hematologia

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UNIVERSIDAD DE T ALCA EDITORIAL MCMXCI UNIVERSIDAD DE TALCA

HEMATOLOGÍA

Fisiopatología y Diagnóstico

Editores

Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA COLECCIÓN E-BOOK

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Registro de propiedad intelectual © N° 146.421 ISBN: 978-956-7059-85-0

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

Talca- Chile, julio de 2009 Edición soporte papel año 2005

Diseño Editorial: Marcela Albornoz Dachelet

Corrección de textos: María Cecilia Tapia Castro

HEMATOLOGÍA

Fisiopatología y Diagnóstico

Editores

Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA Vicerrectoría Académica

COLECCIÓN E-BOOK Serie de libros electrónicos

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HEMATOLOGÍA

Fisiopatología y Diagnóstico

Editores

Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.

UNIVERSIDAD DE T ALCA EDITORIAL MCMXCI

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UNIVERSIDAD DE TALCA

HEMATOLOGÍA:

Fisiopatología y Diagnóstico

Editores

Prof. TM. Dr. Iván Palomo González

Unidad de Hematología e Inmunología

Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunohematología

Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad de Talca

Prof. Dr. Jaime Pereira Garcés

Departamento de Hematología y Oncología

Facultad de Medicina

Pontificia Universidad Católica de Chile

Prof. Dra. Julia Palma Behnke

Departamento de Pediatría

Facultad de Medicina

Universidad de Chile

Unidad de Trasplante de Médula Ósea Hospital Luis Calvo Mackenna

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Editorial Universidad de Talca

Registro de propiedad intelectual Nº 146.421 ISBN: 956 - 7059 - 63 - 2

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA Talca - CHILE, 2005

Ilustraciones Bárbara Fuentes Y.

Estudiante de Tecnología Médica, Universidad de Talca Diseño gráfico:

Marcela Albornoz Dachelet Impresión:

Impresora Gutenberg ® Talca Revisión de textos:

María Cecilia Tapia Castro TM. Lic. Marianela Agurto O.

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Escuela de Tecnología Médica Facultad de Medicina

Universidad de Concepción TM. Lic. Marcelo Alarcón L. Depto. de Bioquímica Clínica e Inmunohematología

Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Talca

Dr. Jorge Aldunate O. Servicio Laboratorio Clínico Hospital Clínico Universidad de Chile Dr. Jorge Alfaro L. Depto. de Hematología Facultad de Medicina Universidad de Chile BQ. Dr. Eduardo Aranda L.

Laboratorio de Hemostasia y Trombosis P. Universidad Católica de Chile

TM. Mg. Leonor Armanet B. Escuela de Tecnología Médica Facultad de Medicina

Universidad de Chile

TM. Dr. Miguel Arredondo O. Laboratorio de Micronutrientes

Instituto de Tecnología de los Alimentos Universidad de Chile

TM. Lic. Carmen Gloria Artigas A. Mg (c) Depto. de Medicina Interna

Facultad de Medicina Universidad de La Frontera Dr. Pablo Bertin C-M. Depto. de Hematología y Oncología Facultad de Medicina

P. Universidad Católica de Chile Dr. Juan Francisco Cabello A.

Unidad de Enfermedades metabólicas Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos

Universidad de Chile Dra. Myriam Campbell B.

Unidad Oncología Hospital Roberto del Río Dpto. de Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Chile BQ. Dr. Flavio Carrión A. Unidad de Inmunología Facultad de Medicina Universidad de los Andes TM. Mg. Juan Luis Castillo N. Laboratorio de Citometría de Flujo Hospital del Trabajador

Concepción Dr. Guillermo Conte L. Depto. de Hematología Facultad de Medicina Universidad de Chile Dr. Claudio Cruzat C.

Servicio de Anatomía Patológica Hospital Regional de Talca Universidad Católica del Maule Dra. Patricia Dal Borgo A. Laboratorio de Hematología Hospital Calvo Mackenna Dr. Mario Donoso S.

Programa Nacional de Hemostasia y Trombosis

Ministerio de Salud Banco de Sangre Hospital del Salvador BQ. Dr. Alejandro Erices O. Laboratorio de Biología Celular y Farmacología

Depto. de Ciencias Biológicas Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Andrés Bello Dra. Patricia Fardella B. Depto. de Hematología Facultad de Medicina Universidad de Chile

BQ. Dr. Ricardo Forastiero V.

AUTORES DE CAPÍTULOS

(9)

Depto. de Hematología Facultad de Medicina Universidad Favaloro Buenos Aires, Argentina Dr. Óscar González R.

Unidad de Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos

Hospital Civil de Guadalajara Universidad de Guadalajara México

TM. Patricia Hidalgo P.

Laboratorio de Hemostasia y Trombosis Hospital Clínico

P. Universidad Católica de Chile Dr. Ricardo Hojas B.

Unidad Docente asociada de la Asistencia Pública

Facultad de Medicina

P. Universidad Católica de Chile Dra. Alejandra King D.

Dr. Milton Larrondo L. Banco de Sangre Facultad de Medicina Universidad de Chile

TM. María Eugenia Legues S. Laboratorio de Hematología Hospital Clínico

P. Universidad Católica de Chile TM. Mg. Elba Leiva M.

Depto. de Bioquímica Clínica e Inmunohematología

Dr. Pablo Lira V.

Depto. de Hematología y Oncología

P. Universidad Católica de Chile Dr. Alejandro Majlis L.

Unidad de Hemato-Oncología Clínica Alemana, Santiago TM. Mg. Mónica Maldonado R. Depto. de Bioquímica Clínica e Inmunohematología

Dr. Diego Mezzano A. Depto. de Hematología y Oncología

P. Universidad Católica de Chile BQ. Dr. José Minguell U.

Programa terapias celulares, INTA, Universidad de Chile y

Laboratorio de Trasplante de Médula Ósea, Clínica Las Condes

Dr. Claudio Mosso Ch.

TM. Lic. Victor Muñoz F. Mg (c) Escuela de Tecnología Médica Universidad de Chile

TM. Blanca Muñoz V.

P. Universidad Católica de Chile Dr. Mauricio Ocqueteau T. Depto. de Hematología y Oncología

P. Universidad Católica de Chile Dr. Manuel Olivares G.

Laboratorio de Micronutrientes

Instituto de Tecnología de los Alimentos Universidad de Chile

TM. Mg. Santiago Orizola G. Depto. de Tecnología Médica Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Antofagasta Dra. Julia Palma B.

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Depto. de Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Chile

TM. Dr. Iván Palomo G.

BQ. Dra. Olga Panes B.

P. Universidad Católica de Chile Dra. Claudia Paris D.

Dr. Jaime Pereira G. Depto. de Hematología y Oncología

P. Universidad Católica de Chile BQ. Dra. Silvia Pierangeli Department of Microbiology Biochemistry and Immunology, Morehouse School of Medicine Estados Unidos

TM. Fernando Pizarro A. Laboratorio de Micronutrientes

Instituto de Tecnología de los Alimentos Universidad de Chile Dr. Gonzalo Pombo V. Depto. de Hematología Facultad de Medicina Universidad Favaloro Argentina

Dra. Erna Raimann B.

Unidad de Enfermedades metabólicas Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos

Universidad de Chile

TM. Mg. Eduardo Retamales C.

Laboratorio Nacional y de Referencia en Hematología

Instituto de Salud Pública

Biol. Lic. Concepción Risueño A. Laboratorio de Hematología Hospital Clínico

P. Universidad Católica de Chile Dr. Jaime Rodríguez C.

Depto. de Ciencias Básicas Biomédicas Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca

Dr. Carlos Rodríguez-Galindo

Department of Hematology Oncology St. Jude Children’s Research Hospital Estados Unidos

Dr. Pablo Rubinstein

National Cord Blood Program New York Blood Center Estados Unidos

Dr. Guillermo Ruiz-Argüelles Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla

Laboratorios Clínicos de Puebla Secretario General

División Interamericana, ISH México

Dr. Guillermo J. Ruiz-Delgado Hospital Médica Sur

Ciudad de México, México Dr. Guillermo Ruiz-Reyes Laboratorios Clínicos de Puebla Puebla, México

BQ. Dra. Claudia Sáez S.

P. Universidad Católica de Chile Dra. Carmen Salgado M.

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Unidad de Onco-Hematología Hospital Infantil

Dr. Exequiel González Cortés Depto. de Pediatría

Facultad de Medicina Universidad de Chile Unidad Hemato-Oncología Clínica Alemana, Santiago Dra. BQ. María Teresa Santos D. Unidad de Aterosclerosis, Trombosis y Biología Vascular

Cantro de Investigación Hospital Universitario La Fe Valencia, España

Dra. Rosario Silva C.

Laboratorio de Hematología Hospital Luis Calvo Mackenna Dr. Juan Tordecilla C.

Depto. de Hematología Hospital Roberto del Río Dra. QF. Juana Vallés G.

Unidad de Aterosclerosis, Trombosis y Biología Vascular

Cantro de Investigación Hospital Universitario La Fe Valencia, España

TM. Mg. Cs. Marcela Vásquez R.

