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Facultad de Medicina - UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Estimación de valor de hemoglobina glucosilada como factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos del Hospital Belén de Trujillo

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

AUTOR:

Cortez Zapata, Renato Marcos

ASESOR:

Gutiérrez Portilla, Wilmar Edy

TRUJILLO – PERÚ 2022

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RESUMEN

Introducción:

Se ha prestado mucha atención en las últimas cuatro décadas al tamaño creciente de la etapa final población con enfermedad renal crónica Se ha evidenciado en las últimas cuatro décadas del tamaño creciente de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en etapa final. Esto está bien documentado por registro de un exhaustivo estudio nacional realizado por el Sistema de datos renales de los Estados Unidos. Recientemente ha habido un cambio notable en la epidemiología, con tasas de incidencia incrementadas. Específicamente, la tasa de incidencia de ERC ajustada por edad, sexo, raza y origen étnico en los Estados Unidos han sido de 352 y 351 casos por millón / año en 2014 y 2015 respectivamente. Casi todos los casos de ERC están precedidos por un período de enfermedad renal de varios años. Las publicaciones existentes revisadas por pares informaron principalmente que la prevalencia general de ERC en los EE. UU había estado aumentando, hasta en un 5% al año. Una importante limitación en la literatura revisada por pares es que la prevalencia de ERC en los últimos años no ha sido analizado . La ERC ahora se reconoce como un factor de riesgo importante para otros resultados adversos como enfermedad cardiovascular y muerte prematura. La epidemiología de la ERC por derecho propio ha recibido mucha atención en los últimos doce años y se ha incorporado a programas de todo el país como objetivos de promoción de la salud y prevención de enfermedades. Por ejemplo, el Departamento de EE. UU para el año 2020 ha establecido una meta del 10 por ciento de reducción proporcional en la prevalencia de ERC3

Palabras clave: Hemoglobina, glucosilada, enfermedad renal crónica.

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ABSTRACT

Introduction:

Much attention has been paid in the last four decades to the increasing size of the end- stage chronic kidney disease population. The increasing size of patients with end-stage chronic kidney disease (CKD) has been evidenced in the last four decades. This is well documented by record of a comprehensive national study conducted by the United States Renal Data System. Recently there has been a remarkable change in epidemiology, with increased incidence rates. Specifically, the CKD incidence rate adjusted for age, sex, race, and ethnicity in the United States was 352 and 351 cases per million/year in 2014 and 2015, respectively. Almost all cases of CKD are preceded by a period of kidney disease of several years. Existing peer-reviewed publications mainly reported that the overall prevalence of CKD in the US had been increasing, by as much as 5% per year. An important limitation in the peer-reviewed literature is that the prevalence of CKD in recent years has not been analyzed2. CKD is now recognized as an important risk factor for other adverse outcomes such as cardiovascular disease and premature death. The epidemiology of CKD in its own right has received a great deal of attention over the last twelve years and has been incorporated into programs across the country as health promotion and disease prevention goals. For example, the US Department for the year 2020 has set a goal of a 10 percent proportional reduction in the prevalence of CKD

Keywords: Hemoglobin, glycosylated, chronic kidney disease.

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I.- GENERALIDADES:

1. TITULO:

Estimación Valor de Hb glucosilada como factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos del Hospital Belén de Trujillo

2. PERSONAL INVESTIGADOR:

2.1. AUTOR:

Dr. Cortez Zapata Renato Marcos, Médico Residente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo

2.2. ASESOR:

Dr. Wilmar Edy Gutiérrez Portilla.

Profesor contratado de la Cátedra de Medicina Interna en Universidad Nacional de Trujillo

3. TIPO DE INVESTIGACIÓN:

Aplicada.

4. LINEA DE LA INVESTIGACIÓN:

Enfermedades crónicas del adulto

5. DEPARTAMENTO Y SECCION A LA QUE PERTENECE EL PROYECTO:

Facultad de Ciencias Médicas - Escuela de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo

6. INSTITUCION DONDE SE DESARROLLARA EL PROYECTO:

Hospital Belén de Trujillo

7. DURACIÓN TOTAL DEL PROYECTO:

6 meses

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8. FECHA PROBABLE DE INICIO Y TERMINACIÓN:

a. Inicio : Febrero del 2021 b. Terminación : Junio del 2021

9. CRONOGRAMA DEL PROYECTO

N Actividades

Personas responsables

Tiempo

FEBRERO 2021–JUNIO 2021 1m 2m 3m 4m 5m 6m 1 Planificación y

elaboración del proyecto.

