Facultad de Medicina - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Índice de shock como factor de riesgo para hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado
PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
AUTOR
Sánchez Soto, Manuel Eduardo
ASESOR
Dr. Triveño Rodríguez, Luis Alfredo
TRUJILLO – PERU 2019
Facultad de Medicina - UNT
RESUMEN
Objetivo: Determinar si el índice de shock constituye un factor de riesgo para hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado.
Material y método: Pacientes adultos con diagnóstico de trauma abdominal cerrado atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo, cuyo tamaño muestral es de 238 pacientes. Se recolectarán datos como Índice de Masa Corporal (IMC), Frecuencia Cardiaca (FC), Tensión Arterial Sistólica (TAS) así como la cuantificación por Ecografía Abdominal de Hemoperitoneo. Luego de ello se analizara la información para obtener el Riesgo relativo (RR) para el índice de Shock (IS).
Palabras clave: Indice de Shock, Trauma Abdominal Cerrado, Hemoperitoneo.
ABSTRACT
Objective: To determine if shock index establish as a risk factor to massive hemoperitoneum in patients with blunt abdominal trauma.
Material and method: 238 adults patients admitted in the Surgery Emergency Department and Critic Care Unit of Hospital Belen de Trujillo with diagnoses of Blunt abdominal Trauma. We will gather data like Body Mass Index (BMI), Cardiac Frecuency (CF), Arterial Systolic Blood Pressure (ASBP), as well as hemoperitoneum volume cuantification by abdominal sonography. Data will be analyzed in order to determine the relative risk for Shock Index (SI)
Key words: Shock Index, Blunt Abdominal Trauma, Hemoperitoneum
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PROYECTO DE INVESTIGACION
I. GENERALIDADES
1. TÍTULO:
“Índice de Shock como factor de riesgo para hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado”
2. PERSONAL INVESTIGADOR:
2.1.Autor:
Nombre: Manuel Eduardo Sánchez Soto
Escuela Académico-profesional: Medicina Humana
Año de estudios: Médico Residente tercer año de Cirugía General
Teléfono fijo y/o celular: 218034 / 999433398 Correo electrónico: [email protected]
2.2. Asesor:
Nombre: Luis Alfredo Triveño Rodríguez
Departamento: Cirugía
Categoría: Profesor Principal
Modalidad: Tiempo Completo
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN: Aplicada
4. RÉGIMEN DE INVESTIGACIÓN: Orientada
5. DURACIÓN DEL PROYECTO: 1 año
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6. ETAPAS:
7. HORAS SEMANALES DEDICADAS AL PROYECTO:
8 horas semanales
8. RECURSOS DISPONIBLES:
8.1. Personal:
Autor del proyecto:
Manuel Eduardo Sánchez Soto
Asesor del proyecto:
Dr. Luis Alfredo Triveño Rodríguez
8.2. Material y equipo:
ETAPAS FECHA DE
INICIO
FECHA DE TERMINO
HORAS SEMANALES Recolección de
información
1 de enero de 2020
31 de octubre de
2020 8
Análisis de resultados 1 de noviembre de 2020
31 de noviembre
de 2020 8
Elaboración del informe 1 de diciembre de 2020
1 de diciembre de
2020 8
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Código Ítem Cantidad P. Unidad
(S/.)
Total (S/.)
Financiamiento
2.3.1 5.1 2 Papel bond A4 75 mg 1 millar 14 15 Propio
2.3.1 5.1 2 Bolígrafos 10 0.50 5 Propio
2.3.1 5.1 2 Marcadores 5 2 10 Propio
2.3.1 5.1 2 Cuadernos 1 15 15 Propio
b) Servicios
Código Ítem Cantidad P.
