Adherencia a la guía de manejo de sepsis severa y choque séptico en pacientes mayores de 65 años que ingresan a UCI

(1)

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación

cientíﬁca

y

tecnológica

Adherencia

a

la

guía

de

manejo

de

sepsis

severa

y

choque

séptico

en

pacientes

mayores

de

65 a ˜nos

que

ingresan

a

UCI

María

del

Pilar

Negret-Delgado

a

_,

_Sandra

_{Puentes-Corredor}

a

_,

_Henry

_Oliveros

a,∗

_,

Claudia

Marcela

Poveda-Henao

b

_,

_Paola

_Andrea

_{Pareja-Navarro}

b

y

Natalia

Andrea

Boada-Becerra

b

a_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_la_Sabana,_Chía,_Colombia b_Fundación_Clínica_Shaio,_Bogotá_D.C.,_Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel23demarzode2016 Aceptadoel21dejuniode2016

Palabrasclave: Choqueséptico Sepsis

Guíasdeprácticaclínicacomo asunto

Cuidadocritico Adulto

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Elusodeguíasdereanimaciónpormetasenlospacientesconsepsisseveray

choquesépticogeneraunimpactobenéficoenlosdesenlacesdedisfunciónorgánica múl-tipleydelamortalidad.Sinembargo,enlospacientesmayoresde65a ñoslaadherenciaa lasguíaspuedesermenor,porlamenorreservafuncional,cardíaca,pulmonaryrenal.En elpresenteestudiocomparamoslaadherenciaalaguíayelcumplimientodelasmetasde reanimaciónporpartedelpersonaldesaludenlapoblaciónmayorymenorde65a ños.

Objetivo:Determinarlaadherenciaalasguíasparaeltratamientodelasepsisseveray

cho-quesépticoporpartedelpersonaldesaludenelgrupomayorde65a ˜noscomparadoconel grupodepacientesmenoresde65a ˜nos.

Materialesymétodos:Estudioobservacionalanalíticodecortetransversaldelospacientes

menoresymayoresde65a ˜nosingresadosalaUnidaddeCuidadosIntensivos(UCI)con diagnósticodesepsisseveraychoqueséptico.Sedeterminólafrecuenciadeadherenciaa laguíaparacadagrupodeedadesysecompararonlasdiferentesmetasdereanimaciónen relaciónconlaadherencia.

Resultados: Exceptoporlaadherenciadeiniciotempranodelaantibioticoterapia,lasdemás

metaspresentaronunamejoradherencia,enelgrupodepacientesmenoresde65a ˜nos, cuandosecompararonconlospacientesmayoresde65a ˜nos.Laadherenciaparaambos gruposdisminuyóprogresivamenteamedidaqueseconsideraronmayornúmerodemetas.

Conclusiones:Existeunamenoradherenciaalasguíasdereanimación,enelgrupode

pacien-tesmayoresde65a ˜nosconsepsisseveraychoqueséptico,cuandosecomparaconelgrupo depacientesmenoresde65a ˜nos.

∗ _Autor_para_{correspondencia}_._Universidad_de_la_Sabana._Campus_el_puente_del_común,_Km_7._Autopista_Norte._Chía,_{Cundinamarca,}

Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](H.Oliveros). http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.06.009

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

Adherence

to

guidelines

for

management

of

severe

sepsis

and

septic

shock

in

patients

over

65 admitted

to

ICU

Keywords: Shock,septic Sepsis

Practiceguidelinesastopic Criticalcare

Adult

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Theuseofguidelinesforgoal-orientedresuscitationinpatientswithsevere

sepsisandsepticshockhasapositiveimpactonmultipleorganfailureandmortality out-comes.However,inpatientsover65,adherencetotheguidelinesmaybelessstringent becauseofconsiderationsoflowerfunctional,cardiac,pulmonaryandrenalreserve.This studycomparesadherencetotheguidelinesandcompliancewithresuscitationgoalsbythe healthcarestaffinpopulationsoverandunder65yearsofage.

Objective:Todetermineadherencetotheguidelinesbythehealthcarestaffinthetreatment

ofseveresepsisandsepticshockinthegroupover65yearsofage,comparedwithpatients under65.

