A c eptación de los implantes subdérmicos como método anticoncep t ivo
A c c eptance of subdermal implants as a contra c ep t ive method
Pato Mosquera M, Va rillas del Río C, Almazán Ort ega R, Vilouta Romero M, Blanco Pérez S. S e rvicio de Ginecología y Obstetricia. Complexo Hospitalario de Oure n s e.
R e s u m e n
Los implantes de ge s t á geno son métodos anticoncep t ivos de acción pro l o n gada y de elevada efi c a c i a . Evitan los efectos negat ivos de los estrógenos, pero el patrón de sangrado que presentan las mu j e re s después de su inserción suele ser irreg u l a r. El objetivo de este estudio es saber las características de la población de las usuarias en nu e s t ro medio y comparar las tasas de continuación y los efectos se-c u n d a rios entre los dos tipos de implantes se-comerse-cializados en nu e s t ro país: Jadelle® e Implanon®. Se hizo un estudio longitudinal y re t ro s p e c t ivo sobre las mu j e res que acudieron al Centro de P l a n i ficación Familiar de Ourense entre el 1 de enero del 2005 y el 31 de diciembre del 2007. Se in-cl u ye ron un total de 78 mu j e res en el estudio. Casi la mitad de las usuarias de cualquiera de los dos implantes presentó un patrón de sangrado irreg u l a r. El aumento de peso fue el efecto secundario más i m p o rt a n t e. Un 11,5% de las mu j e res re t i ra ron el implante antes de tiempo, la mayoría de ellas por a l t e raciones menstru a l e s .
En nu e s t ro estudio no se encontra ron dife rencias estadísticamente signifi c at ivas en cuanto a la fre-cuencia de re t i rada del implante, los pat rones de sangrado, la frefre-cuencia de efectos secundarios etc, s egún el tipo de implante utilizado.
Pa l ab ras cl ave : Implantes. Proge s t á genos. Anticoncep t ivos. Spotting. Efectos secundari o s .
S u m m a ry
P roge s t ogen contra c ep t ive implants are long-acting methods and highly effe c t ive. Th ey avoid the side e ffects due to estrogens but menstrual disturbances are ve ry common after insertion. The objective of this study is to know the ch a ra c t e ristics of the population that uses this kind of contra c eption in our a rea and to compare the continu ation rates and side effects between the two types of implants com-m e rc i a l i zed in our country: Jadelle® and Icom-mplanon®. A longitude and re t ro s p e c t ive study is perfo r-med in women who chose implants in the Fa m i ly Planning Centre of Ourense between the 1st of Ja nu a ry 2005 and the 31st of December 2007. A total of 78 subjects we re enrolled in the study. Nearly half of the users of each kind of implants presented irregular bl e e d i n g. Weight gain was the most im-p o rtant side effect. 11,5% of women had the imim-plant re m oved befo re time, most of them because of m e n s t rual disturbances.
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Vol. 25- nº 6 - Nov i e m b re - D i c i e m b re 2008
A c eptación de los implantes subdérm i c o s - 4 2 7
Correspondencia: Dra. Mónica Pato Mosquera
C/ González Cachamuíña 18, 5º B 32004 Ourense
In our study, we did not find stat i s t i c a l ly diffe rences in terms of fre q u e n cy of implant re m oval, bl e e-ding pat t e rns, fre q u e n cy of side effects etc, between the two types of implants used.
Key wo rd s : Implants. Proge s t ogen. Contra c ep t ive. Spotting. Side effe c t s .
I N T RO D U C C I Ó N
Los implantes subdérmicos son anticonceptivos con solo gestágeno de acción prolongada y reversibles.
Son métodos tan eficaces como los dispositivo s i n t ra u t e rinos (DIU) y la esterilización y más seg u ro s que los anticoncep t ivos orales (AO) y los de barre ra . Al contra rio que los anticoncep t ivos horm o n a l e s combinados que precisan dosificación diaria, semanal o mensual, los implantes no re q u i e ren la part i c i p a c i ó n de la usuaria por lo que su eficacia teórica se acerc a mu cho a la re a l .
Existen dos dispositivos comercializados en nu e s-t ro país:
• Implanon®: es un tubo fl ex i ble único de 4 cm de l o n gitud que contiene 68 mg de etonoge s t rel disper-sados en un núcleo de acetato de etinilvinil y env u e l t o por una membrana del mismo mat e rial. Su eficacia es de 3 años.
