Defendemos una visión encefálica de la muerte?

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Recibido: 21.01.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 28.05.02. Especialista de II Grado en Neurología y Neurofisiología Clínica. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de La Habana, Cuba.

Correspondencia: Dr. Calixto Machado Curbelo. Instituto de Neurología y Neurocirugía. 29 y D, Vedado. Ciudad de La Habana 10400. Cuba. E-mail: braind@infomed.sld.cu

2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA

INTRODUCCIÓN

Desde tiempos remotos, el hombre se ha preguntado el misterio de su propia muerte. Al descubrir el significado de su muerte, esperaba encontrar la explicación de su vida [1].

En las publicaciones más remotas se consideraba que la vida continuaba mientras el sujeto respiraba. Se pensó más tarde que la respiración constituía el medio de mantener el funcionamiento del corazón, el cual hacía circular la sangre. La vida se atribuyó, por tanto, a la función cardiorrespiratoria. Pero en la mitad del siglo pasado, los médicos se dieron cuenta de que el encéfalo requería mucha más energía que otros órganos. Si las necesidades del encé-falo no se cubrían, éste dejaba de funcionar, mientras otras partes del cuerpo se mantenían viables, e incluso recuperaban su activi-dad, siempre que la respiración y la circulación se mantuvieran por sustitución artificial en las unidades de cuidados intensivos [2-4]. El resultado sería un encéfalo muerto en un cuerpo viable. ¿Es ese estado sinónimo de vida o de muerte? [3,5-8].

Los años finales de la década de los sesenta también fueron cruciales para avances importantes en esta área. El Comité Ad Hoc de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard propuso, por primera vez, un nuevo criterio sobre la muerte [9]. El informe de Harvard apareció sólo unos meses después del primer trasplante cardíaco entre seres humanos, realizado por Christiaan Barnard en diciembre de 1967 [7,8]. El año 1981 fue también otro momento crucial con el Informe de la Comisión Presidencial de Estados Unidos de Norteamérica para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina y en Investigaciones de la Conducta para definir la muerte [10-12].

Los años ochenta y noventa se caracterizaron por debates multidisciplinarios sobre este tema. Aún persisten controversias

¿Defendemos una visión encefálica de la muerte?

C. Machado-Curbelo

sobre una definición de la muerte sobre bases neurológicas: ¿Re-quiere esta definición una destrucción de todo el encéfalo, del tronco encefálico o de la neocorteza? También existen dudas sobre la metodología para diagnosticar la muerte encefálica, ya sea sólo por el examen clínico o con el apoyo de pruebas instru-mentales [4]. Por otro lado, un grupo de investigadores, que al principio fueron fuertes defensores de una formulación de la muerte sobre bases neurológicas, ahora proponen retornar a una visión circulatoria-respiratoria [13-20].

Toda formulación sobre la muerte debe incluir tres aspectos diferentes: la definición de la muerte, el criterio (sustrato anato-mofisiológico) y las pruebas para probar que el criterio ha resul-tado satisfactorio [5,7,21-28].

Indudablemente, el término ‘criterio’ para referirse al sustrato anatomofisiológico introduce confusiones en la discusión de esta temática, porque los protocolos de pruebas (clínicas e instrumen-tales) para el diagnóstico de la muerte encefálica son también llamados ‘criterios diagnósticos’, o ‘grupos de criterios diagnós-ticos’. Por tanto, se usará en este trabajo el término ‘sustrato anatomofisiológico’ en vez de ‘criterio’ [7].

Se han descrito tres formulaciones de la muerte orientadas al encéfalo: todo el encéfalo, muerte del tronco encefálico y formu-laciones neocorticales de la muerte [4,21-29]. La muerte de todo el encéfalo se refiere al cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales [2,3,5-7,10,21-25,28-42]. Los pri-meros defensores de la formulación de todo el encéfalo no propu-sieron una posición conceptual en relación con el sustrato anato-mofisiológico y las pruebas diagnósticas correspondientes [2,3,10,43]. Por otro lado, esta formulación no ha especificado el número crítico de neuronas y su localización, para proveer las funciones encefálicas esenciales que integran el funcionamiento del organismo [7,13,17,44-54].

La formulación de la muerte del tronco encefálico se adoptó en varios países de la Mancomunidad Británica [55-63]. Christo-pher Pallis ha articulado fuertemente esta posición [53,64-69]; ha enfatizado que la capacidad para la conciencia y la respiración son los dos elementos fundamentales de la vida del ser humano, y que la muerte del tronco encefálico predice, irremisiblemente, una asístole cardíaca [68]. Sin embargo, una revisión fisiopatoló-DO WE DEFEND A BRAIN ORIENTED VIEW OF DEATH?

Summary. Aims. To propose a new formulation of death based on the mechanisms involved in consciousness generation in human beings. Development. Any complete formulation of death must include three different elements: a definition of death, its anatomo-functional substratum and the tests required to diagnose death. The three brain-oriented formulations of death are: the whole brain, the brain stem, and the neocortical formulations of death. In this paper I review and discuss each of these formulations, and I propose a new formulation about human death based on the physiopathological mechanisms involved in the generation of consciousness. This contains two physiological components: arousal and awareness. Since the structures of the brain stem, the diencephalon and the cerebral cortex interact to generate consciousness, it would be a mistake to make a rigid distinction between their functions from the point of view of waking and content. Important interconnections between the brain stem, other subcortical structures and the neocortex give rise to both components of consciousness. The generation of consciousness, then, is based on the anatomy and the physiology of pathways throughout the whole brain. None of the three formulations above is wholly satisfactory. Conclusion. I propose a new formulation of death that identifies consciousness as the most important function of the organism, because it provides the essential human attributes and the highest level of control within the hierarchy of integrating functions of the organism. [REV NEUROL 2002; 35: 387-96] Key words. Brain death. Coma. Consciousness. Death. Vegetative stage.

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gica de la generación de la conciencia proveerá las bases para no aceptar la definición de muerte propuesta por Pallis [5-7,28,29]. Por otro lado, algunos casos clínicos recientes han mostrado que la muerte encefálica no siempre predice, irremisiblemente, una asístole en poco tiempo [16-18].