Materialsandmethods:Observational,analytical,cross-sectionalstudyofpatientsunderand

over65yearsofageadmittedtotheIntensiveCareUnit(ICU)afterhavingbeendiagnosed withseveresepsisandsepticshock.Frequencyofadherencetotheguidelineswas deter-minedandacomparisonofthedifferentresuscitationgoalsinrelationtoadherencetothe guidelineswasmade.

Results:Exceptforadherencetoearlyinitiationofantibiotictherapy,therewasbetter

adhe-rence totheother goals inthepatients under65when comparedtopatientsover65. Adherencetotheguidelinesdeclinedprogressivelyasthenumberofgoalsincreased.

Conclusions:Therewasaloweradherencetoresuscitationguidelinesinthegroupofpatients

over65withseveresepsisandsepticshockwhencomparedwiththegroupofpatients under65.

Introducción

Lapoblacióndeadultosmayoressehaincrementadodebidoa unatransicióndemográﬁcadeterminadaporunadisminución enlafertilidadsumadaaunaumentoenlaexpectativade vida1.

A pesar que los adultos mayores constituyen solo una

quintapartedelapoblacióngeneral,representandostercios de lospacientes ingresados enel hospital con diagnóstico desepsis2_._La_incidencia_de_sepsis_grave_es_mucho_mayor_en eladultomayorqueenpacientesjóvenes,yestadiferencia aumentaprincipalmenteenelgrupodeedadde75-79a ˜nos; laincidenciadesepsisentrelosmayoresde65a ˜nosescasi 13vecesmayorqueenpacientesmásjóvenes(26,2casospor 1.000habitantes)3_._Los_estudios_sobre_el_diagnóstico_y trata-mientodelasepsissuelenexcluirlossujetosconmúltiples comorbilidadesolosgruposdeedadavanzada.Sinembargo, frentealaumentoenlaexpectativadevidaeneladultomayor, estesubgrupodelapoblaciónseráadmitidoconmás frecuen-ciaenlaUnidaddeCuidadosIntensivos(UCI)ysumanejo planteaunseriodesafíoparalosintensivistas2_.

Lasguíasdeprácticaclínicaparaeltratamientodelasepsis publicadasen losúltimosa ˜nos proveenunaserie de reco-mendacionescuyaaplicaciónhamostradotenerunimpacto positivoenlosdesenlacesdelospacientessépticos4-6_._Por_otra parte,sehadocumentado quelafaltade adherencia alas guíasconduceaobtenerpeoresdesenlaces3_._Actualmente_no secuentaconinformacióndetalladaacercadelaadherencia aestasguíasenelsubgrupodepacientesmayoresde65a ˜nos, porlocualnosotrosexploramoslaadherenciaalasguíasde

reanimaciónparaeltratamientodelasepsisseveraychoque sépticoylasdiferenciasenadherenciaporpartedel perso-naldesaludenelgrupomayorde65a ˜noscomparadoconel grupodepacientesmenoresde65a ˜nos.

Métodos

Despuésderecibirlaaprobacióndelcomitédeética institu-cional dela Clínica Shaio,fueron consultadoslosregistros electrónicosenelperiodocomprendidoentreenerode2009 ydiciembrede2014paraidentiﬁcartodoslospacientescon diagnóstico de sepsis severa y choque séptico que hubie-sen ingresado a la UCI de acuerdo a los criterios de la

American Collegeof Chest Physicians(ACP) y laSociety of Crit

Care Med (SCCM). Durante el periodo de estudio se iden-tificaron 463 pacientes mayoresde 65a ños y 523 menores de 65a ños; de manera aleatoria en cada uno de los gru-pos se escogieron 200 pacientes mediante la generación de números aleatorios en una hoja de Excel, de acuerdo a los números de historia clínica para cada uno de los grupos.Lospacientesconinformaciónincompletaocon cri-teriosdeexclusiónsereemplazabansistemáticamenteporel siguientepacienteenlalistaquecumplieseconloscriteriosde inclusión.

Eltama ˜nodelamuestrafuecalculadoparadeterminarun porcentajedeadherenciaalrededordel60%deacuerdoa estu-dios previos7, planteándoseunasdiferenciasdel20% entre los2grupos etariosyunpoderdel 80%,requiriéndose 200 pacientesparacadagrupo.