Unidad Total Financiamiento 2.3. 2 1. 1 1 Servicio de suministro de
energía eléctrica --- --- 130 Propio 2.3.2 2.2 1 Servicio de telefonía móvil --- --- 100 Propio 2.3. 2 1. 2 1 Pasajes y gastos de
transporte --- --- 100 Propio
2.3.2.2.4.4 Copias --- --- 50 Propio
2.3.2.2.4.4 Impresiones --- --- 60 Propio
8.3. Locales, laboratorios y otros ambientes disponibles para realizar el proyecto
9. PRESUPUESTO:
Lugar Dirección
1. Hospital Belén de Trujillo Jr. Bolognesi S/N Centro Histórico Trujillo
2. Domicilio del Investigador Julio Gutiérrez Nº 170 Urb. Los Jardines Trujillo
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Precio (S/.)
Bienes 45.00
Servicios 440.00
Total (S/.) 485.00
10. FINANCIACIÓN:
Financiado por el autor.
II. PLAN DE INVESTIGACION
1. Marco Teórico
TRAUMA ABDOMINAL
El termino trauma abdominal obedece a toda lesión producida por una fuerza de alta o baja energía que impacta en la región abdominal del paciente.1 Las
principales causas de este evento son los accidentes de tránsito (62.8%)2, agresiones (24% %) y/o caídas (7%).3
Sin embargo, los accidentes de tránsito son los que más mortalidad y morbilidad ocasionan, llegando hasta un 1 millón de muertes al año y de 20 a 50 millones de lesiones significativas al año respectivamente.4 Del mismo modo, suponen el 75%
de todos los traumatismos en general.5
El trauma abdominal puede ser de naturaleza contusa, si es que no existe una comunicación entre la superficie atmosférica y la cavidad peritoneal; o penetrante si es que existe una comunicación entre la superficie atmosférica y la cavidad peritoneal luego de la lesión. Evidentemente, cada una de éstas implica una mortalidad y morbilidad distintas, así como también mecanismos compensatorios particulares.6
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HEMOPERITONEO
Debido a la energía cinética que se transmite al cuerpo humano durante un trauma abdominal cerrado, se pueden ver afectados múltiples órganos, dentro de ellos, lesiones de vísceras solidas (hígado, bazo, páncreas, riñones)7; lesiones de vísceras huecas (estómago, duodeno, yeyuno, íleon, colon, recto y vejiga)8 y lesiones de grandes vasos como la arteria aorta (21%), vena cava, venas (25%) y arterias iliacas9, siendo las más comunes las vísceras sólidas, con una incidencia de 79%.10
Asimismo, cada una de estos 3 tipos de lesiones acarrean diferentes grados de mortalidad y morbilidad, siendo la más alta de estas las lesiones de grandes vasos, en hasta un 60%11 seguido por las lesiones de vísceras sólidas.
Esta mortalidad viene condicionada principalmente a la hemorragia intrabdominal (hemoperitoneo) consecuente de la disrupción del parénquima visceral y también de la disrupción de las paredes vasculares de los grandes vasos.
Este hemoperitoneo genera múltiples respuestas fisiológicas en el paciente, dentro de las cuales la primera es la formación de coágulos en el lugar de la hemorragia.
Esta respuesta es seguida de la liberación de catecolaminas, hormona
antidiurética, péptido natriurético auricular, que responden a la perdida de volemia conforme progresa el hemoperitoneo, ocasionando vasoconstricción arteriolar y de las arterias musculares conllevando al incremento de la frecuencia cardiaca.
Estos mecanismos de compensación logran finalmente el incremento del gasto cardiaco, lo que mantiene la presión de perfusión de los órganos
intrabdominales.12
A nivel microcirculatorio, se desencadenan lesiones por isquemia o reperfusión, síndrome de fuga capilar, estados que son demandantes de un alto consumo de energía que condicionan un estado hemodinámico hiperdinámico y por ende esto demanda una disponibilidad mayor de oxígeno, generando a su vez una carga metabólica en la cual hay un desgaste muscular, depletación de nitrógeno y degradación proteica acelerada.13
Del mismo modo, la presencia de hemoperitoneo ocasiona la irritación de la pared abdominal que se traduce en la presencia de signos peritoneales a la examinación física del paciente en el departamento de emergencia.
