su comunidad.
Al inicio del tratamiento, la intervención educativa y la promoción para la salud es
fundamental, ya que promueve la identificación de los síntomas y las causas de
sobreanticoagulación para evitar mayores complicaciones. Hay que tener en cuenta que
durante los primeros meses de tratamiento con ACO existe un riesgo mayor a padecer
un sangrado, dada la instauración de este nuevo fármaco para evitar la coagulación.
Deben ajustarse bien las dosis de ACO para conseguir unos valores de INR dentro de
los normales. Por esta razón es imprescindible seguir unos controles exhaustivos de INR
(10).
Por ello, hemos pensado en elaborar un Programa de Educación para la Salud con el fin
de establecer unas pautas e indicaciones para disminuir las complicaciones asociadas al
9 vida saludables, creando una mayor confianza entre la relación paciente enfermero/a,
así como un entorno de seguridad y confort para la salud de la persona.
Cabe destacar que, el seguimiento regular de los pacientes, la transmisión de
información detallada y la reevaluación de las indicaciones y las contraindicaciones de
la terapia anticoagulante crónica, podría ayudar a disminuir el número de
complicaciones graves y fatales de la terapia anticoagulante crónica (11). Estas
intervenciones son las que vamos a intentar llevar a cabo con nuestro programa.
Además, al inicio de la terapia, la intervención educativa y la promoción para la salud es
fundamental, ya que promueve la identificación de los síntomas y las causas de
sobreanticoagulación para evitar mayores complicaciones (12).
El Programa de Educación para la Salud que elaboramos va dirigido a las personas que
llevan un seguimiento completo del tratamiento con Acenocumarol en el Centro de
Atención Primaria (CAP) Besòs, localizado en el distrito de Sant Martí. En el barrio
Besòs i Maresme, epidemiológicamente, encontramos una población de 23.026
habitantes (13), de la cual 452 están en tratamiento con ACO. De estos 452, un 73,45%
(332 habitantes) son los que configuran el grupo al cual nos dirigimos, ya que son los
10
1.2.
Marco teórico
1.2.1. Anticoagulantes Orales (ACO)
Los Anticoagulantes Orales (ACO) son fármacos que, como su propio nombre indica,
impiden la coagulación de la sangre, evitando tanto la formación de coágulos o evitando
su crecimiento y favoreciendo su disolución en el caso que se hayan formado. Actúan
sobre la acción de la Vitamina K, necesaria para que funcione todo el mecanismo de la
coagulación. Se utilizan para la prevención a largo plazo de diversas complicaciones
tromboembólicas (14).
Las personas que toman Anticoagulantes Orales pueden padecer una serie de efectos
secundarios como los siguientes: impotencia en el varón, pérdida de cabello, pérdida de
los dientes o desprendimiento de la encía y trastornos en las uñas (15).
Actualmente, y según diferentes estudios clínicos, existe un número muy elevado de
personas que están en tratamiento con algún tipo de anticoagulante oral (ACO),
especialmente en la prevención de tratamientos tromboémbolicos. Esta situación la ha
favorecido la experiencia médica y social sobre el uso y el manejo de este tipo de
fármacos (1).
En España, según los estudios más recientes, en 2014 existían 800.000 pacientes en
tratamiento con Anticoagulantes Orales. De estos, entre el 80 - 85% están en
tratamiento diario con Acenocumarol (16). Además, conocemos que de los 800.000
pacientes, un 16% correspondía a los pacientes en la comunidad de Cataluña, 130.000
aproximadamente (17).
Existe una gran variabilidad en cuanto a la respuesta al tratamiento debido a múltiples
factores: farmacocinéticos (absorción y aclaramiento metabólico), farmacodinámicos
(concentración / efecto), falta de adherencia terapéutica, variaciones dietéticas,
interacciones farmacológicas, procesos intercurrentes y resistencia hereditaria o
11
1.2.2. Clasificación de ACO
Existen dos tipos de Anticoagulantes Orales, los antagonistas de la Vitamina K y los
Anticoagulantes Orales directos (18). Estos últimos son los ACO más nuevos, con los
que enfatizaremos posteriormente.
1.2.2.1. Antagonistas de la Vitamina K (AVK)
Los Anticoagulantes Orales más utilizados en la actualidad, para tratar y prevenir el
tromboembolismo, son los antagosnitas de la Vitamina K (AVK), llamados también
derivados cumarínicos (19–21).
De los antagonistas de la Vitamina K existen tres tipos: Warfarina (Aldocumar®, poco
utilizado en España, aunque es el más usado en países anglosajones), Acenocumarol
(Sintrom®) y Fenindiona (no comercializado en España). Todos ellos son muy
hidrosolubles y se absorben con rapidez en el estómago y en el tracto intestinal alto,
alcanzando el pico de concentración en plasma entre los 60 y 90 minutos tras su
administración (22).
El Acenocumarol es el anticoagulante oral más utilizado en España, y el fármaco
estrella de nuestro trabajo, al cual dedicaremos un capítulo más adelante.
1.2.2.1.1. Función metabólica y efecto terapéutico
El anillo cumarínico antagoniza el efecto de la Vitamina K mediante su unión al enzima
Vitamina K 2,3-epóxido reductasa en el microsoma hepático. Esto, en consecuencia,
interfiere en la síntesis de los factores de la coagulación de la Vitamina K dependientes:
II, VII, IX, X, y de las proteínas anticoagulantes fisiológicas C y S (23).
Por un lado, el sistema de las proteínas C y S desempeñan un papel esencial en la
regulación del proceso de la coagulación de la sangre, de manera que la interferencia
sobre su síntesis provoca una disminución de la coagulación (24).
Por otro lado, de los 13 factores existentes que toman parte de la coagulación, los 4
12 llevar a cabo su función (25). Es por eso que las personas que precisan de AVK
presentan una coagulación retardada (26).
Todos ellos se encuentran en el plasma de la sangre, por tanto, se van a ver alterados los
tiempos de protrombina (TP). El TP es el tiempo que tarda el plasma en coagularse.
Este, se mide en segundos, pero su resultado se representa a través del International
Normalized Ratio (INR) (22), concepto que explicaremos en el apartado 1.2.3 (pág. 11).