MV. Dr. Ulises Vergara C. Laboratorio de Inmunología Depto. de Medicina

Preventiva Animal

Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias

Universidad de Chile Dra. María Jesús Vial C. Servicio Laboratorio Clínico Hospital Clínico

Universidad de Chile Dr. Vicente Vicente G. Unidad de Hematología y Oncología Médica

Hospital Universitario Morales Meseguer Murcia, España

(12)

PATROCINIO

Sociedad Chilena de Hematología Universidad de Talca

Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera Universidad de Antofagasta

Dirección de Investigación, Universidad Andrés Bello Instituto de Salud Pública de Chile

AUSPICIO

Bayer Healthcare Diagnóstico S.A. Clínica Santa María S.A.

Clinitest Ltda.

Dirección de Investigación, Universidad Andrés Bello Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca

Farmalatina Ltda. Grifols Chile S.A.

Ivens S.A.

Laboratorio Clínico Loncomilla Ltda. Laboratorio Clínico Talca Ltda.

Laboratorio Recalcine S.A. Sociedad Clínica del Maule S.A.

(13)

(14)

CONTENIDOS Página PREFACIO 39 PRÓLOGO 41 SECCIÓN I. HEMATOPOYESIS 43 Capítulo 1 45 HEMATOPOYESIS

Claudia Sáez S. e Iván Palomo G.

1. Introducción 46

2. Médula ósea 46

2.1. Histología

3. Células troncales hematopoyéticas 49

3.1. Definición de célula troncal hematopoyética 3.2. Estudio de la célula troncal hematopoyética

3.3. Identificación y aislamiento de las células troncales hematopoyéticas 3.4. Heterogeneidad de las células troncales hematopoyéticas

3.5. División de las células troncales hematopoyéticas 3.6. Ontogenia de la célula troncal hematopoyética

3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisión de linaje 3.8. Genes involucrados en la decisión de linaje

4. El microambiente de la médula ósea 56

5. Granulomonopoyesis 58 5.1. Estadios madurativos 5.2. Factores de maduración 6. Eritropoyesis 59 6.1. Estadios madurativos 6.2. Eritropoyetina 6.3. Gen de EPO 7. Megacariopoyesis 61 7.1. Estadios madurativos 7.2. Regulación 8. Linfopoyesis 63 8.1. Células B 8.2. Células T 9. Estudio de la hematopoyesis 65 Capítulo 2 67

CÉLULAS TRONCALES DE MÉDULA ÓSEA José Minguell U. y Alejandro Erices O.

(15)

2. Propiedades de las células troncales adultas 69

3. Célula troncal hematopoyética 70

4. Células troncales mesenquimáticas 71

5. Células troncales de la médula ósea y su potencial uso clínico 73

SECCIÓN II. GLÓBULOS ROJOS 79

Capítulo 3 81

GLÓBULOS ROJOS Y HEMOGLOBINA

Iván Palomo G., Santiago Orizola G., Jaime Rodríguez C. y Ricardo Hojas B.

1. Introducción 82

2. Estructura de los glóbulos rojos 82

2.1. Membrana eritrocitaria 2.1.1.Proteínas integrales 2.1.2.Proteínas periféricas 2.1.3.Moléculas de adhesión

3. Metabolismo de los hematíes 85

3.1. Glucólisis anaerobia

3.2. Metabolismo óxido-reductor (vía de las pentosas o hexosamonofosfato) 3.3. Metabolismo nucleotídico

3.4. Sistema de diaforasas

4. Hemoglobina 88

4.1. Estructura de la Hb

4.1.1. Estructura primaria a cuaternaria 4.1.2. Hemo

4.1.3. Tipos de hemoglobinas

4.1.4. Ontogenia de la hemoglobina humana 4.2. Función de la hemoglobina

4.2.1. Transporte de oxígeno

4.2.2. Descarga de oxígeno a los tejidos 4.2.3. Mecanismo de carga de oxígeno 4.2.4. Interacción hemo-hemo

4.2.5. Sistema tampón 4.2.6. Transporte de CO₂

4.2.7. Interacción con aniones inorgánicos 4.2.8. Interacción con fosfatos orgánicos

5. Destrucción de los hematíes 102

Capítulo 4 105

ANEMIA Y SÍNDROME ANÉMICO Iván Palomo G. y Pablo Lira V.

1. Introducción 106

(16)

3. Estudio de laboratorio 107 3.1. Recuento de GR, Hto y Hb

3.2. Índices eritrocitarios

3.3. Recuento de reticulocitos e índice reticulocitario

4. Mecanismos de adaptación y sintomatología 108

4.1. Mecanismos de adaptación 4.2. Síntomas y signos

5. Clasificaciones de las anemias 110

5.1. Clasificación morfológica 5.2. Clasificación fisiopatológica 5.2.1.Anemias arregenerativas 5.2.2.Anemias regenerativas Capítulo 5 115 APLASIA MEDULAR

Claudio Mosso Ch., Claudia Paris D. y Rosario Silva C.

2. Aplasia medular adquirida 118

2.1. Epidemiología 2.2. Cuadro clínico

2.3. Estudios de laboratorio 2.3.1.Sangre periférica

2.3.2.Otros estudios de laboratorio 2.3.3.Médula ósea

2.4. Etiología 2.5. Fisiopatología

2.6. Tratamiento y evolución de la aplasia medular 2.6.1.Tratamiento de soporte

2.6.2.Tratamiento y respuesta 2.7. Tratamiento de soporte 2.8. Tratamiento y respuesta

2.8.1.Trasplante de médula ósea 2.8.2.Tratamiento inmunosupresor

3. Aplasias medulares hereditarias y/o congénitas 125

3.1. Anemia de Fanconi 3.2. Disqueratosis congénita 3.3. Síndrome de Shwachman-Diamond 3.4. Hipoplasia cartílago-pelo 3.5. Síndrome de Pearson 3.6. Disgenesia reticular 3.7. Trombocitopenia amegacariocítica 3.8. Anemia Blackfan-Diamond

3.9. Neutropenia congénita severa (síndrome Kostmann) 3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio

(17)

Capítulo 6 133 ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO Y DE LA SÍNTESIS DEL GRUPO HEM Iván Palomo G., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O. y Fernando Pizarro A.

2. Metabolismo del hierro 135

2.1. Homeostasis del hierro 2.2. Absorción intestinal de hierro

2.3. Regulación intracelular de los niveles de hierro 2.3.1.Transportador de metales divalentes 1 (DMT1) 2.3.2 Receptor para transferrina

2.3.3.Proteína HFE 2.3.4.Transportador Ireg1 2.3.5.Hefestina

2.3.6.Hepcidina

2.4. Modelo de homeostasis del hierro 2.5. Biosíntesis del Hem

3. Deficiencia de hierro 141

3.1. Cambios con el desarrollo y requerimientos de hierro 3.2. Etiopatogenia de la deficiencia de hierro

3.3. Cuadro clínico y consecuencias

3.4. Diagnóstico de laboratorio de la deficiencia de hierro 3.5. Prevención y tratamiento de la deficiencia de hierro

4. Sobrecarga de hierro 146

4.1. Hemocromatosis

4.1.1.Hemocromatosis hereditaria tipo 1 (clásica) 4.1.2.Hemocromatosis hereditaria tipo 2 (juvenil) 4.1.3.Hemocromatosis hereditaria tipo 3 (mediterránea) 4.1.4.Hemocromatosis hereditaria tipo 4

4.2. Aceruloplasminemia 4.3. Atransferrinemia

4.4. Hemocromatosis neonatal

4.5. Sobrecarga de hierro africana (Siderosis Bantu)

4.6. Manifestaciones clínicas de la Hemocromatosis Hereditaria (HH) 4.7. Diagnóstico de la Hemocromatosis Hereditaria

4.8. Tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria

5. Anemia de enfermedades crónicas y de la inflamación aguda 151

6. Anemia sideroblástica 152

6.1. Anemia sideroblástica hereditaria (ASH) 6.2. Anemia Sideroblástica Adquirida (ASA)

7. Porfirias 156

Capítulo 7 161

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Gonzalo Pombo V. e Iván Palomo G.

(18)

3. Laboratorio 163

4. Metabolismo de la cobalamina 163

4.1. Estructura

4.2. Fuentes, requerimientos diarios y depósitos corporales 4.3. Absorción, transporte y almacenamiento

4.4. Funciones

5. Déficit de vitamina B₁₂ 165

5.1. Etiologías

5.2. Anemia perniciosa

6. Metabolismo del ácido fólico 170

6.1. Estructura

6.2. Fuentes, requerimientos diarios y depósitos corporales 6.3. Absorción, transporte y almacenamiento

6.4. Funciones

7. Déficit de ácido fólico 171

7.1. Etiología 7.2. Manifestaciones clínicas 7.3. Diagnóstico 8. Diagnósticos diferenciales 173 Capítulo 8 175 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Iván Palomo G., Marcela Vásquez R., Leonor Armanet B., Guillermo Ruiz R., Victor Muñoz F., Patricia Dal Borgo A. y Ricardo Hojas B.

