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PEDIATRIA
Tabla de contenido
1.- ALIMENTACION INFANTIL ... 3
2.- RETINOPATÍA DEL PREMATURO ... 7
3.- DESARROLLO Y CRECIMIENTO EN PEDIATRÍA ... 16
4.- DESNUTRICIÓN ... 35
5.- SÍNDROME DIARREICO AGUDO ... 58
6- ENFERMEDADES EXANTEMATICAS ... 62 7.- ENTEROCOLITIS NECROSANTE ... 66 8.- HIDRATACION EN EL NIÑO ... 76 BALANCE HÍDRICO ... 77 HIDRATACIÓN ORAL ... 78 HIDRATACIÓN INTRAVENOSA ... 78 TERAPIA DE REPOSICIÓN ... 79 REFERENCIAS ... 79 9.- I N M U N I Z A C I O N E S ... 81 10.- ICTERICIA ... 85
11.- INFECCION RESPIRATORIA ALTA ... 94
12.- INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS EN PEDIATRIA ... 98
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CROUP) ... 98
BRONQUIOLITIS ... 101
13.- SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO ... 106
14.- INTOXICACIONES EN PEDIATRIA. ... 120
Flumazenil ... 130
Glucagon ... 131
N acetilcisteina ... 131
2
Quelantes... 133
INTOXICACIONES POR ÁLCALIS- CAUSTICOS ... 136
15.- LESIONES EN PEDIATRIA ... 140
16.- NEUMONIA ... 148
17.- DESARROLLO DEL NIÑO... 157
18.- PARASITOSIS INTESTINALES FRECUENTES ... 166
19.- REANIMACION NEONATAL ... 185
20.- SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ... 190
3
1.-
ALIMENTACION INFANTILSENO MATERNO Y ABLACTACION
La literatura científica, en especial la europea, ha otorgado tributo a la leche materna en diferentes épocas. Trabajos publicados en el siglo pasado y a principios del presente, apuntaban sobre las infecciones graves observadas en niños alimentados con biberón. Las tasas de mortalidad mostraban con claridad la diferencia en el riesgo de morir entre lactantes alimentados con leche materna o biberón. La presencia de inmunoglobulinas, la influencia especifica del pH, la flora intestinal y la presencia de leucocitos eran sólo algunas de sus propiedades antiinfecciosas ya identificadas en la leche humana. Para entonces, resultó claro que los lactantes reciben protección sistémica por vía transplacentaria y a través de la protección del tracto digestivo por la acción del calostro. También se identificó que el espacio intraluminal del tracto digestivo del niño alimentado al pecho continúa proporcionando protección contra infecciones por influencia de la flora intestinal, hasta que el niño es destetado totalmente. A la fecha se ha demostrado que la leche materna también disminuye la incidencia de enfermedades respiratorias superiores. La lactancia es una parte integral del ciclo reproductivo de todos los mamíferos, incluyendo el humano. El control hormonal de la lactancia puede ser descrito bajo tres encabezados principales: a) Mamogénesis, o control del crecimiento mamario; b) Lactogénesis, o iniciación de la secreción láctea; c) Galactopoyesis, o mantenimiento de la secreción láctea establecida.
La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipídica, una coloidal, una membranosa y una de células vivas. En estas fases existen 200 componentes reconocidos. Durante los primeros siete días postparto,a la leche producida se le denomina calostro, y tiene como característica ser de color amarillo, por su alto contenido de carotenos que es casi diez veces mayor que el contenido en la leche madura (7.57 vs 0.3 mg/l).
Después de la primera semana, la leche va cambiando en su composición y dos o tres semanas después tiene las características de la “leche madura”. Sin embargo, como
4 nacen niños de término y pretérmino, los estudios de las últimas décadas muestran que la leche humana tiene una composición diferente según la edad de gestación. La leche prematura contiene mayor cantidad de proteínas y menos cantidad de lactosa, como si se adaptara a las condiciones fisiológicas del recién nacido. No obstante, se sabe que los niños prematuros alimentados por su propia madre requieren para alcanzar una velocidad de crecimiento semejante a la intrauterina de suplementos con proteínas, minerales y algunos oligoelementos.
Las proteínas de la leche humana se clasifican en caseína y lactoálbumina lactoglobulina. La cantidad total corresponde a 8-9 g/l.
La cantidad de lípidos contenidos en la leche humana es alrededor de 39-40 g/l, y constituyen la mayor fuente energética de la misma.
El principal hidrato de carbono de la leche humana es la lactosa. Su concentración es alrededor de 70 gm/l y ejerce hasta 70% de la presión osmótica.
En la leche humana están presentes vitaminas tanto liposolubles como hidrosolubles, y hasta donde sabemos, se transfieren directamente de la dieta y de las reservas de la madre.
En cuanto a los nutrimentos inorgánicos, algunos como el calcio, fósforo y magnesio tienen una transferencia estrictamente regulada de la sangre a la leche, y no se espera que mayor ingesta de estos minerales se traduzca en mayores concentraciones en la leche. En cambio, algunos electrólitos como el sodio, potasio y cloro no tienen esta regulación estricta sino que son secretados en la glándula mamaria alcanzando concentraciones en la leche de 7, 15 y 12 mEq/l respectivamente.
Quisiera mencionar únicamente que cuando por diferentes motivos la madre no puede ofrecer el seno al niño, existen actualmente fórmulas lácteas industrializadas, que jamás sustituirán en el buen sentido de la palabra a la alimentación del seno materno.
ABLACTACIÓN. Es un término que se utiliza para referirse al momento de la introducción de alimentos diferentes de la leche materna, a la dieta del niño. Se recomienda usar el término de introducción de alimentos.
La introducción de alimentos diferentes de la leche es un proceso clave en el desarrollo del niño, ya que es el primer paso para alcanzar la alimentación completa y variada que deberá recibir el individuo durante toda su vida.
Durante las primeras semanas de alimentación complementaria, son recomendables los cereales y las frutas (entre los 4 y 6 meses de edad) ricos en hidratos de carbono. A partir
5 de los 6 meses se incluyen algunos cítricos (especialmente jugo de naranja y lima), las verduras, y en forma progresiva las leguminosas. Estos alimentos contienen una buena cantidad de energía, vitaminas y minerales. A partir de los 7 u 8 meses podrían incluirse las carnes magras (pollo, res cocida sin grasa, ternera, pescado), alimentos muy ricos en proteínas de buena calidad, vitaminas del complejo B y hierro altamente biodisponible. Estos mismos alimentos deberán darse picados alrededor de los 8 a 10 meses o cuando el lactante tenga mínimo 8 dientes. Se dejan para los dos últimos meses del primer año de vida la yema de huevo. Otros alimentos potencialmente alergénicos es preferible iniciarlos hasta que cumpla el primer año de vida (huevo completo, piña, durazno, fresa, etc.).
Bibliografía
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Santos-Torres I, Vásquez-Garibay E, Nápoles-Rodríguez F. Hábitos de lactancia materna en colonias marginadas de Guadalajara. Bol Med Hosp Infant Méx 1990;47 (5):318-23.
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Langer A. La alimentación durante el primer año de vida. Cuadernos de nutrición. 1983; 6(10):17-32.
6 Vega-Franco L. Lo que el pediatra debe saber acerca de la ablactación. Bol Med Hosp Infant Méx 1989; 46:133-138
7
2.- RETINOPATÍA DEL PREMATURO
Índice:
1) Introducción
2) Historia
3) Anatomía
a) Estructura macroscópica de la retina
b) Células de la retina
4) Patogenia
a) Primera Fase (Obliterativa)
b) Segunda Fase (Vasoproliferativa)
5) Secuelas de regresión
6) Diagnóstico
7) Clasificación
8) Quienes se deben evaluar
9) Momento de la evaluación
10) Tratamiento
8 La retinopatía del prematuro (ROP) es un trastorno vascular proliferativo que ocurre en la retina de recién nacidos prematuros con vascularización incompleta Angiogenesis anormal.
Tiene etiología multifactorial y por lo menos en parte asociado con terapia prolongada de oxigeno y el regreso al aire ambiente.
