ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Jesús María Pérez Orozco MD
Endoscopia digestiva avanzada
Tipos de EII
Colitis ulcerativa (CU)
Enfermedad inflamatoria crónica que causa la inflamación
continua de la mucosa del colon, sin el hallazgo de granulomas
en la biopsia
Afecta el recto y una porción variable del colon de forma
continua
No compromete el intestino delgado, salvo en los casos de
ileítis por reflujo
Caracterizada por un curso recurrente/remitente
Stange EF, et al. J Crohn’s Colitis. 2008;2:1-23.
Tipos de EII (cont.)
Enfermedad de Crohn (EC)
Enfermedad inflamatoria crónica que causa la inflamación
transmural del tracto gastrointestinal
Puede afectar cualquier parte del tracto digestivo
Lleva a la ulceración de la pared intestinal
Colitis no clasificada o indeterminada
EII limitada al colon que no puede categorizarse como EC o
CU (no clasificada)
Muestra de una colectomía con características compatibles
tanto con CU como con EC (indeterminada)
Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27.
3
Relación entre EC y CU
Enfermedad
de Crohn
Colitis
ulcerativa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis no clasificada o
indeterminada
Adapted from Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27.
Enfermedad inflamatoria intestinal no es
igual a síndrome del intestino irritable (SII)
Ambas enfermedades comparten un complejo de síntomas con presencia
de dolor abdominal y alteración de los hábitos intestinales
1
Frecuentemente, antes de diagnosticarse la EII, los pacientes presentan
síntomas similares a los del SII
1
Los síntomas del SII incluyen
2
– Dolor abdominal que desaparece después de la defecación
– Heces sueltas al inicio del dolor abdominal
– Defecación más frecuente al inicio del dolor abdominal
– Distensión abdominal
– Evacuación mucosa por el recto
– Sensación de vaciamiento incompleto
– Mezcla de diarrea y estreñimiento
1. Schoepfer AM, et al. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:32-39. 2. Talley NJ. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 118.
5
Factores intestinales
Respuesta
inmune
Inmunorregulación
Integridad de la barrera
mucosa
Tolerancia
Antígenos
alimentarios o
bacterianos
T
h
1 y T
h
17 EC
TT
h
2 CU
Antiinflamatorios
no esteroideos
(AINE)
Tabaco
Infecciones
Estrés
etc.
Genética
EII
Factores ambientales
Basado en Abraham C, Cho JH. N Engl J Med. 2009;361:2066-2078.
Patogénesis de la EII
Curso natural de la CU
Aproximadamente
20% de los pacientes se someten a una colectomía dentro de los 20 años
30% de los pacientes se someten a una colectomía dentro de los 25 años
Langholz E, et al. Gastroenterol. 1994;107:3-11.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
or
cen
taje
de
pacien
tes
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22
24
Años después del diagnóstico
Colectomía
Actividad de la enfermedad
Remisión
La probabilidad acumulada de cáncer
colorrectal en la CU aumenta con el tiempo
Riesgo acumulado de desarrollar cáncer colorrectal para cualquier paciente con
CU basado en datos estratificados (uso de incidencia estratificada, n=19 estudios)
Estas tasas de incidencia correspondieron a probabilidades acumuladas del
2% a los 10 años, 8% a los 20 años y 18% a los 30 años
Eaden JA, et al. Gut. 2001;48:526.
0
5
10
15
20
25
Pr
obabilidad
acumu
la
da
(%)
0
5
10
15
20
25
30
Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (años)
La probabilidad acumulada de colectomía en
la CU aumenta con el tiempo
0
5
10
15
20
25
Tas
a
acumu
la
da
de co
lect
o
mía
(%
)
0
2
4
11
Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (años)
6
7
8
9
10
5
3
1
Colectomía a los 10 años
9,8 %
Solberg IC, et al. Scand J Gastroenterol. 2009;44:431-440.
Historia natural de la EC
Alteración entre recaídas y remisiones
La mayoría de los pacientes desarrollan complicaciones
y requieren cirugía
Después de la cirugía, la recurrencia es predecible según
una cantidad de características clínicas
Existen factores clínicos que predicen un curso más
grave de la enfermedad, entre los que se incluyen
– Edad joven
– Lesiones perianales
– Alcance de la enfermedad
– Tabaquismo
Carter MJ, et al. Gut. 2004;53(Suppl V):v1-v16; Loly C, et al. Scand J Gastroenterol. 2008;43:948-954; Franchimont D, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10:821-825; Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27.
Evolución a largo plazo de la EC
240
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.
