1. INTRODUCCION
La hiperbilirrubinémia neonatal, especialmente en el recién nacido de bajo peso continúa siendo un reto tanto para pediatra, como para el médico general quien debe efectuar un adecuado enfoque diagnóstico y una adecuada remisión si es necesaria, dado la gran cantidad de factores que colocan al recién nacido en alto riesgo para desarrollar kernicterus como son la dificultad respiratoria, acidosis, hipoglicemia, infección e hipoalbuminémia. Se hará en primera instancia el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal indirecta y posteriormente directa.
2. DEFINICION
Es la elevación en los niveles de bilirrubina sérica que ocurre en el periodo neonatal, con la manifestación clínica conocida como ictericia, caracterizada por la coloración amarilla en piel y mucosas. Puede ser debida a elevación de la bilirrubina directa o indirecta, tomando de acuerdo a esto el nombre para la evaluación diagnóstica y para tratamiento.
3. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA 3.1 DIAGNOSTICO
Incremento de los niveles séricos de Bilirrubina Directa 3mg/dl (conjugada) en recién nacido y un valor mayor de 1.5-2.0 mg/dl (o una fracción mayor del 15-20% del total de la bilirrubina) se considera anormal a cualquier edad.
Incremento de los niveles séricos de Bilirrubina Indirecta (no conjugada) por encima de 12 mg/dl en recién nacidos.
3.2 LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS
ESTUDIOS BASICOS DE LABORATORIO Cuantificación de bilirrubina total e indirecta. Hemoglobina hematocrito.
Extendido de sangre periférica Conteo de reticulocítos Hemoclasificación
Test de coombs directo en el recién nacido Medición de albúmina sérica.
OTROS LABORATORIOS
Hemograma completo con recuento de leucocitos y plaquetas con el fin de documentar infección. Test de sustancia reductoras en orina en la sospecha de trastornos metabólicos
Electroforésis de hemoglobina Muestreo para deficiencia de G6PD
Test de fragilidad osmótica para diagnóstico de defectos del glóbulo rojo. Test de función tiroidea para hiperbilirrubinémia prolongadas.
Pruebas específicas para trastornos metabólicos. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
Rx de abdomen ante la sospecha de obstrucción intestinal
3.3 CLASIFICACION
CAUSAS MAS FRECUENTES DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA hiperbilirrubinémia fisiológica
Incompatibilidad ABO Ictericia por leche materna Isoinmunización Rh Infección
Hematoma subdural, o cefalohematoma Hijo de madre diabética
Policitemia / hiperviscosidad
CAUSAS MENOS COMUNES DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Deficiencia de piruvato kinasa Esferocitosis hereditaria Síndrome de Lucey-Driscoll Enfermedad de Crigler-Najjar Hipotiroidismo
Hemoglobinopatías (ej. Talasemias alfa y beta )
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA
Niveles de bilirrubina no conjugada que se incrementan lentamente alcanzando un pico de 6-8 mg/dl hacia el tercer o cuarto día de vida. En prematuros la función hepática es más inmadura y la ictericia es más frecuente y más pronunciada que en los recién nacidos a término, los niveles pueden llegar a 10-12 mg/dl hacia el quinto día de vida.
En los recién nacidos a término no debe exceder los 12mg/dl y en los prematuros los 15 mg/dl durante la primera semana de vida.
Debe considerarse como hiperbilirrubinémia no fisiológica: 1) Ictericia clínica antes de las 24 horas de vida.
2) Bilirrubina conjugada mayor de 2mg/dl
3) Incrementos en la concentración de bilirrubina mayor de 5mg/dl/día
4) Ictericia mayor de una semana en recién nacido a término y mayor de 2 semanas en recién nacido pretérmino.
ANEMIA HEMOLITICA
1) Defectos del glóbulo rojo. Anemia hemolítica puede resultar de defectos congénitos en el glóbulo rojo como la esferocitosis hereditaria, deficiencia de piruvato kinasa, talasemia, deficiencia de glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa.