INVESTIGADOR

ASESOR X

2 Presentación y aprobación del proyecto

INVESTIGADOR

X

3 Recolección de Datos

INVESTIGADOR - ASESOR

X X 4 Procesamiento y

análisis

INVESTIGADOR

ESTADÍSTICO X

5 Elaboración del Informe Final

INVESTIGADOR

X

DURACIÓN DEL PROYECTO 1 2 3 4 5 6

PERÍODO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS POR SEMANA

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10.- PRESUPUESTO:

Naturaleza

del Gasto Descripción Cantidad Precio

Unitario Precio Total

Bienes Nuevos Soles

1.4.4.002 Papel Bond A4 01 millar 0.01 100.00

1.4.4.002 Lapiceros 5 2.00 10.00

1.4.4.002 Resaltadores 02 10.00 20.00

1.4.4.002 Correctores 01 7.00 7.00

Servicios

1.5.6.030 INTERNET 100 2.00 200.00

1.5.3.003 Movilidad 200 1.00 200.00

1.5.6.014 Empastados 10 12 120.00

1.5.6.004 Fotocopias 300 0.10 30.00

1.5.6.023 Asesoría por Estadístico 2 250 500.00

TOTAL 1187.00

11.Financiamiento: El proyecto será financiado por el autor

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B. Plan de Investigación:

Planteamiento del problema:

Se ha prestado mucha atención en las últimas cuatro décadas al tamaño creciente de la etapa final población con enfermedad renal crónica

Se ha evidenciado en las últimas cuatro décadas del tamaño creciente de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en etapa final. Esto está bien documentado por registro de un exhaustivo estudio nacional realizado por el Sistema de datos renales de los Estados Unidos. Recientemente ha habido un cambio notable en la epidemiología, con tasas de incidencia incrementadas. Específicamente, la tasa de incidencia de ERC ajustada por edad, sexo, raza y origen étnico en los Estados Unidos han sido de 352 y 351 casos por millón / año en 2014 y 2015 respectivamente1.

Casi todos los casos de ERC están precedidos por un período de enfermedad renal de varios años. Las publicaciones existentes revisadas por pares informaron principalmente que la prevalencia general de ERC en los EE. UU había estado aumentando, hasta en un 5% al año. Una importante limitación en la literatura revisada por pares es que la prevalencia de ERC en los últimos años no ha sido analizado2.

La ERC ahora se reconoce como un factor de riesgo importante para otros resultados adversos como enfermedad cardiovascular y muerte prematura. La epidemiología de la ERC por derecho propio ha recibido mucha atención en los últimos doce años y se ha incorporado a programas de todo el país como objetivos de promoción de la salud y prevención de enfermedades. Por ejemplo, el Departamento de EE. UU para el año 2020 ha establecido una meta del 10 por ciento de reducción proporcional en la prevalencia de ERC3.

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Antecedentes del problema:

Kuo I, et al (China, 2016); incluyeron 2401 pacientes diabéticos con depuración de creatinina disminuida; en estadio 3–4 y estadio 5, que se clasificaron en 4 grupos según sus valores basales de HbA1c (<6%, 6% –7%, 7% –9% y> 9%). En el análisis de regresión lineal, una HbA1c más alta se correlacionó con una depuración de creatinina disminuida en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5. En el análisis de regresión de Cox, existía una tendencia hacia peores resultados clínicos cuando el nivel de HbA1c excedía del 6% en la etapa 3–4 de la enfermedad renal crónica (p<0.05)4.

Lee M, et al (China, 2018); investigaron si la variabilidad de HbA1C está asociada con la progresión a la enfermedad renal en etapa terminal en pacientes diabéticos con etapas 3-5 en trescientos ochenta y ocho pacientes con diabetes y depuración renal de creatinina disminuida. El análisis ajustado de Cox mostró una asociación entre el tercil más alto de HbA1C SD (tercil 3 frente al tercil 1) y un menor riesgo del criterio de valoración renal (razón de riesgo = 0.175; intervalo de confianza del 95% = 0.059–

0.518; p = 0.002) en el pacientes con un nivel de HbA1C ≥ 7% y depuración de creatinina disminuida (p<0.05)5.