Es una causa importante de ceguera prevenible en los niños. En países altamente industrializados o con un índice de desarrollo humano alto se sigue presentando ROP y continúa siendo causas de ceguera y trastornos secundarios de la visión. En países con economías medias se ha constituido también en una causa importante de ceguera infantil pero con un comportamiento distinto en los factores de riesgo.
Por lo tanto la incidencia de ROP varia mucho en los distintos países y tal vez regiones y es influenciado por los niveles de cuidado intensivo neonatal, acceso a ellos y resultados neonatales así como a la disponibilidad de programas de detección y tratamiento de ROP efectivos.
Historia
Terrry en 1942 es el primero que la describe. Durante los siguientes tres años se presento una epidemia de ceguera de 117 casos en Estado Unidos. En 1980 se estimo que entre 1943 y 1953 se quedaron ciegos 7,000 niños y 10,000 en el resto del mundo debido a fibroplasia retrolental que era como se conocía anteriormente.
A partir de entonces, se han implicado diversas causas como su origen, desde la exposición a la luz hasta la carencia de vitamina y hierro. Pero en 1951 Mary Crosse empezó a sospechar de la exposición excesiva al oxigeno como un factor de riesgo, sin embargo es Kate Campbel quien proporciona el primer indicio clínico de la importancia del oxigeno y la ROP.
La incidencia de ROP se relaciona en proporción inversa al peso al nacer. ROP en etapa terminal es del 23% en los lactantes prematuros con 28 días en un ambiente de oxigeno cercano a 50% y 7% de los lactantes que recibieron oxigeno solo cuando era clínicamente necesario y en concentraciones menores al 50%.
Lanman en 1954 sugiere que si se emplea oxigeno a concentraciones de 40% o menos la incidencia de ROP era nula. Sin embargo empezó a presentarse lesiones encefálicas y muerte. Cross en 1973 publica en Lancet el costo de prevenir la fibroplasia retrolental y
9 estima que en Estados Unidos por cada caso prevenido de ceguera por ROP fallecían 16 niños.
A mediados de 1960 se inicia un criterio mas razonable y liberal en la administración de oxigeno y como consecuencia reapareció la ROP. La tecnología médica moderna desempeña un papel importante en esta reaparición al proporcionar beneficios impresionantes con el desarrollo de sistemas de apoyo vital, con lo que mejora la supervivencia de neonatos más prematuros y por consiguiente aumento del riesgo de ROP. En muchos países de Latinoamérica y Europa del E este emerge la ROP como una tercera epidemia y realmente se piensa que dos tercios de los 50 mil niños ciegos que viven en Latinoamérica son por ROP.
Para esta tercera epidemia existen varias posibles razones: a) que hay un numero mayor de nacimientos, así como de prematuros; b) Que el cuidado neonatal puede estar muy comprometido por una falta de recursos, lo que lleva a altos promedios de ROP grave, no solo en prematuros extremos sino también en recién nacidos cercanos al termino y c) la falta de información, de personal capacitado, limitaciones financieras y que los programas de detección y tratamiento no se practican en todas las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en las diferentes ciudades.
Anatomía:
La retina es la capa mas interna de las tres que forman el globo ocular y es el tejido fotoreceptor. La retina comparte muchas características estructurales y funcionales con el cerebro, una sorprendente diferencia entre la retina y el cerebro es la relativa resistencia de la retina al daño isquémico, lo cual puede reflejar su peculiar metabolismo y ambiente único.
Estructura macroscópica de la retina.
Papila o disco óptico; La papila del nervio óptico es el punto donde el nervio entra en el glóbulo ocular
Ora serrata: Es el límite de la retina. Existe una nasal o medial y otra lateral o temporal.
10 Fóvea: Esta situada aproximadamente a 2.5 mm o 17 grados del borde temporal
de la papila óptica, donde la superficie de la retina esta deprimida y es poco profunda.
Área central de la retina: es la porción de la retina que rodea a la fóvea y donde se produce la mayor fotorrecepciòn, La fóvea y la pequeña área que la rodea contiene un pigmento amarillo y por eso se llama macula lútea.
Área Periférica de la retina: Los elementos de la retina son de menor número de mayores tamaños y distribuidos con menos regularidad. Tienen menos capacidad de fotorrecepciòn.Células de la retina:
La retina posee seis tipos de neuronas: células fotorreceptoras (conos y bastones), células horizontales, bipolares, amacrinas, interplexiformes y ganglionares.
La vascularización de la retina en el feto humano se inicia entre las 15 y 18 semanas y solo se completa después de las 40 semanas. La secuencia de la vascularización es importante para la comprensión de la patogenia de ROP.
Aproximadamente a la sexta semana el segmento anterior del ojo recibe su suministro vascular de la arteria hialoidea. Estos vasos usualmente se reabsorben a las 34 semanas de gestación aun cuando la maduración puede retrasarse hasta 8 a 12 semanas después del nacimiento.
En los prematuros esta vascularización es incompleta con una zona avazcular periférica. Debido a que el disco óptico no se encuentra central, se observa una asimetría en la vascularización entre el lado temporal y nasal que se llevan a cabo entre las 36 y 40 semanas respectivamente.
La vascularización de la retina in útero ocurre por un proceso de vasculogenesis y angiogenesis. La vasculogenesis es la formación de nuevos capilares en la región posterior del disc óptico que ocurre en la semana 16. La angiogenesis es la formación de vasos sanguíneos a partir de vasos ya existentes ocurre a las 25 semanas en la región de la fóvea.
11 ROP es una enfermedad de dos fases: la primera de supresión de la vascularización
normal y la segunda de proliferación vascular anormal.
Primera fase Obliterativa.
Uno o varios agentes nocivos como hipoxia, hiperoxia, hipotensión, hipercapnia, acidosis, entre otros, producen inhibición del crecimiento normal de la retina neural y de la vasculatura retiniana, se produce vasoconstricción y obliteración de los vasos de la retina en desarrollo. Esta fase probablemente representa una respuesta exagerada de protección natural al exceso de oxigeno.
Existe una regulación alterada del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y factor de crecimiento placentario (PIGF) como uno más de los factores en la patogénesis de ROP.
VEGF es requerido para la vascularización normal de la retina, in útero se encuentra en cantidades normales así como factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I). Posterior al nacimiento prematuro la exposición al oxigeno derivado de la patología neonatal inducen una inhibición de VEFG además de niveles disminuidos de IGF-1, lo que conlleva a una detención de la vascularización de la retina.
Segunda fase vasoproliferativa.
Se comporta como una proliferación incontrolada de vasos sanguíneos. La hipoxia retineal creada por la inhabilidad de los vasos sanguíneos vaso obliterados para reunir las demandas metabólicas de la retina, resulta en la activación de factores angiogénicos y la subsiguiente revascularización.
Los vasos sanguíneos tienden a estar con fugas y friables, lo que da como resultado hemorragia y exudados seguidos de fibroplasia y desprendimiento de retina con perdida de la visión
Por su evolución es factible considerar ROP como una enfermedad de dos fases: 1)
Fase de actividad o ROP aguda: estadios I al III, enfermedad Plus y Agresiva posterior. 2) Fase de proliferación tardía o ROP cicatrizal: estadios IV A y B, estadios V y secuelas
de regresión
Secuelas de regresión
La mayoría de los niños tienen una regresión espontanea: 90% de los casos de enfermedad en los estadios I y II, 50% de los casos de enfermedad estadio III.
12 ROP es una enfermedad multifactorial con factores oxigeno-dependientes y no
dependientes y que a pesar de ser muchos los factores condicionantes y/o contribuyentes se debe mostrar una atención especial al nacimiento prematuro y la complementación de oxigeno y el tiempo del mismo.
Otros factores de riesgo que se han propuesto son las enfermedades sistémicas como infección por Cándida, cardiopatías, neuropatías, nutrición, hiperglucemia, apneas, hipoxemia, déficit de vitaminas A,E, inositol, PCA, transfusiones sanguíneas, administración temprana de hierro, utilización de eritropoyetina, anemia
Diagnostico.
Se utiliza el oftalmoscopio indirecto como método de elección inicial, sin embargo contamos con la cámara de retina (RetCam), la ultrasonografia convencional con un transductor de 10 Mhz, la angiofluoreceina.
