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Curso virtual: Lenguaje estandarizado de
enfermería en el proceso de cuidar
NANDA-I: GRUPO MEXICO
Descripción de la Valoración
Alcalá Oseguera Greyci Soraya
Patrón 1 Percepción/ Manejo de la Salud
Paciente menciona su ocupación actual es de ama de casa y toma cursos de repostería y cocina; percibe su estado de salud como regular ya que manifiesta encontrarse triste y
deprimida por largo tiempo, por lo cual se presenta a sus cursos sin ánimos y algunas veces no se presenta. La paciente refiere que no tiene hábitos tóxicos, bebe alcohol solo en ocasiones especiales cuando la invitan a reuniones.
Refiere que mantiene conductas y acciones preventivas de salud tales como la
aplicación de inmunizaciones como la influenza, hepatitis B y cuenta con la segunda dosis del Virus SARS-COV2. Anualmente se realiza el Papanicolau por el mes de febrero.
Reside en casa habitación de concreto armado, de dos pisos, cuenta con todos los servicios; la cual es propietaria. Cumple con una rutina de aspectos básicos de limpieza personal tales como el lavado periódico de manos, dientes, aseo de patio evitando la
acumulación de agua estancada y heces de animales, menciona que cuenta con dos perros vacunados, en condiciones óptimas de higiene y salud.
Patrón 2 Nutricional / Metabólico
Con los datos de la somatometría se recopilo que cuenta con un peso de 85 kilos, una estatura de 1.60 mts., un IMC 33.20, una medición de cintura de 83 cm y una temperatura corporal de 36.1 °C, estos datos arrojaron que presenta un nivel de Obesidad tipo 1. Su apetito a disminuido, solo cuando se encuentra ansiosa refiere comer alimentos azucarados. Realiza dos comidas fuertes y un licuado por la noche. Consume mayormente proteínas de origen animal y vegetal, comida alta en carbohidratos, consume leguminosas y verdura verdes en su mayoría. Consume un total de 2.5 litros diarios de agua natural.
Especifica que presenta dolor en la encías, le sangran, diagnosticada con Periodontitis le extrajeron una muela, y actualmente le están realizando una Endodoncia y tiene tratamiento con Amoxicilina, Acido clavulánico cada 6 hrs., su piel es rosada y firme.
Patrón 3 Eliminación
Presenta algunas alteraciones como Distención abdominal, Estreñimiento, Tenesmo; menciona que ocasionalmente toma una capsula del tipo herbolaria para defecar por lo menos una vez por semana.
Refiere alteraciones urinarias, oliguria y retención. Se observa edema en extremidades inferiores y superiores; menciona que toma 2 pastillas de Furosemida por semana.
Patrón 4 Actividad /Ejercicio
La paciente menciona que se dedica a las labores del hogar, y gusta de tomar cursos para mantenerse activa. Que acude al gimnasio hora y media cuatro veces por semana, donde realizar ejercicios cardiovasculares predominantemente. Tiene la capacidad de mantenerse erguido sobre las extremidades inferiores. Niega el uso de apoyo o auxiliar para deambular y mantiene todas sus características musculoesqueléticas en buen estado y funcionamiento.
Se recopila sus signos vitales con una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, una frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, tensión arterial 120/90 mmHg. No se visualiza algún tipo de apoyo mecánico auxiliar en la respiración, traqueotomía. Presenta una oximetría de 98% y un llenado capilar de 2 segundos.
Patrón 5 Sueño / Descanso
Paciente refiere dormir las horas indicadas durante el día (8hrs), menciona despertarse una vez casi a la misma hora 3 o 4 am y volver a retomar el sueño hasta las 7am. Sin embargo, refiere sentirse con energía al inicio del día, niega haber tenido pesadillas, toma Clonazepam solución 6 gotas dos veces por semana cuando esta ansiosa y no puede dormir. Además, niega tener periodos de descanso a lo largo del día, pero comenta estar descansando en un ambiente adecuado y cómodo.
Patrón 6 Cognitivo / Perceptual
Paciente refiere tomar decisiones independientemente, estar orientada. Menciona que algunas veces suele tener pérdida de memoria, sin embargo, siempre trata de trabajar en recordar las cosas, sabe leer y escribir; Tiene capacidad para aprender, comprender y no presenta dificultad de expresión. Mantiene un lenguaje comprensible, no presenta fobias, ni miedos. Manifiesta tener alteraciones visuales como presbicia, no presenta alteraciones auditivas, olfato, tacto o equilibrio. Esta alerta. La paciente refiere que en el tercer parto se practicó la salpingoclasia, y suministraron anestesia general al despertar sintió mucho dolor en una escala visual análoga de 10 refiere que le inyectaron medicamento, pero no recuerda el nombre del mismo. Se consideran algunas alteraciones Neurológicas, hace 10 años presento Neuralgia del trigémino y hace 2 años Ataques de Pánico.