Introducción 176

Síndrome hemolítico 176

1. Clasificación de las anemias hemolíticas 176

2. Mecanismos de destrucción de los hematíes 177

2.1. Hemólisis extravascular 2.2. Hemólisis intravascular

3. Aspectos clínicos 179

3.1. Síndrome hemolítico agudo 3.2. Síndrome hemolítico crónico

4. Laboratorio 180

Anemias hemolíticas intracorpusculares 181

1. Membranopatías 181 1.1. Membranopatías hereditarias 1.1.1. Esferocitosis hereditaria 1.1.2. Eliptocitosis hereditaria 1.1.3. Piropoiquilocitosis hereditaria 1.1.4. Estomacitosis hereditaria 1.1.5. Xerocitosis hereditaria 1.2. Membranopatía adquirida

(19)

2. Enzimopatías 188 2.1. Déficit de enzimas de la glucólisis anaerobia

2.1.1. Déficit de Piruvatoquinasa

2.1.2. Déficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI) 2.1.3. Déficit de la Triosafosfato isomerasa (TPI) 2.1.4. Déficit de Hexoquinasa (HK)

2.1.5. Déficit de Fosfofructoquinasa (PFK) 2.1.6. Déficit de Fosfogliceratoquinasa (PGK) 2.2. Enzimopatías del metabolismo óxidorreductor 2.2.1. Déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogensa 2.2.2. Déficit de Glutatión sintetasa (GS)

2.2.3. Déficit de Gamma-glutamilcisteín sintetasa (GGS) 2.2.4. Déficit Glutatión reductasa (GR)

2.2.5. Déficit de Glutatión peroxidasa (GP) 2.3. Enzimopatías del metabolismo nucleotídico

3. Hemoglobinopatías 194 3.1. Talasemias 3.3.1. Talasemia α 3.3.2. Talasemia β 3.3.3. Talasemia δβ 3.3.4. Talasemia γδβ

3.3.5. Síndromes hemoglobina Lepore 3.2. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal 3.3. Hemoglobinopatías estructurales

3.3.1. Nomenclatura

3.3.2. Base genética de las hemoglobinopatías estructurales 3.3.3. Clasificación

3.3.4. Variantes de hemoglobina más comunes

Anemias hemolíticas extracorpusculares 213

1. Anemias hemolíticas inmunes 213

1.1. Antigénicos eritrocitarios

1.2. Anemias hemolíticas aloinmunes

1.2.1. Enfermedad hemolítica del recién nacido 1.2.2. Reacción hemolítica transfusional

1.3. Anemias hemolíticas autoinmunes 1.3.1. AHAI por anticuerpos calientes 1.3.2. AHAI por anticuerpos fríos

a) Enfermedad de las aglutininas frías b) Hemoglobinuria paroxística a frigore

1.3.3. AHAI por mezcla de autoanticuerpos fríos y calientes, o tipo mixto 1.3.4. AHAI inducida por fármacos

2. Anemias hemolíticas no inmunes 227

2.1. Agentes infecciosos 2.1.1. Parasitosis

2.1.2. Infección bacteriana 2.2. Venenos

(20)

2.2.2. Veneno de serpientes 2.2.3. Veneno de abejas 2.3. Fármacos oxidantes 2.4. Agentes físicos 2.4.1. Quemaduras 2.4.2. Radiaciones ionizantes 2.5. Productos químicos 2.5.1. Arsénico 2.5.2. Cobre 2.5.3. Anhídrido trimetílico Capítulo 9 237

ANEMIAS POR HEMORRAGIA AGUDA Milton Larrondo L.

2. Epidemiología 238

3. Fisiopatología 238

3.1. Transporte de oxígeno

3.2. Concentración de hemoglobina y saturación 3.3. Gasto cardiaco (GC)

3.4. Respuesta fisiológica a la hemorragia

4. Tratamiento 240

4.1. Conducta clínica inicial

4.2. Hemorragia aguda y transfusión 4.3. Alternativas a transfusión alogénica

SECCIÓN III. GLÓBULOS BLANCOS 243

Capítulo 10 245

LEUCOCITOS Y SISTEMA INMUNE

Iván Palomo G., Jaime Pereira G. y Ulises Vergara C.

2. Leucocitos 246

2.1. Generalidades sobre hematopoyesis 2.2. Linfocitos

2.2.1. Características generales 2.2.2. Diferenciación de linfocitos 2.2.3. Reconocimiento antigénico 2.2.4. Activación de los linfocitos 2.3. Sistema fagocítico mononuclear

2.3.1. Monocitos 2.3.2. Macrófagos 2.3.3. Células dendríticas

(21)

2.4. Granulocitos 2.4.1. Neutrófilos 2.4.2. Eosinófilos 2.4.3. Basófilos

3. Órganos linfoides 266

3.1 Órganos linfoides primarios 3.1.1. Médula ósea

3.1.2. Timo

3.2. Órganos linfoides secundarios 3.2.1. Ganglios linfáticos 3.2.2. Bazo

3.2.3. Tejido linfoide asociado a mucosa 3.2.4. Amígdalas

4. Tránsito linfocitario 272

Capítulo 11 275

ALTERACIONES NO MALIGNAS DE LOS LEUCOCITOS Iván Palomo G., Flavio Carrión A. y Alejandra King D.

2. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos 276

2.1. Neutrófilos 2.1.1. Neutrofilias 2.1.2. Neutropenias 2.2. Eosinófilos 2.2.1. Eosinofilias 2.3. Basófilos 2.3.1. Basofilia 2.4. Monocitos 2.4.1. Monocitosis 2.5. Linfocitos 2.5.1. Linfocitosis 2.5.2. Linfopenia

3. Alteraciones funcionales de los leucocitos 288

3.1. Alteraciones funcionales de los granulocitos 3.1.1.Defectos de la adhesión

3.1.2.Defectos de la quimiotaxis

3.1.3.Defectos del metabolismo oxidativo 3.1.4.Defecto de los gránulos de los lisosomas 3.2. Alteraciones funcionales de los linfocitos

3.2.1.Defectos en la expresión de moléculas MHC 3.2.2.Defectos de activación y función de células T 3.2.3.Síndrome hiper IgM ligado al sexo

3.2.4.Inmunodeficiencia común variable 3.2.5.Deficiencia selectiva de IgA

(22)

3.3. Alteraciones funcionales secundarias de los leucocitos y en situaciones especiales

3.3.1. Sistema inmune fetal y neonatal 3.3.2. Envejecimiento y sistema inmune 3.3.3. Inmunidad y nutrición

3.3.4. Inmunodeficiencia secundaria a enfermedades crónicas 3.3.5. Inmunodeficiencia secundarias a enfermedades infiltrativas y tumorales

3.3.6. Inmunodeficiencia secundaria a terapia inmunosupresora

Capítulo 12 299

LEUCEMIAS AGUDAS

Miriam Campbell B. y Jorge Alfaro L.

Introducción 300

Leucemia linfoblástica aguda 300

1. Introducción 300 2. Patogénesis 301 3. Cuadro clínico 301 3.1. Aspectos generales 3.2. Órganos comprometidos 4. Laboratorio 303 5. Diagnóstico diferencial 303 6. Clasificación 304 7. Factores pronósticos 305 8. Tratamiento de LLA 306 8.1. Quimioterapia 8.2. Tratamiento de soporte

8.3. Resultados de tratamiento de LLA

8.4. Complicaciones del tratamiento de la LLA

Leucemias mieloides agudas 310

3. Etiología 311

4. Presentación clínica 311

5. Clasificación de las LMA 311

5.1. Clasificación según criterios FAB

5.1.1. Leucemia mieloide aguda con mínima diferenciación (M0) 5.1.2. Leucemia mieloide aguda sin maduración (M1)

5.1.3. Leucemia mieloide aguda sin maduración (M2) 5.1.4. Leucemia promielocítica aguda (M3)

5.1.5. Leucemia mielomonocítica aguda (M4) 5.1.6. Leucemia monoblástica aguda (M5) 5.1.7. Eritroleucemia (M6)

(23)

5.2. Clasificación según criterios OMS

5.2.1. LMA con alteraciones citogenéticas recurrentes 5.2.2. LMA con displasia multilineal

5.2.3. LMA y síndromes mielodisplásicos relacionados a tratamiento 5.2.4. LMA no categorizada

6.1. Citogenética de las LMA

6.2. Marcadores moleculares en las LMA

7. Tratamiento 317

7.1.Quimioterapia

7.1.1. Quimioterapia de inducción 7.1.2. Consolidación/intensificación 7.1.3. Mantención

7.2. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

Capítulo 13 321

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Guillermo J. Ruiz-Argüelles, Guillermo J. Ruiz-Delgado y Guillermo Ruiz-Reyes

2. Leucemia granulocítica crónica 323

2.1. Anatomía patológica 2.2. Etiopatogenia

2.3. Fisiopatología y cuadro clínico 2.4. Diagnóstico

2.5. Curso, tratamiento y pronóstico 2.6. Pronóstico 3. Policitemia vera 325 3.1. Patogenia 3.2. Epidemiología 3.3. Datos clínicos 3.4. Estudios de laboratorio 3.5. Diagnóstico 3.6. Tratamiento 4. Trombocitosis primaria 327 4.1. Patogenia 4.2. Datos clínicos 4.3. Estudios de laboratorio 4.4. Tratamiento

5. Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnogénica 328

5.1. Patogénesis 5.2. Epidemiología 5.3. Datos clínicos

5.4. Estudios de laboratorio 5.5. Tratamiento

(24)

Capítulo 14 333 SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Pablo Bertin C-M., Mauricio Ocqueteau T., Alejandro Majlis L. y Carmen Salgado M.

