Muerte súbita en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada

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w w w . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

Original

Muerte

súbita

en

pacientes

con

enfermedad

renal

crónica

avanzada

Francisco

Caravaca

∗

,

Edgar

Chávez,

Raúl

Alvarado,

Guadalupe

García-Pino

y

Enrique

Luna

DepartamentodeNefrología,HospitalInfantaCristina,Badajoz,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10dediciembrede2015 Aceptadoel17defebrerode2016

On-lineel3dejuniode2016

Palabrasclave:

Enfermedadrenalcrónica Prediálisis

Muertecardíacasúbita Mortalidad

Riesgocardiovascular

r

e

s

u

m

e

n

Antecedentes:Unaaltaproporcióndefallecimientosenpacientestratadosmediantediálisis ocurredeformasúbitaeinesperada.Laincidenciademuertesúbita(MS)enpacientescon enfermedadrenalcrónica(ERC)enestadiosprediálisisesmenosconocida.

Objetivos:DeterminarlaincidenciayfactoresasociadosalaMSenunacohortede1.078 pacientesconERCavanzada.

Métodos:Estudiodecohortesprospectivoydeobservación,queincluyóa pacientescon ERCestadio4-5prediálisis.LaasociaciónentrelasvariablesbasalesylaMSfueanalizada mediantemodelosderegresióndeCoxydecompetenciaderiesgo(FineyGray).Losdatos demográﬁcos,clínicos,lamedicaciónylosparámetrosbioquímicosbasalesdepotencial interésfueronincluidoscomocovariablesenelanálisispredictivo.

Resultados:Duranteelperiododeestudio(medianadeseguimiento12meses),fallecieron 210pacientes(19%)ydeformasúbita34casos(16%totaldemuertes).Lastasasdeincidencia demuerteporcualquiercausaydeMSfueron:113(IC95%:99-128)y18(IC95%:13-26) eventospor1.000pacientes/a ño,respectivamente.MedianteanálisisderegresióndeCox,la edad,elíndicedecomorbilidadyeltratamientoconantiagregantesplaquetariosfueronlas covariablesqueseasociaronsignificativamenteconMS.Estaúltimacovariablemostróun efectobeneficiososobreeldesarrollodeMS.Enlosmodelosderegresiónporcompetencia deriesgo,enlosqueeleventocompetidorfuelamuertenosúbitaporcualquiercausa,solo laedadyelíndicedecomorbilidadseasociaronsignificativamenteconlaMS.

Conclusiones:LaMSesrelativamentefrecuenteenpacientesconERCprediálisis.LaMSse asociósigniﬁcativamenteconlaedadylacomorbilidad,yvariosdatosindirectosdeeste estudiomuestranqueuninfradiagnósticooinfratratamientodelaenfermedad cardiovas-cularpodríapredisponeraunmayorriesgodeMS.

∗ _Autor_para_{correspondencia}_.

Correoelectrónico:[email protected](F.Caravaca).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.05.001

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Sudden

cardiac

death

in

non-dialysis

chronic

kidney

disease

patients

Keywords:

Chronickidneydisease Pre-dialysis

Suddencardiacdeath Mortality

Cardiovascularrisk

a

b

s

t

r

a

c

t

Background:Arelativelyhighproportionofdeathsindialysispatientsoccursuddenlyand unexpectedly.Theincidenceofsuddencardiacdeath(SCD)innon-dialysisadvancedchronic kidneydisease(CKD)stageshasbeenlesswellinvestigated.

Objective:ThisstudyaimstodeterminetheincidenceandpredictorsofSCDinacohortof 1078patientswithCKDnotyetondialysis.

Methods:Prospectiveobservationalcohortstudy,whichincludedpatientswithadvanced CKDnotyetondialysis(stage4–5).TheassociationbetweenbaselinevariablesandSCD wasassessedusingCoxandcompeting-risk(FineandGrey)regressionmodels. Demograp-hic,clinicalinformation,medicationuse,andbaselinebiochemicalparametersofpotential interestwereincludedascovariates.