El desarrollo de la formulación neocortical de la muerte ha tenido mucho que ver con el manejo de los casos en estado vege-tativo persistente (EVP), y ha sido defendido principalmente por filósofos [29,68]. Los teóricos de la formulación neocortical han definido la muerte como la ‘pérdida de la conciencia’ (defini-ción), relacionada con la destrucción irreversible de la neocorteza (sustrato anatomofisiológico) [26,49,70-83].

Este artículo demuestra que la conciencia no tiene una rela-ción sencilla, uno a uno, con estructuras encefálicas superiores e inferiores, y consecuentemente, la formulación neocortical es errónea porque la definición (conciencia) no se corresponde con el sustrato anatomofisiológico (neocorteza). En este trabajo se discuten, además, los aspectos fundamentales de las tres formu-laciones previas, y se propone una nueva formulación de la muer-te, basada en los mecanismos fisiopatológicos de la generación de la conciencia [1,4-7,28,29].

MECANISMOS PARA LA GENERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Plum y Posner propusieron que ‘la conciencia es el estado que permite a un sujeto relacionarse con el medio y consigo mismo’ [84]. Según estos autores la conciencia tiene dos componentes fisio-lógicos: el despertar y el contenido. El despertar es también cono-cido como la capacidad para la conciencia [64-69]. Este componen-te describe un grupo de cambios conductuales que ocurren cuando una persona se despierta o transita hacia un estado de alerta [84-101]. El cambio más evidente que ocurre con el despertar es la apertura de los ojos [5,7,28,88]. Estos cambios son particularmente dependientes del funcionamiento de la porción superior del tronco encefálico, tálamo e hipotálamo posterior, a través de una red neural conocida como sistema reticular activador ascendente (SRAA) [85]. El contenido de la conciencia representa la suma de las funciones mentales cognitivas, afectivas y otras funciones psíquicas superio-res, y denota el conocimiento de la existencia de uno mismo y el reconocimiento de los mundos internos y externos [5,7,28,29,84,86]. En resumen, el estado consciente del ser humano refleja tanto el nivel de vigilia, que depende de los sistemas subcorticales ener-gizantes (SRAA) y de la suma de funciones cognitivas, afectivas, como otras funciones encefálicas superiores [5-7,28,29,84,86,88]. Por tanto, se usará el término ‘despertar’ para referirse a los SRAA, y el ‘contenido’ para denotar la suma de esas complejas funciones, relacionadas con los niveles límbico y cerebral [7,28].

Desdichadamente, existen varias confusiones cuando se emplea el término ‘conciencia’. La mayoría de los autores [26,75,102] se refieren a la conciencia sin considerar los dos componentes descritos originalmente por Plum y Posner [84]. Por ejemplo, los defensores de la formulación neocortical nor-malmente describen a los EVP como pacientes que tienen una ‘ausencia irreversible de la conciencia’, o que están ‘irreversible-mente inconscientes’, [49,70-83,102], pero en estos casos el des-pertar está preservado, mientras que el contenido lo está aparen-temente [7,28]. Por otro lado, algunos autores se refieren a la formulación neocortical como la ‘pérdida irreversible de la capa-cidad para la conciencia’, pero ellos se están refiriendo al conte-nido [102]. Considerando que el término ‘capacidad para la

con-ciencia’ [64-69] puede ser confuso, en este artículo se identificará esta función usando su término original, es decir, el ‘despertar’; se utilizará además el término ‘contenido de la conciencia’ para denotar el otro componente [5-7,28,29].

Se ha enfatizado que las estructuras de tronco encefálico, diencéfalo y corteza cerebral interactúan para generar la concien-cia, de modo que cualquier distinción rígida entre sus funciones, en relación con el despertar y el contenido, sería un error [6,7,28,29,86,88,89]. Por ejemplo, los infartos talámicos bilate-rales se acompañan comúnmente de trastornos mentales, como la demencia y la amnesia [103,104]. Así, no podemos simplemente relacionar y localizar el despertar como una función del SRAA, y el contenido como una función de la corteza cerebral. Interco-nexiones sustanciales entre el tronco encefálico, otras estructuras subcorticales y la neocorteza son esenciales para generar e inte-grar ambos componentes de la conciencia en el ser humano [7,28,29].

FORMULACIONES DE LA MUERTE ORIENTADAS HACIA EL ENCÉFALO

La presentación de algunos casos clínicos representativos puede introducir la discusión acerca de las tres formulaciones de la muerte sobre bases neurológicas.

Formulación ‘todo el encéfalo’ (caso A)

El paciente (JA) tenía 36 años. Sufrió un accidente cuando con-ducía su motocicleta. Cuando llegó al cuerpo de guardia, estaba en coma profundo, con las pupilas dilatadas, ausencia de movi-mientos oculares y pérdida de los reflejos del tronco encefálico. Su estado era de paro respiratorio pero con la función cardíaca preservada. Se intubó inmediatamente para la ventilación artifi-cial. Varios estudios de tomografía axial computarizada (TAC) mostraron una hidrocefalia aguda, y un electroencefalograma (EEG) registrado durante esta fase no mostró ninguna actividad eléctrica. Se realizó un segundo EEG, en el que se empleó una sensibilidad mayor, de 2 µV por división, y se registró una acti-vidad delta inconfundible durante cinco días. Posteriormente, el EEG se mantuvo isoeléctrico durante el resto de su evolución clínica (10 días). Se le aplicó una batería de pruebas conformadas mediante los potenciales evocados multimodales (PEM) y el elec-trorretinograma (ERG). Los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico mostraron una preservación bilateral de la onda I. Los potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia revelaron ausencia de componentes lemniscales y corticales, con preservación de las ondas del plexo braquial y de la médula espi-nal. El ERG registrado fue normal, mientras que los potenciales evocados visuales estuvieron ausentes. El paciente no sufrió dia-betes insípidas, y varias pruebas mostraron la persistencia de funciones hipotalámicas neuroendocrinas. ¿Está este paciente vivo o muerto?

Bernat et al han presentado la más completa defensa de esta formulación [21-25,38-42].

Definición

El cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo.

Los primeros defensores de la formulación ‘todo el encéfalo’ no habían propuesto una posición conceptual en relación con la base anatomofisiológica [2,3,37,43,105-112], hasta que Bernat et al elaboraron completamente esta formulación [21-25,38-42].