Introduccción 334

Leucemia linfática crónica 334

3. Clínica 335

4. Laboratorio 336

5. Tratamiento 337

5.1. Tratamiento según estados de la clasificación de Rai y Binet 5.2. Estrategias terapéuticas

5.3. Criterios de respuesta a tratamiento

Linfomas 340 Linfoma de Hodgkin 340 1. Introducción 340 2. Patología 341 3. Etapificación 342 4. Tratamiento 343

4.1. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa precoz 4.2. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa avanzada

5. Valoración de las masas residuales en la enfermedad de Hodgkin 345

Linfomas no Hodgkin del adulto 348

2. Patogenia 348

3. Patología 350

4. Historia Natural 353

4.1. Linfomas de bajo grado 4.2. Linfomas de grado intermedio 4.3. Linfomas de alto grado

5. Diagnóstico 355

5.1. Anatomía patológica

5.2. Citogenética, biología molecular y citometría de flujo

6. Diagnóstico de extensión 356

7. Tratamiento 356

7.1. Manejo de los linfomas de bajo grado (LBG) 7.2. Manejo de los linfomas de grado intermedio 7.3. Manejo de los linfomas de alto grado

Linfoma no Hodgkin Pediátrico 366

3. Etiología 366

(25)

5. Clínica 368 6. Diagnóstico y etapificación 369 7. Factores pronósticos 370 8. Tratamiento 370 8.1. Terapia de apoyo 8.2. Tratamiento específico Gammapatías monoclonales 372 1. Introducción 372

2. Estudio inmunológico de las gammapatías monoclonales 373

2.1. Pesquisa de una proteína monoclonal 2.2. Identificación de una proteína monoclonal 2.3. Cuantificación de inmunoglobulinas 2.4. Viscosidad sérica

2.5. Beta-2 microglobulina 2.6. Proteína C reactiva 2.7. Interleuquina-6

2.8. Estudios inmunológicos en orina

3. Gammapatía monoclonal de significado incierto 375

3.1. Aspectos generales

3.2. Evolución de las MGUS en el tiempo

4. Mielona múltiple 376 4.1. Conceptos preliminares a) Incidencia b) Patogenia c) Manifestaciones clínicas d) Pronóstico

5. Variedades infrecuentes de mielona múltiple y otras gammapatías 381

5.1. Mieloma “indolente”

5.2. Leucemia de células plasmáticas 5.3. Mieloma osteoesclerótico 5.4. Plasmocitoma extramedular 5.5. Plasmocitoma óseo solitario

5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) 5.7. Enfermedad de cadenas livianas

5.8. Amiloidosis primaria

5.9. Enfermedad por cadenas pesadas

6. Diagnóstico diferencial entre MGUS y MM 383

7. Tratamiento 385

7.1. Terapia de apoyo 7.2. Tratamiento citotóxico

Capítulo 15 389

SÍNDROMES MIELODISPLÁSTICOS Juan Tordecilla C. e Iván Palomo G.

(26)

3. Patogénesis de los síndromes mielodisplásticos 391

4. Diagnóstico 392

4.1. Alteraciones morfológicas

4.1.1. Alteraciones citológicas generales

4.1.2. Alteraciones morfológicas en los diferentes tipos de SMD 4.2. Alteraciones citogenéticas

4.3. Alteración molecular 4.4. Alteraciones inmunológicas 4.5. Alteraciones enzimáticas 4.6. Cultivos de médula ósea

5. Síndromes mielodisplásticos en pediatría 396

6. Evaluación diagnóstica de mielodisplasia 399

7. Tratamiento de los SMD 400

7.1. Estrategias generales de tratamiento 7.2. Tratamiento de los SMD en pediatría

Capítulo 16 405

GENERALIDADES SOBRE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Julia Palma B. y Óscar González R.

2. Fundamento y objetivos del TPH 407

3. Tipos de TPH 407

3.1. TPH alogénico 3.2. TPH autólogo

4. Fuente de precursores hematopoyéticos 408

4.1. Progenitores obtenidos de la médula ósea 4.2. Progenitores obtenidos de la sangre periférica 4.3. Progenitores obtenidos de la sangre de cordón

5. Etapas del TPH 409 5.1. Planificación 5.2. Preparación 5.3. Acondicionamiento 5.4. Trasplante 5.5. Implante

5.6. Recuperación a corto plazo 5.7. Recuperación a largo plazo

6. Indicaciones del TPH 412

Capítulo 17 417

TRASPLANTE DE CÉLULAS TRONCALES DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL DE DONANTES NO RELACIONADOS: TECNOLOGÍA Y RESULTADOS CLÍNICOS Pablo Rubinstein

2. Ventajas hipotéticas del trasplante de sangre de cordón de donantes 419

(27)

3. Métodos 420 3.1. Recolección de sangre de cordón

3.2. Consentimiento informado de la madre 3.3. Identificación de unidades y especímenes 3.4. Reducción de volumen

3.5. Exámenes

3.6. Congelamiento y descongelamiento de la sangre de cordón

4. Estudios clínicos 421

4.1. Datos sobre los pacientes y selección de trasplantes 4.2. Análisis estadísticos

4.3. Prendimiento de los trasplantes de sangre de cordón 4.4. Histocompatibilidad

4.5. Enfermedad Trasplante contra Huésped 4.6. Eventos Relacionados al Trasplante 4.7. Recidiva leucémica

4.8. Sobrevida sin eventos negativos

4.9. Avances recientes para mejorar el pronóstico, especialmente en adultos

5. Conclusiones 430

Capítulo 18 433

ENFERMEDADES LISOSOMALES E HISTIOCITOSIS

Erna Raimann B., J. Francisco Cabello A., Claudio Cruzat C., Carlos Rodríguez-Galindo e Iván Palomo G.

ENFERMEDADES LISOSOMALES 434 1. Introducción 434 2. Enfermedades lisosomales 434 2.1. Esfingolipidosis 2.1.1.Antecedentes generales 2.1.2. Enfermedad de Gaucher 2.1.3. Enfermedad de Niemann Pick 2.2. Otras Enfermedades lisosomales

HISTIOCITOSIS 443

2. Etiología y epidemiología de la histiocitosis 443

3. Ontogenia y fisiopatología de las células histiocíticas y dendríticas 443 4. Morfología, localización e inmunofenotipo de células dendríticas e histiocíticas 444

5. Clasificación de la histiocitosis 445

6. Afecciones relacionadas con las células dendríticas 445

6.1. Histiocitosis de células de Langerhans 6.2. Proceso de células dendríticas secundario 6.3. Xantogranuloma juvenil y afecciones asociadas

6.4. Histiocitomas solitarios de células dendríticas con fenotipos variables, dendrocitomas.

(28)

7. Afecciones relacionadas con los macrófagos 450 7.1. Síndromes hemofagocíticos

7.2. Retículohistiocitoma y retículohistiocitosis multicéntrica 7.3. Enfermedad de Rosai-Dorfman

SECCIÓN IV. HEMOSTASIA Y TROMBOSIS 457

Capítulo 19 459

HEMOSTASIA PRIMARIA

María Teresa Santos D., Eduardo Aranda L., Juana Vallés G. e Iván Palomo G.

2. Aspectos generales de la Trombopoyesis 461

3. Estructura de las plaquetas 462

3.1. Membrana de las plaquetas 3.1.1. Glicoproteínas 3.1.2. Receptores no glicoprotéicos 3.2. Gránulos plaquetarios 3.2.1. Gránulos alfa 3.2.2. Gránulos densos 3.3. Citoesqueleto plaquetario 3.4. Sistema de membrana interno 3.4.1. Sistema canicular abierto 3.4.2. Sistema tubular denso

4. Envejecimiento y remoción plaquetaria 472

4.1. Fenómenos asociados con el envejecimiento de las plaquetas en la circulación

4.1.1. Densidad

4.1.2. Contenido granular 4.1.3. Membrana plaquetaria 4.2. Remoción fisiológica de plaquetas

4.2.1. Mecanismo inmune de remoción plaquetaria 4.2.2. Mecanismos no inmunes de remoción plaquetaria

5. Formación del trombo plaquetario 475

5.1. Adhesión y extensión de las plaquetas 5.2. Agregación plaquetaria

5.3. Secreción y reclutamiento 5.4. Consolidación del trombo

6. Secuencia bioquímica de activación plaquetaria 478

6.1. Receptores plaquetarios que participan en la transducción de señales 6.2. Proteínas G

6.3. Fosfolipasa C 6.4. Calcio

6.5. Fosfolipasa A₂

6.6. Fosforilación de proteínas en las plaquetas 6.6.1. Proteína kinasa C

6.6.2. MAP kinasas 6.6.3. Tirosina kinasas

(29)

6.6.5. Señalización a través de GPIIbIIIa 6.7. Cinasas lipídicas

6.8. Fosforilación de proteínas e inhibición plaquetaria 6.9. Reorganización del citoesqueleto.

Capítulo 20 493

SISTEMA DE LA COAGULACIÓN Y SISTEMA FIBRINOLÍTICO Iván Palomo G., Patricia Fardella B. y Jaime Pereira G.

