UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
TESIS
Progenitores mayores de 35 años, preeclampsia, depresión neonatal, bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional como factores de
riesgo asociados al autismo infantil.
PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO
AUTOR:
Shimizu Varas, Rómulo.
ASESORES:
Dra. Asenjo Pérez, Conchita Del Pilar
Dra. Rodríguez García, Paola Alejandra
TRUJILLO-PERÚ 2018
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DEDICATORIA
A mis padres María y Freddy,
quienes me apoyan en cada momento de mi vida, y quienes son una motivación constante en cada etapa.
A mis maestros, por cada enseñanza, por su paciencia, por la motivación diaria, por su dedicación y por ser modelos a seguir.
A mi querida Facultad de Medicina de la UNT, que me acogió durante 6 años,
y a todos los que trabajan en ella,
ya que por su dedicación es que podemos seguir adelante.
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A mi familia, en especial a mi abuela, mis tías:
Patty, Ana, Rocío, Nancy y a mi primo Elías, por su infinito amor y complicidad a lo largo de la vida.
Ustedes nunca caminarán solos.
A mis amigos de la facultad, del colegio y de mi barrio, por ser los hermanos que nunca tuve.
A mi Pamela, porque esta tesis es tan mía como tuya, por motivarme a ser mejor hombre, por llenar mis días de alegría y de amor.
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AGRADECIMIENTO
Un reconocido y justo merecimiento a mi asesora DRA. CONCHITA ASENJO PÉREZ, Por su invaluable apoyo en el desarrollo del Presente trabajo y su dedicación como maestra.
A mi co- asesora DRA PAOLA RODRÍGUEZ Por permitir extender mi investigación,
Por sus enseñanzas y motivación
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ÍNDICE
PAG
RESUMEN………6
ABSTRACT………..7
I.INTRODUCCIÓN……….8
II. MATERIALES Y MÉTODOS………...15
III.RESULTADOS………24
IV. DISCUSIÓN……….……32
V. CONCLUSIONES………..40
VI. RECOMENDACIONES………40
REFERENCIAS………..41
ANEXOS………..50
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RESUMEN
Se realizó un estudio de casos y controles en el Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo, en 88 niños con Autismo Infantil y 352 sin esta patología, cuyo objetivo fue determinar la asociación con la edad de los progenitores mayor de 35 años, preeclampsia, depresión neonatal, bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional.
En el análisis bivariado se obtuvo que la edad paterna mayor de 35 años (OR =1.27, I.C 95%=0.79-2.32) y el bajo peso al nacer (O.R=2.27, I.C 95%= 0.82-6.31) no resultaron significativos. Mientras que la edad materna mayor de 35 años (O.R= 2.31, I.C 95%=1.39-3.86); la asociación con preeclampsia (O.R= 3.51, I.C 95%=1.95-6.31); la asociación con depresión neonatal (O.R=4.43, I.C 95%=1.85-10.59); y el haber nacido pequeño para la edad gestacional (O.R=2.47 I.C 95%=1.23-4.99) tuvieron una asociación significativa con la aparición de autismo infantil.
Se concluye según el análisis multivariado que los factores de riesgo asociados con el autismo infantil son la edad materna mayor de 35 años, la depresión neonatal y la preeclampsia.
Palabras clave: edad paterna, edad materna, preeclampsia, depresión neonatal, bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, autismo infantil.
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ABSTRACT
A case-control study was carried out in the Regional Teaching Hospital of Trujillo and Hospital Belen de Trujillo, in 88 children with Infantile Autism and 352 without this pathology, whose objective was to determine the association with the age of the parents over 35 years old, preeclampsia, neonatal depression, low birth weight and small for gestational age.
In the bivariate analysis, it was obtained that paternal age over 35 years (OR = 1.27, 95% CI 0.79-2.32) and low birth weight (O.R = 2.27, 95% CI 0.82-6.31) were not significant. While the maternal age over 35 years (O.R = 2.31, I.C 95% = 1.39-3.86); the association with preeclampsia (O.R = 3.51, I.C 95% = 1.95-6.31); the association with neonatal depression (O.R = 4.43, I.C 95% = 1.85-10.59); and having been born small for gestational age (O.R = 2.47, 95% CI = 1.23-4.99) had a significant association with the appearance of autism.
It is concluded according to the multivariate analysis that the risk factors associated with childhood autism are maternal age over 35 years, neonatal depression and preeclampsia.
Key words: paternal age, maternal age, preeclampsia, neonatal depression, low birth weight, small for gestational age, infantile autism.
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I. INTRODUCCIÓN.
El trastorno del espectro autista es un grupo de trastornos generalizados del desarrollo definido por déficits sociales, de comunicación y comportamientos repetitivos que son típicamente detectables en la primera infancia que continúan durante toda la vida.