La exploración se debe realizar mediante dilatación pupilar con ciclopentolato al 0.5% y/o fenilefrina al 2.5% 30 minutos previos a la evaluación, además se puede usar un anestésico tópico como el clorhidrato de tretacaina. Se utiliza un especulo ocular estéril y depresores esclerales así como una lupa manual de 20 y 28 dioptrías.
Clasificación internacional de retinopatía del prematuro
(ICROP)
Cuatro características son evaluadas; Zona, Etapa, Extensión y presencia o ausencia de “Enfermedad Plus”
El ojo se divide en tres Zonas, según el área afectada. La zona I ocurre cuando se observa retinopatía del prematuro al menos en una hora del reloj dentro de un circulo imaginario cuyo radio es el doble del diámetro desde el disco óptico hasta la macula. Es la zona más cercana al nervio óptico por lo que se convierte en la de más mal pronóstico para la visión.
La zona II es intermedia y se observa cuando la maduración de los vasos retinianos no ha ocurrido dentro de un diámetro de disco de la ora serrata nasal.
La zona III es periférica ocurre cuando la maduración de los vasos retinianos se produce dentro de un disco de diámetro de la ora serrata en el lado nasal al menos en dos sectores horarios.
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Extensión.
La extensión de la enfermedad se obtiene por una división de la retina en sectores de 30º. Cualquiera de las horas puede estar afectada.
Las etapas clásicas o estadios son de gravedad creciente.
Estadio 1: Línea de demarcación. Limites de los vasos que dividen a la retina vascular de la avascular.
Estadio 2: Reborde, la línea de demarcación adquiere volumen y se eleva por encima de la superficie
Estadio 3: Reborde con proliferación fibrovascular extra retiniana.
Estadio 4: Desprendimiento subtotal de la retina. Esta se subdivide en 4A: no afecta ni a la macula ni a la fóvea. Y 4B: afecta a la fóvea y macula.
Estadio 5: Desprendimiento total de retina el cual puede ser traccional y exudativo.
El termino umbral se utiliza cuando esta indicado el tratamiento y se define como una enfermedad con una extensión de 5 horas continuas o un total de 8 horas de etapa 3 y “enfermedad plus” en zona uno o dos.
El término pre umbral indica muy alto riesgo para el tratamiento y se define como una enfermedad de cualquiera de las siguientes características:
ROP en cualquier etapa, menos de umbral en zona I. Estadio 2 y “ Enfermedad plus” en zona 2
Estadio 3 sin “Enfermedad Plus” en zona 2
Estadio 3 sin “ Enfermedad Plus” en zona 2 pero con menos horas de la etapa 3 requerida para umbral
El termino “enfermedad plus” se refiere a la dilatación y tortuosidad de las arterias y vénulas de la retina. Esto indica una ROP grave y que con frecuencia es seguido de una progresión rápida hacia el desprendimiento de retina.
ROP agresiva posterior se trata de una forma de retinopatía rápidamente progresiva y muy grave., la cual si no es tratada usualmente progresa a estadio 5 su localización es muy posterior
Enfermedad pre plus es definida como dilatación y tortuosidad de las vénulas y arteriolas del polo posterior insuficiente para diagnosticar enfermedad plus
14 De acuerdo a la AAP(Academia Americana de Pediatría) sección oftalmología, AAO y la
Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAOPE) se sugiere revisar a todos los niños con un peso al nacimiento menor a 1500 gr o una edad gestacional de 32 semanas o menos y todos los de riesgo aun con un peso y edad gestacional mayor.
En un concenso de ROP en Latinoamérica de concluyo que se debe revisar a menores de 35 semanas y 1750 gr y el resto evaluar factores de riesgo
Momento de la primera evaluación
La AAP, AAO y AAOPE recomiendan revisar a los de 27 semanas o menos al llegar a las 31 semanas de edad corregida, a los de 28-32 semanas a las 4 semanas.
El seguimiento debe ser establecido en base a la primera evaluación: 1. Seguimiento en una semana o menos
Estadio 1 o 2 en Zona I Estadio 3 en Zona II
2. Seguimiento una a dos semana
Vascularización inmadura Zona I sin ROP Estadio 2 Zona II
Regresión de ROP en zona I 3. Seguimiento a las dos semanas
Estadio I Zona II Regresión ROP zona II
4. Seguimiento de dos a tres semanas Vascularización inmadura zona II sin ROP Estadio 1 o 2 Zona III
Regresión de ROP Zona III
Las revisiones subsecuentes se pueden suspender si a las 45 semanas de edad pos menstrual sin enfermedad pre umbral, regresión de ROP, vascularización completa.
15 Ablación de la retina a vascular periférica por crioterapia y/o fotocoagulación con laser son
las dos modalidades terapéuticas mas utilizadas
La crioterapia congela la retina periférica a través de la pared del ojo. Con frecuencia puede causar quemases conjuntival como complicación con inflamación anterior y posterior.
Existen tres tipos de laser diodo, argón y criptón, los dos primeros son los más usados. En los estadios 4 y 5 se ha intentado volver a unir de manera mecánica la retina desprendida o evitar mayor desprendimiento por medio de la colocación Externa de una banda
Vitrectomia que es un método interno para eliminar la tracción retiniana.
Topografía de la retina ROP zona I
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3.- DESARROLLO Y CRECIMIENTO EN PEDIATRÍA
INTRODUCCION
El conocimiento del crecimiento y el desarrollo es clave para determinar las características del hombre, en especial de los niños. Es deseable que el médico
conozca los guías del crecimiento y los hitos de desarrollo. De ahí que la pediatría es la ciencia que se ocupa de velar o vigilar el sano crecimiento y desarrollo del niño. Se
asume que tiene que llegar al día en que la principal actividad y preocupación del pediatra sea la puericultura o pediatría preventiva. (1) Es fundamental conocer las características normales del crecimiento y desarrollo infantiles para poder prevenir la aparición de enfermedades o detectar su presencia al identificar las desviaciones manifiestas con respecto a la normalidad. Dado que los procesos de crecimiento y desarrollo son completamente disociables, es aconsejable definir:
Crecimiento: Aumento de tamaño del cuerpo como un todo. Es el proceso que da por resultado un aumento continuo, hasta determinado límite, de la masa corporal,
mensurable en gramos y centímetros.
Desarrollo: Cambios funcionales donde se incluyen los influidos por el medio
ambiente. Proceso que asegura la evolución progresiva hacia el perfeccionamiento y maduración funcionales de los órganos, aparatos y sistemas del organismo. (1,2)
En conjunto, crecimiento y desarrollo del ser humano es todo cambio en forma de respuesta adaptada y organizada frente a experiencias de interacción con el medio, en el tiempo y de acuerdo a su potencial genético. (4) Es importante que todas las
personas al cuidado de niños estén familiarizadas con las pautas normales de crecimiento y desarrollo, lo cual le permitirá identificar las variaciones anómalas. El proceso de crecimiento y desarrollo a través del ciclo vital es único y característico para cada individuo y presenta una gama de modificaciones complejas desde el nivel
molecular al de la conducta. (2)
OBJETIVO GENERAL: Conocer las pautas normales de desarrollo y crecimiento de los niños.
17 .
OBJETIVO ESPECIFICO: Poder identificar anomalías de desarrollo y crecimiento para ayudar al niño a conseguir su potencial individual de desarrollo y crecimiento.