(3)

Tabla1–Característicasgeneralesdelapoblación Todos n=402 <65a ˜nos n=199 >=65a ˜nos n=203 p Edad Media(DE) 65,62(16,20) 52,52(11,67) 78,47(7,25) 0,001 RIQ 56-79 47-61 73-84 APACHEII Media(DE) 13,81(6,07) 12,41(5,69) 15,20(6,14) 0,001 RIQ 10-17 8-16 11-18 Género Masculino,n(%) 195(48,5) 95(47,8) 100(49,2) 0,76 Femenino,n(%) 207(51,5) 104(52,2) 103(50,8) Origendelasepsis

Pielotejidosblandos,n(%) 38(9,4) 20(10) 18(8,8) 0,001

Urinaria,n(%) 93(23,1) 36(18) 57(28)

Abdominal,n(%) 94(23,4) 52(26,1) 42(20,7)

Respiratorio,n(%) 135(33,6) 55(27,6) 80(39,4)

SNC,n(%) 19(4,7) 16(8) 3(1,5)

Asociadaadispositivosvasculares,n(%) 12(3) 11(5,5) 1(0,5)

Bacteriemia,n(%) 11(2,7) 9(4,5) 2(1) Comorbilidades HTA,n(%) 261(64,9) 91(45,7) 170(83,7) 0,001 Diabetes,n(%) 29(7,2) 21(10,5) 8(3,9) Enfermedadcoronaria,n(%) 17(4,2) 10(5) 7(3,4) EPOC,n(%) 10(2,5) 6(3) 4(2) ICC,n(%) 18(4,5) 15(7,5) 3(1,5) ERC,n(%) 46(11,4) 39(19,6) 7(3,4) Ninguna,n(%) 21(5,2) 17(8,5 4(2)

EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;ERC:enfermedadrenalcrónica;HTA:hipertensiónarterialsistémica;ICC:insuﬁciencia car-díacacongestiva;RIQ:rangointercuartílico;SNC:sistemanerviosocentral.

Fuente:autores.

Seregistraronlosdatosdemográﬁcosedad,género,Acute

PhysiologyAndChronicHealthEvaluationII(APACHEII)8_,_origen

de la sepsis y comorbilidades; adicionalmente, el cumpli-miento de las metas de reanimación (en las primeras3h, medicióndelnivel delactato, tomadehemocultivos antes del iniciode antibiótico, administración de antibióticos de amplioespectro,administraciónde30ml/kgdecristaloides parahipotensiónolactato>4mmol/l,yenlasprimeras6h, presiónarterialmedia>65mmHg, administraciónde vaso-presores,sihipotensiónpersistente,presiónvenosacentral >8mm/Hg,saturaciónvenosacentraldeoxigeno>70%,gasto urinario>0,5cc/kg/h)5,9-11_.

Elanálisisdelasvariablesconsignadasserealizómediante elpaqueteestadísticoSTATA12.0,obteniéndoselas diferen-tes frecuencias para lasvariables categóricasy nominales, mientrasqueparalasvariables continuassedeterminaron lasmedidasdetendenciacentralydedispersión.Unavezse determinólaadherenciaalaguíadesepsisencadaunodelos gruposetariosseprocedióacontrastarlasfrecuencias obte-nidasencadaunodelosgruposconunapruebadediferencia entreproporcionesconunniveldesigniﬁcanciadel0,05yun poderdel80%.

Resultados

Untotalde402pacientesfueronincluidos.Elgradode seve-ridad evaluado mediante la escala APACHEII mostró una

puntuaciónpromediode12vs.15(p<0,001)enmenoresde 65a ñoscomparado con losmayores, respectivamente. Con respectoalorigendelasepsisparaambosgruposlamayor pro-porciónfuedeorigenrespiratorio(33,6%).Ensegundolugar, enelgrupodemayoresde65a ñospredominólasepsisde ori-genurinario(28%),mientrasqueenelgrupodemenoresde 65a ñosfuelasepsisdeorigenabdominallaqueocupóeste puesto(26,1%).Comoeradeesperarse,lascomorbilidades fue-ronmásfrecuentesenelgrupodemayoredad(98%vs.91%),y aldiscriminardemaneraindividualcadapatología,la hiper-tensiónarterialtuvounaproporciónmásaltaenambosgrupos ynohubodiferenciapordistribucióndegénero(tabla1).