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Evidentemente los mecanismos compensatorios son sobrepasados si no se controla la hipovolemia. Una vez llegado a este punto, el flujo sanguíneo cae a nivel renal, así como también a nivel visceral, conllevando a una caída de la tensión arterial sistólica. Esta caída de tensión tiene implicancias en la perfusión coronaria, afectando la contractibilidad miocárdica, afectando el gasto cardiaco, disminuyendo nuevamente la perfusión.12
Finalmente, a nivel microcirculatorio, se instaura un metabolismo anaerobio, que ocasiona fuga de K+ y entrada de Na+, despolarizando éstas membranas, esto da pie al ingreso intracelular de Ca+2 llevando a la ruptura de la membrana celular y muerte celular final.14
Sin embargo, una vez establecida esta inestabilidad hemodinámica, y para paliar esta cadena de sucesos, distintas conductas deben ser tomadas dentro de ellas, la transfusión de hemoderivados e ingreso a sala de operaciones, para control de la hemorragia.
Por fortuna, hoy en día, se disponen de métodos no invasivos que nos permiten detectar de manera inocua y rápida, no solo la presencia de hemoperitoneo sino también la cantidad de volumen de este. Esto, gracias a la evaluación sonográfica aplicada al trauma o FAST (por sus siglas en inglés, focused assesment
sonographic trauma)15, la cual nos permite detectar liquido libre, que, en el 85%
de los casos, corresponde a hemoperitoneo, teniendo la ventaja de poder cuantificar incluso su volumen.16
Esta cuantificación inicial es sumamente importante porque nos permite tomar decisiones que van a impactar en pronostico del paciente. Es importante mencionar que muchas instituciones de salud no cuentan con un ecógrafo disponible las 24 horas del día, dejando la toma de decisiones solo al criterio clínico.
INDICE DE SHOCK
El índice de shock es un parámetro hemodinámico que relaciona la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica a través de su cociente, habiendo sido desarrollo en 1967 por M. Allgöwer y C. Burn.17
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Esto debido a la poca confiabilidad de la frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica por si solas en cuanto a la determinación de la presencia de inestabilidad hemodinámica, y por ello interferían en la decisión adecuada y oportuna en la sala de emergencia.18
El valor de este cociente tiene un punto de corte de >9, que implica la presencia de shock hipovolémico instaurado.18
Esta relación en la mayoría de casos implica la presencia de un hemoperitoneo importante, siendo necesaria la realización de una laparotomía exploratoria de manera inmediata en sala de operaciones para el control de daños.
Del mismo modo, existen estudios diversos que han encontrado relación entre este índice y la mortalidad, necesidad de transfusión masiva,
2. Problema
¿Es el índice de shock un factor de riesgo para la presencia de hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado?
3. Hipótesis:
3.1. Hipótesis Nula:
El índice de shock no es un factor de riesgo (RR≤1) para la presencia de hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado.
3.2. Hipótesis alternativa:
El índice de shock es un factor de riesgo (RR>1) para la presencia de hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado
4. Justificación
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La justificación del proyecto se basa en que las salas de emergencias de los hospitales del Perú no cuentan siempre con un ecógrafo disponible, siendo, como ya se ha revisado en la bibliografía, un elemento vital para poder identificar la presencia de líquido libre (dentro de ellos, hemoperitoneo). Con este estudio, al aplicar el índice de shock con el punto de cohorte especifico, se podría salvar esa limitación.
5. Objetivos:
5.1. General:
Determinar si el índice de shock es un factor de riesgo para la presencia de hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado,
5.2. Específicos
Determinar el riesgo relativo de hemoperitoneo masivo en pacientes con trauma abdominal cerrado
Determinar la incidencia de pacientes con trauma abdominal cerrado con hemoperitoneo masivo.
6. Material y Procedimientos:
6.1. Material:
6.1.1. Población objetivo
Pacientes adultos con diagnóstico de trauma abdominal cerrado atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo
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Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 18 años y menores de 65
Diagnóstico de trauma Abdominal cerrado con Hemoperitoneo.