Results:Duringthestudyperiod(medianfollow-uptime12months),210patientsdied(19%), andSCDoccurredin34cases(16%oftotaldeaths).All-causemortalityandSCDincidence rateswere113(95%CI:99–128),and18(95%CI:13–26)eventsper1000patients/year, respec-tively.ByCoxregressionanalysis,covariatessignificantlyassociatedwithSCDwere:Age, comorbidityindex,andtreatmentwithantiplateletdrugs.Thislattercovariateshoweda beneficialeffectoverthedevelopmentofSCD.Bycompeting-riskregression,inwhichthe competingeventwasnon-suddendeathfromanycause,onlyageandcomorbidityindex remainedsignificantlyassociatedwithSCD.

Conclusions:SCDisrelativelycommoninnon-dialysisadvancedCKDpatients.SCDwas clo-selyrelatedtoageandcomorbidity,andsomeindirectdatafromthisstudysuggestthat unrecognisedorundertreatedcardiovasculardiseasemaypredisposetoahigherriskof SCD.

Introducción

Laenfermedadcardiovascularesunadelasprincipalescausas demuerteenpacientesconenfermedadrenalcrónica(ERC), yunaltoporcentajedeestosfallecimientosocurredeforma súbitaeinesperada1–4_._Los_mecanismos_patogénicos_que

vin-culanlaERCylamuertesúbita(MS)nosonbienconocidos. Enla ERC son muy frecuentes los cambiosisquémicos, estructuralesyelectroﬁsiológicosdelcorazónque predispo-nenaunmayorriesgodedesarrollodearritmiasletales1–4_.

Además,lahipercaliemia,loscambiosbruscosdeelectrólitos ylainestabilidadhemodinámicaasociadaalahemodiálisis puedendesencadenararritmiascardiacas.Dehecho,la mayo-ríadelosestudiossobrelaasociaciónMSyERCsehanlimitado apacientesenhemodiálisis5–10_.

LaincidenciaylosdeterminantesdeMSenlosestadios pre-diálisisdelaERChansidomenosinvestigados.Enpacientes diagnosticadosdecardiopatíaisquémicaoinsuﬁciencia car-diaca,unadisminucióndelﬁltradoglomerularseasocióaun incrementodelriesgodeMS11–14.Sinembargo,hastalafecha noseharealizadoningúnestudiosobrelaincidenciadeMSen unapoblaciónnoseleccionadaconERCavanzadaprediálisis. Losobjetivosdeesteestudiofuerondeterminarla inciden-ciaylosdeterminantesdeMSenunacohortedepacientes incidentesconERCavanzada.LosfactoresasociadosaMSse analizaronmediantemodelosdepredicciónquetuvieronen cuentalacompetenciaderiesgopormuertedebidaaotras causas.

Material

y

métodos

Pacientes

Durante el periodo comprendido entre enero de 2000 y octubre de 2013, 1.078pacientes incidentes enla consulta de enfermedad renal crónica de nuestro hospital fueron incluidosenesteestudioprospectivodecohortesy observa-ción.

Todoslospacientesfueronmayoresde18a ˜nos,teníanERC estadios4o5prediálisis,yningunohabíasidotrasplantado previamente.Nohubootroscriteriosdeexclusión.

Losdatosdemográﬁcos,clínicosylamedicaciónutilizada seobtuvierondelashistoriasclínicasyanamnesis.La comor-bilidadfueevaluadaenelmomentodelainclusión,utilizando el índice de Davies15_. _Brevemente, _los _procesos

comórbi-dos(diabetes,cardiopatíaisquémica,vasculopatíaperiférica, insuficiencia cardiaca, procesos inflamatorios, tumorales o infecciosos activos, u insuficiencia de otros órganos como EPOCohepatopatía,etc.)sontomadoscomounidades,ylos pacientessoncategorizadosen3grupossegúnlaagregación de estas comorbilidades: sin comorbilidad, leve-moderada (unoo 2procesos comórbidos) osevera (3 o másprocesos comórbidos).

Los siguientes parámetros bioquímicos basales, deter-minados por métodos estándares de laboratorio, fueron incluidos:creatininasérica,potasio,fósforo,calcio, bicarbo-nato,PTH,albúmina, yproteína Creactiva(PCR).Elﬁltrado

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glomerular fue estimado mediante la fórmula abreviada MDRD16_.