• Jadelle®: son dos va rillas de 4,3 cm que contie-nen 75 mg de LNG (levo n o rge s t rel) cada una suspen-dido en una mat riz de silastic y envuelto en una mem-b rana del mismo mat e rial. Su eficacia es de 5 años.
La colocación y la re t i rada del implante precisa de i n t e rvenciones de cirugía menor. Se inserta a nive l s u b d é rmico en la cara interna del bra zo no dominante d u rante los pri m e ros 7 días del cicl o .
El proge s t á geno difunde desde el implante a los tejidos circundantes en los que se absorbe por el sis-tema circ u l at o rio y se distri bu ye a nivel sistémico. E j e rcen su acción a nivel de la ovulación, del moco c e rvical y del endometri o .
Los implantes anticoncep t ivos ofrecen un contro l de natalidad muy eficaz. Ambos poseen un índice de Pe a rl (IP) muy bajo, un 0,01 Implanon® y un 0,06 Jadelle® (1).
El efecto secundario más importante es la altera-ción en las pautas de hemorragia menstrual (spotting, s a n grados irreg u l a res, amenorrea) que mu chas ve c e s son mal tolerados por la usuaria y optan por la re t i ra-da del implante. Otros efectos secunra-darios son el au-mento de peso, el dolor en el bra zo, la cefalea, las al-t e raciones en el carácal-ter, la masal-talgia, el acné, las náuseas y el hirs u t i s m o .
La re c u p e ración de la fe rtilidad una vez re t i rado el implante es inmediata. En la mayoría de las mu j e re s se reinician los ciclos ov u l at o rios en el primer mes. La tasa de gestaciones durante el primer año es similar al de otras mu j e res que desean quedarse embara z a d a s .
D e n t ro del Centro de Planificación Familiar de O u rense (COF), se atienden programas de anticon-c epanticon-ción ge n e rales y de determinados anticon-coleanticon-ctivos soanticon-cia- socia-les con características socioeconómicas especiasocia-les: adolescentes, mu j e res sin re c u rsos, prostitución, in-m i grantes, incapacitadas, penitenciarias y in-menore s t u t e l a d a s .
Al inicio de 2005, el Servicio Gallego de Salud fi-n a fi-n c i aba el 60% del coste de Jadelle® e Implafi-nofi-n® e ra financiado en su totalidad para determinados co-l e c t ivos sociaco-les. Durante eco-l 2005 co-la inserción de Implanon® se re s e rvaba para las adolescentes y mu-j e res con menos re c u rsos. A partir de 2006, el centro comenzó la colocación gratuita de Implanon® a todas las usuarias que lo demandasen.
Los objetivos de este trabajo son:
– Conocer las características de la población usua-ria de los implantes subdérmicos y sus va ri ables de ti-po social y económico en nu e s t ro medio.
– Comparar la tolerancia, continuidad y efe c t o s s e c u n d a rios según el tipo de implante utilizado.
M ATERIAL Y MÉTO D O S
Es un estudio longitudinal y re t ro s p e c t ivo sobre las u su arias q ue a cud en al COF (Cen tro de P l a n i ficación Familiar) de Nóvoa Santos de Oure n s e e n t re el 1 de enero del 2005 y el 31 de diciembre del 2007 para la colocación de implantes de ge s t á ge n o como anticoncep t ivo .
Se asignó a las pacientes a dos grupos según el ti-po de implante insertado: gruti-po I (Implanon®) y gru-po II (Ja d e l l e ® ) .
Las pacientes fueron vistas a las 48 horas y a los 3 meses para la va l o ración del método y el ciclo de la u s u a ri a .
Se re c ogi e ron los datos tras la revisión de las his-t o rias clínicas y se conhis-templaron las siguienhis-tes va ri
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Vol. 25- nº 6 - Nov i e m b re - D i c i e m b re 2008 A c eptación de los implantes subdérm i c o s - 4 2 9 bles en el estudio: tipo de implante, estado civil,
estu-dios, pro fesión, número de hijos y de ab o rtos, re t i ra d a p recoz del implante, tiempo en meses de uso del im-p l a n t e, uso de métodos anticonceim-p t ivos im-previos, im- pa-trón de sangrado, efectos secundarios y si la usuari a p e rtenecía o no a algún colectivo social de los si-guientes: inmigra n t e, adolescente, sin re c u rsos o in-c ap a in-c i t a d a .
Se realiza el análisis estadístico según Epidat y SPSS para Wi n d ows w. 1 4 .