Tras la administración de cumarínicos, el efecto terapéutico empieza alrededor a las
8-12h. Se metabolizan, fundamentalmente, en el hígado y su efecto es reversible con la
Vitamina K (27).
Los factores a tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento son: la previa historia de
complicaciones que se pueden presentar durante el tratamiento anticoagulante
(accidentes embólicos, a pesar de la correcta anticoagulación, complicaciones
hemorrágicas graves, especialmente si son repetitivas), las condiciones clínicas crónicas
asociadas (Insuficiencia Renal Crónica en hemodiálisis, retinopatía diabética
hemorrágica, etc.) y/o las situaciones clínicas transitorias de alto riesgo (gestación,
neoplasia, etc.) (28).
Tras la realización de un estudio retrospectivo y observacional en el cual analizaban a
un grupo de pacientes que habían tomado tanto Acenocumarol como Warfarina, se
concluye que no hay diferencias significativas con ambos fármacos. Ni en cuanto a
lograr alcanzar los niveles terapéuticos ni en cuanto a los efectos adversos, como por
ejemplo en el desarrollo de las hemorragias, ni mayores ni menores (19).
Ambos medicamentos presentan buena absorción oral, elevada unión a proteínas
plasmáticas y metabolismo hepático excretándose por vía renal. Las diferencias son
farmacocinéticas, con una vida media y una duración de acción menor para el
Acenocumarol (de 5 - 9h y de 2 - 3 días, respectivamente) que para la Warfarina (de 36
13
1.2.2.1.2. Indicaciones
Los cumarínicos son prescritos para diferentes indicaciones tales como el tratamiento y
la prevención de la trombosis venosa profunda, fibrilación auricular (FA) o embolia
pulmonar, la prevención de la embolia sistémica, del accidente cerebrovascular en
pacientes con válvulas cardíacas protésicas y del infarto agudo de miocardio (IAM)
(29).
La indicación más frecuente es la fibrilación auricular, con una prevalencia estimada en
los países desarrollados de 1,5 a 2% (30). También, se conoce que la incidencia de
trombosis venosa profunda alcanza los 56.000 casos al año en España (18).
A continuación se muestra un desarrollo mayor de algunas de las indicaciones
nombradas anteriormente:
- Fibrilación auricular (FA) no reumática: tras ensayos clínicos se ha demostrado
la eficacia de los ACO en la prevención primaria de accidentes isquémicos en
FA no reumática. El índice de INR que ofrece mejor relación eficacia/seguridad
oscila entre 2 y 3 (31).
- Fibrilación auricular (FA) reumática: presentan un riesgo embólico 3 veces
mayor que los de FA no reumática, por ello se recomienda ACO hasta INR entre
2 y 3. Si se produce un embolismo durante el tratamiento, se eleva el INR a 2,5
– 3,5 o añadir Ácido Acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día e INR entre 2 y 3 (31).
- Prótesis valvulares cardíacas: los ACO han demostrado disminuir las
complicaciones tromboembólicas en mayor número que los antiagregantes.
Mediante ensayos clínicos se evidencia una mayor incidencia de hemorragias
cuando el INR sobrepasa el valor de 4,5, por lo que se recomienda mantener un
INR por debajo de estos valores (31)
- Infarto agudo de miocardio (IAM): los ACO han verificado prevenir el
embolismo sistemático en pacientes de alto riesgo que presentan IAM extenso.
En este caso deberá seguir un tratamiento de ACO durante los tres primeros
meses postinfarto o indefinidamente si el paciente presenta FA. Se mantienen
valores de INR entre 2 y 3. Si el paciente presenta riesgo bajo de embolismo son
14 También, los ACO han demostrado reducir el riesgo de reinfarto, muerte y accidente
cerebrovascular (AVC), sin embargo, en pacientes que ya han padecido un infarto, el
fármaco escogido para este tipo de prevención secundaria es el AAS, conocido por su
nombre comercial como Aspirina®, por su mayor relación benefício/riesgo y por no
requerir controles hematológicos (31).
1.2.2.2. Anticoagulantes Orales directos
Los anticoagulantes orales directos son el Dabigatrán, Rivaroxaban y Apixaban (32).
Estos fármacos son los más recientes, ya disponibles en el mercado. Aportan una
mejoría significativa en la calidad de la dieta debido a su falta de restricciones, en
comparación con los antiguos. Esta ventaja se debe a su mecanismo de acción, ya que el
Acenocumarol y la Warfarina son antagonistas de la Vitamina K, mientras que el
Dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina y el Rivaroxaban y el Apixaban son
inhibidores directos del factor Xa (factor de coagulación del factor X activado) (33).
Un problema general de este nuevo tipo de fármacos es que, al no precisar de controles,
puede ocasionar una menor adherencia de los pacientes al tratamiento (34).
En cambio, el margen terapéutico de los AVK (Acenocumarol y Warfarina) es estrecho
y requieren de monitorización periódica para conseguir mantener unos niveles
razonables de seguridad y eficacia.
1.2.3. International Normalized Ratio (INR)
El INR, definido como International Normalized Ratio, es el índice normalizado que
indica el tiempo que tarda la sangre del paciente en coagular (17).
EL INR se usa para el control de pacientes en tratamiento con Anticoagulantes Orales
(35). La fórmula que se muestra a continuación es la que se utiliza para unificar el
resultado del tiempo de protrombina.
Este índice se viene empleando desde el 1983. Normalmente, debe mantenerse entre los
15 con una dosis y unos valores de INR bajos, el riesgo de tromboembolismo se mantiene
alto, en cambio, cuando la dosis y los valores se encuentran por encima, el riesgo de
hemorragia aumenta (36).
Es importante saber interpretar los resultados, por lo que cabe explicar que el valor final
representa las veces que tarda el plasma en coagularse. Por ejemplo, un INR en una
persona que no está en tratamiento con anticoagulantes oscila entre 0,8 - 1, en cambio el
rango de INR en una persona en tratamiento con anticoagulantes oscila entre 2 - 3. Por
ejemplo, un INR con un valor de 2 indica que la sangre tarda 2 veces más en coagular
en comparación con una persona no sometida a tratamiento anticoagulante (18).