2. Sistema de la coagulación 495

2.1. Nomenclatura

2.2. Secuencia clásica de las reacciones 2.2.1. Vía intrínseca

2.2.2. Vía extrínseca

2.3. Estructura, síntesis y función de los factores de la coagulación 2.3.1. Estructura genérica de las enzimas de la coagulación

2.3.2. Estructura y activación de los factores del sistema de contacto 2.3.3. Factores vitamina K dependientes

2.3.4. Factor tisular 2.3.5. Cofactores V y VIII

2.3.6. Complejos macromoleculares

2.3.7. Fibrinógeno, trombina, factor XIII y formación de fibrina 2.4. Vida media de los factores

2.5. Sistema de la coagulación in vivo

2.6. Regulación del sistema de la coagulación 2.6.1. Sistema antitrombina III

2.6.2. Sistema de la proteína C 2.6.3. Inhibidor de la vía extrínseca

2.6.4. Inhibidor de proteasas dependiente de proteína Z 2.6.5. Anexinas

3. Sistema fibrinolítico 511

3.1. Componentes del sistema fibrinolítico 3.1.1. Plasminógeno

3.1.2. Activadores del plasminógeno 3.1.3. Plasmina

3.2. Regulación del sistema fibrinolítico 3.2.1. PAI-1 y PAI-2

3.2.2. Alfa 2 antiplasmina

3.2.3. Inhibidor fibrinolítico dependiente de trombina

Capítulo 21 515

TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATÍAS

Jaime Pereira G., Diego Mezzano A. y Vicente Vicente G.

2. Trombocitopenias 516

(30)

2.1.1. Generalidades

2.1.2. Trombocitopenias amegacariocíticas 2.1.3. Trombocitopenia y radio ausente

2.1.4. Síndrome de Wiskott-Aldrich y Trombocitopenia ligada a X 2.1.5. Síndrome velocardiofacial

2.1.6. Enfermedades relacionadas a MYH9 2.2. Trombocitopenias adquiridas

2.2.1. Trombocitopenias por disminución de la producción a) Hipoplasia megacariocítica inducida por drogas b) Hipoplasia megacariocítica asociada a infección viral 2.2.2. Trombocitopenias por aumento de la destrucción

a) Trombocitopenias inmunes

a1) Trombocitopenias autoinmunes primarias Púrpura trombocitopénico inmunológico agudo Púrpura trombocitopénico inmunológico crónico

a2) Trombocitopenias autoinmunes secundarias Trombocitopenias asociadas al uso de drogas Trombocitopenia inducida por heparina

a3) Trombocitopenias aloinmunes Púrpura aloinmune neonatal Púrpura postransfusional

b) Trombocitopenias no inmunes

b1) Púrpura trombótico trombocitopénico/síndrome hemolítico urémico

b2) Trombocitopenia del embarazo b3) Preeclampsia/eclampsia

b4) Trombocitopenia asociada a infección

b5) Trombocitopenia asociada a exposición a superficies no biológicas 2.2.3 Trombocitopenia por secuestro esplénico

2.2.4 Trombocitopenia dilucional

3. Trombocitopatías 531

3.1. Trombocitopatías hereditarias

3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesión plaquetaria

a) Patología del complejo glicoproteico Ib-IX-V: Síndrome de Soulier y seudo-von Willebrand.

a1) Síndrome de Bernard-Soulier (SBS) a2) Síndrome de seudo-von Willebrand

b) Patología de los receptores plaquetarios del colágeno: complejo glicoproteico Ia-IIa, GPVI, GPIV.

b1) Patología del complejo GPIa-IIA b2) Patología de la GPVI

b3) Patología de la GPIV

3.1.2. Defectos hereditarios de la agregación plaquetaria: Tromboastenia de Glanzmann

3.1.3. Defectos congénitos de la secreción plaquetaria: Anormalidades granulares a) Síndrome de las plaquetas grises

b) Deficiencia en el almacenamiento de gránulos δδδδδ c) Deficiencia combinada de gránulos ααααα y δδδδδ

(31)

d) Alteración plaquetaria tipo Quebec

3.1.4. Defectos hereditarios en los mecanismos implicados en la transmisión de señales de activación plaquetaria.

a) Defectos en los receptores para agonistas

b) Defectos en otros elementos intraplaquetarios implicados en la activación: proteínas G, enzimas efectoras, segundos mensajeros, fosforilación de proteínas.

c) Defectos en el metabolismo del ácido araquidónico y/o en la producción de tromboxano A₂

3.1.5. Alteraciones congénitas de la actividad procoagulante de las plaquetas 3.1.6. Otras trombocitopatías

3.2. Trombocitopatías adquiridas

3.2.1. Asociadas a enfermedades sistémicas a1) Trombocitopatía urémica

a2) Anomalía funcional de las plaquetas en insuficiencia hepática a3) Alteraciones plaquetarias inducidas por la cirugía con circulación extracorpórea

a4) Disfunción plaquetaria en leucemias, mielodisplasias y disproteinemias 3.2.2. Disfunciones plaquetarias inducidas por drogas y alimentos

b1) Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) b2) Antibióticos β-lactámicos

b3) Heparina y fibrinolíticos

b4) Drogas que aumentan la concentración de cAMP y Cgmp en plaquetas b5) Expansores de volumen

b6) Otras sustancias y fármacos

Capítulo 22 563

HEMOFILIAS, ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Y OTRAS ALTERACIONES HEREDITARIAS DE LA COAGULACIÓN

Mario Donoso S., Iván Palomo G., Carmen Gloria Artigas A. y Jaime Pereira G.

2. Hemofilia 564

2.1. Hemofilia clásica o tipo A 2.2. Hemofilia tipo B

2.3. Diagnóstico

2.4. Cuadro clínico y conducta 2.4.1. Conceptos generales

2.4.2. Sangrado en sitios especiales 2.4.3. Rehabilitación

2.4.4. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos 2.4.5. Inhibidores

2.5. Terapia de reemplazo

2.5.1. Tipos de terapia de reemplazo

2.5.2. Cálculo de dosis del factor a administrar 2.5.3. Forma de administrar el factor deficitario

(32)

2.6. Terapia génica 2.7. Terapia asociada

3. Enfermedad de von Willebrand 571

3.1. Factor von Willebrand 3.1.1. Estructura

3.1.2. Biosíntesis y secreción 3.1.3. Función

3.1.4. Regulación de los niveles sanguíneos

3.2. Clasificación y patología molecular de la enfermedad de von Willebrand 3.2.1. EvW tipo 1 3.2.2. EvW tipo 2 3.2.3. EvW tipo 3 3.3. Clínica 3.4. Diagnóstico 3.4.1. Pruebas de «screening» 3.4.2. Pruebas específicas

3.4.3. Pruebas para diagnóstico de subtipos 3.5. Tratamiento

4. Otras alteraciones hereditarias de la coagulación 577

4.1. Alteraciones de fibrinógeno 4.1.1. Afibrinogenemia 4.1.2. Disfibrinogenemia 4.2. Déficit de factor XIII 4.3. Déficit de protrombina 4.4. Déficit de factor V 4.5. Déficit de factor VII 4.6. Déficit de factor X 4.7. Déficit de factor XI 4.8. Déficit de factor XII 4.9. Déficit de precalicreína

4.10. Déficit de kininógeno de alto peso molecular (HMWK) 4.11. Deficiencia de α2 antiplasmina

Capítulo 23 585

ALTERACIONES HEMORRAGÍPARAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN Patricia Fardella B. e Iván Palomo G.

2. Coagulación intravascular diseminada 586

2.1. Tipos de CID 2.2. Etiologías

2.3. Elementos que gatillan la CID 2.4. Eventos fisiopatológicos 2.5. Características clínicas 2.6. Laboratorio

2.7. Criterios diagnósticos 2.8. Tratamiento

(33)

3. Deficiencia de vitamina K 592 3.1. Causas de deficiencia de vitamina K

3.2. Diagnóstico 3.3 Tratamiento

4. Alteraciones hemostáticas en enfermedades hepáticas 592

4.1. Enfermedades hepáticas y fisiopatología de la hemostasia 4.1.1. Hepatitis aguda

4.1.2. Enfermedad hepática crónica 4.1.3. Colestasia

4.1.4. Enfermedad hepática neoplásica 4.1.5. Cirugías

4.1.6. Trasplante hepático 4.2. Laboratorio

4.3. Tratamiento

5. Inhibidores adquiridos de la coagulación 596

5.1. Inhibidores de factor VIII 5.1.1. Clasificación 5.1.2. Características 5.1.3. Detección 5.1.4. Tratamiento 5.2. Inhibidores de factor IX 5.3. Inhibidores de factor XI 5.4. Inhibidores de factor V Capítulo 24 601 TROMBOFILIAS

Jaime Pereira G., Guillermo Conte L. e Iván Palomo G.