Se manifiestan usualmente a la edad de 3 años1.
La tasa de prevalencia para los trastornos del espectro autista ha ido en aumento durante las últimas décadas. Pasando de 1 por cada 500 personas a 1 por cada 68 personas2. De acuerdo al último reporte la prevalencia global de autismo es de 0.62 %3.
Su etiología es poco conocida, referida a causas multifactoriales, tanto ambientales como genéticas. Aproximadamente entre un 60% y 65%
es resultado de factores prenatales, perinatales y postnatales. Lo que motivó diversos estudios que investigaron la relación de factores con el desarrollo del espectro autista. En estos se mostraron que factores como la edad materna y paterna avanzadas, edad gestacional, hipertensión gestacional, bajo APGAR, bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional se asociaron con el desarrollo del espectro autista. Sin embargo, aún sigue siendo inconsistente su correlación debido a que estos estudios se desarrollaron en distintos ámbitos, con
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diferencias en sus poblaciones, nacionalidad, tamaño de muestra, diseño de trabajo4.
El desconocimiento de la etiología de este cuadro, la mayor cantidad de estudios realizados que postulan factores prenatales, perinatales y postnatales como factores de riesgo del autismo y la falta de estudios en nuestro medio motivan y orienta la realización del presente trabajo de investigación.
El autismo infantil es un trastorno del neurodesarrollo, con manifestaciones preferentemente cognitivas y comportamentales, caracterizado por déficits en la interacción y comunicación y un comportamiento repetitivo que se inician en la infancia 5; además ocasionan notables limitaciones en la autonomía personal y son una importante causa de estrés en la familia 6.
Como el Perú es un país suscriptor de la OMS, para el diagnóstico de autismo infantil nos atenemos a los criterios dados por la CIE 10, los cuales son9: Presencia de desarrollo anormal antes de los 3 años de edad en el lenguaje, en la socialización o en el juego. En donde está implicado también la alteración cualitativa de la interacción social expresada en el no contacto visual, no expresión facial adecuada, en el no compartir intereses ni actividades con otros niños; la alteración cualitativa en la comunicación que se manifiesta en el retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaña con intentos de compensación gestual, el uso
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estereotipado y repetitivo del lenguaje y la ausencia de juegos de simulación; y la presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, intereses y actividad en general.
Según la DSM-V 7, los criterios diagnósticos son: Deficiencia persistente en la comunicación e interacción social, patrones restrictivos y repetitivos en el comportamiento, intereses y actividades, la sintomatología ha de estar presente en las primeras fases del período del desarrollo, y dichas alteraciones no se explican por discapacidad intelectual o por retraso global del desarrollo.
Se debe tomar en cuenta la anterior clasificación según el DSM – IV 8, ya que al trastorno mencionado anteriormente se lo clasificó como trastorno generalizado del desarrollo y este incluye al trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Rett y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Para fines prácticos, la DSM- V agrupa a todos estos, llamándolos solo Trastorno del espectro autista.
La etiología del autismo infantil es compleja, heterogénea y muchos de los mecanismos fisiopatológicos aún son desconocidos, aunque se asocia un papel genético en un 40% de los casos 10, su intervención se sugiere por la mayor tasa de recurrencia en hermanos de niños con dicha condición y por la mayor tasa en gemelos monocigòticos 11.
Se han propuesto algunos mecanismos primarios que explican la falta de
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desarrollo neurológico en la descendencia, estos se interrelacionan e incluyen a: 12 estrés oxidativo y mala programación inducida por la inflamación, desregulación de la señalización de insulina, glucosa y leptina en los cerebros en desarrollo, desregulación de la señalización dopaminérgica y serotoninérgica, perturbaciones en la sinapsis mediada por el factor neurotrófico.
En los estudios realizados en el 2016 13 y 2017 14, se encontraron asociación significativa de factores prenatales, perinatales y postnatales con la aparición del trastorno del espectro autista.
En el primero de los estudios realizados se encontró una relación con factores pre natales: sufrimiento fetal agudo (26%), larga duración del parto (18%) y prematuridad (18%). En los postnatales se encontró asociación con las infecciones respiratorias (24%). Además no se encontró una asociación significativa entre el espectro autista y la edad avanzada de los padres12.
En el meta-análisis realizado por Wang 15, se estudiaron distintos factores de manera individual: Período prenatal: Edad materna y paterna ≥ 35 años, raza madre y padre: blancos y asiáticos, hipertensión gestacional, diabetes gestacional, educación materna y paterna, amenaza de aborto. Período perinatal: Cesárea, edad gestacional ≤36 semanas, paridad ≥4, labor de parto espontánea, labor de parto inducida, presentación de nalgas,
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preeclampsia y trastornos fetales. Período postnatal: Bajo peso al nacer, hemorragia postparto, sexo masculino y anomalía cerebral.