Patrón 7 Autopercepción / Autoconcepto
La paciente realiza un juicio de sí misma manifestando tener una adecuada relación con el contexto que lo rodea, se valora así misma como una mujer con alta autoestima, sus
percepciones y apreciaciones sobre si misma se reflejan en sus labores y su apariencia corporal optimas y ajustadas a la realidad. La persona se acepta a sí misma tal y como es, lo cual no quiere decir que no intente vencer miedos, conquistar malos hábitos o cambiar, pero no se siente culpable por ser como es o porque a otros no les parezca adecuada su manera de pensar. La persona se considera apta, con cosas para ofrecer a los demás y se relaciona con ellos en condiciones de igualdad y de dignidad. Es capaz de disfrutar con determinadas actividades y alegrarse de su propia existencia, lo cual no significa que viva en estado de alegría constante. Puede entristecerse o alegrarse, como cualquiera, pero frente a estímulos externos o coyunturas. En definitiva, no presenta ni manifiesta ideas de suicidio, pero comenta que hay días que no quiere vivir, tiende a comunicarse más sin embargo presenta algunas veces ansiedad, y se exige cuando hay que realizar tareas eficientemente.
Patrón 8 Rol/ Relaciones
La paciente refiere tener muy buena relación con sus amigos que contribuyen a la estabilidad emocional. Sus padres fallecieron hace 7 y 10 años respectivamente, es hija única. Actualmente vive con sus hijos desempeña el rol de cuidadora y jefa del hogar lo cual le
permite conocer y estar al pendiente de los requerimientos de cada uno de los miembros de su familia. Excepto la hija mayor que vive fuera del hogar el cual esta diagnosticada con
Esquizofrenia Paranoide la cual la mantiene en constante preocupación y ansiedad. Manifiesta tener sentimientos de soledad, ya que es divorciada y sin familia consanguínea, pero disfruta y siente apoyo de amistades. Como jefa de familia tiene a su cargo la responsabilidad de cuidad
a sus hijos. el cual desempeña su rol adecuadamente y acorde a las necesidades que se requieran. Hace dos años de su separación matrimonial y dice presentar sentimiento de
Abandono que no ha podido superar es donde manifestó los ataques de pánico. En su infancia presento maltrato por parte de su madre y abuso sexual de un familiar.
Patrón 9 Sexualidad / reproducción
Paciente de sexo femenino refiere que inició su menarca a los 10 años, telarquia a los 12 años, y pubarquia a los 13 años. Comparte que su IVSA fue a partir de los 17 años, sin protección. Refiere estar satisfecha con su actividad sexual. Su método de planificación familiar es permanente ya que menciona haber tenido una Salpingoclasia desde 2004. Niega
dispareunia. Debido a la menopausia temprana la paciente comenta haber adquirido alteraciones como irritabilidad, insomnio, bochornos, y transpiraciones nocturnas. Su ultimo Papanicolau fue el febrero del 2019 y la exploración de mamas en la misma fecha.
La paciente refiere tres partos el primero Parto eutócico con Episiotomía, el segundo se realiza Cesárea por que el feto ya estaba a término y ella no dilataba (4 cm) y el tercer parto por cesárea por la proximidad entre los partos (1 año y 2 meses) , en la misma intervención quirúrgica se realizó la salpingoclasia. Niega haber tenido abortos.
Patrón 10 Tolerancia al estrés
La paciente afirma haber tenido una perdida importante su divorcio, el cambio le ocasiono preocupación y ansiedad. Y la mala comunicación que existe con su hija desde hace mas de 14 años. Menciona siempre tener éxito en la resolución de problemas, y obtiene la adaptación pese al entorno. Realizo el cambio de residencia por problemas matrimoniales.
Actualmente presenta cambios de humor, tristeza, culpa, irritabilidad, preocupación, taquicardia, ansiedad, angustia, cefalea y desesperanza. Acudió al psiquiatra hace un año donde le recetaron Lamobrigan una tableta de 10 mg por las mañanas y 3 gotas de
Clonazepam 2.5 mg cada 6 horas. En los últimos meses ha modificado la dosis ella misma a suspender el Lamobrigan y aumentar la dosis a 6 gotas antes de dormir.
Patrón 11 Valores / creencias
Refiere paciente de sexo femenino tener actitud religiosa de categoría católica, y específica que se apoya en valores o creencias en su enfermedad con oraciones. Niega que sus prácticas interfieren con su enfermedad o tratamiento. Y no tener mitos o creencias en el cuidado de su salud y de su familia.