Seconsideróqueunpacienteteníahipercaliemiacrónica cuandolaconcentracióndepotasioséricofuesuperiora5,5 mmol/lenalmenosun50%delasmuestrasanalizadasalo largodelperiododeestudio.

Deﬁnicióndelascausasdemuerte

Lascausasdemuertefueroncategorizadasen3grupos:MS, muertecardiovascularnosúbitaymuertenocardiovascular.

LaMSfuedeﬁnidacomoaquellamuertenatural(no acci-dental) debida a enfermedades cardiovascular o de causa desconocida, que sucedía en menos de una hora tras el comienzodelossíntomas;otambiéncomoaquellamuerte inexplicada que ocurría durante el periodo de sue ˜no en pacientespreviamenteasintomáticos.

Losfallecimientos súbitos enpacientes con uremia ter-minalquehabíanrechazadotratamientosustitutivorenaly estabanentratamientopaliativonofueronconsideradosni incluidoscomoMSenesteestudio.

TodaslasMSfueronconﬁrmadasmedianteentrevistacon elmédicoquelasatendióoconlosfamiliares.Lainvestigación sobreestainformaciónfueiniciadaporvíatelefónicaencaso deincumplimientodelacitaarevisión.

Lasmuertescardiovascularesnosúbitasfueronaquellas debidasacardiopatíaisquémicaoinsuﬁcienciacardiaca,con uncursoevolutivoesperable.Elrestodelascausasdemuerte fueronagrupadascomodecausanocardiaca.

Lospacientes fueronseguidos desde el momento de la inclusión enel estudio (primera consulta) hasta su falleci-miento, pérdidade seguimiento,iniciode diálisis oﬁn del periododerecogidadedatosevolutivos(febrerode2014). Análisisestadístico

Laincidenciadelamortalidadseexpresacomoeventospor 1000paciente/a ˜nosysusintervalosdeconﬁanza(IC)del95%. Paralacomparacióndescriptivadelasvariablescontinuas ydependiendo de suscaracterísticas seutilizaron pruebas paramétricasonoparamétricas,yparalasvariables categóri-casseutilizólapruebadeChi-cuadradooladeFisher.

Laasociaciónentrelasvariablesbasalesyeldesarrollode MSfuedeterminadomediantemodelosderiesgoproporcional deCoxconcensuraparalamuerteporotrascausas.Laedad, sexo,índicedecomorbilidad,diabetes,potasiosérico, hiperca-liemiacrónica,nivelesséricosdefósforo,calcio,bicarbonato, albúmina, PTH, PCR, y medicación (estatinas, antiagregan-tesplaquetarios,betabloqueantes,etc.)fueronlascovariables seleccionadas por su interés clínico y potencial inﬂuencia comoconfundentes.

Los modelos fueron ajustados utilizando el método de Efronparaeltratamientodesucesossimultáneos.La propor-cionalidad delriesgo fuecomprobada gráficamente(curvas log-logdeKaplan-Meier)entodaslascovariables.Laedadde lospacientesnocumpliólaasunciónderelaciónlinealconel logaritmodelatasainstantáneaderiesgo(«hazard») acumu-lada.TodoslospacientesquefallecieronporMSeranmayores de65a ños.Porestemotivo,sehicieronanálisisadicionales conestratificaciónalaedad(superioroinferioralamediana).

ParaestimarlaincidenciaacumuladadeMS,teniendoen cuentalacompetenciaderiesgopormuertedebida aotras causas,serealizóunanálisisderiesgoproporcionalcon com-petenciaderiesgousandoelmétododeFineyGreysegúnla descripcióndePutteretal.17_._Las_mismas_covariables

selec-cionadas en el modelo de Cox fueron reanalizadas con el modelodecompetenciaderiesgo,ylasrazonesdesubriesgo («subhazardratios»)fueronestimadas.

Los datos estadísticos descriptivos se presentan como mediaydesviaciónestándar,ocomomedianayrangos inter-cuartiles para las variables continuas, y como porcentajes para lasvariables categóricas. Unap<0,05fue considerada estadísticamentesigniﬁcativa, ytodoslosvalores depque semuestransonbilaterales.Losanálisisestadísticosse rea-lizaron con el softwareIBMSPSS Statistics21.0 (IBM Corp. Armonk,NY,EE.UU.),ySTATA11.1(StataCorp,Texas,EE.UU.).