El tratamiento con Acenocumarol puede darse en personas que lo tomen de forma
crónica o por un periodo de tiempo corto o puntual. En la tabla siguiente se muestran
los diferentes valores de INR recomendados para cada una de las patologías
determinadas (27):
Indicaciones tratamiento con Acenocumarol según valores de INR
Indicaciones INR Duración de la terapia
Profilaxis de trombosis venosa 2,0 - 3,0 Perioperatorio
Tratamiento de trombosis venosa 3 - 6 meses
Tratamiento de embolia pulmonar 3 - 6 meses
Profilaxis de embolia sistémica
Válvula cardíaca
Fibrilación auricular
Embolia sistémica recurrente
Variable
Post IAM 2,5 - 3,5
Embolia sistémica recurrente en tratamiento
16
Prótesis valvulares
Aórtica
Mitral
Aórtica + mitral
3,0 - 4,0 De por vida
Tabla 1. Indicaciones tratamiento con Acenocumarol según valores de INR
Fuente: Oral surgery in patients on anticoagulant therapy (27).
1.2.3.1. Controles del INR
La terapia ACO requiere de una monitorización seriada; con lo que se pretende
mantener el tiempo de protrombina (TP) dentro de un rango terapéutico (ver Tabla 2)
(22).
El tratamiento con Acenocumarol puede disminuir el riesgo de padecer complicaciones
realizando controles periódicos de rango terapéutico.
Durante la primera y segunda semana del tratamiento, una dosis de carga estándar es
frecuentemente prescrita para los primeros días, con el fin de alcanzar la concentración
terapéutica con mayor rapidez (29).
Lo ideal es realizar controles al tercer y cuarto día. Consiguientemente, se espacian los
controles cada 4 o 5 semanas, hasta conseguir unos valores de INR estimados y, así,
ajustar la dosis en consecuencia de los resultados. Cuando el paciente ha alcanzado un
INR y una dosis estables dentro del rango objetivo, la medición del INR se realizará con
una media de cada 4 o 6 semanas (29).
En el caso de que un paciente sea dado de alta hospitalaria, se recomienda un control
una semana después del día de alta para valorar la repercusión que ha tenido el
tratamiento al volver a la vida rutinaria (actividad física, dieta, consumo de tabaco o
alcohol) (29).
También, existen otros factores externos que hacen que el resultado de los controles
varíe, como la medicación tomada entre controles, la dieta y/o el estado de salud (fiebre,
17 Durante los controles, si el INR se encuentra en un valor mayor de 10, es necesaria la
administración de Vitamina K (38). Según si existe hemorragia o no y la intensidad de
esta, la dosis de Vitamina K es variable:
Sin
sangrado
Hemorragia
significativa
Hemorragia
grave
INR > 10 1 – 5 mg Vit. K oral
5 – 10 mg Vit. K iv
muy lenta (no más de
1mg/min).
Administración de
sangre entera fresca
Tabla 2. Cantidad de Vitamina K para su administración con INR > 10
Fuente: Elaboración propia (38).
Frente a una suspensión definitiva del tratamiento con Acenocumarol, se debe iniciar la
administración de HBPM, y progresivamente disminuir la dosis (39).
En cuanto al papel de enfermería, se requiere una formación permanente. Se debe
cambiar el rol paternalista, lo que deben pretender es ayudar y tutelar a empoderar a la
persona, a su familia y a la comunidad.
También es importante explicar a los usuarios la necesidad de su colaboración para
reducir los riesgos. De estos últimos se debe valorar el riesgo individual de hemorragia,
así como el consumo de alcohol o la falta de adherencia terapéutica. También, es
importante tener en cuenta la influencia de factores como: complejos vitamínicos que
contengan Vitamina K, interacciones con medicamentos, cambios en la dieta y
patología concomitante que pueda alterar el INR. Se requiere una formación permanente
de los profesionales de la salud. Se debe cambiar el rol paternalista, lo que deben
pretender es ayudar y tutelar a empoderar a la persona, a su familia y a la comunidad
(1).
1.2.3.2. Controles autónomos del INR
Existe la posibilidad que sean los pacientes los que lleven a cabo sus propios controles,
mayoritariamente cuando los utilizan por un periodo de tiempo muy largo o de por vida
18 Este control se realiza mediante el uso doméstico del monitor del tiempo de
protrombina portátil. La finalidad del uso de este monitor es conocer el valor de INR del
paciente que lo utiliza para que pueda autoajustar su dosis de Acenocumarol sin ningún
tipo de formación específica (40).
Se han realizado estudios en diversos países de Europa y los resultados fueron muy
gratificantes: la comparación de la dosis prescrita por la clínica y la dosis sugerida de
los usuarios que toman Acenocumarol era igual o con una mínima diferencia de entre un
margen de un 6% aproximadamente (40).
Finalmente, se concluye que los pacientes en tratamiento anticoagulante crónico pueden
adquirir una satisfactoria capacidad sobre el autocontrol de su enfermedad y sobre el
tratamiento de esta ya que, se ha demostrado que, la autogestión puede conducir a una
reducción de la frecuencia en las complicaciones que presentan los pacientes con este
tipo de tratamiento. Además, es importante destacar que, la autoadministración
terapéutica minimiza las molestias del paciente y, por tanto, mejora su conformidad. El
objetivo del papel de enfermería es potenciar las capacidades de salud de las personas y,
hacer que el individuo participe directamente y activamente en la prevención de la
enfermedad (40).
1.2.4. Acenocumarol (Sintrom®)
El Acenocumarol también conocido por su nombre comercial Sintrom®, es un principio
activo que pertenece al grupo de medicamentos denominados Anticoagulantes Orales
(ACO), específicamente es antagonista de la Vitamina K. Es un fármaco que se presenta
en comprimidos de 1 y 4 mg. En el caso del Acenocumarol, la dosis puede variar de
1mg a 9mg al día (41).
El objetivo de este fármaco es preventivo, no curativo, ya que la anticoagulación no
solventa un problema de salud existente. En el caso de que una persona padezca alguna
otra patología, deberá cumplimentar el tratamiento de Acenocumarol con el que le paute
el médico para las demás enfermedades. Es un anticoagulante que impide la formación,
en el hígado, de los factores activos de la coagulación II, VII, IX y X, además de la
proteína C y S, mediante la inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas
19 También, actúa disminuyendo la capacidad de la coagulación de la sangre y ayuda a
prevenir la formación de coágulos en los vasos sanguíneos (1). Por tanto, está indicado
como tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas (38).