Cuandoseaplicócomocriteriodeadherenciaalaguía,el

cumplimientodetodas las9metas,seencontróuna

adhe-renciatanbajacomodel10%paralospacientesmenoresde 65a ˜nosydel10,8%paralosmayoresde65a ˜nos(p=0,757),esto principalmentedebidoaquelametadeiniciode antibiotico-terapiaenlaprimerahorafuelademásbajaadherencia;el restodelas8restantesmetastuvieronunmayorporcentaje deadherencia,comosepuedeapreciarenlatabla2.

Sinembargo,elcumplimientodeliniciode

antibioticote-rapiade amplioespectromostróunamayor adherenciaen

elgrupodemayoresde65a ˜noscomparadoconelgrupode menoresde65a ˜nos(43%vs.25%)respectivamente(p<0,001),

mientrasquelasegundametaconmenorcumplimientopara

ambosgruposfuelaobtencióndeunasaturaciónvenosade oxígenomayoroiguala70%enlasprimeras6hyseobservó unaadherencia inferiorenel grupodemayoresde 65a ˜nos

(4)

Tabla2–Adherenciaalasmetasdereanimaciónpor

partedelpersonaldesaluddeUCIporgrupoetariode

pacientes

Cumplimientodemetas <65a ˜nos n=199 >=65a ˜nos n=203 p Mediciónlactato Sí,n(%) 180(92) 149(73) 0,001 Obtencióndecultivos Sí,n(%) 172(88) 159(79) 0,021

Inicioantibióticoprimerahora

Sí,n(%) 50(25) 88(45) 0,001 Administraciónde30cc/kg Sí,n(%) 196(98) 189(93) 0,007 VasopresoresPAM>65mmHg Sí,n(%) 197(99) 193(95) 0,021 PVC Sí,n(%) 144(72) 123(61) 0,012 Saturación Sí,n(%) 126(63) 192(45) 0,001 Fuente:autores.

(45,3% vs. 63,3%), con unadiferencia estadísticamente sig-niﬁcativa (p<0,001) enconcordancia con el menor uso de métodos de monitoría invasiva y lamenor administración de hemoderivados y agentes inotrópicos en este grupo poblacional.

Respectoalnúmero de metas cumplidas y su adheren-cia,comopodemosobservarenlaﬁgura1,amedidaquese

disminuyen el número de metas por cumplir se evidencia

unincrementoenlaadherencia,alcanzandounporcentaje del 95,9% en el grupo de menores de 65a ˜nos y del 93,1%

en grupo de mayores de 65a ˜nos con el cumplimiento de

3metas(p=0,083).Paralaadherenciaentre4y8metassevio diferenciaestadísticamentesigniﬁcativaentreambosgrupos (p<0,001),siendomenorenelgrupodemayoresde65a ˜nos.

Discusión

Muchasdelasestrategiasutilizadasparaeltratamiento tem-pranodelasepsisychoquesépticoenlospacientesadultos mayoresde65a ˜nossevenlimitadasporeltemoralas compli-cacionesquelasterapiaspodríangenerar,alimplementarlas enpacientesconunamenorreservacardiovascular,pulmonar yrenal,loqueconduceasospecharquelaadherenciaaestos protocolospuedasermenorenestapoblación.

Porotraparte,aproximadamenteel33%delospacientes ancianosdelaUCIdadosdealtadeloscentrosdeatención especializadareingresan,ydel25al65%muerendentrodelos siguientes6meses12,13_._Luego,_la_menor_expectativa_de sobre-vidatambiénpodríainﬂuirenlaadherenciaalasguíaspor partedelpersonalmédico.

Ennuestroestudio,lospacientesmayoresde65a ños con-tabanconalmenosunapatologíaconcomitanteasociadaal diagnósticodesepsisychoquesépticoenunporcentaje sig-nificativamente mayor frente a los menores de 65a ños, lo cualpuedeexplicartambiénlalimitanteenlaagresividadde lasmedidasterapéuticasinstauradasparasumanejoeneste

grupo,yaqueseasumedeantemanounpeorresultadoy pro-nósticoacortoymedioplazo.Hallazgosyadescritosenlos estudiosdeLemayetal.14_y_de_{Carbajal-Guerrero}_et_al.15_.

Nosotrosencontramosunamayoradherenciaenelinicio delantibióticoenelgrupodepacientesmayoresde65a ños,y estadiferenciaenadherenciacoincideconunmayornúmero deinfeccionesdeorigenurinarioyrespiratorioenla pobla-ciónmayorde65a ños,hallazgoquepudieseestarrelacionado conunamayorprontitudenlaidentificacióndelasepsisdada suexpresiónclínicamásfloridaypatognomónica,en compa-raciónconotrosfocosinfecciosos,locualpodríaexplicarel retrasoeneliniciodelantibióticoenelgrupodemenoresde 65a ños.

