GUÍA DE MANEJO CARCINOMA BASOCELULAR DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA

GUÍA DE MANEJO

CARCINOMA BASOCELULAR

DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA

No

GRUPO DE GINECOLOGÌA Y OBSTETRICIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL

UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ

NOMBRE FIRMA

1 DR. ÓSCAR EDUARDO MORA COORDINADOR DEPARTAMENTO DE

DERMATOLOGÍA

REVISÒ Y ADAPTÒ

2 DRA. MARGARITA BARRIOS CALDERÓN _DERMATÓLOGA

REVISÒ Y ADAPTÒ

3

DR. MANUEL FERNANDO ORTIZ CASTAÑEDA

MÉDICO RESIDENTE DERMATOLOGÍA

REVISÒ Y ADAPTÒ

4 DR. ARTURO ARGOTE COORDINADOR DEPARTAMENTO DE

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN

El cáncer de piel es una enfermedad que desafortunadamente toma mayor fuerza como problema de salud publica la cual puede ser prevenible y manejada con éxito si se diagnóstica tempranamente, cada día la presencia de cáncer de piel aumenta dada la exposición a los rayos solares, ya sea por efectos estéticos u ocupacionales. El carcinoma Basocelular produce una gran morbilidad si no se diagnostica a tiempo, ya que su capacidad destructora crea alteraciones funcionales y estéticas importantes.

2. OBJETIVOS

Objetivo General: Identificar cada una de las formas clínicas y patológicas del carcinoma basocelular y

brindar a nuestros pacientes una opción terapéutica pertinente, oportuna y con calidad en el tratamiento del mismo.

Específicos.

Brindar al paciente la mejor opción de tratamiento según sea el tipo histológico y clínico del carcinoma basocelular.

Prevenir la recidiva del carcinoma basocelular brindándole al paciente la mejor opción terapéutica.

Ofrecer al paciente información sobre la prevención de aparición de carcinoma basocelular , así como el uso de protectores solares, físicos y químicos como factores protectores de lesiones pre cancerosas en piel o la aparición de daño solar crónico.

3. METODOLOGÍA

Se hizo una revisión de la literatura buscando las guías de manejo de cáncer de piel a nivel internacional pero tomando como base las guías del Instituto nacional de Cancerología de nuestro país

4. DEFINICIÓN

El carcinoma basocelular es el cáncer de piel mas frecuente dentro de los factores de riesgo para desarrollar cáncer de piel se encuentran: la exposición a luz solar natural o artificial, radiaciones ionizantes, estados de inmunosupresión (pacientes con antecedente de trasplantes o diagnostico de enfermedades inmunosupresoras) y exposición a componentes químicos como el arsénico, derivados del petróleo y mercurio su crecimiento es lento, se encuentra en la capa de células basales de la epidermis, su crecimiento es lento pero tiene una gran propiedad de destrucción de tejido, la respuesta al tratamiento es muy buena y su diagnóstico precoz previene complicaciones funcionales y estéticas.(1)(2)

5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

El diagnostico es clínico, apoyado sobre una muy buena historia clínica y se confirma con su estudio histopatologico, la lesión se ubica por lo general en áreas foto expuestas (cabeza, cuello, cara, brazos, manos y en determinadas regiones tropicales las piernas)

5.1. CLINICA

Los hallazgos clínicos se clasificación así: (1)(2) Tipo Clínico:

• Nodular: papula o nodulo de tamaño variable, de bordes bien definidos, de superficie lisa y brillante y telangiectasisas en su superficie.

• Superficial: placa eritematosa, descamativa, redonda u oval con pequeñas ulceraciones en su superficie.

• Plano Cicatrizal: Cicatriz central de tamaño variable con borde papulos periférico.

• Morbeiforme: placa de color nacarado, infiltrad e indurada de bordes mal definidos. Puede ulcerarse.

• Ulcus rodens, ulcera de bordes mal definidos.

• Terebrante: Es un tipo clínico de carcinoma basocelular muy agresivo, con invasión de estructuras anatómicas profundas; incluso comprometer el hueso.

5.2. EXAMEN FÍSICO

Los hallazgos al examen físico deben estar soportados sobre una historia clínica completa del paciente donde se incluyan datos importantes como edad, ocupación, factores exposicionales, cronología de la lesión, tratamientos o intervenciones previas.