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Estos autores definieron la muerte como ‘el cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo’. Con respecto al organismo como un todo, ellos no se estaban refiriendo a ‘todo el organismo’ como la suma de sus partes, sino a ‘aquellas caracte-rísticas que hacen del organismo viviente una suma mayor que la suma sencilla de sus partes’. Además, Bernat et al ilustraron esta concepción de la manera siguiente: ‘Las funciones del organismo como un todo incluyen la respiración, el control de la temperatu-ra, la homeostasis de los fluidos y electrolitos, la conciencia, las conductas de búsqueda de alimentos, la conducta sexual, la regu-lación neuroendocrina y el control autonómico’ [25]. Bernat et al postularon que ‘el organismo como un todo puede mantenerse funcionando, a pesar de la destrucción de algunos subsistemas’ [21,39].

Sustrato anatomofisiológico

El cese permanentedel funcionamiento del organismo como un todo. El sustrato anatomofisiológico se refiere al cese irreversible de las funciones de todas las estructuras intracraneales. Pruebas diagnósticas

Bernat propuso dos grupos de pruebas, que determinan: la ausencia permanente de la respiración y de los latidos cardíacos y las pruebas para medir la ausencia de funciones encefálicas [25]. Las pruebas cardiorrespiratorias se usan también para mostrar la ausencia per-manente de todas las funciones encefálicas, porque una detención mantenida de la circulación o de la respiración producirá isquemia, anoxia y la subsiguiente necrosis del encéfalo. La pruebas cardio-rrespiratorias se aplican en todos los casos, excepto cuando la muerte tiene que ser diagnosticada en un paciente con latidos cardíacos y acoplado a un ventilador mecánico. Es decir, las pruebas para com-probar la muerte encefálica sólo son necesarias en pacientes ven-tilados mecánicamente. Estos criterios diagnósticos de muerte encefálica incluyen un grupo de precondiciones y una batería de exámenes clínicos y pruebas instrumentales, que se aplican junto a la cama del paciente. Se requieren períodos de observación para llevar a cabo un segundo examen, con vistas a demostrar una au-sencia permanente de las funciones encefálicas.

Crítica

El caso A ilustra las dificultades de aplicar esta definición sobre bases neurológicas. Varios autores han descrito los casos de pa-cientes que cumplen con los requisitos de la formulación ‘todo el encéfalo’, y no salen de su asombro, cuando encuentran que per-siste una actividad electroencefalográfica. La perper-sistencia de actividad bioeléctrica en el EEG es, sin duda, incompatible con el diagnóstico de muerte encefálica, según la formulación ‘todo el encéfalo’ [44,113-116]. La preservación de funciones hipo-talámicas neuroendocrinas en pacientes que cumplen los requisi-tos de muerte de todo el encéfalo es también difícil de reconciliar con dicha formulación [45-47,51-54]. Estas dificultades señalan una crítica fundamental en contra de esta formulación: no logra especificar el número crítico y la localización de las neuronas requeridas para desarrollar las funciones esenciales de los hemis-ferios cerebrales, del diencéfalo y del tronco encefálico, para eje-cutar así las funciones del organismo como un todo [7,28]. Formulación muerte del tronco encefálico (caso B)

FC era un hombre de 48 años que perdió la conciencia mientras miraba la televisión con su familia. Cuando llegó al cuerpo de guardia estaba en coma profundo, con pupilas puntiformes,

au-sencia de movimientos oculares y auau-sencia de reflejos corneales, pero tenía preservado los reflejos de deglución, tusígeno y ven-tilaba espontáneamente. Se intubó inicialmente como soporte ventilatorio. A las 12 horas del ingreso ya no mantenía ventila-ción espontánea, las pupilas medían 4 mm y estaban arreactivas, además de la ausencia de todos los reflejos del tronco encefálico. Varios estudios de TAC mostraron una hemorragia masiva del tronco encefálico, complicada con una hidrocefalia aguda, debi-do a la obliteración del IV ventrículo; sin embargo, la presión intracraneal era sólo de 15 mmHg. El flujo sanguíneo cerebral (angiografía con radionucleótidos) era normal en los hemisferios cerebrales. El EEG parecía un registro de la etapa II de sueño lento (se registraron incluso algunos husos de sueño). Se le aplicó a este paciente una batería de pruebas conformada por los potenciales evocados multimodales (MEP) y el ERG. Los potenciales evoca-dos auditivos de tronco encefálico no mostraron ninguna respues-ta. Los potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia se caracterizaron por una ausencia de componentes lemniscales y corticales y una preservación de las ondas generadas en el plexo braquial y la médula espinal. El ERG fue normal y los potenciales evocados visuales mostraron una preservación de los componen-tes corticales. Cuarenta y ocho horas después del ingreso (36 horas después del hallazgo inicial de una arreflexia del tronco encefálico) no se encontró ningún movimiento ventilatorio en la prueba de apnea. Los reflejos de tronco encefálico se mantuvie-ron ausentes. ¿Está este paciente vivo o muerto?

Pallis propuso la siguiente formulación que se separará de acuerdo con los tres aspectos fundamentales: definición, sustrato anatomofisiológico y pruebas diagnósticas [53,64-69].

Definición

Hay sólo una clase de muerte humana: la pérdida irreversible de la capacidad para la conciencia, combinada con la pérdida irre-versible de la capacidad para respirar (y, por tanto, de mantener latidos cardíacos espontáneos).

Sustrato anatomofisiológico

El cese permanente del funcionamiento del tronco encefálico. Pallis postuló que la capacidad para la conciencia y la respira-ción son las dos características fundamentales de la vida de los seres humanos, y que la muerte del tronco encefálico predice, irremisi-blemente, una asístole cardíaca [65,68]. Este autor enfatizó que la formación reticular ascendente, descubierta por Moruzzi y Ma-goun [85], da lugar a una activación generalizada de la corteza, que produce el despertar necesario para generar el funcionamiento del ‘encéfalo como un todo’. Él consideró que los mecanismos fisio-lógicos y anatómicos para abolir la capacidad para la conciencia se deben al daño irreversible de las áreas tegmentales paramedianas del mesencéfalo y de la protuberancia rostral.

Durante muchos siglos, la respiración se consideraba la fun-ción crucial que definía las fronteras entre la vida y la muerte [1,9,29,48,68,117]. En muchas culturas antiguas la muerte se consideraba la salida del alma del cuerpo, de modo que las pala-bras que se usan en muchos idiomas para referirse al alma son las mismas que se utilizan para la respiración [68].