LAS EDADES VITALES:
El proceso evolutivo de un individuo se puede dividir en edades vitales, y en cada una encontramos una crisis y una modificación en el equilibrio en la busca de readaptación. (6)
EDAD VITAL DURACION CRISIS DE DESARROLLO
Prenatal, concepción al el nacimiento Recién nacido, del nacimiento a los 28 días Biológica adaptativa, lactancia 28 días a +/- 3 Meses Oral-motora
Pre-escolaridad 3 meses a 6 años, normativa Escolaridad 6 años a 10-12 años
Pubertad y Adolescencia 10-12 años y de 16-18 años Juventud 16-18 años a 25-30 años
Paso a la adultez 25-30 años a 45-50 años Climaterio a vejez 50-55 años en adelante Aceptar la muerte
1- ESQUEMAS NORMALES DE CRECIMIENTO:
Las desviaciones con respecto a las pautas de crecimiento son indicadores inespecíficos que aportan el primer indicio de que algo va mal, en ocasiones ni siquiera los padres sospechan que hay algún problema. Es preciso determinar con precisión la talla, el peso y el perímetro cefálico (en el primer año de vida), las mediciones seriadas son mucho más útiles que los datos aislados. Las pautas
normales de crecimiento muestran aceleraciones y períodos de estancamiento, por lo que es de esperar la aparición de algunas desviaciones en las gráficas de percentiles, pero debe prestarse atención a las desviaciones amplias. (2)
18 Mediciones en pediatría:
Se entiende por medir el obtener un valor numérico mediante la comparación entre una magnitud, con una unidad determinada. Las mediciones más importantes en pediatría son :
Temperatura: El bajo metabolismo, la baja actividad muscular, la acentuada
disminución de calor, influyen en la inestabilidad térmica del niño. El registro de la temperatura deberá realizarse tanto en el niño considerado sano como en el que se lleva a consulta por posible enfermedad. En la primera y
segunda infancia es conveniente que se tome en orden de importancia: recto, boca, axila o ingle.
Peso: Antes de cualquier otra medición se procederá a pesar al niño, la
calma y la quietud coadyuvan a la prontitud y exactitud del registro. Sería ideal que el niño se pesara siempre a una hora determinada y de ser posible en estado de ayuno. En lactantes se pesará en báscula pesa-bebé,
mientras que los niños que caminan se hace en una báscula llamada de pie.
Talla del niño: Para medir la talla bastará con colocar los extremos cefálico y podálico y formar una tangente correcta de ambos extremos y medirá la distancia correcta entre ambos. En los niños que tienen la posibilidad de marcha firme se registrará en los estadiómetros de las básculas de pie.
Dimensiones proporcionales: para realizar estas mediciones se utilizará una cinta métrica será metálica o de tela ahulada.
El perímetro cefálico: se parte de la porción más saliente del occipital pasando por la parte más saliente del frontal.
Tórax: hay dos diámetros importantes, el axilar (la cinta está en contacto con las dos axilas estando los miembros superiores en contacto con el tórax) y el xifoideo (colocar la cinta a la altura de la base del apéndice xifoideo y obtener la medida ex é inspiratoria).
19 Distancia digitodigital: en el recién nacido, que se encuentre en decúbito
dorsal se mide la brazada de índice a índice. En los niños de mayor edad, se coloca enfrente a la pared con los brazos en cruz, a la misma altura del piso y los hombros a la misma altura y se mide la distancia índice a índice.
Dimensión superior e inferior: Estas dimensiones se obtienen en decúbito supino o posición erecta de acuerdo con la edad. Las referencias irán
desde la eminencia púbica hasta el vértex craneal para la superior y para la inferior, desde la misma eminencia púbica hasta el suelo. Estas
proporciones están íntimamente ligadas con los procesos de osificación y nos orientan acerca del estado nutricional, y rasgos genéticos. (3)
PESO
1. - Pérdida de peso en los primeros días de vida: 5-10% de peso de nacimiento. 2. - Recuperación del peso de nacimiento entre el 7° y el 10° día de vida.
3. Duplicación del peso de nacimiento a los 4 o 5 meses. 4. Triplicación del peso de nacimiento al año.
5. Cuadruplicación del peso de nacimiento a los 2 años. 6. Peso promedio:3.5 Kg al nacer
7. 9 a 10 Kg al año 8. 18 Kg a los 5 años 9. 30 Kg a los 10 años
10. Aumento ponderal diario: 20-30 g. los primeros 3-4 meses.
11. 10 cm. los años restantes 15-20 g. durante el resto del primer año.
12. Aumento ponderal anual (promedio): 2.25 Kg entre los 2 años y la pubertad (aunque pueden aumentos rápidos y estancamientos).
TALLA
1. Longitud promedio: 50.8 cm al nacer, 76.2 cm al año. 2. A los tres años el promedio es de 91 cm.
20 El aumento anual promedio es de 5 cm a 7.5 cm entre los cuatro años y la
pubertad.
PERÍMETRO CEFÁLICO
1. PC promedio: 35 cm al nacer.
2. Aumento del PC: 1 cm al mes durante el primer año (2 cm al mes durante los 3 primeros meses, luego el crecimiento es más lento).
Factores que determinan el crecimiento y desarrollo:
1. Genéticos: el crecimiento y desarrollo normal requiere en primera instancia de genes normales. En la estructura genética está contenida la información que determina el potencial en que cada ser humano puede crecer y desarrollarse.
2. Neuroendócrinos: La influencia de las hormonas en el crecimiento y desarrollo del ser humano es dependiente de su capacidad para
promover la síntesis proteica y los procesos de multiplicación y diferenciación celular, como es el caso de la hormona de crecimiento, las hormonas tiroideas, las hormonas sexuales y la insulina.
3. Ambientales: El organismo humano crece en un medio que varía de un individuo a otro y afecta a los diversos genes de modo y en momentos distintos. Así la herencia determina lo que podemos hacer y el medio ambiente lo que en realidad somos porque implica cierta capacidad de adaptación por porte del individuo para lograr una equilibrio. (6)
El crecimiento deberá valorarse mediante la representación gráfica de mediciones precisas en tablas de crecimiento (las razones más frecuentes de desviación en las medidas son de índole técnico como equipo defectuoso o errores humanos) por lo que siempre se debe repetir una medida que ha resultado desviada. (2)
Hay variabilidad de las proporciones corporales desde la vida fetal hasta la adulta, existen además variaciones en las formas corporales de los niños normales
21 1. Somatotipo ectomórfico: apariencia longilínea, estructura ósea ligera y escasa
masa corporal en relación con la talla.
2. Somatotipo endomórfico: Constitución relativamente rechoncha, con gran proporción de tejidos blandos y madura antes que el ectomórfico.
3. - Somatotipo mesomófico: Se encuentra entre los dos anteriores y es a menudo relativamente musculoso.
Algunos trastornos del crecimiento alteran de forma particular las proporciones entre tronco, extremidades y cabeza. Los diversos sistemas corporales siguen pautas características de crecimiento que se correlacionan estrechamente con la función de cada uno de ellos, por ejemplo: el crecimiento del sistema nervioso es muy rápido en los 2 primeros años, mientras que el del tejido linfoide llega al máximo hacia los 12 años. (2)
Así, la edad ósea se corresponde más estrechamente con la madurez sexual que depende del crecimiento y desarrollo del sistema endócrino que con la edad
cronológica. El ritmo cardiaco y la presión arterial varían con la edad y el crecimiento.
EDAD OSEA
La secuencia en el desarrollo de los huesos es esencialmente la misma para
todos los individuos. La maduración del esqueleto se puede apreciar por el número de centros de osificación y por el nivel de desarrollo que cada hueso va alcanzando. (6) En el recién nacido normal, de término, existen seis centros de osificación
demostrables por medio de radiografías de los huesos largos: (1)
1) epífisis inferior del fémur 2) epífisis proximal de la tibia. 3) cabeza del húmero
4) calcáneo 5) astrágalo 6) Hueso cuboide
22 Por medio de un estudio radiológico se pueden identificar el número y tamaño de los
núcleos de osificación, la forma y nitidez de sus contornos y el grado de fusión de la epífisis con la diáfisis. La edad ósea es un procedimiento de elección para juzgar el grado de madurez fisiológica o biológica de un niño, ya que nos informa el progreso que tiene en su evolución hacia la madurez.
De acuerdo con el método de Greulich Pyle esquematizado por Blizzar. Las áreas del cuerpo que proporcionan mayor información a cada edad son las siguientes (6): - Recién nacido: rodilla y pie
- Lactantes: mano
- Preescolar: mano y rodilla
- Escolares: mano, pie, codo y pelvis.
“ESQUEMA DE CENTROS DE OSIFICACION”
EDAD DENTAL
En la cavidad bucal del recién nacido existe marcado desarrollo de las
formaciones musculares; en los labios, lo que Pfaundler consignó con el nombre de cojinete de succión, así como las del piso de boca y también la lengua de acuerdo con las funciones exclusivamente de alimentación por succión que existen en esa edad. (1) La dentición dental inicia durante el tercer mes de vida fetal y en promedio a
erupción dentaria empieza a los siete meses (dentición decidua) formada por 20 piezas dentarias. La erupción de los dientes es variable; desde los 3 a los 12 meses. Secuencia de erupción:
Sup. A, B, 1M, C, 2M Inf. A, B, 1M, C, 2M
Dentición permanente: Está formada por 32 órganos dentales que gradualmente reemplazan a las piezas deciduales a partir de los seis y siete años.