1.2.4.1. Contraindicaciones
El Acenocumarol está contraindicado durante el embarazo, ya que se asocian las
siguientes patologías: el síndrome warfarínico-fetal, las malformaciones del sistema
nervioso central (SNC), los abortos espontáneos y mortinatos, la prematuridad y la
hemorragia. El periodo crítico de exposición es entre las 6 y 9 semanas de gestación. En
el caso que la madre necesitase ACO, se administraría heparina o Heparina de Baso
Peso Molecular (HBPM), al menos entre las semanas 6 y 12 y a término. Es importante
considerar que ningún tipo de Heparina cruza la barrera placentaria (42).
Una madre en gestación que toma cantidades mayores de Acenocumarol, podría dar
lugar a malformaciones óseas y alteraciones neurológicas al bebé, especialmente si se
trata durante el primer trimestre del embarazo (12).
Frente a la posibilidad de dar el pecho, debe valorarse con detalle y, la madre quizá
requiera la realización de pruebas de coagulación y administración de Vitamina K al
bebé, previamente al aconsejar la lactancia. Aquellas madres que estén en tratamiento
con Acenocumarol y den el pecho a su bebé deberán seguir un control más exhaustivo
para comprobar que no se han excedido los valores de TP/INR recomendados. En
cuanto a la profilaxis, es recomendable administrar, al lactante, 1 mg de Vitamina K a la
semana (43).
En el caso de que una madre esté en tratamiento con dosis bajas de Acenocumarol, no
se espera que causen efectos adversos al lactante (12).
Exceptuando la lactancia, también son contraindicaciones absolutas la diátesis
20 Contraindicaciones frente el tratamiento con Acenocumarol
Hipersensibilidad al
principio activo
Hemorragias
cerebrovasculares
Falta de cooperación
del paciente
Trombocitopenias con
recuentos plaquetarios
<50 x 109 / 1 y coagulopatías
adquiridas y
hereditarias
Úlcera péptica o
hemorragias en tracto gastrointestinal, urogenital o respiratorio Intervenciones traumatizantes que
pongan al descubierto
grandes superficies
de tejidos
Insuficiencia renal grave (precaución en
leve y moderada)
Insuficiencia hepática grave
(precaución en leve
y moderada)
Intervenciones quirúrgicas recientes
o previstas en el SNC
Intervenciones
oftalmológicas
Pericarditis aguda Derrames
pericárdicos Aumento de la
actividad fibrinolítica
Discrasia sanguínea
hemorrágica
Hipertensión Arterial
(HTA) grave
Tabla 3. Contraindicaciones frente el tratamiento con Acenocumarol
Fuente: Elaboración propia (44).
En el caso de hipersensibilidad al Acenocumarol, los signos que aparecen son erupción
cutánea, picores, etc. Se debe informar y consultar con el médico responsable, y la
recomendación es detener el tratamiento con este tipo de ACO (44).
Si un paciente pretende usar algún tipo de método anticonceptivo, los que se
recomiendan son los métodos “barrera”, como preservativos, diafragmas, espermicidas
y Dispositivos Intrauterinos (DIU). Estos últimos no están contraindicados, a pesar de
que en algunos casos pueden provocar hemorragias. Las píldoras anticonceptivas
21 anticoagulación, por lo que es preferible evitarlas. Si se hacen uso, se debe dosificar
muy bien el anticoagulante y hacer controles más seguidos (43).
Frente a la menopausia no se han demostrado casos en los que el Acenocumarol
interfiera respecto a las hormonas que se administran en esta situación (43).
1.2.4.2. Precauciones
Es importante tener en cuenta diversas precauciones. Es imprescindible que el paciente
que está con tratamiento de ACO se identifique y advierta siempre como tal, en
especial, en aquellas circunstancias en las que pudiera producir pérdidas de sangre,
como extracciones o manipulaciones dentarias, operaciones quirúrgicas, accidentes,
frente a un tratamiento o inyecciones intramusculares (IM), aunque es preferible
evitarlas, ya que pueden causar hemorragias. Tanto médicos, enfermeros, cirujanos,
como anestesistas deben estar informados (45).
En el caso de que un paciente sea testigo de Jehová, debemos tener presente que estos
no presentan ninguna objeción en cuanto a la toma de medicación anticoagulante. El
impedimento nos lo encontraríamos si se diera un caso de hemorragia grave, con la
necesidad de llevar a cabo una transfusión sanguínea. Es por eso que se necesita
precaución en tratar a pacientes testigos de Jehová, ya que estos podrían negarse a que
se realizase una transfusión de sangre (46).
1.2.4.3. Complicaciones y signos y síntomas de los efectos secundarios
Como todo fármaco, el Acenocumarol presenta efectos secundarios. Los signos que
pueden manifestarse son hemorragias de nariz o encías, deposiciones de color negro (no
deben confundirse con el tratamiento con hierro) o con sangre, orina roja, vómitos (si
son posteriores a la ingesta de la medicación, se debe volver a tomar, ya que su
absorción es digestiva), diarreas (seguidamente empezar con dieta astringente),
menstruaciones con sangrado excesivo, heridas que sangran más tiempo de lo habitual.
Aún y no ser complicaciones graves, frente cualquiera de estos casos se debe consultar
al médico responsable para que estudie la posibilidad de adaptar la dosis (47).
También, son complicaciones de carácter moderado – grave cefaleas intensas, cifras de
22 hematuria, evacuaciones melénicas o con sangre fresca, períodos menstruales con flujo
excesivo, petequias, equimosis o hematomas, sin causa aparente (12). Estos síntomas
deben ser objeto de urgencia y el paciente debe acudir al servicio médico lo más pronto
posible (47).
También, es importante tener especial cuidado y vigilancia en las características del
funcionamiento de las venas que se ven afectadas por el anticoagulante, ya que, a pesar
de que su objetivo sea disolver los trombos pueden provocar una insuficiencia venosa
que debería tratarse precozmente para evitar trastornos graves (48).