Pallis también enfatizó que la pérdida de la respiración o la apnea se basa en el daño irreversible de la porción inferior del tronco encefálico, donde ‘se localizan los mecanismos cruciales de la respiración’ [65,68,69].

Este autor presentó una detallada revisión para responder a la pregunta: ¿Qué tiempo puede persistir la actividad cardíaca después

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del diagnóstico de muerte encefálica? Él enfatizó que en la mayoría de los casos la asístole cardíaca ocurre en días y que las variaciones de la supervivencia somática posiblemente reflejan tres factores fundamentales: el tiempo bajo soporte ventilatorio antes de que el diagnóstico de muerte encefálico se realice, la calidad de cuidados intensivos recibidos y la edad de los individuos [68].

Pruebas diagnósticas

De acuerdo con Pallis, ‘la muerte de tronco encefálico es un con-cepto clínico’, y por tanto, ‘un tronco encefálico muerto’ puede diagnosticarse junto a la cama de los enfermos. El procedimiento consiste en diagnosticar un paciente inconsciente, con apnea irre-versible y pérdida de los reflejos del tronco encefálico, teniendo en cuenta que ‘se han excluido todas las causas posibles de dis-función reversible del tronco encefálico’ [64,65,68].

Crítica

Pallis incluyó en su definición la ‘capacidad para la conciencia’, o despertar, como se ha discutido previamente [68]. Sin embargo, en toda formulación que incorpore como elemento fundamental la con-ciencia, deben incluirse ambos componentes de la concon-ciencia, pues un comportamiento consciente normal requiere interconexiones amplias entre el SRAA, otras estructuras subcorticales y la neocor-teza, es decir, una interacción de ambos componentes [5-7,28,86]. Además, algunos autores han encontrado una activación cor-tical no específica en el EVP y en el coma, cuando aplican a los pacientes una estimulación cerebral profunda [118-122]. Así, en casos que reúnen los criterios diagnósticos de muerte del tronco encefálico, con lesiones primarias del tronco encefálico y hemis-ferios cerebrales no dañados, como en el caso B, la estimulación de los núcleos talámicos no específicos podría producir algún grado de despertar que pudiera desarrollar el contenido de la conciencia. Esto refutaría seguramente el diagnóstico de muerte encefálica [7,28,29]. En lesiones primarias del tronco encefálico se puede registrar un EEG casi normal [44,115,123,124].

Algunas publicaciones recientes han demostrado que los pa-cientes con muerte encefálica no desarrollan, irremisiblemente, una asístole cardíaca en horas o días [125-127]. Shewmon ha pre-sentado recientemente una detallada revisión de supervivencia somática prolongada en 156 pacientes con muerte encefálica [16]. Este autor compiló aquellos casos que tuvieron mayor superviven-cia somática que ‘unos pocos días, es decir, una semana o más’, provenientes de diferentes fuentes, entre ellas su experiencia per-sonal, la bibliografía médica y los medios de prensa. Él describió un caso muy llamativo con, quizá, el registro más prolongado de supervivencia somática, con un diagnóstico certero (bien docu-mentado) de muerte encefálica, hace 14 años y medio [16-18].

Shewmon discutió que la edad del paciente en el momento del diagnóstico de la muerte encefálica representa un papel crucial con relación a la supervivencia somática: ‘Mientras más joven, mayor la capacidad de supervivencia’ [16]. Este autor también documentó otros factores relacionados con la supervivencia: a) daños sistémicos asociados con la causa que provocó las lesiones del encéfalo, y b) patología sistémica secundariamente inducida por el proceso de herniación cerebral. El hecho de retirar los medios de soporte vital es ‘un factor que confunde’, porque puede llevar a subestimar el potencial de supervivencia somática de casos en muerte encefálica. La calidad de los cuidados de enfer-mería, un control homeostático adecuado, la prevención y trata-miento temprano de las infecciones, etc., son otros factores rela-cionados con una supervivencia somática prolongada.

Consecuentemente, una asístole cardíaca inevitable no puede ser una justificación para aceptar una formulación de la muerte orientada al encéfalo [7,28].

Formulación neocortical de la muerte (caso C)

HC era una mujer de 58 años que sufrió un paro cardiorrespiratorio debido a un infarto de miocardio. Las maniobras de reanimación duraron unos 10 minutos. Después de una recuperación completa de la actividad cardíaca, se mantuvo en coma profundo y depen-diente de la ventilación mecánica. En la fase aguda, los signos de Babinski estaban presentes bilateralmente, y se encontró una au-sencia transitoria de reflejos pupilares, corneales y medulares. Varios estudios de TAC mostraron una hidrocefalia aguda, y un EEG registrado durante esta fase no mostró ninguna actividad eléctrica y se mantuvo isoeléctrico durante 10 días de supervivencia. Los potenciales evocados auditivos de tronco encefálico estaban pre-sentes (onda I a la V), aunque los potenciales evocados somatosen-soriales y visuales corticales estaban ausentes. Tres semanas des-pués del ingreso, los parámetros circulatorios se mantenían estables. En la cuarta semana, la paciente no necesitaba ventilación artificial, respiraba espontáneamente y mantenía un adecuado control de la temperatura corporal. Se le administraron alimentos licuados di-rectamente en el estómago a través de una gastrostomía. Debido a que no se podía mover por sí misma, necesitó cuidados de enferme-ría para evitar las escaras. Durante su evolución durante los próxi-mos 12 años la paciente no pudo entender nada de lo que se le habló, no se pudo comunicar y no mostró ninguna función cognitiva. ¿Está esta paciente viva o muerta?

Definición

La pérdida de lo que es significativo para la naturaleza de los seres humanos.

Los defensores de la formulación neocortical de la muerte pro-ponen definir la muerte como: ‘La pérdida de lo que es significativo para la naturaleza de los seres humanos’ [26], y han sugerido que la perdida irreversible de la percepción, el pensamiento y la cogni-ción era suficiente y necesaria para diagnosticar la muerte [49,70-81,83,102]. Bartlett y Youngner expresaron sus creencias de que ‘sólo las funciones corticales superiores, la conciencia y la cogni-ción definen la vida y la muerte del ser humano’ [26].