Selvin E, et al (Norte America, 2011); examinaron la asociación entre los puntos de corte de diagnóstico de la Asociación Americana de Diabetes de 2010 para la hemoglobina glucosilada y los resultados microvasculares por medio de un análisis prospectivo de cohorte y transversal de 11,357 participantes; las categorías clínicas de hemoglobina glucosilada se asociaron con el riesgo de depuración de creatinina disminuida con cocientes de riesgo ajustados (HR) de 1.12 (0.94–1.34) y 1.39 ( 1.04–

1.85) para la hemoglobina glucosilada 5.7–6.4% y ≥6.5%, respectivamente, en comparación con <5.7% (tendencia P = 0.002)6.

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Kang S, et al (China, 2015); evaluaron la asociación entre HbA1c alta y riesgo de depuración de creatinina disminuida; el número total de participantes en este estudio fue de 24.594. Los participantes se dividieron en tres grupos de acuerdo con sus niveles de HbA1c: un grupo bajo (<5.7% o <39 mmol / mol), un grupo medio (5.7– 6.0% o 39–42 mmol / mol) y un grupo alto ( > 6.0% o> 42 mmol / mol); la depuración de creatinina se asoció inversamente con el nivel de HbA1c, donde la depuración de creatinina disminuyó a medida que aumentaron los niveles de HbA1 (P

<0.001)7.

Problema:

¿Es la hemoglobina glucosilada mayor de 7% un factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes del Hospital Belen de Trujillo.?

Delimitación del problema:

La diabetes mellitus (DM) es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en todo el mundo, y representa aproximadamente el 45% de los casos de enfermedad renal en etapa terminal. Se ha sugerido medir la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como un medio para evaluar el control glucémico en pacientes con diabetes. Actualmente las directrices recomiendan un objetivo de HbA1c de aproximadamente el 7% para prevenir o retrasar las complicaciones microvasculares, incluida la enfermedad renal diabética8.

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Además, varios ensayos controlados aleatorios de pacientes con la DM tipo 2 y la función renal preservada han demostrado que el control glucémico estricto apunta a un HbA1c un nivel de <6% con lo cual se reduce el desarrollo y la progresión de la albuminuria. Además se ha descrito en metanálisis de ensayos controlados aleatorios que la disminución intensiva de la glucosa podría reducir los eventos coronarios no fatales, pero se mantiene una discrepancia con respecto a su beneficios en la mortalidad por todas las causas9.

Se sabe menos sobre cómo el control glucémico afecta el pronóstico clínico en pacientes con DM y en etapas posteriores de ERC, que en su mayoría fueron excluidos de los ensayos clínicos. Se encuentran dos problemas principales en estos pacientes;

primero, la HbA1c podría no ser un indicador efectivo del control glucémico y, por lo tanto, no un buen predictor del pronósticos del pacientes y su función renal; en segundo lugar, el control glucémico para disminuir los objetivos de HbA1c podría estar relacionado con casos de hipoglucemia10.

El papel pronóstico de la HbA1c en pacientes con ERC en estadio 5 no está claro porque el metabolismo de la glucosa está alterado en la ERC avanzada, y el nivel de HbA1c puede verse alterado por la anemia o el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis. Es bien sabido que puede producirse una marcada reducción en el aclaramiento de insulina hasta que la tasa de filtrado glomerular cae a menos de 15- 20 ml / min11.

Medir los niveles de HbA1c antes podría aumentar su valor pronóstico. Se ha utilizado el término "efecto heredado" en algunos estudios analíticos para describir los beneficios continuos de un mejor control glucémico incluso después de que cese la intervención. Un mecanismo propuesto para esto es que menos productos finales de glicación avanzada confieren protección a largo plazo12. En el ensayo de Epidemiología de intervenciones y complicaciones de la diabetes, participantes que fueron asignados originalmente a un grupo de control intensivo continuó exhibiendo beneficios en reducciones sostenibles de macroalbuminuria y deterioro de la función

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renal durante el período posterior a la prueba de 8 años, a pesar que los niveles promedio de HbA1c de los grupos intensivo y convencional perdieron su diferencia13.

Este fenómeno implica que HbA1c y su medición en etapas tardías de ERC puede ser demasiado tarde para determinar su control glucémico a largo plazo. En otras palabras, el nivel de HbAlc es más útil en la etapa 3–4 de la enfermedad renal crónica de lo que es en la etapa 5 para predecir el pronóstico clínico, ya sea por múltiples factores que influyen en la producción de HbA1c en la etapa 5 de la enfermedad renal o por el posible efecto heredado14.