Las personas que toman Acenocumarol son aquellas que tienen más riesgo de padecer
un episodio de hemorragia y una formación de trombos y/o coágulos en la sangre (3),
como consecuencia de una patología crónica previa.
1.2.4.3.1. Tromboembolismo venoso
El tromboembolismo venoso es el proceso que se caracteriza por la formación de un
trombo (coágulo sanguíneo) en el interior del sistema venoso. La formación de los
trombos está dada, principalmente, por la activación de la coagulación de la sangre y el
éstasis venoso (5). Este puede crecer o puede llegar a fragmentarse, interrumpiendo así
la circulación de la sangre.
En 2014, en España, este suceso comportó una incidencia de entre 1 y 2 casos cada
1.000 habitantes. Además, se conoce que se producen más de 80.000 nuevos casos al
año (18).
Las causas por las que se pueden llegar a formar estos trombos se clasifican en tres
situaciones. Se pueden originar si hay daños en la cara interna de una vena, causado por
factores físicos, químicos o biológicos como por ejemplo las cirugías, las lesiones
graves, la inflamación y las respuestas inmunitarias. Otra situación que se podría dar es
si la circulación de la sangre es lenta por la falta de movimiento y, normalmente, se da
en postcirugías, cuando una persona está encamada durante mucho tiempo o por un
viaje prolongado. También, la causa del origen del trombo se da cuando existen
23
1.2.4.3.1.1. Factores de riesgo de presentar trombos
A continuación se presenta un listado de todas aquellas situaciones en las que una
persona corre el riesgo de presentar un trombo (50):
- Haber tenido episodios anteriores de trombo.
- Presentar una enfermedad o un factor que hagan que la sangre se coagule más de
lo normal.
- Presentar una lesión de una vena profunda por una cirugía, una fractura o algún
tipo de trauma.
- La circulación lenta en una vena profunda debido a la falta de movimiento.
- El embarazo y las primeras seis semanas después del parto.
- El tratamiento reciente o en curso de cáncer.
- La presencia de un catéter venoso central.
- Las personas de edad avanzada son más propensas, sobretodo en la proximidad a
los 60 años.
- Presentar sobrepeso u obesidad.
- El tabaquismo o el hábito de fumar.
1.2.4.3.1.2. Manifestaciones
Las manifestaciones principales del tromboembolismo venoso son la trombosis venosa
profunda (alrededor del 70%) y la embolia pulmonar (alrededor del 30%), entre otras.
La trombosis venosa profunda (TVP) se produce a raíz de la formación de un coágulo
en el interior de una vena profunda obstruyendo la circulación de la sangre. Este se
produce, principalmente, en las piernas, aunque también se puede producir en brazos,
ilíacas, venas cavas, etc (51).
El trombo nombrado anteriormente puede fragmentarse, romperse y/o desprenderse. En
estos casos, un 50% de las veces, el émbolo se traslada a través de las venas en
dirección al corazón (52), hasta llegar a los pulmones. Es aquí donde el émbolo
obstruye una o más arterias pulmonares impidiendo así la circulación de la sangre por
24 En cuanto a la trombosis venosa profunda únicamente la mitad de las personas
presentan algún tipo de signo o síntoma. Estos se presentan, mayoritariamente, en una
pierna en la que se encuentra en coágulo o el trombo venoso profundo. Se puede
manifestar como hinchazón en la misma pierna o a lo largo de la vena, dolor en la
pierna solo al estar de pie o al caminar, calor en la zona de la pierna que está hinchada o
dolorosa, o enrojecimiento o alteraciones del color en la piel de la pierna. En cambio, en
la embolia pulmonar se presentan signos y síntomas como la sensación inexplicable de
falta de aliento, el dolor al respirar profundo o la expectoración de sangre al toser (53).
1.2.4.3.2. Hemorragia
La hemorragia es la complicación más importante de la anticoagulación (6). Tal y como
se ha nombrado anteriormente, el riesgo de padecer un sangrado aumenta con un valor
de INR elevado (gravemente cuando el valor es mayor de 4), con las enfermedades
asociadas (hipertensión, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, etc.), con la
edad de la persona (mayor riesgo en personas mayores de 75 años) y/o con la
interacción de otros medicamentos determinados (AAS y antiinflamatorios no
esteroides) (1).
La incidencia de la hemorragia y eventos tromboembólicos aumenta considerablemente
con la edad avanzada (54).
Según diferentes ensayos clínicos se ha indicado que un tratamiento antiagregante
plaquetario combinado doble es una alternativa en los pacientes que no pueden tomar
algún tipo de anticoagulante, aunque los riesgos de hemorragias son similares a los de
los Anticoagulantes Orales (55).
Las hemorragias se encuentran más frecuentemente en el tracto gastrointestinal, en el
tracto genitourinario y en los tejidos blandos (56).
Los eventos hemorrágicos pueden variar de un simple hematoma a una amenaza para su
vida o hasta a una hemorragia intracraneal grave. Esta última puede presentarse en
pacientes que padezcan antecedentes de AVC o hemorragia gastrointestinal, FA, anemia
o insuficiencia real, ya que se eleva el riesgo en las complicaciones hemorrágicas
25 terapéutico debe buscarse otra causa subyacente. Hay que tener en cuenta que durante
los primeros meses de tratamiento con el ACO existe un riesgo mayor a padecer un
sangrado, dada la instauración de este nuevo fármaco para evitar la coagulación. Deben
ajustarse bien las dosis de ACO para conseguir unos valores de INR dentro de los
normales. Por esta razón es imprescindible seguir unos controles exhaustivos de INR
(10).
Se ha comprobado, tras diversos estudios, que la incidencia de hemorragias graves
durante el primer mes es elevada. Sin embargo, también se ha observado una
disminución de esta a medida que van pasando los meses. Durante el primer mes se
obtuvo una incidencia del 3%, durante el resto del primer año fue del 0,8% y de un
0,3% a partir de entonces (57).
1.2.4.3.2.1. Factores de riesgo de presentar hemorragia
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo que aumentan las complicaciones
de la hemorragia en los pacientes anticoagulados (58):
- Intensidad del tratamiento: es el factor que más claramente influye en el
riesgo de sangrado. Varios estudios han demostrado cómo el riesgo de
sangrado clínicamente importante disminuye cuando reducimos los rangos
terapéuticos según el control de INR desde 3,0 - 4,5 a 2,0 - 3,0. Por otro lado,
también hay estudios que demuestran que cuanto más alto es el resultado del
control de INR (fundamentalmente por encima de 5), más episodios
hemorrágicos se presentan.