Criterios de exclusión:
Mujeres gestantes
Pacientes con IMC >35 kg/m2
Pacientes con comorbilidades crónicas
Historias clínicas sin registro de tensión arterial al ingreso a la emergencia
Historias clínicas sin registro de frecuencia cardiaca al ingreso a la emergencia
Tamaño muestral:
Para la determinación del tamaño muestral se utilizó la fórmula estudios de cohortes retrospectivos19,20:
n =
( ( ))
Donde:
n: historias clínicas necesarias para el estudio
: Valor Z correspondiente según la distribución normal.21 1- : Nivel de confianza. Generalmente se trabaja con 95%
P1: Probabilidad prevista de enfermedad en las personas expuestas al factor investigado. Para este caso será del 15%.22
P2: Probabilidad prevista de enfermedad en las personas no expuestas al factor investigado. La relación entre P1/P2 es igual al RR de estudios previos. En este caso consideramos 3.5 como RR.23
: Precisión relativa. En este caso 50%
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Por lo tanto:
n= 237.2 ≈ 238 historias clínicas.
6.1.2. Variables y escalas de medición
Variable Definición operacional
Tipo Escala de medición
Índice de Shock (IS)
Cociente entre la frecuencia cardiaca
(FC) y la tensión arterial sistólica
(TAS)
Cuantitativa Razón
Hemoperitoneo Masivo (HPM)
Presencia de >800 ml de sangre intraabdominal
Cualitativa Nominal
6.1.3. Definiciones operacionales
6.1.3.1.Índice de Shock: Cociente entre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica.17
Índice de Shock =
Se considera internacionalmente como punto de corte para el IS un valor ≥ 0.9.18
6.1.3.2.Hemoperitoneo Masivo: Volumen de sangre intrabdominal > 800 mL.24
6.1.4. Proceso de captación de la información:
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Se utilizarán como fuente de datos las historias clínicas de los pacientes admitidos en la sala de emergencias del Hospital Belén de Trujillo que sean compatibles con los criterios de inclusión.
A través de un permiso respectivo a la Unidad de Archivo del Hospital Belén de Trujillo para la examinación de las historias clínicas. Una vez conseguido el permiso se examinarán las historias clínicas en las cuales se registrarán la frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica de los pacientes al momento de ingreso a la emergencia.
Asimismo, se constatará la presencia de hemoperitoneo documentado, a través de métodos ecográficos, tomográficos o hallazgos intraoperatorios.
Luego de ello se procederá a registrar la información en la ficha de recolección de datos (Anexo 1). Finalmente, con la data obtenida se procederá a tabularlos en un cuadro de doble entrada para posteriormente realizar el análisis estadístico. (Anexo 2)
6.1.5. Aspectos Éticos
Se trabajará teniendo en cuenta los aspectos éticos de la International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies de 200925; así como también los estipulados en el Código Deontológico del Colegio Médico del Perú.
6.1.6. Análisis e interpretación de la información
Para el análisis de datos se utilizará el software de hojas de cálculos Microsoft Excel® 2019 (v19.0) para el sistema operativo Windows®10.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXO N°1
TABLA DE RECOLECCION DE DATOS
N SEXO IMC
(kg/m2)
TAS (mmHg)
FC (latidos/minuto)
INDICE SHOCK
HEMOPERITONEO MASIVO (>800 ML)
1 F M SI NO
2 F M SI NO
3 F M SI NO
4 F M SI NO
5 F M SI NO
6 F M SI NO
7 F M SI NO
8 F M SI NO
9 F M SI NO
10 F M SI NO
11 F M SI NO
12 F M SI NO
13 F M SI NO
14 F M SI NO
15 F M SI NO
16 F M SI NO
17 F M SI NO
18 F M SI NO
19 F M SI NO
20 F M SI NO
21 F M SI NO
22 F M SI NO
23 F M SI NO
24 F M SI NO
25 F M SI NO
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ANEXO N°2
CUADRO DE DOBLE ENTRADA PARA DETERMINACION DE RIESGO RELATIVO
HEMOPERITONEO MASIVO (>800 mL)
HEMOPERITONEO NO MASIVO
(< 800 mL) INDICE SHOCK ≥9
(IS ≥9) a b
INDICE SHOCK <9
(IS <9) c d
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Anexo R.R N° 384-2018/UNT Pág 3 de 5
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO RECTORADO
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO DECLARACIÓN JURADA
Los AUTORES suscritos en el presente documento DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que somos los responsables legales de la calidad y originalidad del contenido del Proyecto de Investigación Científica, así como del Informe de la Investigación Científica realizada.
