ICTERICIA HEMOLÍTICA INCOMPATIBILIDAD ABO.

En México aproximadamente el 70% de la población es de tipo O, factor positivo, tipo A 14% yB 10%, y el resto AB, de manera aproximada, de tal forma que hasta el 20% de los embarazos,aproximadamente, pueden ser incompatibles, pero solo la quinta parte de ellos podrá desarrollarhiperbilirrubinemia grave, lo cual puede representar hasta el 3% del universo total deembarazos. El 50% de los casos ocurre en el primer embarazo.

El coombs directo positivo tiene una sensibilidad de 40-50%, certifica la presencia de la enfermedad, pero no su gravedad. El coombs indirecto (madre) tiene mejor sensibilidad, peromenos especificidad y un valor predictivo también bajo.

Clínicamente se presenta ictericia las primeras veinticuatro horas con incremento rápido,seguido de un periodo en el cual los incrementos son menores, puede

haberhepatoesplenomegalia, palidez de acuerdo al grado de hemólisis; sin embargo, la mayor parte delas veces no hay hemolisis grave y por lo tanto ausencia de crecimiento hepático y esplénico.

El frotis periférico pueden encontrarse esferocitos, y el recuento de reticulocitos estará incrementado en función de la hemólisis.

El padecimiento es ocasionado por la presencia de anticuerpos anti A o anti B que son de laclase IgG, por lo cual atraviesan la placenta, cuando la incompatibilidad se establece en unamadre B contra su hijo tipo B, o bien B contra A, por tratarse de anticuerpos IgM y por lo tantono cruzan la placenta, no se expresa como tal.

Incompatibilidad al Rh. (D).

La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en una transfusión, en una hemorragia fetoplacentaria son los responsables de la hemólisis. La pruebade Coombs directo identifica los anticuerpos.

En nuestra población el Rh negativo se presenta entre el 7 y 10 % de la población y se calcula15% de este grupo de mujeres con embarazos con producto Rh positivo. Por lo anterior, sesugiere realizar una prueba de tamiz con prueba de Coombs indirecto a las 28 y 35 semanas degestación, para si es negativo, aplicar globulina inmune (Rhogam), la cual deberá de repetirsedentro de las primeras 48-72 hs después del nacimientos del bebé, si es Rh positivo.

91 El feto afectado de este problema puede tener una evolución catastrófica que lo lleve a

hidropsfetal y muerte. El control del embarazo de una madre isoinmunizada requiere de amniocentesispara vigilancia de la bilirrubina fetal utilizando el gráfico de Lilley modificado por Senties. Elseguimiento ultrasonográfico para la detección de hidrops temprano y la transfusiónintrauterina.

La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en unatransfusión, en una hemorragia fetoplacentaria o en un aborto. La producción de anticuerposIgG que atraviesan la placenta son los responsables de la hemólisis. La prueba de Coombs directo identifica los anticuerpos.

Prevención y tratamiento del niño con hiperbilirrubinemia. Fototerapia.

La fototerapia constituye un método de profilaxis y de terapéutica en el niño conhiperbilirrubinemia.

Debe de tenerse en cuenta, que se trata de un tratamiento sintomático y que no resuelve elproblema de fondo, el cual debe de ser establecido.

El fundamento de la fototerapia es la fotoisomerización de la bilirrubina indirecta por la luz enel lecho vascular de la piel. La longitud de onda que tiene mayor efecto está alrededor de 450nm, que es el espectro de la luz azul.

La efectividad de la fototerapia depende de la longitud de onda utilizada, la intensidad, lo cual asu vez tiene relación con la distancia a la que se coloque. El dispositivo tradicional que utiliza 6 barras de luz de día, alcanza intensidades de 6 a 12 μw/cm 2 , la fototerapia halógena tiene una intensidad de 20 μw/cm 2 , los nuevos dispositivos que utilizan fibra óptica y diodos eléctricos, pueden incrementar hasta 200 μw/cm 2.

Cuando iniciar la fototerapia.