2) Anemia hemolítica adquirida. Incompatibilidad de grupo en la cual las personas de grupo sanguíneo O poseen anticuerpos naturales anti A y anti B, las de grupo A anti B y los B anti A, las personas de grupo AB no poseen este tipo de anticuerpos naturales. Cuando una madre O cuyo hijo es A, B o AB los anticuerpos naturales pasan la barrera feto-placentaria, ocasionando la hemólisis de los glóbulos rojos del recién nacido.
En el caso de la Isoinmunización Rh, madres Rh negativas pueden ser isoinmunizadas por pequeñas cantidades de sangre de productos Rh positivos durante el parto, aborto, legrados, etc.; desarrollando anticuerpos contra el factor Rh de sus hijos, dichos anticuerpos pasan la barrera fetoplacentaria ocasionando la destrucción e los glóbulos rojos fetales y en casos muy severos llevarlo al cuadro llamado eritroblastosis fetal caracterizado por falla cardiaca fetal por anemia e incluso la muerte fetal o a hiperbilirrubinémia severas en el periodo neonatal.
ICTERICIA POR LECHE MATERNA
Se caracteriza por un alto pico y un lento descenso en los niveles de bilirrubina sérica y que raramente aparecen antes del final de la primera semana de vida del recién nacido a término o pretérmino. Factores asociados con una anormalidad en la leche misma que puede incluir la presencia de pregnanediol, incremento en la concentración de ácidos grasos o un incremento en la absorción entérica de bilirrubina no conjugada. Los niveles de bilirrubina pueden ser elevados e incluso requerir exanguinotransfusión, y pueden permanecer elevados por semanas. La interrupción de la lactancia por un lapso de 24-48 horas ocasiona un descenso rápido de los niveles de bilirrubina que raramente alcanzan los niveles previos. La ictericia por lactancia materna puede recurrir en embarazos posteriores hasta en el 70%.
EXTRAVASACION DE SANGRE
La presencia de un gran hematoma puede sobrepasar la capacidad de degradación de la bilirrubina este puede ser visto en cefalohemantomas, hemorragia intraventircular, hemorragia pulmonar, hematoma subcapsular hepático, equimosis o sangrado oculto gastrointestinal.
INCREMENTO DE LA CIRCULACION ENTEROHPATICA
Pueden incrementarse los niveles de bilirrubina al aumentar la circulación eterohepática secundario a estenosis pilórica, atresia duodenal, páncreas anular, fibrosis quística o cualquier otra forma de obstrucción intestinal
Las otras causas menos frecuentes de Hiperbilirrubinemia no conjugada deben tenerse en cuenta en casos de ictericia no explicada donde una buena historia clínica personal y familiar ayudara a establecer el diagnóstico
3.4 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
Se debe proveer ambiente térmico adecuado al recién nacido según sus necesidades, aporte hídrico apropiado según su edad y peso y nutrición precoz y frecuente según su tolerancia, la estimulación rectal para promover la eliminación de meconio no ha demostrado tener ninguna utilidad.
MEDIDAS ESPECIFICAS FOTOTERAPIA
La mayoría de los recién nacidos con ictericia patológica son manejados con fototerapia, la luz debe ser azul o blanca con un espectro entre 410-460nm. La luz causa reacción fotoquímica en la piel que ocasiona fotoisomerización de la bilirrubina no conjugada en fotobilirrubina la cual es excretada por la bilis sin necesidad de ser conjugada por los sistemas enzimáticos hepáticos, una fracción es también excretada por la orina aunque no es el mecanismo principal.