Resultados

Característicasdelospacientesymortalidad

Las característicasdel conjuntototalde pacientesy delos subgrupossegúnlaevoluciónsemuestranenlatabla1.

Lamedianadeltiempode seguimientofuede12 meses (rangosintercuartiles5–27meses).Duranteesteperiodo,210 pacientes fallecieron (19%)yen63 (6%) seperdió el segui-miento.LaMSocurrióen34casos(3%deltotaldepacientesy 16%deltotaldemuertesduranteelperiodoprediálisis).

Laincidenciademuerteporcualquiercausa,MSymuerte cardiovascular no súbita fue de: 113 (IC 95%: 99–128), 18 (IC 95%: 13–26) y 44 (IC 95%: 35–54) eventos por 1000 paciente/a ˜nos,respectivamente.

LospacientesquefallecieronporMSfueron predominan-temente varonesconedadsuperiora65 a ˜nosyabundante comorbilidad, principalmente diabetes, enfermedad cardio-vascularyEPOC(tabla1).Noseobservarondiferenciasenlas medianasdelasconcentracionesdePCRentrelossubgrupos. Lamedianadelaconcentraciónde PTHenel subgrupode pacientesconMSfueligeramenteinferioraladelospacientes quesobrevivieron(tabla1).

AunquelospacientesquefallecieronporMSteníanmucha comorbilidad, es de destacar que estaban siendo tratados menosfrecuentementeconestatinas,antiagregantes plaque-tarios, diuréticose inhibidoresde laenzimade conversión de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensinacomparadosconelsubgrupodepacientesque sobrevivieronolosquefallecieronporcausacardiovascular nosúbita(tabla1).

EnelsubgrupodeMS,laconcentraciónmediadepotasio séricofuemásbaja,yelporcentajedepacientescon hiper-caliemiacrónicafuemenorqueenelrestodelossubgrupos, aunqueestadiferenciasolofueestadísticamentesigniﬁcativa conrespectoalgrupodesupervivientes(tabla1).

Determinantesdelamuertesúbitaenlosestadios prediálisis

Mediante análisis de regresión de Cox no estratiﬁcado,las covariables que se asociaron signiﬁcativamente con la MS

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Tabla1–Característicasclínicasybioquímicasdelospacientessegúnlaevolución

Supervivientes Muerteno cardiovascular

Muertesúbita Muerte cardiovascular nosúbita Total Npacientes,(%) 868(81) 95(9) 34(3) 81(8) 1.078 Edad,a ˜nos 62(15)a ₇₅₍₉₎ ₇₇₍₄₎ ₇₅₍₇₎ ₆₅₍₁₅₎ Sexomasculino,% 54 48 65 59 54

Índicedemasacorporal, kg/m2 29,2(5,8) 29,3(6,3) 27,8(5,2) 28,6(5,7) 29,1(5,8) Índicedecomorbilidad,% Sincomorbilidad Leve-moderada Severa 39b 50 11 8 73 19 15 44 41 7 50 43 33 51 16 Diabetes,% 34c ₃₈ ₄₄ ₅₉ ₃₇ Historiapreviade cardiopatíaisquémica,% 12c ₁₆ ₂₇ ₄₄ ₁₅ Historiapreviade isquemiaperiférica,% 17c ₂₂ ₄₄ ₄₇ ₂₁ Historiapreviade insuﬁcienciacardiaca,% 14c ₂₄ ₃₅ ₃₇ ₁₇

HistoriapreviadeEPOC,% 10c ₁₂ ₂₇ ₂₀ ₁₂

Filtradoglomerular, ml/min/1,73m2

13,9(4,8)d _15,8(4,5) _16,7(5,6) _17,5(5,3) _14,4(4,9)

Hemoglobina,g/dl 11,4(1,7) 11,2(1,7) 11,5(1,6) 11,5(1,9) 11,4(1,7)

Potasiosérico,meq/l 5,1(0,7) 4,9(0,7) 4,7(0,5)e _4,9(0,7) _5,1(0,7)

Hipercaliemiacrónica,% 26 17 6f ₁₇ ₂₄

Fósforosérico,mg/dl 4,8(1,2)d _4,4(0,9) _4,2(0,7) _4,3(0,8) _4,7(1,1)