R E S U LTA D O S
El tamaño mu e s t ral fue de 78, de las cuales a 48 mu j e res se puso Implanon® y a 30 Ja d e l l e ® .
La descripción demogr á fica y otras cara c t e r í s t i c a s de la población a estudio están resumidas en la tabla 1.
La mayoría de las usuarias habían tenido al menos 1 hijo y ningún ab o rto. El anticoncep t ivo más utiliza-do previamente a la inserción del implante había siutiliza-do el método de barre ra y los anticoncep t ivos ora l e s .
E l 3 2, 2% d e las usuarias d e Imp lan on® y el 20,7% de Jadelle® eran estudiantes.
El patrón de sangrado más frecuente fue el sangra-do irregular tanto con Implanon® como con Ja d e l l e ® en un 47,8% y 41,4% re s p e c t iva m e n t e, seguido de a m e n o rrea en un 23,9% en Implanon® y en un 24,1% en Jadelle® y el sangrado pro l o n gado en un 19,6% en Implanon® y 20,7% en Jadelle® (tabla 2).
G l o b a l m e n t e, el efecto secundario más fre c u e n t e fue el incremento de peso en un 14,1% de los casos, s eguido de dolor en el bra zo en un 9,4%, altera c i o n e s de carácter en un 4,7%, cefalea en un 3,1% y el re s t o (tensión mamaria, acné, hirsutismo, náuseas) ap a re-c i e ron en un 1,6% re-cada uno (tabla 3).
No se encontra ron dife rencias estadísticamente s i g n i fi c at ivas entre los dos tipos de implante en cuan-to a estado civil, edad del primer coicuan-to, número de ab o rtos e hijos, el uso de métodos anticoncep t ivo s p revios, patrón de sangrado y efectos secundari o s .
D e n t ro de las usuarias englobadas en algún colecti-vo social, el que con más frecuencia empleaba el im-plante fueron las inmigrantes en un 20,8% de los ca-sos en Implanon® y un 33,3% en Jadelle® (tabla 4).
El 11,5% del global (10,4% Implanon® y 13,3% Jadelle®) re t i ra ron el implante antes de tiempo en su m ayoría por mala tolerancia al patrón de sangrado, no h abiendo dife rencias estadísticamente signifi c at iva s e n t re los dos. El tiempo medio de uso en aquellos ca-sos en que se retiró fue de 11,1 meses. Mediante re-gresión logística no se encontró ningún factor (edad, c o l e c t ivo, nivel social) que se asociase a mayor fre-cuencia de re t i rada del implante.
D I S C U S I Ó N
Los implantes subdérmicos son anticoncep t ivo s muy eficaces y seg u ros. Al ex i gir poca part i c i p a c i ó n por parte de la usuaria no hay ri e s go de embara zos no deseados debidos a un mal uso del método.
C a ra c t e r í s t i c a s n = 7 8
Edad media (años)
I m p l a n o n 2 7 , 3 ± 7 , 4
Ja d e l l e 2 8 , 9 ± 6 , 2
Edad del primer coito 1 7 , 4 ± 0 , 8
Estado civ i l n % S o l t e ra 4 0 5 1 , 9 C a s a d a 2 6 3 3 , 8 Pa reja establ e 7 9 , 1 Vi ú d a 1 1 , 3 S ep a ra d a 3 3 , 9 Pe rd i d o s 1 E s t u d i o s A n a l fab e t a 2 2 , 6 L e e r- e s c ri b i r 6 7 , 9 G raduado escolar 3 0 3 9 , 5 B a ch i l l e r- F P 3 1 4 0 , 5 U n ive rs i t a ri a s 7 9 , 2 Pe rd i d o s 2
Métodos anticoncep t ivos prev i o s
Método de barre ra 2 6 3 , 3
A n t i c o n c ep t ivos ora l e s 1 9 2 4 , 3
D I U 1 1 , 3
I nye c t abl e 2 2 , 4
I m p l a n t e 2 7 0
Dos o más de los prev i o s 0 3 4 , 5
N i n g u n o 3 3 , 8 N ú m e ro de hijos 0 3 5 4 4 , 8 1 2 0 2 5 , 6 2 1 6 2 0 , 5 3 6 7 , 6 > 3 1 1 , 2 N ú m e ro de ab o rt o s 0 5 2 6 6 , 7 1 2 1 2 6 , 9 2 4 5 , 1 3 1 1 , 3 Tabla 1
El que una mujer elija un anticonceptivo u otro va a d epender tanto de circunstancias personales y su pro-pia experiencia como del consejo médico. Factores co-mo la pobreza y la paridad incrementan el uso de mé-todos de acción pro l o n gada mientras que el estar casada o tener un nivel cultural alto lo disminuyen.