Con respecto a los pacientes con ERC, intentar controlar los niveles de HbA1c lo más bajo posible es controvertido si tomamos en cuenta la seguridad porque hacerlo aumenta el riesgo de hipoglucemia. Esto se debe a la vida media prolongada de fármacos antidiabéticos y depuración de insulina renal reducida, degradación de insulina en tejidos periféricos, y gluconeogénesis renal15.

Varios ensayos clínicos han intentado reducir los niveles de HbA1c de forma agresiva en pacientes diabéticos con función renal preservada, lo cual ilustra los hallazgos inconsistentes con respecto a los beneficios cardiovasculares y la mortalidad, encontrando que las tasas de hipoglucemia fueron mayores en los grupos de terapia intensiva16,17.

Justificación:

Considerando que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica de prevalencia creciente a nivel nacional y regional y dado que una de sus principales complicaciones microvasculares responsable de un considerable deterioro de la calidad de vida en estos pacientes es la nefropatía resulta indispensable caracterizar

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de manera pormenorizada todas las variables relacionadas con la aparición de este desenlace, toda vez que la intervención oportuna sobre estas variables puede ser de utilidad para reducir la prevalencia de esta complicación, en este sentido se ha documentado que la elevación de la hemoglobina glucosilada ejerce influencia negativa en la historia natural de este trastorno del metabolismo glucídico y en tal sentido es de nuestro interés si puede influenciar de manera adversa en la aparición de nefropatía ; considerando que no existen estudios similares en nuestro medio es que nos planteamos realizar la presente investigación. El reconocimiento de los factores de riesgo relacionados con el desenlace disminución de depuración de creatinina, hará posible el reconocimiento precoz y oportuno de esta complicación en el paciente diabético; esto con la finalidad de dirigir una estrategia de tamizaje específica para el grupo de diabéticos con mayor riesgo y así poder iniciar un tratamiento oportuno y mejorar la calidad de vida de este grupo de pacientes.

Objetivos

Objetivos generales:

Demostrar que la hemoglobina glucosilada es factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes del Hospital Belén de Trujillo

Objetivos específicos:

Determinar la frecuencia de hemoglobina glucosilada en pacientes con enfermedad renal crónica

Determinar la frecuencia de hemoglobina glucosilada en pacientes sin enfermedad renal crónica

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Comparar la frecuencia de hemoglobina glucosilada entre pacientes con o sin enfermedad renal crónica

Determinar valor de hemoglobina glucosilada mayor de 7% como factor de riesgo para enfermedad renal crónica.

Hipótesis

Alterna:

La hemoglobina glucosilada es factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes del Hospital Belén de Trujillo

Nula:

La hemoglobina glucosilada no es factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes del Hospital Belén de Trujillo

II: MATERIAL Y MÉTODOS

2.1 MATERIAL:

Población de estudio: Estará constituida por los pacientes atendidos por Consultorios Externos de Medicina Interna del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2016 - 2018 y que cumplan los siguientes criterios de selección.

Casos: Enfermedad renal crónica

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Controles: No enfermedad renal crónica

Criterios de Inclusión

• Pacientes mayores de 15 años

• Pacientes de ambos sexos.

• Pacientes en cuyas historias clínicas se encuentren los estudios necesarios para precisar las variables en estudio.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con síndrome nefrótico

Pacientes con lupus

Pacientes con cirrosis hepática

Pacientes con anemia

Pacientes con policitemia

2.2. MUESTRA:

Unidad de Análisis: Cada paciente atendido por Consultorios Externos de Medicina Interna del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2016 - 2018 y que cumplan los criterios de selección.

Unidad de Muestreo: Cada uno de los pacientes atendidos por Consultorios Externos de Medicina Interna del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2016 - 2018 y que cumplan con los criterios de selección.

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Tamaño muestral:

Para la determinación del tamaño de muestra se utilizaría la fórmula estadística para 2 grupos de estudio:

n0 = ( Z α + Z β) 2 P (1-P) (r + 1) d2 x r

Donde:

p2 + r p1

P = = promedio ponderado de p1 y p2

1 + r

Z α/2 = 1,96 para α = 0.05 Z

β = 0,84 para β = 0.20 P1

= 0.4616 P2 = 0.2416 R: 1

Reemplazando los valores, se tiene:

n = 73

CASOS : (Pacientes con depuración de creatinina disminuida) = 73 pacientes

CONTROLES : (Pacientes con depuración de creatinina normal) = 73 pacientes.