2. Trombofilias hereditarias 603

2.1. Deficiencia de antitrombina III 2.2. Deficiencia de proteína C 2.3. Deficiencia de proteína S

2.4. Factor V Leiden y resistencia a la proteína C activada 2.5. Mutación G20210A del gen de la protrombina 2.6. Disfibrinogenemias hereditarias

2.7. Deficiencia hereditaria de factor XII

3. Trombofilias adquiridas 609

3.1. Síndrome antifosfolípidos (SAF) 3.1.1. Anticuerpos antifosfolípidos 3.1.2. Antígenos 3.1.3. Patogénesis 3.1.4. Clínica 3.1.5. Diagnóstico 3.1.6. Tratamiento

(34)

3.2. Cáncer 3.2.1. Moléculas procoagulantes 3.2.2. Sistema fibrinolítico 3.2.3. Citoquinas 3.2.4. Interacciones celulares 3.3. Síndromes mieloproliferativos

3.4. Hemoglobinuria paroxística nocturna 3.5. Síndrome nefrótico

4. Trombofilias por mecanismo mixto 620

4.1. Hiperhomocisteinemia 4.1.1. Patogenia

4.1.2. Diagnóstico

4.2. Aumento de los niveles de factores de la coagulación

5. Estrategia diagnóstica 623

Capítulo 25 625

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Jorge Aldunate O. y María Jesús Vial C.

2. Fármacos antiplaquetarios 628

2.1. Mecanismo de acción de los antiplaquetarios

2.2. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con antiplaquetarios

2.3. Bases farmacológicas de los fármacos antiplaquetarios 2.3.1. Ácido acetilsalicílico 2.3.2. Clopidogrel 2.3.3. Dipiridamol 2.3.4. Eptifibatide 2.3.5. Ticlopidina 2.3.6. Tirofiban 3. Anticoagulantes 632

3.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas 3.1.1. Historia de las heparinas

3.1.2. Composición química de la heparina

3.1.3. Mecanismo de acción de la heparina: Efecto sobre la AT-III 3.1.4. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con heparina

3.1.5. Farmacocinética de las heparinas

3.1.6. Efectos secundarios y reacciones adversas del uso de heparinas 3.1.7. Contraindicaciones

3.1.8. Indicaciones terapéuticas 3.2. Anticoagulantes orales

3.2.1. Generalidades

3.2.2. Mecanismos de acción de los anticoagulantes orales 3.2.3. Fármacos anticoagulantes orales disponibles en Chile 3.2.4. Interacciones de los anticoagulantes orales

(35)

3.2.5. Mecanismos de interacción farmacológica

3.2.6. Efectos secundarios de los anticoagulantes orales 3.2.7. Monitorización del tratamiento anticoagulante oral 3.2.8. Indicaciones clínicas de la terapia anticoagulante oral 3.2.9. Contraindicaciones de terapia anticoagulante oral 3.2.10. Resistencia a los anticoagulantes orales

4. Fármacos fibrinolíticos 645

4.1. Proceso fibrinolítico

4.2. Uso médico del proceso fibrinolítico

4.3. Fármacos anticoagulantes fibrinolíticos disponibles en Chile.

5. El futuro en el tratamiento antitrombótico 646

SECCIÓN V. LABORATORIO 649

Capítulo 26 651

SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA: MUESTRAS Y VALORES DE REFERENCIA Iván Palomo G., Marcelo Alarcón L., Claudio Cruzat C. y Eduardo Retamales C.

2. Anticoagulantes 652

2.1. Ácido etilendiaminotetracético 2.2. Citrato de sodio

2.3. Heparina

3. Recolección de sangre periférica 653

3.1. Sistemas de recolección de muestras 3.2. Tipos de punción

3.2.1. Punción venosa 3.2.2. Punción capilar 3.3. Almacenaje y transporte 3.4. Frotis sanguíneo

4. Obtención de médula ósea 655

4.1. Aspirado de médula ósea 4.2. Biopsia de médula ósea

5. Tinción de May-Grünwald Giemsa 655

6. Unidades hematológicas internacionales 656

7. Valores de referencia normal 659

Capítulo 27 663

HEMOGRAMA, MIELOGRAMA Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA

Iván Palomo G., Claudio Cruzat C., Marcelo Alarcón L., Marianela Agurto O. y Eduardo Retamales C.

2. Hemograma 664

2.1. Glóbulos rojos

(36)

a) Hematocrito b) Hemoglobina

c) Recuento de glóbulos rojos d) Constantes hematológicas e) Recuentos de reticulocitos f) Índice ictérico

g) Velocidad de eritrosedimentación 2.1.2.Análisis citológico

a) Alteraciones del tamaño b) Alteraciones del color c) Alteraciones en la forma d) Inclusiones intraeritrocitarias 2.2. Glóbulos blancos 2.2.1. Análisis cuantitativos a) Recuento de leucocitos b) Fórmula leucocitaria 2.2.2. Análisis cualitativo a) Neutrófilos b) Linfocitos 2.3. Plaquetas 2.3.1. Análisis cuantitativo a) Recuento de plaquetas 2.3.2. Análisis citológico 2.4. Contadores celulares

2.4.1. Principio de los contadores celulares 2.4.2. Tipos de contadores

2.4.3. Muestra de sangre

2.4.4. Aseguramiento de la calidad 2.4.5. Procedimientos e instrucciones 2.4.6. Fuentes de error

2.4.7. Limitaciones del sistema 2.4.8. Confiabilidad de los resultados 2.4.9. Correlación con frotis sanguíneo

2.5. Recomendaciones para la interpretación del hemograma

3. Estudio de médula ósea 680

3.1. Mielograma

3.2. Biopsia de médula ósea 3.2.1. Aspectos generales 3.2.2. Médula ósea normal

a) Distribución de la médula hematopoyética y celularidad b) Células hematopoyéticas normales

c) Composición celular de la médula ósea y relación mieloide/eritroide 3.2.3. Alteraciones estructurales y anormalidades morfológicas en la biopsia de médula ósea

a) Alteraciones generales

(37)

Capítulo 28 691 ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS NUTRICIONALES.

Iván Palomo G., Fernando Pizarro A., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O., Marcelo Alarcón L. y Gonzalo Pombo V.

2. Métodos de laboratorio para estudio de las anemias hipocromas 692

2.1. Etapas de la deficiencia de hierro

2.2. Diagnóstico de laboratorio de la deficiencia de hierro 2.3. Diagnóstico diferencial

3. Estudio de laboratorio de las anemias megaloblásticas 697

3.1. Estudio de anemia megaloblástica 3.1.1.Hemograma

3.1.2.Mielograma 3.1.3.Bioquímica sérica

3.1.4.Vitamina B₁₂ y ácido fólico 3.1.5.Prueba terapéutica

3.2. Pruebas para diagnóstico de anemia perniciosa 3.2.1.Endoscopía con biopsia duodenal

3.2.2.Anticuerpos anti-factor intrínseco 3.2.3.Pruebas de Shilling

3.3. Otras pruebas

Capítulo 29 701

ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS.

Iván Palomo G., Marcela Vásquez R., Marcelo Alarcón A., Mónica Maldonado R. y Leonor Armanet B.

2. Anemias hemolíticas intracorpusculares 702

2.1. Membranopatías

2.1.1. Esferocitosis Hereditaria

2.1.2. Hemoglobinuria paroxística nocturna 2.2. Enzimopatías

2.2.1. Déficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa (G6PD) 2.2.2. Déficit de Piruvato kinasa (PK)

2.3. Globinopatías

3. Anemias hemolíticas extracorpusculares 705

3.1. Anemias hemolíticas inmunes

3.1.1. Anemias hemolíticas aloinmunes 3.1.2. Anemias hemolíticas autoinmunes 3.2. Anemias hemolíticas no inmunes

Capítulo 30 717

ESTUDIO DE LABORATORIO DE ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS María Eugenia Legues S., Concepción Risueño A., Juan Luis Castillo N., Elba Leiva M. e Iván Palomo G.