Apesardequelaadherenciaporpartedelpersonaldesalud alasguíasdereanimaciónensepsishamostradouna reduc-ciónsigniﬁcativadelamortalidadyqueatravésdelosa ˜nosse havistounareduccióndelporcentajedenocumplimientode metasendiferentesestudios,llamalaatenciónqueennuestra observaciónlaadherenciaalasguíasporpartedelpersonal desaluddelaunidaddecuidadosintensivossehizomenoren

ambosgruposindistintamentedelaedadcuantomásmetas

setomabanencuenta,llegandoaunporcentajede

cumpli-miento cercanoal10%,comparadoconun73% delestudio

realizadoporMilleretal.16 _y_el_58%_del_estudio _de Mikkel-senetal.17_,_lo_que_indica_que_aún_falta_una_{implementación} deestrategiasdirigidasaestandarizarprotocolosymedidas terapéuticasconelobjetivodeoptimizarelcumplimientode estasmetas.Delamismamanerasurgelainquietudacerca deladiﬁcultadentrasladarlosconocimientosalapráctica

enel reconocimiento tempranodeesta patología,comose

demostró enel estudio de Quinteroet al.18_,_que encontra-ronresultadossimilaresalosnuestros,inclusopeores,donde ningúnpacientedesuestudiocumpliómásde8metas.

Especíﬁcamente para la adherencia por el personal de

saluddelaUCIalametadeiniciodeantibioticoterapiaen laprimera horadereconocimiento de lasepsis,

desafortu-nadamentetambiénencontramosque,comparadoconotros

estudios19_,_en_nuestra_población_sigue_siendo_inferior_al_50%

enambosgrupos.

Conclusiones

Apesardequesehademostradoampliamenteunresultado favorableencuantoalareducción delamortalidadenlos pacientesconsepsisseveraychoquesépticoconla implemen-tacióndelaguíadetratamientopormetas20,21_,_existe_aún_una adherenciabajaporpartedelpersonaldesaluddelaUCIala mismay,portanto,uncumplimientoreducidodelasmetas dereanimacióntantoenlospacientesmayorescomoenlos menoresde65a ˜nosingresadosalaUCI.

Existe una diferencia estadísticamente signiﬁcativa en cuantoalaadherenciaporpartedelpersonaldesaluddela UCIalaguíadetratamientodelasepsis,siendoestamenor enelgrupodemayoresde65a ˜nos,locualpuedeestar relacio-nadoconunaconcepciónpreviadedesenlacesdesfavorables y concomplicacionesasociadas alosprocedimientos inva-sivosparamonitoríaytratamientodebidoasubajareserva

funcional, esto sumado aun mayor número de

(5)

0 3 metas 4 metas 5 metas 6 metas 8 metas 9 metas Número de pacientes Número de metas

65 años y mayores Menores de 65 años 7 metas

50 100 150 200 250

Figura1–Adherenciaaguíadesepsissegúnnúmerodemetascumplidas.

Fuente:autores.

tratamientodelchoquesépticoylasepsisseveraenla pobla-ciónanciana.

Peseaqueunadelasmedidasconmayorimpacto,enlos desenlacesdelospacientesconsepsis,eseliniciode antibió-ticodeamplioespectrodurantelaprimerahoraposterioral diagnóstico,laadherenciaaestamedidayelcumplimientode lametaaúnesinferioral50%enambosgruposetarios.

Esnecesariooptimizarlasmedidasencaminadasal reco-nocimientotempranoeinstauraciónoportunayadecuadade protocolosestrictosdemanejodelasepsisentodoslos gru-pospoblacionales,independientementedelaedadydelas comorbilidadesasociadas.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publi-cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acaboeste artículo.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconﬂictodeintereses.

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1.BagshawSM,WebbSA,DelaneyA,GeorgeC,PilcherD,Hart GK,etal.Veryoldpatientsadmittedtointensivecarein AustraliaandNewZealand:amulti-centrecohortanalysis. CritCare.2009;13:R45.