La efectividad de la fototerapia está directamente relacionada con la cantidad de radiación que el paciente recibe y de la superficie expuesta, con un radiómetro se puede cuantificar la cantidad de radiación que es suministrada al recién nacido, el objetivo es proveer una concentración entre 5-9microW/cm2/nm a 425-475 nm. Los tubos deben ser colocados a una distancia de 50 cm y en caso de requerir fototerapia intensiva esta distancia puede reducirse; los tubos deben ser cambiados a las 2000 horas de uso en vista que su efectividad puede verse reducida en un 30 % al cabo de este tiempo, la lampara debe poseer una cubierta de plexiglas para proteger al recién nacido en caso de ruptura de los tubos y a su vez disminuir la cantidad de rayos ultravioleta a los que puede ser expuesto el recién nacido El recién nacido debe estar completamente desnudo exceptuando los ojos los cuales deben ser cubiertos por un antifaz oscuro dado que en experimento en animales se ha demostrado daño de la retina con fototerapia. En casos de necesitarse fototerapia intensiva se recomienda cubrir las paredes de la cuna con papel aluminio con el fin de reflejar los rayos de luz a la mayor superficie del recién nacido. Existen chalecos para ofrecer fototerapia por medio de fibra óptica que son de mucha utilidad en hiperbilirrubinémia severas y que pueden aunarse al uso de la fototerapia convencional. Hay que tener en cuenta que el recién nacido puede incrementar hasta en un 30% los requerimientos de líquidos por perdidas insensibles con el uso de la fototerapia por lo que debe recibir un aporte hídrico adecuado. Además deben estar en una mesa de calor radiante servo controlado para mantener al recién nacido en ambiente térmico adecuado. El recién nacido puede ser retirado de la fototerapia para recibir alimentación o la visita de los padres.
INDICACIONES
La fototerapia es iniciada cuando se alcanzan niveles de bilirrubina que se consideran tóxicos y dependen del peso al nacer y de la edad postnatal, no hay normas fijas, cada paciente debe ser evaluado individualmente, pero si hay lineamientos generales. Se recomienda en términos generales mantener bilirrubina por debajo de 15mg/dl en recién nacidos menores de 2500gr. La fototerapia debe ser considerada en infantes menores de 1500gr cuando la bilirrubina alcanza valores de 5mg/dl, para recién nacidos entre 1500-2500gr cuando los valores exceden los niveles fisiológicos es decir mayores a 12mg/dl. Para niños por encima de 2500gr se recomienda fototerapia con bilirrubina mayor de 15 mg/dl durante la primera semana de vida.
Mando
NIVELES DE BILIRRUBINAS SUGERIDOS PARA INICIO DE FOTOTERAPIA SEGUN PESO AL NACIMIENTO Y EDAD POST NATAL. (Bilirrubina en mg/dl)
Día Peso 1 2 3 4 5 6 7 <1000 >5 >5 >5 >5 >7 >7 >10 1000-1249 >5 >5 >5 >8 >8 >10 >12 1250-1499 >8 >8 >8 >10 >12 >12 >12 1500-1749 >10 >10 >10 >12 >12 >13 >13 1750-1999 >10 >10 >12 >13 >13 >13 >13 2000-2249 >10 >12 >12 >15 >15 >15 >15 2250-2500 >10 >12 >13 >15 >18 >18 >18
Si los niveles de bilirrubina indirecta exceden los valores de la tabla la fototerapia debe ser considerada seriamente la realización de exanguíneo transfusión.
Para recién nacidos a término sin enfermedad hemolítica se recomienda fototerapia con niveles de bilirrubina 17.5-22mg/dl y para enfermos o con enfermedad hemolítica niveles de 13-17.5 mg/dl
MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE RECIEN NACIDO A TERMINO SIN PATOLOGIA AGREGADA (Bilirrubina sérica total en mg/dl)
Edad en horas Considere
Fototerapia Fototerapia Exsanguíneo transfusión si fototx. Falla Exanguíneo transfusión y fototx intensiva < de 24 horas* --- --- --- --- 25-48 horas > o = 12 > o = 15 > o = 20 > o = 25 49-72 horas > o = 15 > o = 18 > o = 25 > o = 30 > de 72 horas > o = 17 > o = 20 > o = 25 > o = 30
* Recién nacidos ictéricos antes de las 24 horas no se contemplan como recién nacido sano y requieren mayor evaluación
Alguno efectos secundarios se pueden encontrar como son diarrea, eritema en la piel, rash transitorios, cuando se encuentran cantidades considerables de bilirrubina conjugada se puede producir el síndrome de niño bronceado apareciendo coloración oscura en la orina, la piel e incluso el suero por elevación de porfirinas en el suero y algunos otros productos del metabolismo del hem. La apreciación clínica del tinte ictérico pierde objetividad una vez iniciada la fototerapia.