(38)

2. Citoquímica 718 2.1. Antecedentes generales

2.2. Selección de métodos citoquímicos 2.2.1. Peroxidasas

2.2.2. Estearasas 2.2.3. Fosfatasas ácidas

2.2.4. Fosfatasas alcalinas de los neutrófilos 2.2.5. Tinción de Perls para hierro

2.3. Aspectos especiales 3. Estudio citogenético 720 3.1. Citogenética clásica 3.1.1. Antecedentes generales 3.1.2. Análisis citogenético a) Fotografía y cariotipo b) Leucemia aguda c) Síndromes mielodisplásicos d) Anemia aplástica

e) Leucemia mieloide crónica y otros síndromes mieloproliferativos f) Síndromes linfoproliferativos

3.1.3. Aspectos prácticos

3.2. Hibridación in situ con fluorescencia 3.2.1. Antecedentes generales 3.2.2. Aspectos metodológicos 3.2.3. FISH interfásico

3.2.4. FISH en el seguimiento de una enfermedad 3.2.5. Avances relacionados con FISH

4. Biología molecular 726

4.1. PCR y modificaciones 4.1.1. PCR

4.1.2. RT-PCR 4.1.3. Q-PCR

4.2. Aplicaciones de las PCR en oncohematología 4.2.1. Leucemias Agudas

4.2.2. Leucemia mieloide crónica 4.2.3. Linfomas no Hodgkin 4.3. Consideraciones

5. Citometría de flujo 732

5.1. Generalidades

5.2. Aplicaciones en el estudio de Leucemias, linfomas y gammapatías monoclonales 5.2.1. Indicaciones médicas

5.2.2. Toma de muestras para estudios inmunofenotípicos

5.2.3. Almacenamiento y transporte de muestras para estudios inmunofenotípicos 5.2.4. Preparación de la muestra para un estudio inmunofenotípico

5.2.5. Análisis según cuadro clínico 5.2.6. Informe de resultados

6. Inmunoquímica aplicada a Gammapatías monoclonales 737

(39)

6.2. Viscocidad sérica

6.3. Beta 2 microglobulinemia

6.4. Inhibidor 1 del activador de Plasminógeno (PAI-1), Fibrinógeno, Proteína C reactiva (PCR) e Interleuquina 6 (IL-6).

6.5. Nuevos marcadores

Capítulo 31 745

ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGÍPARAS. Iván Palomo G., Blanca Muñoz V., Eduardo Retamales C., Olga Panes B., Carmen Gloria Artigas A. y Patricia Hidalgo P.

2. Estudio de alteraciones de la coagulación 746

2.1. Pruebas de coagulación 2.1.1.Pruebas de “screening” 2.1.2.Dosificación de factores 2.2. Coagulómetros

2.2.1. Tecnologías de coagulómetros 2.3. Control de calidad interno en coagulación

2.3.1. Fase pre-analítica 2.3.2. Fase analítica 2.3.3. Fase post-analítica 2.4. Control de calidad externo

3. Estudio de la enfermedad de von Willebrand 753

3.1. Factor von Willebrand (FVW)

3.2. Clasificación de la Enfermedad de von Willebrand 3.2.1. EvW tipo 1

3.2.2. EvW tipo 2 3.2.3. EvW tipo 3 3.3. Laboratorio

3.3.1. Exámenes básicos de hemostasia 3.3.2. Exámenes para identificar el tipo EvW 3.3.3. Exámenes para identificar el subtipo de EvW 3.3.4. Exámenes adicionales

4. Estudio de laboratorio de las trombocitopenias inmunes 755

4.1. Métodos generales

4.2. Métodos de pesquisa de Anticuerpos antiplaquetarios 4.2.1.Métodos de fase I

4.2.2.Métodos de fase II 4.2.3.Métodos de fase III

4.2.4.Métodos para estudiar las trombocitopenias inducidas por drogas 4.3. Biología Molecular aplicada a las trombocitopenias inmunes

5. Estudio de la función plaquetaria 760

5.1. Principales disfunciones plaquetarias 5.1.1. Desórdenes adquiridos

(40)

5.2. Estudios de laboratorio 5.2.1.Pruebas de “screening”

5.2.2.Estudios para determinar la causa de la alteración 5.2.3.Estudio de agregación plaquetaria

5.2.4.Estudio de secreción plaquetaria

5.2.5.Estudio de glicoproteínas plaquetarias específicas

Capítulo 32 767

ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS TROMBOFILIAS

Iván Palomo G., Ricardo Forastiero V., Silvia Pierangeli y Jaime Pereira G.

2. Trombofilias hereditarias 768

2.1. Principios de la metodología aplicada al estudio de trombofilias 2.1.1. Ensayos funcionales

2.1.2. Ensayos inmunológicos 2.1.3. Ensayos genéticos por PCR 2.2. Trombofilias hereditarias 2.2.1. Antitrombina III 2.2.2. Proteína C 2.2.3. Proteína S 2.2.4. Resistencia a la PC activada 2.2.5. Factor V Leiden

2.2.6. Polimorfismo G20210A del gen de la protrombina 2.2.7. Homocisteína plasmática

3. Anticuerpos antifosfolípidos 773

3.1. Anticuerpos anticardiolipina 3.2. Anticoagulante lúpico 3.3. Otras pruebas de laboratorio

(41)

(42)

PREFACIO

Al igual que otras ciencias biomédicas, en la última década la hematología ha presentado importantes avances, tanto en el campo de la fisiopatología y diagnóstico, como también en las estrategias de tratamiento. Con el propósito de poner esta información al alcance de los alumnos de pregrado, postgrado y profesionales, el primer semestre de 2003 iniciamos la edición del libro docente Hematología: Fisiopatología y Diagnóstico. En esta iniciativa participan, como autores de capítulos, 65 profesionales que trabajan, ya sea como médicos hematólogos o en importantes laboratorios de hematología; muchos de ellos son profesores de cátedras de hematología. Si bien la mayoría de los autores son chilenos, doce académicos son de Estados Unidos, España, México y Argentina.

El libro, constituido por 32 capítulos, 782 páginas, 127 figuras y 181 tablas, está estructurado en cinco secciones: Hematopoyesis, Glóbulos rojos, Glóbulos blancos, Hemostasia y Trombosis, y Laboratorio. La sección I trata, en dos capítulos, la Hematopoyesis; la sección II se refiere a los eritrocitos, tanto sus aspectos estructurales y funcionales, como a los diferentes tipos de anemia; la sección III trata los aspectos normales y patológicos (no malignos y malignos) de los leucocitos; la sección IV se refiere a los aspectos normales de la hemostasia primaria y secundaria y a las patologías (síndromes hemorragíparos y trombosis) tanto hereditarias como adquiridas; finalmente, en la sección V se presentan los principios y aplicaciones más relevantes de los métodos de laboratorios utilizados en el diagnóstico de las diferentes patologías hematológicas. Para dar al libro una estructura simple y hacerlo más comprensible al alumno de pregrado, algunos temas están agrupados en un solo capítulo, a modo de ejemplo en el capítulo 12, Leucemias agudas incluye a la Leucemia linfática aguda y las Leucemias mieloides agudas. Adicionalmente el lector podrá encontrar 36 casos clínicos de diferentes enfermedades hematológicas, preparados por autores de este libro en: ftp://colbun.utalca.cl/ CasosClinicosHematologia/CCHematologia.pdf.

Por tratarse de un texto docente, con el propósito de facilitar la lectura, en los capítulos se han numerado los subtítulos, y en cada uno de ellos se ha incluido, al comienzo, un

Índice de capítulo y un Resumen; y al final las Lecturas Sugeridas. Con el mismo

objetivo, se incluye un Índice alfabético general de materias.

Si bien el texto está escrito en castellano, se usarán algunos términos y siglas en inglés por lo difundido de su uso, como por ejemplo DNA, RNA y LT “helper”.

Damos las gracias al Prof. Dr. Camilo Larraín A., por haber escrito el Prólogo y al Prof. Dr. Arnaldo Toradori C., por presentar el libro en la ceremonia de lanzamiento del mismo.

(43)

Agradecemos a las personas que colaboraron en la edición del libro: a la correctora de textos, Profesora María Cecilia Tapia Castro, por su excelente trabajo profesional; a la alumna de Tecnología Médica de la Universidad de Talca, Srta. Bárbara Fuentes Y., quien realizó las figuras del libro; a la Diseñadora Gráfica y Directora de la Editorial, Sra. Marcela Albornoz D., y a la secretaria Haydée Alvarez A., nuestro reconocimiento por su destacada colaboración en el trabajo de preedición.

Agradecemos también a las instituciones que respaldaron nuestro trabajo con su patrocinio: la Sociedad Chilena de Hematología. También agradecemos a la Universidad de Talca, Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad de Chile, Universidad de La Frontera, Universidad de Antofagasta, Universidad Andrés Bello, e Instituto de Salud Pública de Chile.

Damos las gracias a la Universidad de Talca, en la persona de su Rector, Prof. Dr. Álvaro Rojas Marín, y a la Editorial de esta institución en la persona del Vicerrector de Extensión y Comunicaciones, Prof. Dr. Pedro Zamorano Pérez, por el apoyo otorgado durante el desarrollo de esta obra.

Finalmente, expresamos nuestro deseo que este libro sea de utilidad e interés para alumnos y profesionales que deseen conocer algo más sobre la fisiopatología y diagnóstico de las enfermedades hematológicas.

Iván Palomo G. Jaime Pereira G. Julia Palma B.

(44)

PRÓLOGO

Los problemas hematológicos que afectan al país han sido estudiados por diversos

grupos de hematólogos, a lo largo de los últimos 60 años del siglo XX, en

investi-gaciones fundamentalmente clínicas, que han sido publicadas principalmente en la

Revista Médica de Chile y en la Revista Chilena de Pediatría. En dichas

publicacio-nes se ha aplicado el método científico, que es el que permite entender las

modi-ficaciones que la enfermedad produce en el organismo afectado por ella; esto ha

permitido realizar avances formidables, que un observdor situado a comienzos del

siglo no hubiera podido imaginar.