Penetrante
Obstrucción
Pr
ob
abil
id
ad
acu
mu
lad
a
(%)
Inflamatoria
Meses
37
2002
552
229
95
Pacientes en riesgo
N=
11
Estudio IMPACT de pacientes con EII en 24
países europeos
La mayoría de los pacientes fue diagnosticado a tiempo, pero
el 18% esperó más de 5 años
Una mayoría importante, el 64%, necesitó atención médica
de emergencia antes de su diagnóstico
La tasa de hospitalización es extremadamente alta: 85% de
hospitalizaciones dentro de los últimos 5 años
La mitad de las personas con EII tienen la enfermedad activa
El 74% ha pedido licencias en sus trabajos durante el último
año a causa de la EII, de las cuales, el 26% duró más de 25
días
Wilson B, et al. Presented at 7th Congress of ECCO, Feb 16-18, Barcelona, Spain. Poster 406.
13
Señales y síntomas de la CU
Los síntomas pueden variar, según la gravedad de la
inflamación y su ubicación
– Dolor abdominal
– Sangre en las heces
– Diarrea crónica
– Fiebre
Se presenta principalmente hacia el final de la adolescencia
y el comienzo de la edad adulta
Parece afectar igualmente a hombres y mujeres
Los pacientes se clasifican de acuerdo a la extensión de la
enfermedad
El recto siempre está comprometido
Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112.
Stange EF, et al. J Crohn’s Colitis. 2008;2:1-23.
Señales y síntomas de la CU (cont.)
Stange EF, et al. J Crohn’s Colitis. 2008;2:1-23.
15
Declaración 3A de la ECCO (2008): "Los síntomas de la colitis
ulcerativa dependen de la extensión y la severidad de la
enfermedad, e incluyen más comúnmente diarrea con sangre,
sangrado rectal y/o urgencia rectal. También se reportan con
frecuencia casos con defecación nocturna. Los síntomas sistémicos
de malestar general, anorexia o fiebre son característicos de un
ataque grave [EL5, RG D]”
Características clínicas de la CU
Tenesmo, urgencia
Incontinencia fecal
Paso de moco y
sangre fresca
B
colitis
izquierda
Diarrea con
sangre
En ocasiones,
estreñimiento
proximal
Diarrea
Pérdida de peso
Fiebre
Hemorragia clínicamente
significativa
Dolor abdominal
Extensión de la enfermedad
A
proctitis
C
pancolitis
Evaluación de la actividad de la CU
Diversos índices para la evaluación de la actividad de la CU
– Índice Truelove-Witts (utilizado frecuentemente en la práctica clínica)
– Índice Mayo (debajo; utilizado frecuentemente en ensayos clínicos)
– Clasificación de Montreal
Parámetro
Puntuación
0
1
2
3
Frecuencia de
evacuación
Normal para el
paciente
1-2 más de lo
normal
3-4 más de lo
normal
≥5 más de lo
normal
Sangrado rectal
No
Vetas menos
del 50% de las
veces
Sangrado
obvio casi
todo el tiempo
Paso de
sangre
únicamente
Hallazgos
endoscópicos
Normal /
Inactiva
Enfermedad
leve
Enfermedad
moderada
Enfermedad
grave
Evaluación global
del médico
Normal
Leve
Moderada
Grave
Stange EF, et al. J Crohn’s Colitis. 2008;2:1-23.
Diagnóstico de la CU
No hay un procedimiento de referencia para el diagnóstico
de la CU
– El diagnóstico debería establecerse mediante una combinación
de historia clínica, evaluación clínica y hallazgos endoscópicos e
histológicos
Los exámenes de laboratorio iniciales deberían incluir
– Hemograma completo, concentración sérica de urea, creatinina,
electrolitos, enzimas hepáticas, análisis de hierro, proteína C
reactiva (PCR) y calprotectina fecal
Si se sospecha la CU, los procedimientos preferidos para
establecer el diagnóstico son
– Ileocolonoscopia
– Biopsias, incluido el recto
Stange EF, et al. J Crohn’s Colitis. 2008;2:1-23.
Diagnóstico diferencial de la CU
Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112.
Causas no infecciosas
•
Colitis aguda autolimitada
•
Enfermedad de Behçet
•
EC
•
Colitis post-derivación
•
Diverticulitis
•
Drogas y toxinas
•
Colitis eosinofílica
•
Enfermedad injerto contra huésped
•
Colitis isquémica
•
Colitis microscópica
•
Colitis neutropénica (tiflitis)
•
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
•
Colitis por radiación
•
Síndrome de la úlcera rectal solitaria
Causas infecciosas
•
Aeromonas hydrophila
•
Campylobacter jejuni
•
Chlamydia spp.