Según este estudio la exposición al tabaquismo, la infección urinaria, la rotura prematura de membrana, la puntuación APGAR menor de 7 no se asoció con un aumento del riesgo de autismo.
En el estudio realizado en Barranquilla, se identificó como riesgos más significativos dificultades maternas en embarazos anteriores, tiempo de duración del embarazo, peso y talla del neonato. 16
En una tesis realizada en Trujillo se estudió la asociación factores prenatales y perinatales con autismo infantil, encontrando como significativos a la edad de los padres, pre eclampsia severa, depresión al nacer, bajo peso, y pequeño para la edad gestacional. La prematuridad no tuvo una asociación significativa con la aparición del espectro autista. 17
Por lo tanto, diversos estudios reportan factores prenatales y perinatales asociados al espectro autista: como la alta incidencia de sangrado durante el embarazo, pre eclampsia severa, amenaza de aborto, tabaquismo 18,19; así como complicaciones: depresión neonatal, prematuridad, labor de parto prolongado, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional 20, 21.
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Problema
¿Son la edad de los progenitores mayor de 35 años, preeclampsia, depresión neonatal, bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional, factores de riesgo asociados al autismo infantil?
Hipótesis
La edad de los progenitores mayor de 35 años, preeclampsia, depresión neonatal, bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional si son factores de riesgo del autismo infantil.
Objetivo General:
- Establecer si la edad de los progenitores mayor de 35 años, preeclampsia, depresión neonatal, bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional son factores de riesgo del autismo infantil.
Objetivos Específicos:
- Determinar si la edad mayor de 35 años de la madre es un factor de riesgo del autismo infantil.
- Determinar si la edad mayor de 35 años del padre es un factor de riesgo del autismo infantil.
- Determinar si la preeclampsia es un factor de riesgo del autismo infantil.
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- Determinar si la depresión neonatal es un factor de riesgo del autismo infantil.
- Determinar si el bajo peso al nacer es un factor de riesgo del autismo infantil.
- Determinar si el ser pequeño para la edad gestacional es un factor de riesgo del autismo infantil.
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II. MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. Material
2.1.1. Población de estudio: Pacientes atendidos en los departamentos de psiquiatría, pediatría o neurología del Hospital Belén de Trujillo y Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2005-2017.
2.1.2. Unidad de Análisis: Historias clínicas de los pacientes.
2.1.3. Muestra: La muestra está conformada por las historias clínicas de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión tanto de los casos y controles.
Criterios de inclusión y exclusión CASOS:
a. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de autismo infantil según la CIE 10, con código F84.0.9
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de autismo infantil según la CIE 10, con código F84.0, atendidos en la consulta externa de neuropediatrìa, psiquiatría o neurología del Hospital Regional de Trujillo.
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Pacientes con diagnóstico de autismo infantil, según la CIE 10, con código F84.0, atendidos en la consulta externa de neuropediatrìa, psiquiatría o neurología del Hospital Belén de Trujillo.
Pacientes menores de 18 años al momento del diagnóstico.
b. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Historias clínicas de pacientes sin diagnóstico o diagnóstico dudoso del autismo infantil según la CIE10. 9
Historias clínicas de pacientes hermanos de autistas. 24
Historias clínicas de pacientes prematuros.
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome X frágil y/o esclerosis tuberosa.22
Historias clínicas de pacientes con antecedente de infecciones intrauterinas y perinatales: rubéola, citomegalovirus, sífilis, herpes simple, toxoplasmosis.23
Historias clínicas incompletas.
CONTROLES
a. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
● Historias clínicas de pacientes que acudieron a su consulta ambulatoria del departamento de pediatría y/o psiquiatría del Hospital Belén de Trujillo y presentaron
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desarrollo psicomotor normal.
● Historias clínicas de pacientes que acudieron a su consulta ambulatoria del departamento de pediatría y/o psiquiatría del Hospital Regional Docente de Trujillo y presentaron desarrollo psicomotor normal.
● Pacientes menores de 18 años. 25
b. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Historias clínicas de pacientes con malformaciones congénitas.
Historias clínicas de pacientes con historias clínicas incompletas.
Historias clínicas de pacientes prematuros.
Historias clínicas de pacientes hermanos de autistas.24
Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome X frágil y/o esclerosis tuberosa. 22
Historias clínicas de pacientes con antecedente de infecciones intrauterinas y postnatales: rubeola, citomegalovirus, sífilis, herpes simple, toxoplasmosis. 23
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2.1.4. TAMAÑO MUESTRAL
El número total de muestra se obtuvo con la siguiente fórmula:
Z α/2 = 2,576 para un α = 0,01 Z Beta = 1.645 para un Beta = 0.05
P1 = 0.02 proporción de complicaciones en grupo control. 17 P2 = 0.17 proporción de complicaciones en grupo casos.
r = 4 controles por caso.