Conocer, a través de la investigación, los mecanismos que llevan a la enfermedad,

parece ser el mejor camino que conduce a realizar un diagnóstico y terapéutica

correctos. Esto es lo que ha llevado a Iván Palomo, de la Unidad de Hematología

e Inmunología, Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunohematología,

Facul-tad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Talca; a Jaime Pereira, del

Depar-tamento de Hematología y Oncología, Facultad de Medicina de la Pontificia

Univesidad Católica de Chile y a Julia Palma, del Departamento de Pediatría,

Facul-tad de Medicina de la Universidad de Chile y médica especializada en trasplantes

de médula ósea, del Hospital Luis Calvo Mackenna, a editar este hermoso libro,

que trata de la fisiopatología y diagóstico en hematología.

A lo largo de la obra se suceden en forma ordenada, sistemática y profunda las

descripciones de las modificaciones fisiopatológicas de la hematopoyesis, de los

eritrocitos, de los leucocitos, de la hemostasis y, finalmente, de los métodos de

estudio más útiles en la evaluación y diagnóstico de las diferentes enfermedades

hematológicas, completando en total 32 capítulos.

La primera de las 5 secciones del libro está dedicada a la hematopoyesis y en ella

se destaca el rol de la célula troncal hematopoyética ubicada, en el adulto, en la

médula ósea y la responsable de la diferenciación de las diversas estirpes de

célu-las sanguíneas maduras. Se analiza también la posibilidad de utilizarla en terapias

de reemplazo celular en tejidos que han perdido su funcionalidad o son asiento de

neoplasias malignas. La descripción abarca no sólo el uso de la célula troncal

hematopoyética, sino también el de la célula troncal mesenquimática.

En la segunda sección, dedicada al eritrocito, se revisa su estructura, fisiología y

metabolismo normales, las características de la hemoglobina y sus variantes; se

describe la anemia y sus consecuencias, también los procesos fisiopatológicos que

explican la gran variedad de anemias, su sintomatología y la manera de

diagnosticarlas.

(45)

La fisiopatología de los leucocitos ocupa la tercera sección de la obra, que se inicia

con una descripción de éstos y del sistema inmune en la que se revisan los

diver-sos tipos de leucocitos, la función diferente de los linfocitos, de los granulocitos,

del sistema fagocítico mononuclear (monocitos, macrófagos y células dendríticas)

y el rol de los órganos linfáticos primarios y secundarios. Se enumeran, a

continua-ción, las alteraciones fisiopatológicas de las afecciones benignas y luego de las

malignas, seguidas de una información sobre el trasplante de progenitores

hematopoyéticos y su utilización en los procesos hematológicos tumorales

(leucemias y linfomas) y su indicación en defectos hematológicos congénitos y

adquiridos como la anemia aplástica. La sección se cierra con una referencia

res-pecto del empleo de las células troncales del cordón umbilical y una nota sobre las

enfermedades lisosomales e histiocitosis.

La cuarta sección, dedicada a la hemostasis se abre con una exposición de lo que

es la hemostasis primaria y se sigue con el análisis de la coagulación sanguínea y

luego de la fibrinolisis, tal como funcionan en condiciones normales, adentrándose

posteriormente en la fisiopatología de las trombocitopenias, de las trombocitopatías,

de la hemofilia, de la enfermedad de von Willebrand y de las enfermedades

adqui-ridas de la coagulación sanguínea. Completan la sección un análisis de la

trombo-sis y sus variantes: trombofilias hereditarias y adquiridas y del uso en ellas de la

terapia anticoagulante.

Crucial en el diagnóstico de las enfermedades hematológicas es el empleo de los

métodos tecnológicos de laboratorio. La quinta sección trae una detallada

men-ción de éstos, en la que se exponen las características citológicas de la sangre y de

la médula ósea y el aporte diagnóstico de las diversas técnicas hematológicas en la

patología eritrocitaria y leucocitaria, en las enfermedades hemorrágicas y en la

trombosis.

Lo anterior hace que este libro sea de la mayor utilidad en el mejor conocimiento

de la fisiopatología de los órganos hematopoyéticos; entrega un enorme caudal de

información respecto de lo mucho que ahora se sabe en hematología. Está escrito

por especialistas en los temas abordados y, hecho interesante, la mayoría de ellos

se ha formado y trabaja en nuestro medio, lo que habla del alto grado de desarrollo

que alcanza la hematología en el país. Digna también de encomio es la

contribu-ción que entregan los especialistas latinoamericanos, a quienes se ha pedido

cola-boración.

La obra es un texto de consulta indispensable en esta materia para estudiantes,

médicos, tecnólogos médicos y también para hematólogos. Es, ciertamente, el

producto de un esfuerzo loable de sus editores y de la Universidad de Talca, que

merece ser destacado en lo mucho que vale.

Prof. Dr. Camilo Larraín Aguirre

Profesor titular Facultad de Medicina

(46)

SECCIÓN

I

HEMATOPOYESIS

HEMATOLOGÍA

Fisiopatología y Diagnóstico

Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B. Editorial Universidad de Talca, 2005

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HEMATOPOYESIS

Claudia Sáez S. e Iván Palomo G.

1. Introducción 2. Médula ósea

2.1. Histología

3. Células troncales hematopoyéticas

3.1. Definición de célula troncal hematopoyética 3.2. Estudio de la célula troncal hematopoyética

3.3. Identificación y aislamiento de las células troncales hematopoyéticas 3.4. Heterogeneidad de las células troncales hematopoyéticas

3.5. División de las células troncales hematopoyéticas 3.6. Ontogenia de la célula troncal hematopoyética

3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisión de linaje 3.8. Genes involucrados en la decisión de linaje

4. El microambiente de la médula ósea 5. Granulomonopoyesis 5.1. Estadios madurativos 5.2. Factores de maduración 6. Eritropoyesis 6.1. Estadios madurativos 6.2. Eritropoyetina 6.3. Gen de EPO 7. Megacariopoyesis 7.1. Estadios madurativos 7.2. Regulación 8. Linfopoyesis 8.1. Células B 8.2. Células T 9. Estudio de la hematopoyesis HEMATOLOGÍA Fisiopatología y Diagnóstico

Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B. Editorial Universidad de Talca, 2005

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RESUMEN

Las células sanguíneas (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) se forman en la médula ósea a partir de células pluripotentes, a través de un proceso finamente regulado.

Una característica distintiva del sistema hematopoyético es que las células maduras poseen una vida media corta, de modo que la hematopoyesis es, necesariamente, un proceso continuo durante la vida. En mamíferos, el sistema hematopoyético comprende una jerarquía de células en donde la célula troncal hematopoyética o “stem cell”, es la base. En un individuo adulto, la célula troncal hematopoyética (CTH) reside en la médula ósea y es responsable del desarrollo de todos los linajes de células sanguíneas maduras, reflejando su pluripotencialidad, su capacidad de diferenciación, de proliferación y de auto-renovación. Estudios destinados a entender cómo la célula troncal pluripotencial es capaz de auto-renovarse, de desarrollar la capacidad de restricción de linaje y de adquirir las características de una célula terminalmente diferenciada, han permitido identificar un gran número de factores y genes los que interactúan en forma controlada y coordinada con la finalidad de mantener el desarrollo normal de la hematopoyesis. El microambiente en el cual las CTH y células progenitoras residen, otorga un entorno adecuado para el desarrollo de la hematopoyesis, proveyendo los factores y moléculas necesarias para la diferenciación, maduración y eventual emigración de las células a la circulación.

Además de entender la regulación del sistema hematopoyético, el conocimiento de la biología de las CTH es de crucial importancia médica, debido a su enorme potencial en reemplazos o reparación de tejidos y eventualmente como vehículo en terapias génicas.

En este capítulo se revisan los aspectos más importantes de la CTH, eritropoyesis, granulopoyesis, linfopoyesis y megacariopoyesis.

1. INTRODUCCIÓN

Las células sanguíneas (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) se originan en la médula ósea mediante un complejo proceso de diferenciación y maduración celular. En este proceso denominado hematopoyesis participan varios factores de maduración. También es fundamental la participación de las moléculas de adhesión celular, presentes en las células hematopoyéticas, en las células del estroma y en la matriz extracelular.

Este capítulo describirá los aspectos fisiológicos fundamentales de la hematopoyesis y de cada una de las líneas celulares en particular.

2. MÉDULA ÓSEA

La hematopoyesis ocurre en la médula ósea a partir de la segunda mitad del embarazo y en el resto de la vida.

La médula ósea se encuentra en la cavidad medular de los huesos largos (principalmente en las epífisis) y en los espacios existentes entre las trabéculas de los huesos esponjosos.

2.1. Histología

La médula ósea está for mada por dos importantes compartimientos: vascular y hematopoyético (figura 1-1).

Figura 1-1. Estructura general de la médula ósea. Se

destaca el compartimiento vascular (arterias, venas y sinusoides) y el compartimiento hematopoyético.