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La exploración de las zonas ganglionares axilares y peri mamarias debe ser sistemáticamente realizada.
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LA MAMA OPERADA E IRRADIADA
Introducción
Para la mejor comprensión de las alteraciones que se producen en la mama operada y tratada, tam-bién es lógico apoyarse en la anatomía, por tanto el
empleo de la técnica radial aportará mayor riqueza de información que la ecografía convencional. Recor-dando que la exploración mamaria también se com-plementará con el examen de las áreas axilares, peri claviculares, látero esternales y látero torácicas, con examen doppler de los vasos mamarios internos y ex-ternos.
Las recidivas se producirán también según los ejes del desarrollo del cáncer ya comentados, bien en el conducto residual anterior y posterior a la lesión o según el eje vertical cicatricial.
Fig. 10. Esta caso corresponde a un carcinoma ductal infiltrante que aparece en el interior de un lóbulo en involución. Además de signos
directos presenta algunos indirectos, como son los arquitecturales, reacción del estroma manifiesta y ductales.
Fig. 11. Corresponde a una ampliación del mismo caso anterior.
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CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Fig. 12. La zona hipoecogénica sospechosa presenta, además de signos de malignidad, una reacción del estroma manifiesta y comienzan a
aparecer signos ligamentarios (indirectos).
Fig. 13. Lesión hipoecogénica que asocia varios signos directos e indirectos (piel mal definida, reacción del estroma, signos ligamentarios)
de malignidad. Se puede apreciar la perfecta superposición al tipo IV del esquema de proliferación hacia la piel de Nakama.
Se debe insistir, porque en el caso de las recidi-vas es más manifiesto, en la similitud sorprendente que existe entre los adenomas, adenoesclerosis, ade-nofibrosis y citoesteatonecrosis con las recidivas loca-les del cáncer: zona hipoecogénica, heterogénea, con contornos irregulares y signos ligamentarios asocia-dos, a menudo con atenuación posterior, una rela-ción altura-anchura característica, con la habitual presencia de corona hiperecogénica perilesional en el seno de la zona cicatricial remodelada. Por lo que la ecografía no permite diferenciar con certeza la recidi-va de un cáncer de mama de estas alteraciones.
Probablemente una alternativa interesante para
confirmar una recidiva sea el uso del doppler (color + energía) con la inclusión de productos de contraste; de hecho existen actualmente estudios, en curso, que si-guen esta línea de investigación. Es de esperar que el desarrollo de la ecografía por armónico también per-mita una mejoría en la localización y diferenciación de las lesiones de la mama. Pero por el momento la punción eco dirigida, tanto en las zonas sospechosas como en las adenopatías descubiertas, parece ser la mejor alternativa para el diagnóstico de certeza.
Teniendo en cuenta estas premisas podemos adentrarnos en las características ecográficas de la mama operada y de sus recidivas.
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Fig. 15. Pequeña zona hipoecogénica, situada en una cresta de Duret, que ya presenta signos directos e indirectos de malignidad.
Fig. 16. Zona hipoecogénica sospechosa con varios signos directos e indirectos de malignidad (piel engrosada y mal definida, signos
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ASPECTO ECOGRÁFICO DE LA CICATRIZ
SECUNDARIA A UNA TUMORECTOMÍA
La exploración ecográfica mostrará una alteración de la anatomía normal de superficie de la mama, pro-duciéndose una pérdida de la armonía cutánea con ruptura del paralelismo de líneas superficiales, con cier-to engrosamiencier-to cutáneo de aspeccier-to hiperecogénico y con posible convergencia de los tejidos cicatriciales. Siendo interesante la aplicación de un medio acuoso entre la sonda y la piel para su mejor valoración.
En profundidad, la asociación de la fibrosis ci-catricial subyacente con las remodelaciones arquitec-turales asociadas puede dar lugar a varios signos eco-gráficos, fundamentalmente:
– Una zona hiperecogénica perpendicular u oblicua a la piel, capaz de ocasionar una atenua-ción posterior que puede inducir a falsas imágenes tumorales.
Esta zona hiperecogénica, con contornos nítidos habitualmente, puede presentarlos también con irre-gularidades en algunas ocasiones.