- Características del paciente: los factores más importantes que se asocian a una
mayor posibilidad de sangrado son: historia de ictus, insuficiencia renal,
hipertensión y anemia. Se recomienda monitorizar cuidadosamente a los
pacientes mayores y mantenerles en el rango terapéutico de INR.
- Tiempo en rango terapéutico: Independientemente del tipo de paciente, de la
variedad de la intensidad de anticoagulación y de los distintos modelos de
dosificación, se ha observado una importante relación entre el tiempo en
rango terapéutico y las complicaciones de la anticoagulación, tanto el
26 al paciente dentro del rango terapéutico, menor es el nivel de padecer una
complicación.
Aunque la hemorragia se relaciona de forma directa con los factores previamente
comentados, al menos la mitad de los episodios hemorrágicos pueden suceder con INR
dentro de los rangos terapéuticos (59).
Además, hay una gran variabilidad tanto inter como intraindividual, por lo que, dar a los
pacientes la dosis adecuada es un reto.
1.2.4.3.2.2. Tratamiento frente una hemorragia
El tratamiento, en el momento del sangrado activo, en el paciente anticoagulado es
claro: precisa la retirada del anticoagulante y la reversión de sus efectos con plasma
fresco si la situación es emergente, o con la administración de Vitamina K y efectuando
los controles de INR de manera seriada en situaciones no graves (58).
Hay dos principios generales que se tienen que intentar llevar a cabo: por una parte, se
debe identificar y corregir la causa del sangrado (fundamentalmente de forma
endoscópica en los sangrados gastrointestinales) y, por otra, intentar disminuir la
intensidad de la anticoagulación. Se debe recomendar y controlar al paciente en los
límites inferiores de INR, mediante la monitorización frecuente de dicho parámetro.
La evaluación inicial del paciente requiere que sea rápida y cuidadosa en cuanto a la
fuente, causa y gravedad de la hemorragia. Se considera hemorragia grave cuando este
requiera de intervención médica, bien por necesitar transfusiones sanguíneas y/o cirugía,
o bien resulte en la morbilidad o la mortalidad grave (57,60). En estos casos es
imprescindible suspender temporalmente el tratamiento con ACO.
Si el sangrado es menor, el vendaje y compresión son medidas adecuadas para
controlarlo mecánicamente. La reducción de la dosis o de la frecuencia del agente
anticoagulante puede ser necesaria. En caso que el sangrado fuera mayor, el paciente
debe acudir al Centro de Salud más cercano. En todos los casos, las constantes vitales
del paciente deben ser monitorizadas continuamente y el traslado a un entorno
27
1.2.4.3.2.3. El temor a la hemorragia
El temor a la hemorragia evoca una mayor evitación del elevado valor del INR. Este es
el motivo por el cual en la mayoría de los estudios, los pacientes, se encuentran más
tiempo por debajo que por encima del rango del INR (61).
Existe una diferencia en los pacientes sobre la percepción de la siguiente afirmación: el
riesgo de una situación diaria es mayor cuando el INR se encuentra entre valores altos
que cuando se encuentra entre valores bajos. Esta situación conlleva a que el paciente
presente un temor a la sobreanticoagulación pautada por el médico. Esta
sobreanticoagulación se da en los casos en los que se pretende evitar tromboembolismos
(62).
1.2.4.4. Dosis de Acenocumarol
Se debe procurar tomarlo cada día a la misma hora. Se aconseja tomarlo una hora antes
de la siguiente comida o dos horas después, dado que conviene tomarlo con el estómago
vacío y acompañado de un vaso de agua. Es preferible evitar tomarlo a primera hora de
la mañana, dado que puede interferir en el resultado de los controles, pues estos últimos
se realizan, a menudo, sobre esa hora.
Hay diversos factores por los cuales depende la dosis de cada uno de los pacientes. Esta
puede variar entre pacientes por diferencias como la edad, la altura, el género, la
medicación que toma y el peso (54), ya que es posible que una persona obesa requiera
un aumento del 30% al 50% de la dosis inicial (63). Como por ejemplo: los pacientes de
edad avanzada, mayores de 75 años, requieren de una dosis más baja y de una mayor
frecuencia en los controles, en cambio, pacientes que son más altos y de más peso
requieren de una dosis mayor que el primer grupo de pacientes (54).
El factor genético también juega un papel importante en estos casos. Existen diversas
condiciones, que predisponen a la formación y desarrollo inapropiado de coágulos en
los vasos sanguíneos, denominado trombofilia (64).
Esta se puede clasificar en 2 grupos, según su etiología: trombofilia primaria, definida
28 secundaria, que hace referencia a trastornos adquiridos en los que existe un mayor
riesgo de desarrollar trombosis (64).
1.2.4.5. Interacciones farmacológicas
Las interacciones farmacológicas suponen una de las principales causas de
desestabilización del tratamiento anticoagulante; sin embargo son pocos los fármacos
sobre los que está adecuadamente documentada la interacción con los ACO. Un gran
número de medicamentos pueden dar lugar a interacciones con los ACO, estas pueden
clasificarse según su mecanismo de acción.
En la siguiente tabla se muestran las interacciones del Acenocumarol con otros
fármacos. Algunos de ellos potencian su efecto, otros lo disminuyen y otros están
29
Interacciones del Acenocumarol frente otros fármacos
Potencian
anticoagulación
Amiodarona, esteroides, anabólicos, cimetidina, clobibrato, cotrimoxazil, eritromicina, fluconazol, isoniazida,
metronidazol, miconazol, omeprazol, fenilbutazona, piroxicam, propafenona, propanolol, sulfinpirazona,
paracetamol, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, disulfiram, itraconazol, quinidina, fenitoína, tamoxifeno,
tetraciclina, vacuna de la gripe, cefamandol, cefazolina, gemfibrozilo, heparina, indometacina, sulfisoxazil, AAS,
disopiramida, fluorouracilo, ifosfamida, ketoprofeno, lovastatina, ácido nalidíxico, norfloxacino, ofloxacino,
sulindaco, tolmetina, salicitalos tópicos, alopurinol, andrógenos, amoxicilina, cefalosporinas (2ª y 3ª generación),
fluoroquinolonas, ácidos clofíbrico y análogos, glucagón, clitalopram, fluoxetina, sertralina, fluvastatina,
atorvastatina, simvastatina, sulfonamidas, tolbutamida, clorpropamida, hormonas tiroideas, tramadol, noscapina,
agentes procinéticos, inhibidores de la bomba de protones, antiácidos, viloxacina, corticosteroides.