•
Clostridium difficile
•
Citomegalovirus
•
Entamoeba histolytica
•
Escherichia coli O157:H7; otra EHEC
•
Virus herpes simple
•
Listeria monocytogenes
•
Neisseria gonorrhoeae
•
Salmonella spp.
•
Esquistosomiasis
•
Shigella spp.
•
Yersinia enterocolítica
19
Endoscopia en la CU
Mucosa normal
Inflamación leve
Inflamación moderada
Inflamación grave
de Lange T, et al. BMC Gastroenterol. 2004;4:9.
Señales y síntomas de la EC
La EC es una afección heterogénea con diversos fenotipos
complejos en la edad de inicio, ubicación y conducta de la
enfermedad
La diarrea crónica es el síntoma más común
Los síntomas son heterogéneos e inespecíficos
Las manifestaciones extraintestinales de la EC, que pueden ocurrir
antes de los síntomas gastrointestinales, incluyen alteraciones
musculoesqueléticas y articulares
Declaración 2A de la ECCO (2010): “Los síntomas de la EC son heterogéneos, pero
comúnmente incluyen diarrea durante más de seis semanas, dolor abdominal y/o
pérdida de peso. Estos síntomas deberían hacer sospechar EC, especialmente en
pacientes jóvenes. Es común que los pacientes tengan síntomas sistémicos de
malestar general, anorexia o fiebre [EL5, RG D]”
Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27.
Diagnóstico diferencial de la EC
Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.
Colitis
•
Colitis aguda autolimitada
•
Enfermedad de Behçet
•
Enfermedad granulomatosa crónica
•
Colitis por diversión
•
Diverticulitis
•
Relacionada con drogas
•
Gastroenteritis eosinofílica
•
Colitis indeterminada
•
Infecciones (por ej., citomegalovirus, Escherichia
coli, Salmonella spp.)
•
Colitis isquémica
•
Colitis microscópica
•
Colitis por radiación
•
Sarcoidosis
•
Síndrome de la úlcera rectal solitaria
•
CU
Ileítis
•
Ileítis de reflujo en CU
•
Relacionada con drogas (por ej., úlcera por
AINE)
•
Trastornos ginecológicos (por ej., embarazo
ectópico, endometriosis)
•
Ileítis asociada con espondiloartritis
•
Infección (por ej., Actinomycosis israelii,
citomegalovirus, enterocolitis neutropénica,
Salmonella spp.)
•
Trastornos infiltrativos (por ej., amiloidosis)
•
Otros trastornos inflamatorios (por ej.,
diverticulitis cecal)
•
Hiperplasia nodular linfoide
•
Neoplasmas (por ej., adenocarcinoma ileal)
•
Enteritis por radiación
•
Torsión del apéndice epiploico
•
Trastornos vasculares
Diagnóstico de la EC
No hay un procedimiento de referencia para el diagnóstico de
la EC
– El diagnóstico debería establecerse mediante una evaluación
clínica y una combinación de exámenes endoscópicos,
histológicos, radiológicos y/o bioquímicos
Una historia clínica completa debería incluir preguntas
detalladas sobre el inicio de los síntomas, medicamentos y
factores de riesgo establecidos para la EC
Deben detectarse señales de respuesta inflamatoria aguda o
crónica, anemia, reducción de líquidos y señales de
desnutrición o malabsorción
Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27.
Diagnóstico de la EC (cont.)
Los exámenes de laboratorio iniciales deberían incluir
– PCR, tasa de sedimentación eritrocítica (ESR) y hemograma
completo
– Puede usarse la calprotectina fecal para identificar la
inflamación intestinal
Si se sospecha la EC, algunos de los procedimientos
preferidos para establecer el diagnóstico son
– Ileocolonoscopia
– Biopsias del íleon terminal y en cada segmento colónico
Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27.
24
Diagnóstico de la EC: Análisis adicionales a
considerar
Anemia
– Los pacientes anémicos deberían someterse a una evaluación más
profunda para detectar deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B
12
Exámenes de heces
– Deben incluir cultivos y análisis para detectar huevos y parásitos y la
toxina Clostridium difficile
– Deben realizarse antes de una endoscopia o estudios con ingestión de
bario
Exámenes radiológicos
– La enterografía por resonancia magnética (RM) o enterografía por
tomografía computada (TC) constituyen los procedimientos estándar
actuales para evaluar el intestino delgado
Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.
Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27.