Secuencia de erupción: (6) Sup. 6, 1, 2, 4, 5, 3, 7 Inf. 6, 1, 2, 3, 4, 5, 7
23 HITOS DE DESARROLLO:
El empleo de hitos para valorar el desarrollo se centra en conductas concretas que pueden observarse en la consulta o cuya existencia se acepta por testimonio de los padres. El enfoque se basa en comparar al paciente y su conducta con muchos niños normales.
Conducta: Reacción del sistema neuromotor ante una situación determinada (el sistema neuromotor está muy determinado por la dotación genética).
Los hitos de desarrollo de fácil medición solo se establecen a partir de los 6 años. Pero podemos disponer de muchos otros tipos de evaluaciones como pruebas de
inteligencia, perfiles de personalidad y estudios del desarrollo neurológico. Por tanto se debe hacer una detección importante de problemas psicosociales propios de la edad.
ASPECTOS ESPECIFICOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO - Aspecto físico o biológico: Control de la salud.
- Aspecto intelectual o cognitivo: Dado por las expectativas sociales.
- Aspecto emocional o afectivo: Desarrollo de los sentimientos y las emociones. - Aspecto ético o moral: El niño pasa por cuatro niveles:
a) Anomía moral (no conoce lo bueno y lo malo) b) Moral heterónoma (Normas externas)
c) Moral heterónoma 2 (se identifica en la sociedad) d) Desarrollo moral autónomo (elige sus propios valores)
- Aspecto social o comunitario: Comparación del comportamiento de los individuos de comunidades diferentes.
- Aspecto sexual:
- Gustos y aficiones: Educación interactuando con el medio. (4)
TEORIAS SOBRE EL DESARROLLO
Teoría cognitiva: de Piaget es la principal teoría sobre el desarrollo cognitivo. La
cognición se define como el proceso de conocer en el sentido más amplio y comprende la percepción, la memoria el juicio y el razonamiento.
24 para la formación de conocimiento. El mecanismo de la equilibrio comprende
dos procesos:
- Asimilación: intentos de dar forma a una nueva experiencia. - Acomodación: revisar vías habituales de pensamiento para que se ajusten a la nueva experiencia.
-
El evitar las experiencias nuevas o extrañas limitarán las oportunidades de crecimiento cognitivo.
Teoría freudiana: ningún acontecimiento síquico ocurre de forma aleatoria, sino que está determinado por acontecimientos psíquicos previos. El
concepto de impulsos sexuales y agresivos innatos que aportan energía psíquica también es fundamental en la teoría freudiana, Freud dividió el desarrollo psicosexual en cinco etapas cronológicas en las cuales una parte distinta del cuerpo sirve como fuente de satisfacción sexual.
Una de sus contribuciones importantes es su hipótesis sobre la organización de los procesos mentales en ello, yo y superyó.
ELLO: fuente de los impulsos e instintos de la persona.
YO: constituido por las funciones implicadas en la relación del individuo con su entorno.
SUPERYO: ó conciencia comprende los preceptos normales de una mente individual
El yo logra ejercer control sobre los impulsos del ello, y el factor más importante para lograr el control de los impulsos del ello es la ansiedad.
Ansiedad automática: se desarrolla siempre que el psiquismo de un niño se ve desbordado por una afluencia de estímulos demasiado grande para dominarlos o liberarlos.
Mecanismos de defensa: procesos inconscientes del yo que están orientados específicamente a reducir la ansiedad mediante el control de los impulsos del ello: - La represión: el yo elimina de la conciencia el impulso no deseado del ello. - La supresión: se hace inconsciente uno de los componentes de una pareja de actitudes ambivalentes y se acentúa el otro.
25 - La negación: se excluye una parte desagradable o no deseada de la realidad externa.
- La proyección: consiste en atribuir un deseo o impulso propio a otra persona. Según Freud el superyó se forma como consecuencia de la identificación con
las exigencias morales de los padres y las prohibiciones que surgen como parte de la resolución del complejo de Edipo entre los 3 y 6 años.
TEORIA SICOSOCIAL: Erikson revisó las etapas psicosexuales de Freud y las amplio a etapas psicosociales que cubren todo el ciclo vital. Hace más hincapié en el desarrollo del yo dentro del contexto social, que en los impulsos instintivos del ello.
La resolución normal de cada cuestión psicosocial implica el desarrollo de un equilibrio entre las actitudes positivas y negativas que caracterizan la cuestión cuya relación favorezca a las positivas. No obstante, las personas pueden quedar detenidas en un determinado estadio sin conseguir el equilibrio de actitudes que permitirá el avance al siguiente.
EDUCACION
La educación es la guía sistemática de crecimiento y desarrollo del ser humano para que sea más y mejor en lo ético, emocional, sexual, intelectual, social estético y físico de acuerdo con su potencialidad genética y sobre una escala de valores. (4) En su práctica influyen fuertemente las costumbres propias de cada ambiente sociocultural. (1)
El influjo de los padres sobre la psicología de los hijos tiene un efecto que producen características de éstos, hay dos tipos de relaciones.
Vínculo y afecto son términos que describen las relaciones afectivas entre padres e hijos.
Vínculo: proceso rápido que se produce al nacimiento, refleja los sentimientos de los padres hacia el recién nacido (unidireccional).
Afecto: sentimientos recíprocos entre el padre o la madre y el hijo se desarrollan gradualmente a lo largo del primer año. (2)
Importancia del temperamento:
Todo niño muestra características psicofisiológicas que en conjunto es posible llamar temperamento. (1)
26 Existen importantes diferencias individuales en el desarrollo normal del
temperamento:
1. - El niño fácil (40%) se caracteriza por presentar funciones biológicas regulares, acercamiento positivo a nuevos estímulos.
2. - El niño difícil (10%) se distingue por la irregularidad de las funciones biológicas con una actitud negativa.
3. - El niño de estimulación tardía (15%) se caracteriza por un nivel de actividad reducido, retirada ante nuevos estímulos.
Diferencias individuales:
Los niños normales difieren considerablemente en su comportamiento y el no valorar este hecho puede dar lugar a que se califique una conducta como anormal o patológica cuando el problema puede ser simplemente, que no se ajusta a una esquema previsto cuya definición es excesivamente estrecha.
Influencias ambientales:
Los importantes e inseparables contribuciones de los factores genéticos
(naturaleza) y ambientales (crianza) son fundamentales en el desarrollo de cada individuo e influyen de forma significativa en las actitudes y consejos sobre paternidad, educación y medidas políticas gubernamentales relativas a los niños.
Los aspectos ambientales juegan un papel importante en la etiología y tratamiento de muchos problemas de la conducta
Infantil. (2)
EL PROCESO DE LA DISCIPLINA
El niño sigue con más facilidad las indicaciones de los padres cuando entre ellos hay coordinación en sus actitudes de educación, y no sucede cuando uno es demasiado permisivo y el otro intolerante en exceso respecto del mismo asunto. (1) Aprendizaje
La teoría del aprendizaje postula que la conducta es el producto de
determinantes del entorno y que pueden utilizarse la manipulación de los antecedentes ambientales y las consecuencias del comportamiento para modificar la conducta
27 inadaptada y aumentar la deseable.
El condicionamiento es el proceso por el cual se modifica la conducta con manipulaciones ambientales.
- Condicionamiento de respuesta: relación automática estímulo-respuesta. Se utiliza para explicar el comportamiento fóbico, un estímulo no temido previamente despierta ahora temor porque se asocia con la aparición de un estímulo temible no
condicionado.
- Condicionamiento operacional: Modifica la conducta por manipulación de los
antecedentes o las consecuencias de la misma. El condicionamiento operacional tiene cuatro métodos:
a) Refuerzo positivo: Aumenta la frecuencia de una conducta porque va seguida de un hecho favorable.
b) Refuerzo negativo: Aumenta la frecuencia de una conducta porque va seguida de la eliminación de un hecho desfavorable.
c) La extinción: disminuye la frecuencia de una conducta previamente reforzada porque se niega el refuerzo.
d) El castigo: disminuye la frecuencia de una conducta porque va seguida de una consecuencia desagradable.