No usar con
Heparina (excepto situaciones que requieran rápida anticoagulación), inhibidores de agregación plaquetaria
(clopidogrel, ticlopidina, AAS y derivados), fenibutazona o derivados pirazolónicos, AINEs, Vitamina E,
uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa, inhibidores de trombina, dosis elevadas de metilprednisolona.
Inhiben anticoagulación
Barbitúricos, carbamazepina, clordiazepóxido, colestiramina, griseofulvina, nafcilina, sucralfato, alimentos con alto
contenido en Vitamina K / nutrición enteral, dicloxacilina, azatioprina, ciclosporina, etretinato, trazodona, ritonavir,
nelfinavir, hypericum perforatum, aminoglutetimida, colestiramina, rifampicina, anticonceptivos orales, diuréticos
tiazídicos.
Tabla 4. Interacciones del Acenocumarol frente otros fármacos.
30 Dentro de las interacciones farmacológicas destacamos el Ácido Acetilsalicílico (AAS).
Este es uno de los fármacos más importantes ya que el aumento del riesgo de sangrado
en pacientes en tratamiento con ACO está influenciado por su uso (59).
En la siguiente tabla se muestran las cantidades de AAS adecuadas en personas tratadas
con algún tipo de anticoagulante, según edad y factores de riesgo:
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
< 65 años Ácido acetilsalicílico (AAS):
250 – 375 mg/día ACO: INR 2 y 3
65 – 75 años AAS: 250 – 375 mg/día o
ACO: INR 2 y 3 ACO: INR 2 y 3
> 75 años
ACO: INR 2 y 3
Si contraindicado ACO, AAS:
250 – 375 mg/día
Controles más frecuentes
Tabla 5. Cantidad de AAS según edad y factores de riesgo del paciente.
Fuente: Terapia Antitrombótica en fibrilación arterial (31).
El riesgo de hemorragia causado por la Aspirina® no está totalmente relacionado con su
interacción con los fármacos Anticoagulantes Orales, al menos cuando se utilizan dosis
bajas. Aun así, cabe la posibilidad que con una mayor dosis de Aspirina® existan
interacciones farmacocinéticas (66).
Es por eso que se debería monitorizar y controlar de manera exhaustiva a aquellos
pacientes que tomen Aspirina®, teniendo en cuenta que las características individuales
de este fármaco sí que potencian un aumento en el riesgo de hemorragia.
1.2.4.6. Interacciones alimenticias
Las interacciones alimenticias es uno de los conceptos que más se deben destacar, dado
su poco conocimiento sobre estas. Existen muchos alimentos cotidianos que interfieren
en la medicación del Acenocumarol, aumentando así el efecto de la Vitamina K.
Durante las visitas al Centro de Salud se deben realizar controles tanto de los niveles de
INR como de los hábitos de vida que practican los pacientes. Uno de ellos es la
regularidad en las comidas y diferenciar aquellos alimentos que pueden disminuir el
31
1.2.4.6.1. Dieta
La Warfarina y el Acenocumarol son los dos Anticoagulantes Orales que más
limitaciones alimenticias muestran. La dieta influye sobre la metabolización de los
ACO, por ello se deben realizar importantes restricciones que repercuten en el estilo y la
calidad de vida del paciente (32).
1.2.4.6.1.1. Alimentos ricos en Vitamina K
Gran parte de los pacientes en tratamiento anticoagulante precisan seguir unas
indicaciones y unos controles en cuanto al consumo de alimentos que contienen
Vitamina K, específicamente los tratados con Acenocumarol y Warfarina (antagonistas
de la Vitamina K). No existe una dieta-menú universal para todos los pacientes, sino
que va en función de los resultados de los valores INR que se obtienen en las visitas
control (32).
Existen muchos alimentos que contienen Vitamina K: los vegetales de hojas verdes
como la lechuga, col rizada, espinacas, brócoli, habas, perejil, guisantes, etc. (67). El
aceite, en cambio, no es una fuente importante de Vitamina K pero ayuda a la absorción
de esta. Por lo tanto, el consumo excesivo de estos alimentos origina cambios en la
eficacia o en la terapia con los ACO, así como también con los niveles de INR (68).
Es importante mantener el peso de los pacientes, restringiendo aquellos alimentos con
alto nivel calórico, evitar dietas para adelgazar a temporadas o en períodos prolongados,
los cambios bruscos de dieta y de peso pueden modificar el efecto del anticoagulante
hasta el punto de crear un riesgo importante. Es importante que las personas que están
con este tratamiento adquieran y comprendan la importancia de adherirse a una ingesta
bien controlada de Vitamina K.
El tabaco es muy rico en Vitamina K, por lo que puede frenar el efecto anticoagulante
(12), sobre todo en los mascadores de tabaco y fumadores de puros (69).
En cuanto al ámbito sanitario, se debe tener en cuenta la administración de alimentación
enteral, también forma parte de la dieta. Se dio a la luz la importancia del control de la
dilución de la sangre al iniciar y detener la alimentación enteral juntamente con la
administración de Acenocumarol. Esta provoca una elevación de los niveles de INR
32
Clasificación de alimentos que contienen Vitamina K según la dosis
Alimento Contenido bajo
(<5µg/100g)
Contenido medio
(5-40µg/100g)
Contenido alto
(>40µg/100g) Consejos
Huevos y lácteos
-Yogur
-Queso
-Leche
-Huevo
-Mantequilla
El contenido de Vitamina K en la
leche es bajo, así que el tipo de leche
puede ser elegido sin modificar el
contenido de Vitamina K de la dieta.