Veatch, pionero de esta formulación de la muerte, propuso incluir en la definición ‘o la capacidad para la conciencia o la interacción social’, y enfatizó la presencia en los seres humanos de ‘las funciones que son crucialmente significativas para la vida humana’: raciocinio, conciencia, identidad personal e interac-ción social [77]. Este autor propuso, además, que la muerte tenía que ser adecuadamente definida como ‘la pérdida irreversible de la capacidad del organismo para la interacción social’ [75,77]. Otros autores también han propuesto como definición ‘la pérdida de la personalidad’ [70].

Sustrato anatomofisiológico

El cese permanente del funcionamiento de la neocorteza. Pruebas diagnósticas

Ausencia permanente de funciones cognitivas y afectivas. Los defensores de esta formulación han mantenido que la neocorteza asume un papel crucial para proveer la conciencia y la cognición [49,70-81,83,102]. Ellos han dividido funcionalmente el encéfalo en: encéfalo bajo (tronco encefálico), que controla esencialmente las funciones vegetativas, y encéfalo alto (los

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he-misferios cerebrales, particularmente la neocorteza), que coman-da la conciencia y la cognición [26]. Veatch también se refirió a la ‘localización del encéfalo alto’, o usó términos como ‘cere-bral’, ‘cortical’ o ‘neocortical’ [77]. Este autor afirmó que ‘noso-tros debemos ser muy conservadores para mantener que todo el encéfalo debe ser destruido para asegurar que la capacidad para la conciencia y la cognición se ha perdido’. Veatch afirmó clara-mente que elaborar un grupo de pruebas para medir la pérdida irreversible de la capacidad para la conciencia y la interacción social es más bien difícil [75-77].

Crítica

Como se ha discutido previamente, el despertar no puede relacio-narse simplemente con la función del SRAA y el contenido de la conciencia con el funcionamiento de la corteza cerebral, porque son indispensables interconexiones sustanciales entre el tronco encefálico, otras estructuras subcorticales y la neocorteza para generar ambos componentes de la conciencia [5-7,28,29,84,86]. De este modo, la conciencia no tiene una relación simple, uno a uno, con estructuras del encéfalo superior o inferior, y la defini-ción de la conciencia no se corresponde directamente con el sus-trato anatomofisiológico (encéfalo alto). Sin lugar a dudas, el sustrato físico de la conciencia se basa en la anatomía y la fisio-logía de todo el encéfalo [5,7,28]. Los defensores de la formula-ción neocortical de la muerte han afirmado que los pacientes en EVP están muertos [49,70-81,83,102]. El hallazgo fundamental en los EVP es la preservación del despertar, con una pérdida aparente del contenido de la conciencia [7,28].

Kinney y Samuels enfatizaron que el EVP denota un ‘sín-drome de desconexión con el exterior’ (locked-out-syn‘sín-drome) porque ‘la corteza cerebral está desconectada del mundo exte-rior’, explicado por tres patrones neuropatológicos principales: lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral, daño difuso de las conexiones subcorticales de la sustancia blanca, intra e interhemisférica, de los hemisferios cerebrales y la necrosis del tálamo [88].

¿Podemos negar la existencia de un pensamiento subjetivo en el EVP porque estos pacientes parecen estar desconectados del mundo exterior? La dimensión subjetiva de la conciencia es, fi-losóficamente, imposible de comprobar, pero en el EVP puede ser posible que el pensamiento subjetivo continúe, según los ha-llazgos fisiológicos y patológicos que se han encontrado [7]. El encéfalo de Karen Ann Quinlan mostró daños agudos del tálamo, mientras que los hemisferios cerebrales estaban relativamente preservados [88]. Nos podríamos preguntar si, en un caso como éste, otras vías de activación que se proyecten a la corteza cerebral sin pasar por el tálamo podrían estimular la corteza para proveer el contenido de la conciencia, aun en condiciones en las que los médicos no pueden detectar sus manifestaciones.

Se han descrito recuperaciones no esperadas y bien documen-tadas de las funciones cognitivas en pacientes diagnosticados por neurólogos con experiencia y entrenados en el diagnóstico de este estado [128-130]. Childs et al informaron que el 37% de 49 casos ingresados en una unidad especial de rehabilitación se diagnos-ticaron incorrectamente, de acuerdo con las directrices de la Aso-ciación Médica Americana para el EVP y la decisión para retirar el soporte vital [128].

El uso de la estimulación cerebral profunda demostró que los hemisferios cerebrales pueden mediar el despertar al producir algún comportamiento consciente. Este método ha contribuido a una recuperación indudable del contenido de la conciencia

(reco-nocimiento de sus familiares y expresiones emocionales) en pa-cientes en EVP, que ha demostrado que las estructuras subcorti-cales son capaces de mediar algunas formas del contenido de la conciencia [118-122].

Así, en los casos en EVP es imposible negar la preservación de un pensamiento subjetivo. Según el patrón neuropatológico, algunas estructuras subcorticales podrían proveer el pensamiento subjetivo, o algunas vías activadoras remanentes que se proyec-tan hacia la corteza sin hacer relevo en el tálamo podrían estimular la corteza cerebral [7,28].

Como la conciencia se basa en la anatomía y la fisiología a través de todo el encéfalo [7,28,84,86,88], es imposible clasificar a los casos en EVP como fallecidos. El encéfalo está gravemente dañado, pero no destruido total e irreversiblemente [7,28].

Más aún, es necesario considerar la reversibilidad potencial en el EVP, como han recogido varios autores, utilizando estimu-lación cerebral profunda [118-122].

Es crucial desarrollar estudios multicéntricos comparativos para elaborar nuevos protocolos de estimulación sensorial y far-macológica [131]. La posibilidad de la restauración de funciones cerebrales en estos pacientes, por técnicas actuales y otras aún no desarrolladas, es un reto para el futuro cercano [7]. ¡Por tanto, el caso C está vivo!

Así, las incompatibilidades fundamentales de la formulación neocortical de la muerte son:

1. La definición no se corresponde directamente con el sustrato anatomofisiológico, porque sus defensores confunden la base de la generación de la conciencia con la neocorteza. 2. Sus defensores proponen clasificar los casos en EVP como

fallecidos.