La lesión inicial generalmente aparece como un nodulo, papula brillante o placa ubicada en áreas fotoexpuestas que desaparecen, si no que el contrario tienden a persistir con el tiempo aumentado su tamaño sin cicatrizar. Al examen físico especializado encontramos los hallazgos característicos de cada tipo clínico mencionados anteriormente.

5.3. EXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma, pruebas de coagulación y glicemia en pacientes que van a ser llevados a procedimientos quirúrgicos con antecedentes de microangiopatia o diabetes, o en pacientes con alteración o déficit de los factores de la coagulación.

5.4. IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS

Pacientes con sospecha de invasión a estructuras profundas se recomienda realizar una tomografía acial computarizado o una resonancia magnetica que nos permita determinar el crecimiento y el límite de profundidad del carcinoma. (1)(2)

La biopsia y el estudio histopatologico es muy importante para determinar qué tipo de tratamiento es el más pertinente para el paciente. (1)(2)

Tipo histológico:

• Nodular: encontramos presencia de nódulos circunscritos de varios tamaños localizados en la dermis, constituidos por células basaloides neoplasicas.

• Superficial: hay presencia de múltiples nidos tumorales de células basaloides unidos a la epidermis y que se extienden solo a la dermis superficial.

• Micronodular: Son nidos tumorales pequeños, uniformemente redondeados, que por regla general no hacen hendidura estromal.

• Morfeiforme: hay presencia de pequeñas islas tumorales alargadas, inmersas en un estroma denso.

• Trabecular: hay presencia de trabeculas tumorales elongadas, invasivas.

• Mixto: hay presencia de dos o mas tipo dentro de los mensionados anteriomente.

Si la biopsia no es conclusiva para diagnostico de carcinoma basocelular y la clínica es altamente sugestiva se debe repetir la biopsia.

6. ANALISIS DE RESULTADOS

Dentro de la orientación terapéutica es importante identificar los factores de riesgo clínico:

• Carcinoma basocelular recidivante: los tumores recidivantes son identificados de alto riesgo en especial los post radioterapia.

• Tiempo de evolución: a mayor tiempo de evolución hay mas compromiso profundo.

• tipos de Carcinoma basocelular y definición de los bordes: lo bordes mal definidos se asocian a exención subclinica importante. Además los encontramos que el tipo clínico, los Carcinoma basocelular nodulares y de bordes bien definidos son de buen pronostico. Los de patrón clínico cicatricial, morfeiforme y ulcerados son de mal pronostco, pues exhiben importante extensión subclinica, tanto lateral como en profundidad. Los carcinomas baso celulares terebrantes son tumores especialmente agresivos, de crecimiento relativamente rápido, con invasión a planos profundos.

• La localización Anatómica: de acuerdo a su ubicación se pueden clasificar en alto, mediano y bajo riesgo.

La zona H de la cara se define como: el area comprendida : los bordes de la cara: región preauricular y retroauricular, la región de los pomulos, la nariz, periorbitaria inferior y la zona nasolabial,

o Alto riesgo se ubican en la zona H de la cara.

o Mediano riesgo se ubican en la zona no H, la cabeza y el cuello.

• Tamaño del Carcinoma Basocelular.

o Comportamiento agresivo son los que tienen un tamaño mayor o igual a 6mm en área de alto riesgo.

o Comportamiento agresivo: tienen un tamaño igual o mayor a 10mm ubicados en área de mediano riesgo

o Comportamiento agresivo tienen un tamaño igual o mayor a 20mm ubicados en área de bajo riesgo.

• Patrón histopatológico:

o Nodular y superficial son de buen pronostico.

o Micronodulares, morfeiformes y trabeculares tienen un patorn de crecimiento infiltrante y crecimiento profundo importante por tal motivo son considerados de mal pronóstico.

• Frente de avance:

o Si la masa tumoral es de borde laterales y profundos definidos que se asocia con buen pronostico.

o Si la masa tumoral presenta lobulos, lobulillos o trabeculas están muy separados entre s y determinaría que fueran de mal pronostico.

o Si el nivel de infiltración es profundo comprometiendo incluso hueso, cartílago, son de mal pronostico.

• Invasión peri neural y en especial compromiso de troncos nerviosos grandes le confiere mal pronóstico.

7. CLASIFICACIÓN PRONOSTICA.

• Tumores de bajo riesgo: son los considerados los CBC nodulares, superficiales o micronodulares circunscritos, con tamaño pequeño 6mm en área de alto riesgo o menores de 10mm en área de mediano riesgo y menores a 20 mm en área de alto riesgo.