Depende de los valores de la BI, de la edad gestacional y el peso y la edad postnatal: Peso del RN Valor de BI BI en caso de RN con riesgo elevado*

<1000 gm 11 8 1000-1249 13 10 1250-1449 15 13 1500-1999 17 15 2000-2499 18 17 >2500 gm 20 18

92 *RN con riesgo elevado: -Peso bajo al nacimiento. -Apgar<3 a los 5 min. -Pa02 <40

durante más de 2 h. -Hipotermia durante más de 4 h. -Acidosis importante. -Enfermedad hemolítica. -Sepsis/meningitis. -Hemorragia intracraneana. -Encefalopatía hipóxico- isquémica. -Albúmina total < de 4 g/dL.

Criterios para descontinuar la fototerapia.

en los neonatos de término, cuando se tengan por lo menos dos valores de BI en disminución y dentro de los valores considerados como “fisiológicos”.

cuando haya una disminución de por lo menos dos miligramos por debajo de la cifra con la cual se inició.

cuando han desaparecido los factores responsables del incremento de la bilirrubina indirecta.

Debe tomarse en cuenta lo siguiente: -El neonato debe de permanecer completamente desnudo. -Proteger sus ojos y revisar los mismos en busca de infección cada 4 hs. - Verificar que la protección ocular no obstruya las narinas. -Cambiar de posición cada dos horas. -Vigilar la temperatura cada hora, para identificar hipo o hipertermia. -Indicarla de manera continua con suspensiones para alimentar al bebé.

Exanguinotransfusión.

Es un procedimiento de riesgo elevado; por lo que se practicará después de una

valoraciónindividualizada y juiciosa que incluya la opinión del médico residente de mayor jerarquía y ladel médico adjunto del servicio.

Criterios:

-Hemoglobina del cordón umbilical < 11 gm/dL. -Bilirrubina indirecta del cordón > 5 mg/dL.

-Incrementos de BI mayores de 0.75 a 1 mg/dL/h.

-Rápida progresión de la anemia a pesar de un control satisfactorio de la ictericia.

-En hidrops fetal, puede requerirse exanguinotransfusión parcial con paqueteglobular para corrección rápida de la anemia.

93 Los criterios anteriores son aplicables a neonatos con Enfermedad Hemolítica

(Incompatibilidad ABO, Anti D). Exanguinotransfusión.

-El procedimiento deberá realizarse en el Servicio de Neonatología, en una cuna decalor radiante con servocontrol.

-Tipo de sangre a usarse: De acuerdo al tipo sanguíneo y Rh de niño y madre se

escogerá la sangre que debe administrarse (ver cuadro). Selección del tipo de sangre del donador

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11.- INFECCION RESPIRATORIA ALTA

Representan la causa más común de enfermedad física en los seres humanos. Se estima que aproximadamente 15 millones de niños menores de 15 años mueren cada año por infecciones respiratorias agudas. En los Estados Unidos representan la causa número uno de consulta externa y los gastos generados por atención médica y los derivados del ausentismo laboral que producen son muy elevados.

El tracto respiratorio alto es definido como la parte de las vías aéreas que está por encima del cartílago cricoides. Incluye la nariz, faringe, laringe, senos paranasales y oído medio. Sin embargo el tracto respiratorio debe considerarse como un “continuo” y los agentes infecciosos que inicialmente colonizan la parte alta de la vía respiratoria pueden diseminarse al árbol tráqueobronquial y los pulmones.

Las vías respiratorias altas tienen una flora microbiana normal, constituída principalmente por Streptococcus alfa-hemolíticos (S. mutans, S, viridans), Neisseria spp, Corynebacterium spp, Bacteroides spp, bacterias fusiformes, Candida albicans, Haemophilus influenzae y Entamoeba gingivalis.

Los patógenos más comunes de las vías respiratorias altas son los virus y en algunos casos puede existir participación bacteriana. Los síndromes clínicos más comunes son catarro común, sinusitis, faringitis y otitis media.

La transmisión de estos patógenos se puede llevar a cabo por tres vías: directa de persona a persona a través de gotitas de flu, para lo cual se requiere contacto estrecho, (menos de 2 metros), por fómites (la forma de trasmisión más efectiva) y a través del aire (aerosoles); ésta última se ha documentado en aviones.