NUEVA FORMULACIÓN DE LA MUERTE Definición

Pérdida irreversible de la conciencia, la cual provee los atributos humanos esenciales –y el nivel de control más alto– en la jerar-quía de las funciones integradoras del organismo.

Botkin y Post presentaron una interesante distinción entre grupos de atributos menores y mayores relacionados con la vida [132]. Por ejemplo, los pacientes en muerte encefálica mantienen varios atributos relacionados con la vida, como color de la piel, piel caliente, latido cardíaco, función renal, etc. Incluso sujetos que se han diagnosticado como fallecidos de acuerdo con la for-mulación cardiorrespiratoria mantienen vestigios de atributos de vida por varios días: el pelo y las uñas aún crecen [8].

Cranford afirmó que ‘nuestra mayor premisa es que la con-ciencia es el rasgo más crítico, legal y constitucional, no sólo para la misma vida humana, sino para la personalidad’ [78]. Así, los defensores de la formulación neocortical de la muerte han afirma-do que la conciencia provee los atributos humanos esenciales [49,70-81,83,102]. Por tanto, el mejor candidato para el ‘mayor atributo’ de la vida humana es la conciencia: es como decir que sin conciencia la vida pierde la mayoría o todo su valor para nosotros [7,28]. Consecuentemente, estoy completamente de acuerdo con los defensores de la formulación neocortical de la muerte cuando consideran que la conciencia provee el atributo humano esencial de la existencia humana. De este modo, es lógi-co afirmar que cualquier vestigio de lógi-conciencia es inlógi-compatible con la muerte [5-7,28,29].

Korein defendió el concepto de integración aplicando la teo-ría termodinámica e informática a sistemas vivientes [31,33,34].

(6)

Este autor documentó que todos los organismos vivientes pueden ser clasificados como sistemas abiertos que intercambian energía y materia con el medio, y sostuvo que cada organismo contiene un sistema crítico que ‘controla otros sistemas subsidiarios o subsistemas’. Korein sugirió que el ‘sistema crítico’ del organis-mo es el encéfalo. De acuerdo con esta teoría, por tanto, si el encéfalo se destruye irreversiblemente, el sistema crítico queda abolido. Incluso si otros subsistemas se mantienen funcionando espontáneamente o por soporte mecánico, el organismo como entidad individual no existe más [31-36].

El Comité Sueco para Definir la Muerte también defendió la noción de la integración y definió la muerte como ‘la pérdida total e irreversible de toda capacidad para integrar y coordinar las funciones físicas y mentales del cuerpo en una unidad fun-cional’ [133].

Shewmon [134-136] era asimismo un defensor del papel cen-tral del encéfalo ‘en la coordinación o la actividad de práctica-mente todas las funciones necesarias para la unidad del cuerpo humano postembriónico, incluida la homeostasis interna, la inte-racción para adaptarse al medio y la conexión íntima entre los estados físicos y mentales’. Sin embargo, este autor cambió re-cientemente su posición al afirmar que el encéfalo no es el ‘órga-no integrador central del cuerpo’ [16-18]; afirmó que ‘la eviden-cia clínica de la muerte encefálica es más atribuible a un daño multisistema y al choque medular que a la destrucción misma del encéfalo’, y propuso retornar a una visión ‘circulatoria-respirato-ria’ de la muerte [17]. Sin embargo, este autor aceptó el papel del encéfalo para integrar las funciones del organismo intacto. Utili-zó como ejemplo el campo de la psiconeuroinmunología, y enfa-tizó que ‘el papel del encéfalo es aquel de modular, o de control fino, y de incrementar el buen funcionamiento del sistema inmu-ne’. Si aceptamos la posición de Shewmon [18], entonces un estado emocional específico podría influir al disminuir o aumen-tar una respuesta inmune. Nos podríamos pregunaumen-tar: ¿Podríamos considerar este efecto del encéfalo sobre otros sistemas ‘de mo-dulación o de control fino’ el nivel más alto de integración dentro del organismo?

Bernat afirmó que el encéfalo genera señales ‘para respirar a través de centros ventilatorios del tronco encefálico y ayuda en el control de la circulación, a través de centros bulbares de control de la presión arterial’ [25]. Por ejemplo, si una joven observa una flor, con su connotación de belleza y amor, o ve a un asesino con un cuchillo tratando de atacarla, el encéfalo genera un mecanismo de control complejo sobre todo el cuerpo. Después de visualizar y reconocer la información visual (memoria retrógrada), se gene-ran señales complejas a través de vías que interconectan extensas áreas encefálicas (neocorteza, diencéfalo y otras estructuras límbi-cas, tronco encefálico, formación reticular, etc.) y producen lati-dos cardíacos más rápilati-dos [48]. En mis conferencias presento una diapositiva en la que expreso que, con relación al amor, podemos afirmar que ‘Cupido lanza flechas al encéfalo y no al corazón’. Practicantes de yoga bien entrenados son capaces de lograr que sus latidos cardíacos sean más lentos, de modo que se hacen casi imperceptibles a la auscultación [137-139]. Las influencias psi-cológicas sobre el ciclo menstrual han sido extensamente discu-tidas [140].

Estos ejemplos demuestran cómo la conciencia controla y gobierna el funcionamiento del organismo. Este control puede considerarse como de ‘modulación’ o de ‘control preciso’, [16,17], pero es en realidad el nivel de control más alto en la jerarquía de las funciones integradoras del organismo [7,28].

La conciencia también estampa la individualidad del ser hu-mano en el funcionamiento integrado del organismo. Cada sujeto responde de una manera diferente a los estímulos en las circuns-tancias de su vida diaria, de acuerdo con su carácter, sus experien-cias de la vida y sus intereses personales [7].

Esta concepción de la conciencia como el nivel de control más alto en la jerarquía de las funciones integradoras del organis-mo es más compatible con los conceptos de sistemas biológicos de Korein [30-35] y Bernat et al [21-25,38-42] que las nociones con planteamientos filosóficos de la personalidad, defendidos por Veatch [75-77], Barlett y Youngner [26], Wikler et al [70-74] y otros [48,78,80,83,102].

Sustrato anatomofisiológico

Destrucción irreversible del sustrato anatómico y funcional de la conciencia a través de todo el encéfalo.