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Diseño específico:

Observacional, analítico, longitudinales, retrospectivo, con diseño de casos y controles.

ESQUEMA DEL DISEÑO

Tiempo

Casos:

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

DIABETES

Control:

SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA HB GLUCOSILADA

ELEVADA

HB GLUCOSILADA NO ELEVADA

HB GLUCOSILADA ELEVADA

HB GLUCOSILADA NO ELEVADA

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2.3. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:

VARIABLES Dependiente

Enfermedad renal crónica

TIPO

Cualitativa

ESCALA

Nominal

INDICAD ORES

H. clínica

INDICES

Si – No

Hemoglobina glucosilada elevada

Cualitativa Nominal H. clínica Si - No

2.4 DEFINICIONES OPERACIONALES:

Enfermedad renal crónica: Como la presencia durante al menos tres meses de tasa de filtrado glomerular menor a 60ml/min/1.73m2 o lesión renal.paciente15.

Hemoglobina glucosilada elevada: Se considerará cuando los valores de hemoglobina glucosilada de los últimos 3 meses desde la evaluación del pacientes y registrado en la historia clínica alcanza cifras mayores al 7%16.

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2.5 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:

Ingresaran al estudio los pacientes atendidos por Consultorios Externos de Medicina Interna del Hospital Belen de Trujillo durante el periodo 2016 - 2018. Los pacientes a estudiar deberán cumplir con serie de criterios de selección mencionados anteriormente

1. Solicitaremos el permiso correspondiente para poder ejecutar nuestro proyecto en el hospital de interés del estudio.

2. Realizaremos la elección de las historias de pacientes que cumplirán los criterios de selección y definición de variables. Y según su pertenencia al grupo de casos o de controles, realizaremos un muestreo de tipo aleatorio simple; para ello se verificara el examen de depuración de creatinina registrado en el expediente clínico correspondiente para reconocer a los pacientes con o sin enfermedad renal crónica.

3. Se revisará la historia clínica del paciente para identificar la presencia o ausencia de hemoglobina glucosilada elevada; luego esta información se registrara en al protocolo de recolección de datos (Anexo 1).

2.6 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Por medio del programa Epidat 3.2 se analizará la información recolectada. Este programa sera desarrollado por el Servicio de Epidemiología de la Dirección de Salud Pública de Xunta de Galicia y es de libre acceso, por lo que no fue necesario pedir autorización para el uso de este programa.

En la parte analítica del análisis usaremos la prueba Chi cuadrado, para así poder verificar si las asociaciones encontradas son estadísticamente significativas; la

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significancia estadística será positiva si hay una probabilidad de equivocarse menor del 5% es decir que el valor de p < 0.05

Se realizará el cálculo del OR (Odss Ratio). Se calculará también el intervalo de confianza correspondiente al 95%. Se realizará el análisis multivariado a través de regresión logística.

2.7. ASPECTOS ÉTICOS:

Nuestro estudio de investigación contará con el permiso respectivo del comité de Investigación de donde se desarrollará, siendo este el Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Nacional de Trujillo. Se tomarán datos de historias clínicas de pacientes y se tomará en cuenta el principio de confidencialidad según lo descrito en la declaración de Helsinki II (Numerales: 11,12,14,15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 017- 2006-SA y D.S. 006-2007-SA)20.

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Murphy D. Trends in prevalence of chronic kidney disease in the United States.

Annals of internal medicine 2016; 165(7): 473-481.

2.-Gheith O. Diabetic kidney disease: world wide difference of prevalence and risk factors. Journal of nephropharmacology 2016; 5(1): 49.

3.-Alemán G. Prevalence and risk of progression of chronic kidney disease in diabetics and hypertensive patients followed by primary care physicians. Nefrología (English Edition) 2017; 37(3): 343-345.

4.-Kuo I, Lin H, Niu S, Hwang D, Lee J, Tsai J, Chen H. Glycated hemoglobin and outcomes in patients with advanced diabetic chronic kidney disease. Scientific reports 2016; 6, 20028.

5.-Lee M, Huang J, Chen S, Chiou H, Wu P. Association of HbA1C Variability and Renal Progression in Patients with Type 2 Diabetes with Chronic Kidney Disease Stages 3–4. International journal of molecular sciences 2018; 19(12): 4116.