Calcioséricototal,mg/dl 9,1(0,9) 9,2(0,7) 9,4(0,6) 9,3(0,7) 9,2(0,8)

Bicarbonatosérico,meq/l 21,3(3,8)g _22,6(3,5) _21,7(3,8) _22,9(5,2) _21,6(5,2)

Albúminasérica,g/dl 3,89(0,54)g _3,75(0,55) _3,85(0,38) _3,70(0,70) _3,86(0,55) ProteínaCreactiva*_,_mg/l _3,68_{[1,29–9,31]}d _6,06_{[2,25–16,49]} _4,15_{[1,63–15,03]} _5,56_{[2,05–12,15} _3,89_{[1,44–10,52]} PTH*_,_pg/ml ₂₁₅_[122–385] ₂₀₇_[99–365] ₁₃₈_[98–230]h ₁₅₅_[79–279] ₂₀₇_[112–374] Estatinas,% 54 39 32f ₅₁ ₅₂ Antiagregantes plaquetarios,% 30 36 38i ₅₉ ₃₃ Agenteestimulantede eritropoyesis,% 63 67 62 62 63 Betabloqueantes,% 25 21 27 31 25 Diuréticos,% 59 61 68 75j ₆₁ Anticoagulantesorales,% 6 8 6 19j ₇ IECA/ARA,% 76 55 59f ₆₇ ₇₃

ARA:antagonistasdelosreceptoresdelaangiotensina;IECA:inhibidoresdelaenzimadeconversióndelaangiotensina. ∗ _Expresado_como_mediana_y_rangos_{intercuartílicos.}

a _p_<_0,0001_{supervivientes}_vs._resto_de_subgrupos;_prueba_Scheffé. b _p_<_0,0001_{supervivientes}_vs._resto_de_subgrupos;_prueba_{Chi-cuadrado.}

c _p_<_0,0001_{supervivientes}_vs._MS_o_muerte_{cardiovascular}_no_súbita;_prueba_{Chi-cuadrado.} d _p_<_0,01_{supervivientes}_vs._resto_de_subgrupos;_prueba_Scheffé.

e _p_<_0,01_MS_vs._{supervivientes;}_prueba_Scheffé. f _p_<_0,01_MS_vs._{supervivientes;}_prueba_de_Fisher.

g _p_<_0,05_Muerte_{cardiovascular}_no_súbita_vs._{supervivientes;}_prueba_Scheffé. h _p_<_0,05_MS_vs._{supervivientes;}_prueba_de_{Mann-Whitney.}

i _p_<_0,05_MS_vs._muerte_{cardiovascular}_no_súbita;_prueba_de_Fisher.

j _p_<_0,01_muerte_{cardiovascular}_no_súbita_vs._{supervivientes;}_prueba_de_Fisher.

fueron:laedad,elíndicedecomorbilidadyeltratamientocon antiagregantesplaquetarios(tabla2yfig.1).Estaúltima cova-riablemostróunefectobeneficiososobreeldesarrollodeMS. Tanto los niveles de PCR (transformados enlogaritmo), como los valores más elevados de este reactante (tercil superior)noseasociaronsignificativamenteconeldesarrollo deMS.

Cuando el modelode regresión de Coxfue estratiﬁcado segúnlamedianadeedaddelospacientes(superioro infe-riora69a ˜nos),laedad,comoera esperable,dejódeserun

predictorsigniﬁcativo(HR1,06;IC95%:0,98–1,15;p=0,09),pero tanto elíndice decomorbilidad(HR2,59;IC95%:1,25–5,36; p=0,010)comoeltratamientoconantiagregantes(HR0,39;IC 95%:0,16–0,92;p=0,031)mantuvieronlaasociación signiﬁca-tivaconlaMS.

Medianteelanálisisderegresiónporcompetenciaderiesgo deFineyGray,enelqueeleventocompetidorfuelamuerte nosúbitaporcualquiercausa,solamentelaedadyelíndice decomorbilidadmantuvieronlaasociaciónsigniﬁcativacon laMS(tabla2).