ADOLESCENCIA
Cada una de las fases de la adolescencia, inicial, media y tardía se caracterizan por distintos problemas de conducta y desarrollo (cognitivo, psicosexual o físico).
- La primera adolescencia: una persona joven experimenta el máximo crecimiento somático y sexual.
- La fase intermedia de la adolescencia puede ser un período más difícil tanto para los adolescentes como para los adultos que están en contacto con ellos.
- La adolescencia tardía suele estar marcada por la plenitud del pensamiento operacional, incluidos los pensamientos sobre el futuro (en el aspecto educacional, vocacional y sexual).
Los estadíos de Tanner nos indican el grado de maduración biológica: (7) - Desarrollo de los genitales y el vello púbico masculinos:
Fase I: Prepuberal
28 escrotal y aumento de las arrugas escrotales.
Fase III: Aumento de longitud, y en menor grado, de grosor del pene, con crecimiento ulterior de los testículos.
Fase IV: Aumento adicional del tamaño del pene y los testículos y oscurecimiento de la piel escrotal.
Fase V: adulto
- Desarrollo de la mama femenina: Fase I: prepuberal
Fase II: botones
Fase III: Aspecto de mama adulta pequeña.
Fase IV: La areola y el pezón forman una prominencia secundaria. Fase V: adulta
- Desarrollo del vello pubiano femenino: Fase I: Prepuberal
Fase II: Crecimiento ralo de un pelo largo, ligeramente pigmentado.
Fase III: Pelo más oscuro, más espeso y rizado que empieza a extenderse sobre la sínfisis del pubis.
Fase IV: El pelo es adulto en su carácter, pero no en distribución. Fase V: Adulto.
EVALUACION
Los trastornos del desarrollo y la conducta son más frecuentes que cualquier otro tipo de problemas pediátricos (sí exceptuamos las infecciones agudas y traumatismos).
Con los adolescentes debe hacerse hincapié en la construcción de una relación médico-paciente distinta de la establecida con los padres.
Ampliación de la anamnesis y observaciones
Dado que la primera consulta de salud es breve, es mejor explorar los
problemas de conducta en las sucesivas visitas. La realización de entrevistas específicas incrementará la recopilación de información sobre la conducta. .
29 Muchos médicos utilizan tests estándares de detección selectiva para descubrir
o identificar con mayor precisión los problemas de conducta y desarrollo, describiremos aquí los más empleados:
_ Denver Developmental screening test (test de Denver) (DDST)
Las 105 pruebas del DDST se eligieron de forma específica a partir de tests de desarrollo preexistentes de fácil aplicación e interpretación. La experiencia ha confirmado su fiabilidad y validez.
El DDST está enfocado de forma bastante restringida al desarrollo motor,
especialmente en los primeros años, en los que la sección de lenguaje es pobre. No valora adecuadamente el desarrollo socioemocional.
“Esquema del desarrollo motor del lactante”
Pruebas de detección selectiva de problemas del habla y el lenguaje
_ Las pruebas de detección selectiva de problemas del lenguaje son importantes porque constituyen la forma más sencilla de evaluar un aspecto del desarrollo cognitivo en los primero años. Las modificaciones más espectaculares del desarrollo del lenguaje en los primeros años comprenden el reconocimiento y la compresión del habla (lenguaje receptivo)
_ El Physician´s Developmental Quik Screen for Speech Disorders también es de utilidad par evaluar el ritmo del discurso, la articulación, el mecanismo del habla y la calidad de la voz. Siempre que exista retraso del lenguaje deberá pensarse en una
deficiencia auditiva. El tartamudeo es muy frecuente en los niños de 3 y 4 años. Salvo que sea grave, y se acompañe de tics o posturas extrañas o aparezca después de los cuatro años.
_Cuestionarios de temperamento:
El Carey Infant Temperament Questionnaire se utiliza mucho para valorar el carácter entre 4 y 8 meses de edad.
I
30 completos, entre los cuales se cuentan la Brazelton Neonatal Behavioral
Assessment Scale, la Pediatrics Examination of Educational Readiness y la Pediatric Early Elementary Examination. (2)
TRASTORNOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Enuresis: Es la incontinencia urinaria a cualquier edad a la que se considera
normal la continencia. La enuresis nocturna es la más común. La razón de casi todas las enuresis primarias es el retraso en la maduración del control del esfínter uretral.
Encopresis Es la incontinencia de heces a cualquier edad a la que se considera normal la continencia fecal. El control intestinal se alcanza entre los 2 y 3 años. La patogenia de la encopresis se basa en la retención de las heces. Los factores etiológicos son la predisposición constitucional a la motilidad ineficaz. .
Control de esfínteres El control de esfínteres implica dominar la evacuación de heces y orina durante la vigilia y el sueño. La edad varía de acuerdo a las características individuales de cada niño.
Trastornos dolorosos recurrentes en la infancia, los síndromes más comunes con los de dolor abdominal, cefalea, dolor de alguna extremidad o dolor torácico (es raro que los niños padezcan más de uno de estos síndromes
Incremento ponderal insuficiente, se designa al aumento insuficiente del peso en niños, generalmente cuando éste se encuentra por debajo del tercer percentil en una tabla estándar de crecimiento.
El diagnóstico de una causa “ambiental” debe basarse en observaciones de la
interacción cuidador-niño, así como en los datos sobre todos los adultos importantes y el niño.
Trastornos del sueño, durante el desarrollo las pautas de sueño infantil siguen una secuencia característica en la que el sueño profundo aumenta gradualmente y aparecen ciclos regulares de sueño.
31 asocia a menudo con un proceso físico predisponente como la hipertrofia de las
amígdalas.
Los terrores nocturnos (pavor nocturno), la enuresis nocturna y el sonambulismo son fenómenos comunes del sueño profundo que son normales en el desarrollo y, por lo general, no representan procesos patológicos.
Retraso mental Se conoce como retraso mental (RM) a la función intelectual significativamente inferior a la media para una determinada fase de desarrollo de un niño y coexistente y deficiencias de la conducta adaptativa.
Visión deficiente Son muchos los niños que padecen alteraciones importantes de la visión (1de cada 500 escolares). 35 000 niños tienen una agudeza visual comprendida entre 20/200 y la ceguera total.
Las cataratas congénitas, debidas a diversas causas aparecen en 1 de cada
250 recién nacidos y pueden ocasionar ambliopías importantes; se asocian también con otras anomalías oculares y trastornos del desarrollo. La atrofia óptica, las
degeneraciones retinianas (amaurosis congénita de Leber y la retinitis pigmentosa), el retinoblastoma y el glaucoma congénito son otras causas frecuentes de deterioro visual importante en la infancia.
Audición deficiente La importancia clínica de la pèrdida de audición varia en función del tipo de la distribución de frecuencias y del grado, medido en números de decibelios enfermedad del oído medio. Este trastorno puede tener un impacto importante sobre el desarrollo del habla y otros aspectos del lenguaje, en especial si existe fluctuación crónica de liquido en el oído medio.
.
Deficiencias del habla y lenguaje Entre los problemas del desarrollo más frecuentes y difíciles se encuentran el del niño con retraso del habla. Las causas más comunes son retraso mental, deficiencias auditivas, deprivación social y anomalías oralesmotoras.
Parálisis cerebral, el término parálisis cerebral comprende diversas minusvalías neurológicas no degenerativas ocasionadas por lesiones en los periodos prenatal y
32 perinatal y que dan lugar a anomalías de la función motora.
Disfunción escolar, la incapacidad para desenvolverse con normalidad en la escuela puede atribuirse a diversas causas que dan origen a cefaleas, dolores abdominales, trastornos del sueño y otras alteraciones.
Síndrome de atención deficiente (SAD):
El diagnóstico de SAD se basa en la presencia de un conjunto de conductas
que caracterizan al paciente como un niño poco atento, que se distrae con facilidad hiperactivo e impulsivo hasta el punto de que su conducta altera su capacidad para desenvolverse socialmente
Enfermedades crónicas: trastornos visuales, trastornos convulsivos, anemia falciforme, leucemia, deficiencias auditivas, defectos del tubo neural, paladar o labio hendido, hemofilia y fenilcetonuria.