Verduras y hortalizas -Champiñones -Cebolla -Lentejas -Calabaza -Berenjenas -Calabacín
-Judías blancas
-Pimiento rojo
-Rábano
-Maíz
-Patatas
-Garbanzos
-Pimiento verde
-Tomate maduro
-Lechuga iceberg
-Zanahoria
-Coliflor
-Judías verdes
-Alcachofas -Puerros -Apio -Guisantes -Pepino -Remolacha -Repollo -Espárrago
-Lechuga romana
-Brócoli
-Endibia
-Cebollino
-Perejil
-Nabo verde
-Espinacas
-Col rizada
-Col lombarda
-Coles de Bruselas
Los vegetales verde oscuro
(particularmente las hojas) son las
33
Alimento Contenido bajo
(<5µg/100g)
Contenido medio
(5-40µg/100g)
Contenido alto
(>40µg/100g) Consejos
Bebidas
-Agua mineral
-Zumos de frutas
-Café e infusiones
-Bebidas carbónicas
-Bebidas alcohólicas
Todas aportan poca Vitamina K
Condimentos
-Ajo
-Sal
-Vinagre
-Mostaza
-Especies: chile, pimentón
-Azúcar
-Miel
-Orégano
Son fuentes ricas de Vitamina K pero
no contribuyen al total ingerido diario
porque son consumidas en pequeñas
cantidades.
Aceites
-Aceite de maíz
-Aceite de cacahuete
-Aceite de girasol
-Aceite de soja
-Aceite de sésamo
-Aceite de colza
-Aceite de oliva
-Margarina
Aunque el aceite de oliva contiene
Vitamina K, es el más recomendado
para su salud. En las dosis habituales
contribuye solo moderadamente al
34
Alimento Contenido bajo
(<5µg/100g)
Contenido medio
(5-40µg/100g)
Contenido alto
(>40µg/100g) Consejos
Frutos secos
-Pasas
-Albaricoques secos
-Castañas -Cacahuetes -Almendras -Nueces -Anacardo -Higos -Avellanas -Pistachos
-Ciruelas pasas
-Piñones
Los frutos secos no son importantes
fuentes de Vitamina K excepto
algunas frutas secas, los piñones,
pistachos y anacardos.
Cereales y pastas -Arroz -Espagueti -Macarrones -Pan
-Bollería industrial
-Galletas
-Pasteles
La bollería industrial contiene
Vitamina K procedente del aceite con
el que están elaborados.
Carnes y
pescados
-Jamón
-Carne de ternera
-Carne de pollo
-Carne de cerdo
-Moluscos
-Crustáceos
-Pescado
-Carnes magras
-Atún en aceite
La elaboración culinaria con aceites
incrementa el contenido total de la
dieta. Algunos alimentos cárnicos muy
grasos, pueden contener formas de
Vitamina K que pueden impedir la
35
Alimento Contenido bajo
(<5µg/100g)
Contenido medio
(5-40µg/100g)
Contenido alto
(>40µg/100g) Consejos
Frutas
-Pera
-Mango
-Papaya
-Melocotón
-Manzana cruda (con piel)
-Nectarina
-Cerezas
-Pomelo
-Melón
-Fresas
-Sandía
-Piña cruda
-Albaricoque
-Plátano
-Naranja
-Uva
-Ciruela
-Kiwi
-Pasas
-Higos
-Ciruelas pasas
La mayoría de las frutas no son
fuentes importantes de Vitamina K
(aportan <5 µg/100g), excepto las
frutas secas y los kiwis que contienen
un alto contenido.
Tabla 6. Clasificación de alimentos que contienen Vitamina K según la dosis.
36
1.2.4.6.2. Alcohol y Vitamina K
Además de las múltiples interacciones mencionadas, también hay que vigilar con la
ingesta dietética de Vitamina K y/o alcohol (71).
Acenocumarol
Vitamina K No está prohibida pero se recomienda la ingesta reducida de una o dos
hortalizas al día como máximo.
Alcohol Potencia su efecto anticoagulante. Se recomienda una ingesta moderada
de 1 o 2 copas de vino/día como máximo.
Tabla 7. Recomendaciones sobre el alcohol y la Vitamina K respecto el Acenocumarol.
Fuente: Elaboración propia (71).
1.2.4.7. Procedimientos quirúrgicos
Ante un procedimiento invasivo o quirúrgico, se debe valorar el riesgo de hemorragia si
los pacientes siguen anticoagulados. En estos casos, se intentan evitar las
complicaciones hemorrágicas derivadas de los anticoagulantes y la agresión realizada.
Tras la retirada de los ACO, en un paciente que va a ser sometido a una cirugía, se
precisan alrededor de 4 días en disminuir el INR hasta 1,5 en la mayoría de los
pacientes. Cuando se consiguen estas cifras, hay múltiples estudios que confirman que
el procedimiento puede realizarse de una manera segura (58). Cuando se reinstaura la
medicación, tras la cirugía se tarda unos 3 días en conseguir un INR de 2,0.
En este tipo de situaciones son de elección de las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM).
Las HBPM se vienen utilizando, fundamentalmente, para profilaxis de complicaciones
tromboembólicas en cirugía vascular y pacientes hospitalizados. Esta, es un
anticoagulante mucopolisacárido soluble en agua y tiene la función de prevenir la
anticoagulación de la sangre (5).
Los ACO son indicados especialmente en pacientes de muy alto riesgo, con un episodio
37 (20). En pacientes en tratamiento con Acenocumarol, durante los 3 días anteriores y
posteriores a una intervención quirúrgica es necesario que sigan los pasos que se
muestran con la siguiente tabla (72).
3 días antes 2 días antes 1 día antes Día de IQ 1 día después 2 días después A partir del 3r día Suspender Acenocumarol No tomar Acenocumarol HBPM 40mg/día SC*
a las 20h
Acenocumarol según pauta anterior Suspender HBPM Continuar pauta de Acenocumarol
Tabla 8. Paso de Acenocumarol a Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) en Intervención
Quirúrgica (IQ).
Fuente: Elaboración propia (72).
Los procedimientos invasivos mencionados anteriormente hacen referencia a los
procesos quirúrgicos más comunes, pero es importante tener en cuenta la cirugía dental,
que explicaremos en el siguiente apartado.
Actualmente, año 2017, se han realizado algunos estudios, que todavía no están