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Tabla2–ModelosderegresióndeCoxydecompetenciaderiesgoparalamuertesúbita

ModelodeCoxa _Modelo_de_competencia_de_riesgob

HRc_(IC_95%) _p _SHRd_(IC_95%) _p

Edad,a ˜nos 1,12(1,06–1,18) <0,000 1,11(1,07–1,15) <0,000

Índicedecomorbilidad,(0,1,2) 2,79(1,35–5,75) 0,005 2,34(1,05–5,21) 0,037

Antiagregantesplaquetarios,(0,1) 0,42(0,18–0,97) 0,043 -

-a _Variables_fuera_de_la_ecuación_pero_con_p_<_0,10:_sexo_masculino_(HR₌_2,05);_uso_de_diuréticos_(HR₌_2,09). b _Variables_fuera_de_la_ecuación_pero_con_p_<_0,10:_{antiagregantes}_plaquetarios_(SHR₌_0,45).

c _Tasa_de_riesgo_instantáneo₍_«_hazard_ratio_»₎_e_intervalos_de_conﬁanza_(IC)_del_95%. d _Razón_de_subriesgo₍_«_subhazard_ratio_»₎_e_intervalos_de_conﬁanza_(IC)_del_95%.

0,60

0,40

0,20

0,00

0 50 100 150

Tiempo seguimiento, meses

Probabilidad incidencia acum

ulada

Sin comorbilidad Leve-Moderada Severa

Figura1–.Probabilidaddeincidenciaacumuladade muertesúbitasegúnelíndicedecomorbilidad.Los pacientesestándivididosen3grupos:sincomorbilidad,

leve-moderadaosevera.

Discusión

LosresultadosdeesteestudiomuestranunaincidenciadeMS relativamenteelevadaentrelospacientesconERCavanzada prediálisis,querepresentaun16%deltotaldemuertesymás del29%delamortalidadcardiovascular.

LasprincipalescaracterísticasclínicasasociadasconlaMS prediálisisfueron:varonesconedadsuperiora65a ˜nosy abun-dantecomorbilidad,principalmente diabetesyenfermedad cardiovascular.

Lainformaciónpreviaquesetienesobrelaincidenciade MSenpacientesconERCprediálisisprocededealgunos aná-lisisdesubgruposdeensayosclínicosdise ñadosparaevaluar laeficacia dedesfibriladoresimplantables11,12_,_o_de

pacien-tesdiagnosticadosde cardiopatíaisquémica oinsuﬁciencia cardiaca13,14_._Aunque_el_número_total_de_{participantes}_con_ERC

enestadios4-5incluidosenestosestudioshasidopeque ˜no, laconclusiónunánimehasidoqueelriesgodeMSaumenta deformaproporcionalalareduccióndelafunciónrenal11–14_.

EnelestudiodePunetal.14_,_que_incluía_a₁₇₅_pacientes_con

filtradoglomerularestimado <15ml/minprediálisis,la inci-denciadeMSfuede12,6eventospor1000paciente/a ños,cifra menorquelaobservadaennuestroestudio.Noobstante,los pacientesincluidosenelestudiodePunetal.eranmás jóve-nes(medianade61a ños)quelospacientesdenuestroestudio (medianade69).Laedadesunimportantedeterminantedel riesgodeMS,como hemosdemostrado ennuestroestudio, yestacaracterísticapodríaexplicarlavariacióndeMSentre diferentesestudios.

Enlapoblación generaleuropea,laincidenciadeMSes deaproximadamente4casospor1.000pacientes/a ˜no18_,_y_en

lapoblaciónmayor de60a ˜nosestaincidenciasube alos8 casospor1.000pacientes/a ˜no19_._La_incidencia_de_MS_en

nues-troestudio fuemuy superioraestas cifrasde lapoblación general,pero inferioralaincidenciaquesehadescritoen pacientesenhemodiálisis,queoscilaentre17y28casospor 1000paciente/a ˜nos.

Los2subgruposquemurieronporpresumibleenfermedad cardiovascular (MSymuertecardiacanosúbita) mostraron unacomorbilidadsimilar.Sinembargo,lospacientesque pre-sentaronMSestabansiendotratadosconmenosfrecuencia con medicamentos indicadosparaprevenireventos cardio-vascularesagudos.Este hallazgofueespecialmentenotable conelusodeaspirinauotrosantiagregantes,covariableque, además,llegóaserunpredictorsigniﬁcativodelaMSenlos modelosderegresióndeCox.