Endoscopia en la EC
Úlceras (flechas) y pérdida
de pliegues ileales
Endoscopia del íleon
terminal muestra una
úlcera (flecha) con pared
de edema (punta de flecha)
Pérdida de pliegues ileales
con nodularidad (flechas)
de la mucosa
Wiarda BM, et al. Am J Roentgenol. 2006;187:522-531.
Diferencias entre EC y CU
Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.
Lesiones de la
mucosa
•
Las úlceras aftosas son comunes
en etapas tempranas
•
Úlceras estrelladas,
longitudinales, lineales o
serpiginosas y apariencia de
adoquines comunes en etapas
avanzadas
•
Las microúlceras son más
comunes, pero es posible
encontrar úlceras grandes
•
Los pseudo pólipos son más
comunes
Característica
EC
CU
Distribución
•
Frecuentemente discontinua y
asimétrica
•
Segmentos salteados de mucosa
normal, especialmente en etapas
tempranas
•
Continua, simétrica y difusa, con
granularidad o ulceración por
segmentos enteros
•
La inflamación periapendicular es
común incluso si no hay
compromiso del ciego
Recto
•
Recto no comprometido, o
frecuentemente con compromiso
relativo
•
Típicamente comprometido, con
distribución proximal variable
Íleon
•
Frecuentemente comprometido
(aproximadamente en el 75% de
los casos)
•
No comprometido, excepto como
ileítis de reflujo en la colitis total
Diferencias entre EC y CU (cont.)
Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.
Profundidad de la
inflamación
•
Mucosa, submucosa y transmural
•
Mucosa; transmural solo en la
enfermedad fulminante
Hallazgos séricos
•
Eritema marcado y proliferación
fibrograsa
•
Ausente, excepto en la colitis
grave o megacolon tóxico
Complicaciones
perianales
•
Frecuentemente prominente,
incluidas papilomas anales,
fisuras profundas y fístulas
perianales que generalmente son
complejas
•
No prominentes (si existen fisuras
o fístulas, no deberían ser
complicadas)
Obstrucción
•
Frecuentemente presente
•
Raramente presente; sugiere
adenocarcinoma
Fístulas
•
Pueden encontrarse fístulas
perianales, enterocutáneas,
rectovaginales, enterovesicales,
entre otras
•
Ausentes, excepto en casos raros
de fístulas rectovaginales o
perianales
Granulomas presentes en el 15%-60% de los pacientes con EC; en cambio, en la CU no debería haber
granulomas (la presencia de microgranulomas en la CU puede estar asociada con la ruptura de un absceso
de cripta)
28
Manejo convencional de la EII
Panorama general
Consideraciones sobre el tratamiento en la EII
Agentes del Ácido 5 Aminosalicílico (5-ASA)
Corticosteroides
Inmunomoduladores
Resumen y conclusiones
Opciones terapéuticas
Agentes 5-ASA
– Mesalazina, sulfasalazina
Corticosteroides
– Prednisona, budesonida
Inmunomoduladores
– Mercaptopurina, azatioprina, metotrexato, ciclosporina
Biológicos
– Infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab
Esser D, et al. J Crohns Colitis. 2011;5:165-166.
Paradigma actual sobre la estrategia ascendente (step-up) de tratamiento
Los esteroides son eficaces
para inducir la remisión
La recaída cuando se quitan
los esteroides es alta, y con
frecuencia requiere de
inmunosupresión
En la mayoría de los
pacientes no se logra la
cicatrización de la mucosa
5-ASA = Ácido 5 Aminosalicílico; 6-MP = 6-Mercaptopurina; AZA = azatioprina; MTX = metotrexato
5-ASA Antibióticos
Prednisona Budesonida
AZA/6-MP MTX
Biológicos
Cirugía
Rutgeerts PJ. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1515-1525.
Pasos propuestos para un enfoque de
tratamiento según objetivos en la EC
Optimizar el tratamiento
– Optimizar rápidamente la terapia convencional
– Introducir la terapia con anti-TNF a tiempo para los pacientes
adecuados
1,2
Sostener la eficacia
a largo plazo
Monitoreo regular y objetivo
de pacientes para
mantener un "control estricto"
1. Colombel JF, et al. J Crohn’s Colitis. 2011;5:S41:PO69 at ECCO 2011.
2. Colombel JF, et al. Gut. 2010;59(Suppl 3):A188: P400 at UEGW 2010.
Objetivos de tratamiento
Colombel JF, et al. Gastroenterol. 2007;132:52-62; Panaccione R, et al. J Crohn’s Colitis. 2009:3;S69:P148 at ECCO 2009; Rutgeerts P, et al. Gastroenterol. 2009;136(Suppl 1):A116; Pineton de Chambrun G, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:15-29, Colombel J, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:S11.