2.NasaP,JunejaD,SinghO.Severesepsisandsepticshockin theelderly:Anoverview.WorldJCritCareMed.2012;1:23–30. 3.StarrME,SaitoH.Sepsisinoldage:Reviewofhumanand

animalstudies.AgingDis.2014;5:126–36.

4.DellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT, CohenJ,etal.SurvivingSepsisCampaignguidelinesfor managementofseveresepsisandsepticshock.CritCare Med.2004;32:858–73.

5.DellingerRP,LevyMM,CarletJM,BionJ,ParkerMM,Jaeschke R,etal.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines formanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.Crit CareMed.2008;36:296–327.

6.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,AnnaneD,GerlachH,Opal SM,etal.SurvivingSepsisCampaign:International

guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock, 2012.IntensiveCareMed.2013;39:165–228.

7.BloosF,Thomas-RüddelD,RüddelH,EngelC,SchwarzkopfD, MarshallJC,etal.Impactofcompliancewithinfection managementguidelinesonoutcomeinpatientswithsevere sepsis:Aprospectiveobservationalmulti-centerstudy.Crit Care.2014;18:R42.

8.KnausWA,DraperEA,WagnerDP,ZimmermanJE.APACHEII: Aseverityofdiseaseclassiﬁcationsystem.CritCareMed. 1985;13:818–29.

9.DellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT, CohenJ,etal.SurvivingSepsisCampaignguidelinesfor managementofseveresepsisandsepticshock.Intensive CareMed.2004;30:536–55.

10.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,AnnaneD,GerlachH,Opal SM,etal.SurvivingSepsisCampaign:International

guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock: 2012.CritCareMed.2013;41:580–637.

11.Spoelstra-deManAM,GirbesAR.Commenton“Surviving SepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagement ofseveresepsisandsepticshock:2008”byDellingeretal. IntensiveCareMed.2008;34:1160–2,authorreply3-4.

(6)

12.BaldwinMR,NarainWR,WunschH,SchlugerNW,CookeJT, MaurerMS,etal.Aprognosticmodelfor6-monthmortality inelderlysurvivorsofcriticalillness.Chest.2013;143:910–9. 13.OliverosRodriguezH,MartinezPachecoF,LobeloGarciaR,

SantrichD.Factoresderiesgodeterminantesdemortalidad postoperatoriaenUCI,enlospacientesquirúrgicosdealto riesgo.RevColombAnestesiol.2005;33:17–23.

14.LemayAC,AnzuetoA,RestrepoMI,MortensenEM.Predictors oflong-termmortalityafterseveresepsisintheelderly.AmJ MedSci.2014;347:282–8.

15.Carbajal-GuerreroJ,Cayuela-DominguezA,Fernandez-Garcia E,Aldabó-PallásT,Márquez-VácaroJA,Ortiz-LeybaC,etal. Epidemiologyandlong-termoutcomeofsepsisinelderly patients.MedIntensiva.2014;38:21–32.

16.MillerRR3rd,DongL,NelsonNC,BrownSM,KuttlerKG, ProbstDR,etal.Multicenterimplementationofasevere sepsisandsepticshocktreatmentbundle.AmJRespirCrit CareMed.2013;188:77–82.

17.MikkelsenME,GaieskiDF,GoyalM,MiltiadesAN,MunsonJC, PinesJM,etal.Factorsassociatedwithnonadherencetoearly goal-directedtherapyintheED.Chest.2010;138:551–8. 18.QuinteroRA,MartinezCA,GambaJD,OrtizI,JaimesF.

Adherencetointernationalguidelinesonearlymanagement inseveresepsisandsepticshock.Biomedica.2012;32:449–56. 19.HeppnerHJ,SinglerK,KwetkatA,PoppS,EsslingerAS,

BahrmannP,etal.Doclinicalguidelinesimprove managementofsepsisincriticallyillelderlypatients?A before-and-afterstudyoftheimplementationofasepsis protocol.WienKlinWochenschr.2012;124:692–8.

20.RiversE,NguyenB,HavstadS,ResslerJ,MuzzinA,KnoblichB, etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofsevere sepsisandsepticshock.NEnglJMed.2001;345:1368–77. 21.NguyenHB,RiversEP,KnoblichBP,JacobsenG,MuzzinA,

ResslerJA,etal.Earlylactateclearanceisassociatedwith improvedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.Crit CareMed.2004;32:1637–42.