Interconexiones sustanciales entre el tronco encefálico, otras estructuras subcorticales y la neocorteza son esenciales para proveer e integrar ambos componentes de la conciencia [5-7,28,29,86,88]. Consecuentemente, la generación de la conciencia se basa en la anatomía y la fisiología a través de todo el encéfalo [7,28]. Pruebas diagnósticas

Coma sin respuestas, sin despertar a ningún estímulo y sin funcio-nes cognitivas ni afectivas.

Implementar un sistema fiable para medir la pérdida irrever-sible de la conciencia es muy difícil. La dificultad de evidenciar fisiológicamente la pérdida de la conciencia se complica con la dificultad filosófica de evaluar la dimensión subjetiva de la con-ciencia [141-143].

La mayoría de los grupos de pruebas para medir la ausencia de funciones encefálicas exige demostrar un coma sin respuestas. Esto se logra principalmente aplicando estímulos dolorosos [2,3,11,25,37,43,64,107,110,111,144-146]. Los estímulos dolo-rosos exploran el despertar, que posibilita la generación de las funciones cognitivas y afectivas [7]. Debido a que la generación de la conciencia se basa en la anatomía y fisiología a través de todo el encéfalo [5,6,28,29,48,86,88], los grupos de criterios diag-nósticos deben realizar exámenes clínicos y pruebas confirmato-rias que evalúen tanto el tronco encefálico como los hemisferios cerebrales [144]. Se ha sugerido el empleo de una batería de pruebas confirmatorias conformada por potenciales evocados mul-timodales y ERG [147-152].

COMPARACIÓN DE LA NUEVA FORMULACIÓN CON OTRAS FORMULACIONES (Tabla)

Cuando se compara esta nueva formulación con las nociones ‘todo el encéfalo’, ‘muerte de tronco encefálico’ y ‘formulación neocortical de la muerte’, se encuentran diferencias y similitudes. Comparación con la formulación todo el encéfalo

Similitudes

Ambas formulaciones se basan en la anatomía y fisiología a tra-vés de todo el encéfalo. Los casos en EVP se clasifican como vivos.

Diferencias

En la nueva formulación, se considera sólo una función (concien-cia) como elemento fundamental en la definición, y no todas las funciones del encéfalo.

(7)

Comparación con la formulación muerte del tronco encefálico Similitudes

En ambas formulaciones uno de los componentes de la concien-cia se incluye como elemento fundamental de la definición (ca-pacidad para la conciencia o despertar). Los casos en EVP se clasifican como vivos.

Diferencias

En la nueva formulación, se consideran ambos componentes de la conciencia como elementos fundamentales de la definición. En la formulación muerte de tronco encefálico sólo se considera el tronco encefálico como el sustrato anatomofisiológico. Comparación con la formulación neocortical de la muerte Similitudes

En ambas formulaciones se considera la conciencia como ele-mento fundamental de la definición.

Diferencias

En la formulación neocortical sólo se considera la neocorteza como el sustrato anatomofisiológico. Los casos en EVP se clasifican como muertos según esta formulación. La nueva formulación iden-tifica la conciencia como la función más integradora del organismo.

EXPERIMENTO HIPOTÉTICO

Para ilustrar la nueva formulación sobre la muerte humana con-sideremos un experimento hipotético, sin tener en cuenta, por supuesto, las violaciones en el campo de la bioética.

Imaginemos que contamos con todas las posibilidades tecno-lógicas para sustituir progresivamente todas las funciones de un ser humano. ¿Cuándo este ser humano se convierte en un robot? ¿Cuál es la última función que se podría reemplazar sin abolir los atributos esenciales?

Supongamos que Juan es un paciente que padece de un cáncer metastásico final. Cada vez que se detecta una metástasis, el ór-gano afectado, la función o sistema se reemplaza por un disposi-tivo artificial. Por esta vía, los pulmones, el corazón, el estómago y las cuatro extremidades se sustituyen progresivamente. Los reemplazos continuarán incluso dentro del encéfalo. Las vías visuales se sustituyen completamente por cámaras electrónicas especialmente diseñadas; en el sistema auditivo, se conectan oí-dos electrónicos al encéfalo. Todas las funciones del tronco en-cefálico, diencéfalo y otras estructuras subcorticales han sido sustituidas. La única estructura funcional que queda es una uni-dad conformada por el sistema reticular activador ascendente y la corteza cerebral, que está conectada totalmente con el resto del encéfalo electrónico y al cuerpo artificial. ¿Es este complejo elec-tromecánico un ser humano?

Tabla. Comparación de la nueva formulación con otras formulaciones.

Formulación Definición Sustrato- Pruebas diagnósticas Similitudes con Diferencias con anatomofisiológico la nueva formulación la nueva formulación Todo el encéfalo El cese permanente El cese permanente El cese permanente de Ambas formulaciones En la nueva formulación,

del funcionamiento del funcionamiento la respiración y de los se basan en la anatomía se considera sólo una del organismo como del organismo como latidos cardíacos. y fisiología a través de función (conciencia) como un todo un todo Pruebas para medir el todo el encéfalo. elemento fundamental

cese de las funciones Los casos en EVP se en la definición, y no encefálicas clasifican como vivos todas las funciones

del encéfalo

Muerte del tronco Hay sólo una clase El cese permanente Apnea irreversible y En ambas formulaciones En la nueva formulación, encefálico de muerte humana: del funcionamiento pérdida de todos los uno de los componentes se consideran ambos

la pérdida irreversible del tronco encefálico reflejos del tronco de la conciencia se componentes de la de la capacidad para la encefálico, teniendo incluye como un elemento conciencia como conciencia, combinada en cuenta que se han fundamental de la elementos fundamentales con la pérdida irreversible excluido todas las definición (capacidad para de la definición. En la de la capacidad para causas reversibles de la conciencia o despertar). formulación muerte de respirar (y, por tanto, disfunción del tronco Los casos en EVP se tronco encefálico sólo se de mantener latidos encefálico clasifican como vivos considera el tronco cardíacos espontáneos) encefálico como el

sustrato anatomofisiológico Formulación La pérdida de lo que El cese permanente Sin funciones En ambas formulaciones En la formulación neocor-neocortical es significativo para la del funcionamiento cognitivas ni afectivas se considera la conciencia tical sólo se considera la de la muerte naturaleza de los seres de la neocorteza como un elemento neocorteza como el