6.-Selvin E, Ning Y, Steffes M, Bash L. Glycated hemoglobin and the risk of kidney disease and retinopathy in adults with and without diabetes. Diabetes 2011; 60(1): 298- 305.

7.-Kang S, Choi E, Cho K, Park J, Do J. HbA1c levels are associated with chronic kidney disease in a non-diabetic adult population: a Nationwide survey (KNHANES 2011–2013). PLoS One 2015; 10(12): e0145827.

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8.-Yoon H, Lee Y, Kim K, Kim S, Kang E, Cha B, et al. Glycated Albumin Levels in Patients with Type 2 Diabetes Increase Relative to HbA1C with Time. BioMed Research International. 2015; 2015: 576306; 8.

9.-Macisaac R, Ekinci, E, Jerums G. Markers of and risk factors for the Development and progression of Diabetic Kidney Disease. AJKD. 2014; 63: S39-S62.

10.-Gan T, Liu X, Xu G. Glycated Albumin Versus HbA1c in the Evaluation of Glycemic Control in Patients With Diabetes and CKD. Kidney Int Rep. 2018; 3:542- 54.

11.-Cavagnolli G, Pimental A, Freitas P, Gross J, Camargo J. Effect of ethnically on HbA1c levels in individuals without diabetes: Systematic review and meta-analysis.

PLoS ONE. 2017; 12: e0171315.

12.-Tiwari S, Bothale M, Hasan I, Kulkarni M, Sayyad M, Basu A, et al. Association between albumin and glycated hemoglobin in \asian subjects. Indian J Endocr Metab 2015;19:52-5.

13.-Parving H, Brenner B, McMurray J, et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012;367:2204-2213.

14.-Hong L, Li X, Guo Y, Luo S, Zhu C, Qing P, et al. Glycosylated hemoglobin A1c as a marker predicting the severity of coronary artery disease and early outcome in patients with stable angina. Lipids Health Disease. 2014;13:89.

15.-Bots SH, Graaf YV, Nathoe HMW, Borst GJ, Kappelle JL, Visseren FLJ, et al. The influence of baseline risk on the relation between HbA1c and risk for new cardiovascular events and mortality in patients with type 2 diabetes and symptomatic cardiovascular disease. Cardiovascular Diabetol. 2016;15:101

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16.-Palem S. HbA1c is a risk factor for cardiovascular disease in association with oxidative stress in patients with type 2 diabetes mellitus. Int J Res Med Sci 2017;5:3114-9.

17.-Ikeda F, Doi Y, Ninomiya T, Hirakawa Y, Mukai N, Hata J, et al. Haemoglobin A1c even within nondiabetic level is a predictor of cardiovascular disease in general Japanese population: The Hisayama Study. Cardiovascular Diabetol. 2014;12:164.

18.- Gómez M. Case control studies. Design, analysis and interpretation in clinical research. Revista Mexicana de Pediatría 2003; 70(5): 257-263.

19.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2011.

20.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú :20 de julio de 2012.

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ANEXO Nº 01

Hemoglobina glucosilada como factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos del Hospital Belén de Trujillo

PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS Fecha……… Nº………

I. DATOS GENERALES:

1.1. Número de historia clínica:

1.2. Edad: años 1.3. Sexo:

1.4. Procedencia:

II: VARIABLE DEPENDIENTE:

Depuración de creatinina:

Enfermedad renal crónica: Si ( ) No ( ) III.-VARIABLE INDEPENDIENTE:

Hb glucosilada elevada: Si ( ) No ( ) Hb glucosilada:

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CONSTANCIA DE ASESORIA

Yo Wilmar E. Gutierrez Portilla profesor del departamento académico de Medicina de la facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional De Trujillo.

CERTIFICO

Ser asesor de la tesis titulada: “ Estimación de valor de hemoglobina glucosilada como factor de riesgo para enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos del Hospital Belén de Trujillo.”, cuyo autor es el Médico Cirujano Renato Marcos Cortez Zapata, identificado con DNI N°45439302, CMP N° 71375, Médico Residente de la Unidad de Segunda Especialización de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

Se expide la presente constancia para los fines correspondientes.

Trujillo 29 de Diciembre del 2020

Wilmar.E.Gutierrez Portilla Asesor

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons – Compartir bajo la misma licencia versión Internacional.

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