Entre las enfermedades crónicas, las más difíciles de tratar son aquellas en las que se afectan múltiples sistemas, como espina bífida, parálisis cerebral profunda, fibrosis quística, anemia falciforme, errores innatos del metabolismo y diversos síndromes de anomalías congénitas.
Autismo y picosis en la infancia Estas raras enfermedades pueden iniciarse de forma característica durante la lactancia y la etapa preescolar o bien aparecen en niños mayores con los rasgos clínicos de la enfermedad del adulto.
El autismo infantil: es un trastorno de causa desconocida y mal procesos crónicos a menudo requieren atención psiquiátrica prolongada, suele caracterizarse
por una importante alteración de la capacidad del niño para relacionarse con la gente. Se ha pensado que podría existir una relación entre autismo y esquizofrenia,
pero estos niños rara vez evolucionan hacia el desarrollo de síntomas esquizofrénicos clásicos.
33 1. Manual de Pediatría Valenzuela Dr. Rogelio H. Valenzuela, Ed. Interamericana-
McGraw-Hill, 1993
2. Propeéutica Pediátrica, Dr. Andrés Straffon Osorno, Anaya Editores, 1979 3. Pediatría, Julio Meneghello R., Ed. Mediterráneo, 1985
4. La salud del niño y el adolescente, Roberto Martínez y Martínez, Ed. Salvat, 1991
5. Manual de pediatría The hospital for sick children Toronto Canadá
Datos prácticos sobre el desarrollo PESO
13. - Pérdida de peso en los primeros días de vida: 5-10% de peso de nacimiento. 14. - Recuperación del peso de nacimiento entre el 7° y el 10°día de vida.
15. Duplicación del peso de nacimiento a los 4 o 5 meses. 16. Triplicación del peso de nacimiento al año.
17. Cuadruplicación del peso de nacimiento a los 2 años. 18. Peso promedio:3.5 Kg al nacer
19. 9 a 10 Kg al año 20. 18 Kg a los 5 años 21. 30 Kg a los 10 años
- Aumento ponderal diario: 20-30 g. los primeros 3-4 meses, 10 cm. los años restantes 15-20 g. durante el resto del primer año.
5. -Aumento ponderal anual (promedio): 2.25 Kg entre los 2 años y la pubertad (aunque pueden producirse aumentos rápidos y estancamientos).
TALLA
4. Longitud promedio: 50.8 cm al nacer, 76.2 cm al año. 5. A los tres años el promedio es de 91 cm.
6. A los cuatro años el promedio es de 101.5 cm (el doble de la talla al nacer). 3. El aumento anual promedio es de 5 cm a 7.5 cm entre los cuatro años y la pubertad.
34 1. PC promedio: 35 cm al nacer.
4. Aumento del PC: 1 cm al mes durante el primer año (2 cm al mes durante los 3 primeros meses, luego el crecimiento es más lento).
35
4.- DESNUTRICIÓN
INTRODUCCIÓN
La nutrición humana es el resultado de una serie de procesos delicadamente concertados que a su vez dependen de numerosos factores biológicos, emocionales, intelectuales, sociales y culturales. En este contexto tan complejo, no es remoto que la nutrición se altere y se produzca insuficiencias, excesos o desequilibrios nutrimentales que, si alcanzan el grado y duración suficientes, dan lugar a cuadros patológicos francos que a menudo son incompatibles con la salud y, a la larga, con la vida; uno de estos cuadros es la desnutrición.
La desnutrición es una deficiencia nutrimental múltiple que puede ser primaria (origen dietético) o secundaria a enfermedades. La primaria es mas común en los niños menores de 3 años y se le conoce como desnutrición infantil, desnutrición energético proteínica o síndrome pluricarencial de la infancia.
Este padecimiento ha sido endémico en la población marginada de nuestro país durante siglos y constituye sin duda un problema importante en la salud pública, por otra parte, la medicina mexicana ha hecho aportaciones fundamentales y brillantes al estudio de este padecimiento.
DESNUTRICIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA.
La desnutrición primaria obedece a una alimentación crónicamente insuficiente o mal estructurada debido a errores o a limitaciones en el acceso a los alimentos por razones económicas, de disponibilidad o culturales y tiene su propio patrón epidemiológico.
La desnutrición secundaria es resultado de (infecciosas, auto inmunes, neoplásicas, endocrinas, traumáticas, postoperatorias, etc.) que en forma celular de nutrimentos (cuadro1). Se trata de de una complicación medica frecuente sin un patrón epidemiológico propio, que dificulta en forma notable el diagnostico y el tratamiento y que ensombrece el pronostico de la enfermedad causante.
36 Cuadro1 causas de desnutrición secundaria
Enfermedades que en forma crónica provocan
↓ Hambre (fiebre, diarrea, infección) ↓ Masticación (adoncia)
↓ Deglución
↓ Digestión (diarrea)
↓ Absorción intestinal (infección, diarrea)
↓ Utilización celular (infección, diabetes mellitus)
↑ Pérdidas de nutrimentos (diarrea, nefrosis, diabetes mellitus) ↑ Requerimientos (hipertiroidismo)
↑ Catabolismo (estrés quirúrgico, quemaduras, infección.)
Con independencia de su forma inicial, con el tiempo la desnutrición tiende a tomarse mixta.
EPIDEMLOGIA.
Se calcula que en el mundo hay cerca de 800 millones de personas desnutridas. Es importante n confundir la desnutrición infantil primaria con la hambruna (a menudo mal llamada hambre) que ocurre como consecuencia de la falta de súbita de alimentos debida a catástrofes naturales,(sequías, inundaciones, terremotos, etc.) o sociales ( guerras, genocidios, etc.), ni con la desnutrición que se observa en la anorexia nerviosa y que no se trataran en este texto. La hambruna tiene carácter agudo y necesariamente se corrige pronto por que no seria soportable en el largo plazo, en tanto a la hambruna genera violencia, la desnutrición genera apatía. La anorexia nerviosa, por su parte, obedece a trastornos psiquiátricos.
La desnutrición afecta más a ciertos miembros de la familia y tiene una clara distribución geográfica y socioeconómica. Aunque cualquiera puede sufrir, es mucho mas frecuente
37 en los niños preescolares particularmente en los menores de tres años y en las mujeres
embarazadas y nodrizas, ya que sus requerimientos nutrimentales son comparativamente elevados; por ello estos grupos se conocen como” vulnerables”. Los ancianos los púberes y algunos discapacitados tienen también cierta labilidad, pero mucho menor; los adultos, en especial los del sexo masculino, rara vez presentan desnutrición primaria. Dos casos particularmente complicados son el de la púber embarazada, desafortunadamamente frecuente en México, en la que se suman dos factores que elevadas necesidades nutrimentales, el embarazo y el crecimiento y el de la mujer gestante que, en ausencia de planeación de su reproducción, se embaraza repetidamente y mientras todavía a su hijo previo. Los periodos ínter genéticos cortos no permiten al organismo reponerse; su deterioro es gradual pero muy serio.
Las característica epidemiológica de la desnutrición en México se ha estudiado ampliamente desde 1944. En los últimos años se han realizado en nuestro país varias encuestas nacionales de alimentación y nutrición y varias en cuestas estatales en muestra representativas de familias en las que se investiga la alimentación, se obtienen datos socioeconómicos, se hacen exámenes antropométricos y clínicos y en ocasiones de laboratorio.
La desnutrición primaria es acompañante natural de la pobreza, es un elemento de lo que se ha llamado síndrome de privación social, de manera que como regla general es más común en los estratos socioeconómicos mas bajos y se asocia con la distribución geográfica de la marginación que es mayor en las áreas rurales que en las urbanas y mas prevalente en el sur y sureste del país en el centro y este que en el norte y que se concentra en los enclaves indígenas. En general, quienes padecen desnutrición primaria no están en contacto con el sistema de salud salvo cuando su cuadro se complica por lo que, para estúdialos y atenderlos oportunamente, es necesario buscarlos en sus hogares.