En E.E.U.U las mu j e res afro a m e ricanas, nat iva s a m e ricanas e hispanas usan más implantes subdérm i c o s que las asiáticas y las blancas. Esto es debido a que es-tos grupos raciales tienen más dificultades económicas
y no pueden asumir el ri e s go de un embara zo no desea-do y a largo plazo los implantes son más baratos (2).
La paridad también infl u ye en la elección de un método. Las mu j e res con más hijos ya tienen su de-seo gestacional cumplido y por eso optan por un anti-c o n anti-c ep t ivo de aanti-canti-ción pro l o n gada y mayor efi anti-c a anti-c i a .
Un mayor nivel cultural hace que la mujer tenga más capacidad de tomar sus propias decisiones y más acceso a la info rmación sobre los pros y los contra s de los implantes y sobre el uso de otras altern at iva s .
El estado civil también condiciona la elección del método anticoncep t ivo. Hab i t u a l m e n t e, para las mu-j e res solteras es más importante utilizar un método e ficaz para evitar una gestación que los posibles efe c-tos secundarios derivados del mismo.
En los Centros de Planificación Familiar este tipo de anticoncepción es una de las posibilidades que se o f rece a incapacitadas en las que el empleo de otro s métodos conlleva altas tasas de incumplimiento.
La edad media de nu e s t ro estudio para la inserc i ó n de Implanon® fue de 27,3 años y para Jadelle® de 28,9 años. En otras series la edad media fue de 27,7 años para Implanon® (3) y 32,3 años para Jadelle® (4).
Un 66,2% de las mu j e res de nu e s t ra serie no esta-ban casadas, valor similar al obtenido en otro trab a j o (2) que fue de un 64,7%.
En un metaanálisis (3) hecho sobre 11 estudios acer-ca del uso de Implanon®, un 19,5% eran nu l í p a ras lo que contrasta con nu e s t ros resultados en los que un 44,8% no habían tenido hijos.
El anticoncep t ivo más utilizado previa a la inser-ción del implante fueron los métodos de barre ra y los a n t i c o n c ep t ivos orales. Esto coincide con los re s u l t a-dos de Darn ey et al. (3) en la que un 39,1% hab í a n utilizado métodos de barre ra, un 24,3% anticoncep t i-vos orales combinados, un 1,2% DIU, un 0,2% inye c-t ables, un 39,1% oc-tros y un 10,2% ninguno.
D e n t ro de los colectivos sociales, las inmigra n t e s e ran las que con mayor frecuencia utilizaban el im-p l a n t e. Esto im-puede estar justificado en im-parte im-por su menor poder adquisitivo, pero también por la mayo r t radición del uso de implantes de ge s t á geno como el N o rplant® (implante de levo n o rge s t rel de 6 va ri l l a s ) especialmente en mu j e res sudamericanas (2).
La alteración menstrual más frecuente fue el san-grado irregular de escasa cuantía que ap a reció en casi la mitad de las mu j e res de nu e s t ra mu e s t ra. En la bi-bl i ografía (5), un 50% de las usuarias de Implanon® t u v i e ron sangrados irreg u l a res, entre un 30-40% ame-n o rrea y uame-n 30% saame-ngrados pro l o ame-n gados. Eame-n trab a j o s realizados con Jadelle® (4, 6), un 33,3% tuviero n s a n grados irreg u l a res, un 10% amenorrea y un 24% san-grados pro l o n ga d o s .
Tabla 2
Pat rones de sangra d o
A m e n o rre a Sangrado Sangrado Sangrado
Prolongado regular irregular
I m p l a n o n 23,9% 19,6% 8,7% 47,8% Jadelle 24,1% 20,7% 13,8% 41,4% Tabla 3 E fectos secundari o s Tabla 4 C o l e c t ivo social I n m i gra n t e A d o l e s c e n t e Sin re c u rs o s I n c ap a c i t a d a I m p l a n o n 2 0 , 8 % 1 6 , 7 % 1 0 , 4 % 8 , 3 % Ja d e l l e 3 3 , 3 % 3 , 3 % 6 , 7 % 0 %
En dos estudios de Affandi et al. (7) y Zheng et al. (8) se ha visto que Implanon® inducía más ameno-rrea y menor frecuencia de sangrados que Norp l a n t ® . No se han encontrado dife rencias estadísticamente s i g n i fi c at ivas en los pat rones de sangrado pro d u c i d o s N o rplant® y Jadelle® (9).