La menor utilización de antiagregantes plaquetariosen estos pacientes podría estar relacionada con la presencia de contraindicaciones para su uso, o también podría ser debidaaldesconocimientodelapresenciadeuna cardiopa-tíaisquémica,comoindicaelhechodelmenorporcentajede pacientesconhistoriapreviadecardiopatíaisquémicaenlos quetuvieronMSconrespectoalosquemurieronporcausa cardiovascularnosúbita.Todosestosresultadosmuestranque uninfradiagnósticoouninfratratamientodelas enfermeda-descardiovascularespodríapredisponeraunmayorriesgode MS.

El24%delospacientesincluidosenesteestudio presenta-ronhipercaliemia,sinembargo,aquellosquefallecieronpor MSteníanunnivelséricodepotasiobasalinferioryunmenor porcentaje de hipercaliemiacrónica que los pacientes que sobrevivieron.

Aunquelahipercaliemiaesunatemiblecomplicaciónen laERCquepuedecausararritmiascardiacasyMS,losgrados leves omoderadosdeelevacionesdelpotasioséricoquese observanfrecuentementeenlospacientesconERCprediálisis noparecenestarasociadosacomplicacionesimportantes20_.

Al contrarioquelahipercaliemia, lahipocaliemia enestos pacientessíseasociaaunamayormortalidad20.Enel pre-senteestudio,lahipocaliemiasoloseobservóen19pacientes, yaunqueestaalteraciónsíseasocióaunamayormortalidad, ningunodelospacientesfallecidosfueporMS.

Enesteestudionohemosencontradounaasociación signi-ﬁcativaentrelaPCRylaMS.LasmedianasdePCRfueronmás elevadasenlossubgruposquefallecieronqueenlos super-vivientes, perolosnivelesdePCRnomostrarondiferencias signiﬁcativasentrelossubgrupossegúnlascausasdemuerte.

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Enotrosestudiosenpacientesendiálisis6,10_,_la_PCR_y_las

con-centracionesdealbúminaséricaseasociaronconunmayor riesgodeMS.

Laedadylacomorbilidadsonvariablesfuertemente rela-cionadasconlamortalidadporcualquiercausay,portanto, su asociación con una causa especíﬁca de muerte podría estar sobrestimada si no se tieneen cuenta la competen-ciaderiesgo.Enesteestudio,hemosaplicadounanálisisde competenciade riesgoutilizandoelmétodode FineyGray segúnla descripciónde Putteret al.17_, _que _estima_la

inci-denciaacumuladadeMSteniendoencuentalacompetencia deriesgopormorirdebidoaotrascausas.Conesteanálisis másriguroso,tantolaedadcomoelíndicedecomorbilidad mantuvieronlaasociaciónsigniﬁcativaconlaMS.Encambio, el tratamiento con antiagregantesperdió esta signiﬁcación estadística.

Esteestudiotienelimitaciones.Todoslospacientes inclui-dos pertenecían a un único centro, y aunque la cohorte estudiadaerarepresentativadelapoblación local,no exis-tíandiferenciasraciales(todoslospacienteserancaucásicos). Algunosdatosclínicosquepodríanserimportantesenla pre-diccióndeMS,comolasalteracioneselectrocardiográﬁcas,la hipertroﬁaventricular,etc.,noestabandisponiblesentodos lospacientes.Conlaexcepcióndelpotasiosérico,solose uti-lizaronlasmedicionesbasalesparadeterminarsugradode asociaciónconlaMS,ynoloscambiosdeestosparámetros clínicosalolargodelaevolución.Noserealizóestudio necró-psicoaninguno de lospacientes fallecidosporMS, loque impidió conocerde forma másprecisa laenfermedad aso-ciada.

Enconclusión,laMSsuponeun16%delamortalidadglobal enpacientesconERCavanzadanoendiálisis,conuna inci-denciamuysuperioralaobservadaenlapoblacióngeneral. LaMSseasocióconlaedadylacomorbilidad,yalgunosdatos indirectosdeesteestudiose ˜nalanqueelinfradiagnósticoo infratratamientodelaenfermedadcardiovascularpodría pre-disponeraunmayorriesgodeMS.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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