Según la encuesta nacional de salud y nutrición (ENSANUT) de 2006, en niños preescolares la prevalecía de bajo peso fue 5% la de la estura baja casi 13% y la de la caquexia 1.6%, valores que son menores que los observados en 1999. si bien la situación a mejorado, preocupa que todavía uno de cada siete niños tenga estatura baja lo que indica condiciones insatisfactorias de vida y la necesidad de mayor esfuerzo en estudiarla
38 y corregirla. Por otro lado, en el área rural la mejoría a sido menos clara y hay una
distribución geográfica; en tanto que las tasas de desnutrición en sonora, baja California, Coahuila, chihuahua, Sinaloa, Jalisco, baja California sur, Durango, y Tamaulipas están por debajo de la media, en guerrero, Yucatán, Chiapas, puebla, Oaxaca, Campeche, hidalgo, quintana roo, Guanajuato, Tlaxcala, y Veracruz están por arriba de ella. Esta distribución no coincide con la riqueza natural por que, mas que con la producción de alimentos, la desnutrición se asocia con los factores sociales y económicos que afectan el acceso a ellos. En la población indígena la tasa se acerca a 59% (la mitad casos moderados y graves) mientras en las poblaciones no indígenas es 38.5%. En resumen, la desnutrición del niño preescolar es todavía un mal endémico y un problema de salud publica en México.
ETIOLOGÍA DE LA DESNUTRICÓN PRIAMARIA ENDÉMICA.
La buena alimentación exige disponibilidad amplia y variada de alimentos en el hogar, infraestructura material y conocimientos para consérvalos y prepararlos, una distribución intrafamiliar atinada y en casos de los niños pequeños, que se les ofrezca tomas con suficiente frecuencia y densidad nutrimental. La desnutrición primaria es consecuencia del consumo crónico de una dieta bien integrada pero ser insuficiente en cantidad o bien puede además ser incompleta o desequilibrada. A su vez, estas características obedecen a numerosos determinantes que interactúan en forma compleja. Por su frecuencia y por la influencia que tienen, entre los muchos factores que dificultan la buena alimentación, cabe destacar: la pobreza, la ignorancia y la dispersión demográfica.
POBREZA.
La disponibilidad y el consumo de alimentos en el hogar dependen del acceso que se tenga a ellos, es decir, de la disponibilidad comunal y de la capacidad de la familia para adquirirlos.
39 A pesar de que México cuenta con una economía mediana, existe una gran distorsión en
la distribución del ingreso. Mientras que el 20% y el 50% de la población con 3.5% y 17% del ingreso total de todas las familias, l0% con mayores ingresos capta 40%. Conforme los ingresos proporcionalmente, mayor y llega a representar hasta el 60% del gasto total, cifra muy superior a la que se considera compatible con una buena alimentación (<30%)
Las familias mas pobres compran mejor (por ejemplo para observar cierta cantidad de energía y proteínas, el 10% mas rico de la población gasta 2.5 veces mas que el 10% mas pobre); se trata de una eficiencia intuitiva y desesperada para sobrevivir que no se deben ver con complacencia por que conlleva un gran sufrimiento y no basta para evitar la desnutrición; es simplemente, un paliativo. Además de la restricción económica y en franco contraste con los centros urbanos en los que la disponibilidad es amplia, variada y abundante, la disponibilidad comunal de alimentos en el medio rural es mas limitada y precaria conforme la comunidad es mas pequeña.
IGNORANCIA.
A pesar de que el mexicano ha heredado una cultura alimentaría sobresaliente y saludable, en los secretos mas pobres existen hábitos indeseables en lo que toca a las practicas de crianza, el seguimiento de tabúes alimentarios, el manejo de la lactancia y el destete, los hábitos higiénicos y la distribución intrafamiliar de alimentos.
La lactancia al pecho es la forma de alimentación del niño durante 4 o5 primeros meses de vida, después de los cuales se debe complementar gradualmente con otros alimentos hasta su suspensión total (destete) alrededor del duodécimo mes. Por desgracia en México, sobre todo en el medio urbano, la lactancia al pecho es cada vez menos frecuente y más corta lo que suele afectar la nutrición del niño y disminuir sus defensas. La lactancia artificial, exige un manejo muy cuidadoso; en medios pobres y altamente contaminados suele ocurrir que, por su costo, la leche se sobre diluya, se conserve en forma deficiente y se contamine. Por ello en el medio urbano pobre la desnutrición es cada vez más frecuente y más temprana.
40 El destete correcto supone sustituir de manera oportuna la leche por una dieta completa,
integrada por la combinación de numerosos alimentos. El destete precoz o tardío o bien oportuno pero incorrecto, ponen en riesgo la nutrición del lactante. En el medio rural- y no sólo en México – se tiende a destetar con una preparación, una sola, que se parezca físicamente a la leche humana como son los atoles de arroz o de nixtamal y hasta agua con azúcar como ocurre en las islas del caribe. Estas preparaciones no son dañinas, pero no constituyen una dieta como si lo hace la leche materna durante la lactancia normal. La desnutrición, en este caso con marcada deficiencia de proteínas, es la consecuencia inevitable del destete incorrecto.
En los sectores marginados, que además carecen de los servicios sanitarios elementales, los hábitos higiénicos son especialmente defectuosos. El fecalismo dentro del hogar, el manejo descuidado de los alimentos y la falta de costumbre de lavarse las manos conforman un medio muy contaminante que facilita las infecciones.
La forma en que se distribuyen los alimentos en las familia suele ser injusta para los niños mas pequeños que reciben menos de los que necesitan. Este fenómeno, que seguramente no es conciente y que se observa en muchas sociedades tradicionales, se suma a los efectos de la lactancia y destete inadecuados.
DISPERSIÓN.
En contraste con la concentración demográfica extrema en la ciudad de México, en nuestro país hay decenas de miles de aldeas minúsculas, muy pobres e incomunicadas, que carecen de un abastecimiento adecuado de bienes y servicios debido a la escala demanda y a los accidentes topográficos que obstaculizan el transporte.
Como se aprecia, la desnutrición obedece a causas domesticas y extradomésticas, pero las primeras tienen particular importancia.
41 El doctor. Ramos Galván define a la desnutrición como un estado patológico sistémico e
inespecífico, reversible dentro de ciertos limites que resultan de la deficiente utilización celular de nutrimentos y la califica como un fenómeno muy dinámico y evolutivo.
En la desnutrición infantil primaria hay déficit de energía con el que se combinan en distinto grado carencias de proteínas, hierro y diversas vitaminas y iones inorgánicos. Generalmente tiene una evolución crónica (semanas o meses), pero puede ser subaguda. Puede revestir diferente intensidad desde la leve con solamente desaceleración del crecimiento hasta la grave que se expresa en las formas marasmáticas y edematosa.
De acuerdo con Gómez, “la desnutrición crónica grave obedece a las lesiones bioquímicas que son siempre las mismas, este presente o no un episodio de diarrea grave, y sea cual fuera la etiología del cuadro. La patogenia es siempre la misma: desviación del balance metabólico en sentido negativo, una relación anormal entre aquello que es necesario y lo que realmente esta a disposición y puede ser utilizado por las células”.
El cuadro clínico incluye las manifestaciones de la desnutrición y las correspondientes a las enfermedades concomitantes y complicaciones. Las manifestaciones propias de la desnutrición son de dos tipos: a)los síntomas y signos del daño funcional y anatómico causado por la deficiencia; b) los que son expresiones del esfuerzo adaptativo del organismo a la deficiencia. Por todo ello, el cuadro es muy complejo y en el se mezclan los datos importantes con los causantes e inespecíficos y así no sorprende la gran confusión existente antes de los trabajos de Williams y del grupo de Gómez.
MECANISMOS DE ADAPTACION.
De no corregirse, la desnutrición puede llevar a la muerte, para prolongar su supervivencia, el organismo utiliza una serie de mecanismos de adaptación que se muestran en el cuadro 18-2. el tejido adiposo se reduce para aportar la energía faltante y el músculo y otros tejidos sirven como fuentes de amino ácidos para la síntesis de proteínas mas urgentes. La activad física (moviendo) se reduce (24) y el crecimiento y el desarrollo – es decir la maduración de funciones y el crecimiento armónico.