• Tumores de alto riesgo:

o Tumores de muy alto riesgo: carcinomas basocelulares recidivantes, micronodular difuso, morfeiforme, trabecular o infiltrativo y/o con otros factores de riesgo histológico como infiltración profunda e invasión perineural.

o Tumores de alto riesgo: son los CBC nodulares, micronodulares circunscritos a la histopatología o superficiales con tamaño grande mayor a 6mm.

8. ORIENTACÍON TERAPEUTICA

La orientación terapuetica esta dirigida en brindarle al paciente una eliminación del tumor, con los mejores resultados estéticos y funcionales.

• Cirugía micrográfica de Mohs: tiene una tasa de curación alta del 99% incluso para os clasificados en muy alto riesgo, la cirugía micrográfica de Mohs es de elección en CBC invasivo de gran tamaño, los que tienen caraceristicas histológicas agresivas, los situados en zona de alto riesgo , los CBC recurrentes.(1) Las indicaciones son: (3)

Sitio del tumor especialmente cara central, alrededor de los ojos, la nariz, los labios y las orejas. Tamaño del tumor (cualquier tamaño pero sobre todo mayor a 2 cms. Subtipo histológico en especial

del tumor, invacion perineural o perivascular y recidivas.

• Cirugía convencional: es el tratamiento de elección, permite buenos resultados por control histológico y estéticos para el paciente:

o Carcinoma basocelular primario: bien delimitado se debe tener en cuenta el tamaño en el caso de un tumor bien definido con tamaño menor a 20mm se deja un margen de seguridad de 4 a 5 mm.en las lesiones grandes o morfeiformes se da un margen de seguridad de 13 a 15mm.

• Doble Electrocuretaje: esta indicaco en tumores de tamaño pequeño de bajo grado, se procede a curetear la lesión y posteriormente electro fulguración. Tiene la desventaja de no tener un control patológico de los márgenes.

• Crio cirugía: se puede emplear en lesiones pequeñas, no permite confirmación histológica, ni determinar si la extirpación ha ido total.

• Radioterapia: dentro de los criterios se encuentra el tamaño y la localización :tumor en zona de alto riesgo mayor de 15mm de diámetro y en zona de mediano riesgo mayor a 20 mm de diámetro. No esta indicado en lesiones de bajo riesgo ubicadas en tronco y extremidades, se contraindica en pacientes menores de 55 años, en enfermedades del tejido conectivo ; lupus, esclerodermia en genodermatosis y los CBC recidivantes posterior a radioterapia. (1)

• Inmunoterapia local: interferon alfa aplicación de tres veces por semana por tres semanas. Imiquimod: una vez al día por 5 días a la semana por seis semanas.

• Quimioterapia tópica: El 5 fluoracilo tópico ungüento , se recomienda su uso dos veces al dia por seis semanas. Sin embargo su utilidad es limitada por la recidiva.

9. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

Se debe controlar el paciente para prevenir e identificar recidivas de forma temprana, es importante anotar que los pacientes que se le a diagnosticado carcinoma basocelular tienen un 60% de riesgo de desarrollar un nuevo carcinoma basocelular, además los pacientes trasplantados son una población que tiene que estar en valoración continua con dermatología dado su alto riesgo de desarrollar cáncer de piel. La recomendación de seguimiento es de 6 a 12 meses.

10. TABLA DE EVIDENCIA

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas.

JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS

RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUIA NIVEL

1

Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad.

NIVEL 2

Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

GRADO A

Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición – enfermedad – situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal.

NIVEL 3.1

Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.

GRADO B

Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición – enfermedad – situación bajo consideración.

NIVEL 3.2

Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación. GRADO C

Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición– enfermedad – situación bajo consideración.

NIVEL 3.3

Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados

GRADO D

Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición – enfermedad – situación bajo consideración. NIVEL 4 Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO E

Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición– enfermedad – situación bajo consideración.

11. BIBLIOGRAFÍA

• Rueda Xavier, Acosta de Hart Alvaro et al. Guias de practica clínica para el tratamiento del carcinoma basocelular.Rev. Asoc Col Dermatol, vol 16, No.2, Junio 2008 pag 102-117.

• Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Neoplasias Cutaneas.Tomo2.Dermatologia. Ed. Elsevier.pags.1663-1677.

• Telfe et al. Guidelines for the management of basal cell carcinoma: British Journal of Dermatology 2008 159, pp35–48.