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CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Fig. 17. La paciente de este caso presentaba una imagen sospechosa en el extremo periférico del lóbulo situado a las 10 de la mama
dere-cha (D 10), rodeada de varios signos indirectos de malignidad (piel mal definida, estroma-reacción y signos ligamentarios).
Fig. 18. La imagen corresponde a la misma paciente del caso anterior. En el mismo lóbulo y más proximal presenta otra zona
hipoecogé-nica sospechosa de malignidad, adosada a un quiste. En la foto se pueden observar las dos zonas hipoecogéhipoecogé-nicas, con signos directos e indirectos (piel mal definida, signos ligamentarios) de malignidad, junto a un gran quiste.
– Las remodelaciones periféricas suelen asociar una retracción cutánea, una cierta desorientación de los trayectos ligamentarios y consecuentemente una cierta convergencia de los "alveolos" de tejido adipo-so, enmarcados por los tractos conjuntivos.
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SIGNOS ECOGRÁFICOS DE UNA
RECIDIVA
Las recidivas de cáncer de mama se pueden plantear desde tres situaciones diferentes:
– Recidiva retro-cicatricial.
– Recidiva a distancia, ya sea sobre la pared to-rácica o sobre otra zona de la mama.
– Recidiva sobre la mama contralateral.
Recidiva retro cicatricial
Probablemente se trate de la situación más fre-cuente de recidiva. La aparición de remodelaciones a lo largo de la zona hiperecogénica de la cicatriz de-be atraer la atención de la exploración, más aún cuando no hayan modificaciones en la misma
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Fig. 19. Recidiva retrocicatricial. Zona hipoecogénica, sólida, con contornos irregulares y sombra acústica posterior. También están
presen-tes signos ligamentarios.
triz. Aparece una zona sólida, hipoecogénica, con contornos irregulares, imprecisos, siendo posible la observación de una atenuación acústica posterior.
También en estos casos de recidiva retro cicatri-cial los estudios de Nakama, comentados anterior-mente, han permitido la mejor comprensión del desa-rrollo de la recidiva desde el interior hacia la piel, a lo largo de la zona cicatricial.
Los signos indirectos de malignidad como los li-gamentarios de convergencia hacia la zona tumoral y la induración de las zonas peri tumorales acompañan con bastante frecuencia. Los ligamentos de Cooper infiltrados convergen en la cabeza de la zona hipere-cogénica. En cambio, en los estados precoces de la recidiva, los signos cutáneos no están presentes. Tam-bién en estas situaciones es conveniente que las pruebas dinámicas de presión con la sonda sobre la cicatriz sean realizadas sistemáticamente.
Recidiva sobre la pared torácica o en la periferia de la zona afecta de la mama
Se aprecia normalmente la aparición de un pe-queño nódulo, a veces fácilmente palpable en el
lí-mite periférico de un lóbulo o a distancia sobre la pared torácica (se trata de situaciones atípicas de islo-tes glandulares, prolongación atípica de un lóbulo).
Los signos ecográficos directos de malignidad de una lesión se suelen manifestar claramente. Sin em-bargo, aunque en un estadio precoz un nódulo ovala-do, hipoecogénico, adosado a una costilla, pueda no ser específico debe ser considerado sospechoso.
En cambio, los signos indirectos suelen ser de escasa relevancia, es bastante habitual la ausencia de sombra o atenuación acústica posterior, los signos li-gamentarios tampoco suelen tener relevancia, no existiendo tampoco alteración cutánea en este esta-dio.
Se debe prestar especial atención en no confun-dir un nódulo torácico con la sección de un cartílago condro-costal.
Recidiva en la mama contralateral o en otro cua-drante de la misma mama
Presenta las mismas características y se deben emplear los mismos criterios de semiología ecográfica que en el diagnóstico de un nuevo cáncer de mama.
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CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Fig. 21. La imagen corresponde a otro aspecto de una recidiva, en este caso producida sobre la pared torácica, contra una costilla
subya-cente. Nódulo ovalado, hipoecogénico, de contornos poco nítidos.