EXANGUINEO TRASFUSION
La exanguíneo transfusión es utilizada cuando hay riesgo de kernicterus para un recién nacido en particular, con un recambio de 2 veces la volemia (80cc/kg x 2) se pueden remover hasta el 85% de los glóbulos rojos y disminuir los niveles de brillaban a la mitad de los valores previos al procedimiento además de corregir la anemia si la presenta el recién nacido como producto de su proceso hemolítico en dado caso. Debe ser realizada por persona l con entrenamiento y disponer de los elementos para su adecuada realización (Mesa de calor radiante, monitor de presión arterial y pulsoximetría).
Se debe realizar niveles de bilirrubina previos a la exanguinotransfusión e inmediatamente después y a las 6 horas para evaluar los valores de rebote que pueden presentarse.
INDICACIONES DE EXANGUINOTRASFUSION TEMPRANA
Bilirrubina de cordón mayores de 4.5 mg/dl y hemoglobina menor de 11gr/dl.
Incremento de bilirrubina mayor de 0.5mg/dl/h en Isoinmunización Rh y 1mg/dl/h en incompatibilidad ABO
INDICACIONES DE EXANGUINOTRASFUSION TARDIA
En proceso no hemolítico la exanguino- transfusión está indicada para disminuir la toxicidad de la bilirrubina cuando sus niveles no han sido adecuadamente controlados con fototerapia.
Niveles de bilirrubina por encima de 20 mg/dl en recién nacidos a término sin evidencia de hemólisis, acidosis o dificultad respiratoria.
Niveles de bilirrubina 10-15mg/dl en recién nacidos pretérmino con hipoxia, acidosis o dificultad respiratoria Signos clínicos de encefalopatía con cualquier nivel de bilirrubina
CRITERIOS PARA REALIZACIÓN DE EXANGUÍNEO TRASFUSIÓN
RIESGO RELACION
PESO NORMAL ALTO BIL / ALB R. NORMAL BIL / ALB R. ALTO <1250 13 mg / dl 10 mg / dl 5.2 4 1250-1499 15 mg / dl 13 mg / dl 6 5.2 1500-1999 17 mg / dl 15 mg / dl 6.8 5.2 2000-2499 18 mg / dl 17 mg / dl 7.2 6.8 > 2500 25 mg / dl 18 mg / dl 8 7.2
Pediatrics, 1994; 93:4888-494 Criteria for Exchange Transfusion in Jaundice Newborns. Ahlfors, Charles
Riesgo alto: Apgar menor de 3 a los 5 minutos; PaO2 menor de 40mm, más de dos horas; ph< 7.15>1 hora
peso al nacer < de 1000gr, hemólisis, deterioro clínico o neurológico.
Sangre a utilizar:
Si hay incompatibilidad Rh utilizar sangre con el grupo del recién nacido y siempre Rh Negativo. En incompatibilidad de grupo utilizar glóbulos rojos O, con el Rh del recién nacido.
La sangre debe ser fresca (menor de 48-72 horas) con todas las pruebas serológicas para garantizar los menores riesgos posibles de contagio al recién nacido.
INFUSION DE ALBUMINA
Puede ser utilizada con niveles de bilirrubina mayores de 20mg/dl y concentración de albúmina sérica menor de 3 g/dl. Se debe infundir 1 gr. /kg. 1 hora antes de la exanguino transfusión, la estabilidad hemodinámica debe ser estrictamente monitorizada. También está indicada en casos en los cuales está indicada la exanguinotransfusión y esta no es posible (No disponibilidad de sangre en el banco) o es inadecuada.
3.5 CRITERIOS DE INTERCONSULTA
Todo recién nacido cuya hiperbilirrubinémia sea persistencia debe ser valorado por el hematólogo pediatra.
3.6 RECOMENDACIONES ADICIONALES
Todo recién nacido con Hiperbilirrubinemia que requiera fototerapia intensiva o exanguinotransfusión debe tener un seguimiento por pediatra con la evaluación de función auditiva y desarrollo psicomotor adecuado.
4. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA 4.1 DIAGNÓSTICO
Incremento de los niveles séricos de Bilirrubina Directa 3mg/dl (conjugada) en recién nacidos y una valor mayor de 1.5-2.0 mg/dl (o una fracción mayor del 15-20% del total de la bilirrubina) se considera anormal a cualquier edad
4.2 LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS ESTUDIOS BÁSICOS DE LABORATORIO
Cuantificación de bilirrubina total e indirecta. Hemograma con completo
Hemoglobina hematocrito.
Pruebas de función hepática AST, ALT, fosfatasa alcalina. Pruebas de coagulación
Parcial de orina y urocultivo Estudios para TORCH Conteo de reticulocítos Hemoclasificación
Test de coombs directo en el recién nacido.
OTROS ESTUDIOS: niveles de alpha 1 antitripsina, sustancias reductoras en orina
IMAGENOLOGIA Y OTROS ESTUDIOS:
ULTRASONIDO: Evaluar hígado y la vía biliar, descartar quiste del coledoco, cálculos o tumores y la presencia de vesícula biliar, su7 ausencia sugiere atresia de vía biliar.
GAMAGRAGIA DE VIA BILIAR para evaluar atresia y anatomía de la vía biliar.
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERAOTORA: Debe ser realizada si existe sospecha de atresia de vía biliar.
BIOPSIA HEPÁTICA. Es usualmente indicada después de las anteriores pruebas para diagnóstico definitivo si aún es necesaria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A - Causas más comunes de Hiperbilirrubinemia directa:
Atresia de vía biliar: ocurre en cerca de 1:10.000 nacidos vivos.
Hepatitis idiopática neonatal: Es la segunda causa más común, es un diagnóstico de descarte una vez las otras causas han sido excluidas. Tiene una ocurrencia de 1:15.000 recién nacidos vivos.
Deficiencia de Alpha 1 Antitripsina: tiene una ocurrencia de 1:20.000 recién nacidos vivos Hiperalimentación parenteral.
Infección bacteriana ( Sepsis, infección urinaria) Infección intrauterina (TORCH, Hepatitis b y c) Quiste del coledoco
Galactosemia
B - Causas menos comunes de Hiperbilirrubinemia directa: Estenosis de la vía biliar.
Neoplasia Colelitiasis
Síndrome de Dubin Johnson Fibrosis quística
Hipotiroidismo Síndrome de Rotor
Enfermedad de depósito ( Niemann-Pick, Gaucher) Intolerancia hereditaria a la fructuosa
Trisomia 21 , 18
Inducida por drogas Tyrosinemia Shock Síndrome de Alaguille Síndrome de Zellweger MANEJO
A - Medidas generales: En la ictericia colestatica el objetivo del tratamiento es promover el flujo de la bilis,
prevenir la desnutrición, deficiencia de vitaminas y el sangrado. El uso de fenobarbital y colestiramina como promotores del metabolismo de la bilirrubina y excreción de la bilirrubina debe ser considerada individualmente.
B - Medidas dietarias:
Los triglicérido de cadena larga son pobremente absorbidos en ausencia de sales biliares. Por lo tanto los recién nacidos con colestasis deben recibir triglicérido de cadena media los cuales pueden ser absorbidos en ausencia de sales biliares. Fórmulas como el pregestimil contienen este tipo de triglicérido.
Vitaminas: La mala absorción de grasas interfiere con el mantenimiento de niveles de vitaminas liposolubles estos pacientes, suplemento de vitamina k es necesario.
Restricción dietaria: En patologías como la galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructuosa, la restricción dietaría de estos elementos (Galactosa y fructuosa) puede prevenir el desarrollo de cirrosis y otras manifestaciones. Manipulación dietaria puede ser utilizada en tyrosinemia pero usualmente es menos exitosa. La mayoría de las otras alteraciones metabólicas no tiene tratamiento específico.
C - Manejo quirúrgico:
Laparotomia con biopsia: Si se sospecha Obstrucción extrahepática de la vía biliar después de haber efectuada toda la evaluación la laparotomia debe ser indicada con colangiografía intra operatoria y biopsia hepática.