humanos fundamental de sustrato anatomofisiológico. la definición Los casos en EVP se

clasifican como muertos según esta formulación. La nueva formulación identifica la conciencia como la función más integradora del organismo Nueva Pérdida irreversible de Destrucción Coma sin respuestas,

formulación la conciencia, la cual irreversible del sin despertar a ningún provee los atributos sustrato anatómico estímulo y sin funciones humanos esenciales, y funcional de la cognitivas ni afectivas y el nivel de control conciencia a través

más alto, en la jerarquía de todo el encéfalo de las funciones

integradoras dentro del organismo

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Si cada reemplazo es perfecto, la respuesta es sí, es un ser humano. La unidad conformada por el sistema reticular activador ascendente y la corteza cerebral aún proveerán ambos componen-tes de la conciencia, es decir, el despertar y el contenido de la conciencia. Nada de la personalidad de Juan ha cambiado: sus pensamientos, sus recuerdos, sus afectos, etc. Es decir, la unidad conformada por el sistema reticular activador ascendente y la corteza cerebral mantendrán sus atributos humanos esenciales y controlarán e integrarán el funcionamiento del resto de su ‘encé-falo electrónico’ y de su ‘cuerpo artificial’.

Supongamos ahora que la unidad conformada por el sistema reticular activador ascendente y la corteza cerebral puede disecar-se quirúrgicamente del encéfalo de Juan. Más aún, una prepara-ción especial de laboratorio provee el flujo sanguíneo y el oxíge-no necesarios para la unidad. ¿Es esta unidad preservada? De acuerdo con la nueva formulación la respuesta es: sí, es Juan, porque la unidad conformada por el sistema reticular activador ascendente y la corteza cerebral proveerán ambos componentes del comportamiento consciente, es decir, el despertar y el

conte-nido de la conciencia. Esta situación tiene que ser considerada como la condición extrema de un síndrome de enclaustramiento (locked-in) y de desconexión (locked-out). Juan estará totalmente desconectado del mundo exterior y no podrá expresar sus pensa-mientos y sus sentipensa-mientos.

CONCLUSIONES

En conclusión, el mejor candidato para el atributo fundamental y crítico de la vida humana es la conciencia, es decir, que sin con-ciencia la vida pierde la mayoría o todos sus valores para noso-tros. Más aún, la conciencia estampa la individualidad humana en el funcionamiento integrado de nuestros organismos.

Este artículo propone una nueva formulación de la muerte humana que identifica la conciencia como la función más impor-tante del organismo. Se enfatiza que la conciencia no tiene una relación sencilla, uno a uno, con estructuras encefálicas superio-res e inferiosuperio-res, porque el sustrato físico para la conciencia se basa en la anatomía y fisiología a través de todo el encéfalo. BIBLIOGRAFÍA

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¿DEFENDEMOS UNA VISIÓN ENCEFÁLICA DE LA MUERTE? Resumen. Objetivo. Proponer una nueva formulación de la muerte según los mecanismos de generación de la conciencia en el ser huma-no. Desarrollo. Toda formulación completa sobre la muerte debe incluir tres elementos diferentes: una definición de la muerte, su sustrato anatomofuncional y las pruebas requeridas para diagnosti-car la muerte. Las tres formulaciones sobre la muerte, orientadas hacia el encéfalo, son: la muerte de todo el encéfalo, la del tronco encefálico y la formulación neocortical de la muerte. En este artículo, se revisa y critica cada una de estas formulaciones, y se propone una nueva formulación sobre la muerte humana, basada en los mecanis-mos fisiopatológicos de la generación de la conciencia. Ésta posee dos componentes fisiológicos: el despertar y el contenido. Como las estructuras del tronco encefálico, diencéfalo y corteza cerebral inte-ractúan para generar la conciencia, cualquier distinción rígida entre sus funciones desde el punto de vista del despertar y del contenido sería un error. Importantes interconexiones entre el tronco encefáli-co, otras estructuras subcorticales y la neocorteza generan ambos componentes de la conciencia. Por tanto, la generación de la con-ciencia se basa en la anatomía y la fisiología de vías a lo largo de todo el encéfalo. Ninguna de las tres formulaciones previas es totalmente satisfactoria. Conclusión. Se propone una nueva formulación de la muerte que identifica a la conciencia como la función más importante del organismo, porque provee los atributos humanos esenciales y el nivel de control más alto, en la jerarquía de las funciones integrado-ras del organismo. [REV NEUROL 2002; 35: 387-96]

Palabras clave. Coma. Conciencia. Estado vegetativo. Muerte. Muerte encefálica.

DEFENDEREMOS UMA VISÃO CEREBRAL DA MORTE? Resumo. Objectivo. Propor uma nova formulação da morte segun-do os mecanismos de geração da consciência no ser humano.

De-senvolvimento. Toda a formulação completa sobre a morte deve

incluir três elementos diferentes: uma definição da morte, o seu substrato anatomo-funcional e as provas exigidas para diagnosti-car a morte. As três formulações sobre a morte, orientada para o encéfalo, são: a morte de todo o encéfalo, a do tronco cerebral e a formulação neocortical da morte. Neste artigo, é revista e criticada cada uma destas formulações, e propõe-se uma nova formulação sobre a morte humana, baseada nos mecanismos fisiopatológicos da geração da consciência. Esta possui dois componentes fisioló-gicos: o despertar e o conteúdo. Como as estruturas do tronco cerebral, diencéfalo e cortex cerebral interagem para gerar a consciência, qualquer distinção rígida entre as suas funções sob o ponto de vista do despertar e do conteúdo seria um erro. Impor-tantes interconexões entre o tronco cerebral, outras estruturas sub-corticais e o neocórtex, ambos geram componentes da cons-ciência. Portanto, a geração da consciência baseia-se na anato-mia e na fisiologia de vias ao longo de todo o cérebro. Nenhuma das três formulações prévias é totalmente satisfatória. Conclusão. Propõe-se uma nova formulação da morte que identifica a consci-ência como a função mais importante do organismo, porque provi-dencia os atributos humanos essenciais e o nível de controlo mais elevado, na hierarquia das funções integradoras do organismo. [REV NEUROL 2002; 35: 387-96]

Palavras chave. Coma. Consciência. Estado vegetativo. Morte. Morte cerebral.

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