TITULO:
PROYECTO DE INVESTIGACION CIENTÍFICA INFORME FINAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN (2DA ESP.) (X) TRABAJO DE INVESTIGACIÓN (PREGRADO) ( )
PROYECTO DE TESIS PREGRADO ( ) TESIS DE PREGRADO ( )
PROYECTO DE TESIS MAESTRÍA ( ) TESIS DE MAESTRÍA ( )
PROYECTO DE TESIS DOCTORADO ( ) TESIS DE DOCTORADO ( )
Equipo Investigador Integrado por:
APELLIDOS Y NOMBRES FACULTAD DEP.
ACADÉMICO
CATEGORIA DOCENTE
ASESOR
CÓDIGO DOCENTE ASESOR NUMERO MATRÍCULA DEL
ESTUDIANTE
AUTOR COAUTOR
ASESOR
SANCHEZ SOTO MANUEL EDUARDO Medicina --- --- 130200618 Autor
TRIVEÑO RODRIGUEZ LUIS ALFREDO Medicina CIRUGIA NOMBRADO 4348 Asesor
Trujillo, 12 de abril de 2022
45503573
FIRMA DNI
17877260
FIRMA DNI
“ÍNDICE DE SHOCK COMO FACTOR DE RIESGO PARA HEMOPERITONEO
MASIVO EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO”
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Este formato debe ser llenado, firmado, adjuntado al final del documento del PIC, del informe de Tesis, Trabajo de Investigación respectivamente.
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Anexo R.R N° 384-2018/UNT Pág 5 de 5
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CARTA DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN EN REPOSITORIO DIGITAL RENATI-SUNEDU
Trujillo, 12 de abril de 2021 Los AUTORES suscritos del INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN CIENTIFICA
TITULADO:
AUTORIZAMOS SU PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO DIGITAL INSTITUCIONAL, REPOSITORIO RENATI- SUNEDU, ALICIA - CONCYTEC CON EL SIGUIENTE TIPO DE ACCESO:
A. Acceso Abierto:
B. Acceso Restringido: (Datos del Autor y resumen del trabajo)
C. No autorizo su Publicación: Si eligió la opción restringido o NO autoriza su publicación sírvase justificar.
ESTUDIANTE DE PRE GRADO:
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:
PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN: TESIS:
ESTUDIANTE DE 2da ESP.:
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:
PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN: TESIS:
ESTUDIANTE DE POSTGRADO: TESIS DE MAESTRÍA
TESIS DE DOCTORADO:
DOCENTES: INFORME DE INVESTIGACIÓN: OTROS:
El equipo investigador integrado por:
APELLIDOS Y NOMBRES FACULTAD DEP.
ACADÉMICO
CATEGORIA DOCENTE
ASESOR
CÓDIGO DOCENTE ASESOR NUMERO MATRÍCULA DEL
ESTUDIANTE
AUTOR COAUTOR
ASESOR
SANCHEZ SOTO MANUEL EDUARDO Medicina CIRUGIA --- 130200618 Autor
TRIVEÑO RODRIGUEZ LUIS ALFREDO
Medicina CIRUGIA NOMBRADO 4348 Asesor
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“ÍNDICE DE SHOCK COMO FACTOR DE RIESGO PARA HEMOPERITONEO MASIVO EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO”
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