Otras causas de obstrucción de la vía biliar extrahepática debe ser diagnosticada y tratadas durante la laparotomia exploratoria las cuales incluyen quiste del coledoco, nódulos linfáticos agrandados, ruptura de la vía biliar, tumores, páncreas anular, quiste hepático o pancreático entre otros.
Cirugía de Kasai: SE debe asegurar un drenaje de la bilis adecuadament4e se puede practicar una porto enterostomía, los mejores resultados se obtienen antes de las 8 semanas, sin embargo la mayoría de los pacientes evolucionan a cirrosis hepática y muerte co0mo producto del proceso inflamatorio y esclerosante intrahepatico, la conducta propuesta actualmente es el transplante hepático el cual puede tener una sobrevida 50-70% al año de transplantado.
D - Otros tratamientos:
Infecciones: las enfermedades infecciosas bacterianas deben recibir tratamiento específico, las infecciones producto de virus no tienen tratamiento específico.
Suspensión de la Nutrición parenteral: La suspensión de la nutrición parenteral debe ser considerada en todo paciente con hiperbilirrubinemia directa inducida por esta.
E. Uso de inmunoglobulina: En enfermedad hemolitica autoinmune, se puede usar Inmunoglobulina auna dosis de 0,5 a 1 gr / kg en infusion en 2 horas, si es necesario se puede repetir una segunda dosis a l as 12 horas.
Tabla No.1. Determinación del riesgo según Niveles de Bilirrubinas relacionados con las horas de vida del RNAT.
DETERMINACION DEL RIESGO FACTORES DE RIESGO MAYOR
Bilirrubinas en la zona de alto riesgo según tabla No.1 Ictericia observada en las primeras 24 horas
Incompatibilidad de grupo con coombs directo positivo u otra enfermedad hemolítica Edad gestacional 35 – 36 semanas
Hermano previo que hay recibido fototerapia
Cefalohematoma o hematomas de extensión significativa
Alimentación exclusiva al seno particularmente si la enfermera no ve bien al RN o ha tenido perdida excesiva de peso
Rasa Asiática
FACTORES DE RIESGO MENOR
Bilirrubinas en la zona de riesgo intermedio según la tabla No.1 Edad gestacional 37 – 38 semanas
Ictericia encontrada después de la salida de la clínica Hermano previo que haya tenido ictericia
RN macrosomico hijo de madre diabética Edad materna >25 años
Género masculino
RIESGO DISMINUIDO
Bilirrubinas en la zona de bajo riesgo Edad gestacional >= a 41 semanas
Alimentación exclusiva con fórmulas maternizadas Raza negra
Alta hospitalaria después de 72 horas de vida
5. BIBLIOGRAFIA
Ríos GM. Síndrome ictérico del primer trimestre. Revista Chilena de Pediatría 2002, 73 (4); 399-401. Vásquez de Kartzow R, Martínez Orozco MX, Acosta Argoti F, Velasco López D. Ictericia Neonatal.
Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Postgraduate Medicine 1999, 38 (5): 233-250. Failache O. Ictericia Neonatal. Arch Pediatr Urug 2002, 73(3): 143-145.
6. CONTROL DE CAMBIOS
VERSION No. DESCRIPCION DEL CAMBIO
01 Documento original
02 Actualización de la guía en la planilla vigente
03
Actualización general de la guía.
Se modificó la estructura del documento, teniendo en cuenta los lineamientos del procedimiento para elaborar documentos. SP-PR-CS-001.
04 Actualización del documento
Elaborado por:
Enid Leticia Gómez MD Pediatra Cargo: Coordinadora Médica UCIREN Firma:_____________________
Revisado por: Javier Torres
Cargo: Pediatra Neonatólogo Firma:_____________________ Fernando Andrés Muñoz
Cargo: Director Médico de Calidad
Firma:_____________________
Aprobado por: Antonio José Tascón Cargo: Gerente Medico
Firma:______________________ Nora Riani-Llano MD
Cargo: Gerente Científica
Firma: _____________________