No se sabe muy bien cuál es el mecanismo por el que se producen estos sangrados. Hay va rios fa c t o re s que pueden influir como el aumento de la fragi l i d a d de los vasos endometriales, el aumento de la angi og é-nesis producida por fa c t o res de crecimiento endome-t rial o el aumenendome-to de las meendome-taloproendome-teínas que pro d u-cen descamación del endometrio. Genera l m e n t e, el s a n grado mejora a los 3-5 meses después de su inser-ción porque se libera menor cantidad de principio ac-t ivo (10).
La incidencia de efectos secundarios en otras se-ries publicadas cambia con respecto a nu e s t ra mu e s-t ra. En la bibl i ografía (3, 4, 11-16), la ganancia de pe-so va ri aba entre un 2,8% a un 14%, las alteraciones en el carácter entre un 4% a un 59%, la cefalea entre un 22% a un 50%, la mastalgia entre un 6,3% a un 43%, el acné entre un 2% a un 47%, el dolor en el bra zo en un 2,9% y las náuseas entre un 5% a un 13,5%.
En nu e s t ra seri e, un 11,5% del global (10,4% Implanon® y 13,3% Jadelle®) re t i ra ron el implante antes de tiempo. Sin embargo, es pro b able que esta c i f ra sea superi o r, ya que la re c ogida de datos del es-tudio se realizó entre 1 y 3 años desde la colocación del implante en nu e s t ro centro. La perc epción de los a u t o res es que esta tasa se ha incrementado desde di-c i e m b re del 2007 hasta el momento adi-ctual, ya que va-rias pacientes incluidas en el estudio demandaron la re t i rada precoz del implante en los meses posteri o re s al cierre del estudio. En un trabajo hecho por Silvin et al. (17) en el que part i c i p a ron centros de E.E.U. U, C h i l e, Tailandia, Singapur y Egipto, el 29% re t i ra ro n Jadelle® a los 3 años, el 37% a los 4 años y el 45% a los 5 años. En un estudio realizado por Otero et al. (13), el 21,8% re t i ra ron Implanon® al año, el 33,7% a los 2 años y el 38,6% a los 3 años. En otras seri e s (13, 12, 18), la re t i rada de Implanon® va ri aba entre el 37% y el 47% a los 3 años. En un trabajo hech o en adolescentes (19), la tasa de continuación de los implantes al año fue del 91% comparado con la píl-d o ra que fue píl-de un 34%. En otro grupo (20), la tasa de continuación al año para los implantes fue del 81% comparado con la píldora que fue del 38%. D ependiendo de la población sobre la que se analicen los datos, se ha visto que en los países en vías de de-s a rrollo la tade-sa de re t i rada del implante era menor que en los países desarrollados. La aceptación de un anti-c o n anti-c ep t ivo varía entre dife rentes anti-culturas y también
va a depender de otros fa c t o res como la facilidad de acceso, el coste y los efectos secundarios que tienen o t ros métodos.
La tasa de re t i rada por alteraciones menstru a l e s p a ra Implanon® varía entre el 21% y el 62% y para Jadelle® entre el 10% y el 16,4% dependiendo de los estudios (12, 13, 16, 17). Otros motivos de re t i ra d a del implante menos habituales fueron: la ganancia de peso, las cefaleas, las alteraciones en el carácter y el deseo de ge s t a c i ó n .
En toda la bibl i ografía revisada (4, 12, 13 ,15, 17, 21), la causa más frecuente de re t i rada del implante f u e ron las alteraciones en el patrón de sangrado lo que coincide con nu e s t ra mu e s t ra .
C O N C L U S I O N E S
• En nu e s t ra seri e, el perfil de usuaria de los im-plantes es la mujer joven, frecuentemente estudiantes, que desean un método fi able en la prevención del em-b a ra zo .
• No se encontró ninguna dife rencia en cuanto a la f recuencia de re t i rada del implante, patrón de sangra-do, frecuencia de efectos secundarios etc, según el ti-po de implante utilizado.
• Sería re c o m e n d able ampliar el plazo de re c ogi d a de los datos de este estudio hasta cinco años desde el inicio de la colocación de los implantes, para va l o ra r la tasa real de re t i rada precoz y establecer las dife re n-cias entre ambos dispositivo s .
B I B L I O G R A F Í A
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