P= (P2 + R.P1) / 1+r Q= 1 - P
Entonces: n = 47
Al tener este estudio 6 variables, es necesario una mayor cantidad de casos. Luego en la muestra para el presente estudio se tomó 88 niños para el grupo de casos y 352 para los controles.
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2.1.5. Variables y escalas de medición
VARIABLE
TIPO DE
DEPENDENCIA TIPO SEGÚN NATURALEZA
ESCALA
Autismo infantil
Dependiente Cualitativa Nominal
Edad materna y paterna
Independiente Cuantitativa Numeral
Pre
eclampsia Independiente Cualitativa Nominal
Depresión
neonatal Independiente Cualitativa Nominal
Bajo peso al
nacer Independiente Cuantitativo Numeral
Pequeño para la edad
gestacional
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Independiente Cualitativo NominalDE MEDICINA
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2.1.6. Definiciones Operacionales
- Autismo infantil: Diagnóstico según la CIE-10 con código F84.0 realizado por el psiquiatra, neurólogo o neuropediatra. 9
- Edad materna: Edad de la madre al momento del parto. El punto de corte será 35 años.25
- Edad paterna: Edad del padre al momento del parto. El punto de corte será de 35 años. 25
- Preeclampsia: Hipertensión y proteinuria significativa que se presenta luego de las 20 semanas de gestación, que puede o no acompañarse de edema. 26
- Depresión neonatal: Dificultad en la readaptación respiratoria por parte del R.N, considerándolo así si es APGAR ≤ 6 a los 5 minutos.27
- Bajo peso al nacer: Peso al nacer menor a 2500 gramos. 28 - Pequeño para la edad gestacional: Peso al nacer por debajo
del percentil 10 para la edad gestacional 29.
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2.2. Métodos:
2.2.1. Diseño de contrastación Se realizará un estudio de casos y controles retrospectivo.
Con autismo infantil
Sin autismo infantil
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2.2.2. Procedimiento
Se realizó una revisión retrospectiva de las Historias Clínicas de pacientes seleccionados en la muestra.
La información se obtuvo de las historias clínicas de los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión y que han sido atendidos por consulta ambulatoria de psiquiatría, pediatría o neurología del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo durante el periodo estipulado de estudio.
Se utilizò el muestreo aleatorio simple, para seleccionar a los pacientes que entrarán al estudio, teniendo en cuenta que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.
A los pacientes seleccionados se los clasificò en dos grupos:
grupo 1 (casos) pacientes con diagnóstico de autismo infantil, Grupo 2 (controles), pacientes con desarrollo normal.
Los pacientes fueron apareados de acuerdo al año de nacimiento para evitar sesgo como consecuencia de cambios en la práctica clínica.
Para cada caso se asignó 4 controles (88 casos y 352 controles)
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2.2.3. Aspectos éticos:
El presente trabajo cumple los principios de la Declaración de Helsinki30 de la Asociación Médica Mundial y el Código de Ética del Colegio Médico del Perú.
2.2.4. Análisis e Interpretación
El registro de datos, fueron consignados en las hojas de recolección de datos, se procesaron en una base de datos utilizando el paquete estadístico EPIDAT 4.1.
Para determinar si los factores de riesgo: Edad mayor de 35 años de la madre, preeclampsia, APGAR bajo, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional y su asociación a trastorno del espectro autista se empleó la prueba no paramétrica de independencia de criterios, se utilizó la distribución Chi cuadrado con nivel de significancia del 5%.
Para determinar la fuerza de asociación de cálculo Odds Ratio e intervalo de confianza 95%. OR(+) P<0.05, OR(-)P>0.05.
Con los factores de riesgo significativos de autismo infantil se realizó un análisis de regresión logística simple y múltiple.
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III. RESULTADOS
Durante el periodo de estudio tanto en el Hospital Regional docente de Trujillo como en el Hospital Belén de Trujillo, se obtuvo un total de 440 pacientes cuyas historias clínicas fueron revisadas, siendo 88 casos y 352 controles.
Tabla 1. Asociación de la edad paterna y autismo infantil en pacientes del Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo 2005 – 2017.
Autismo infantil
EDAD PATERNA Casos Control Total
ni % ni %
>35 Años 37 42.0 128 36.4 165
<35 Años 51 58.0 224 63.6 275
Total 88 100.0 352 100.0 440
X² = 0.9697 p = 0.3248
OR = 1.27 I.C. 95% = 0.79 - 2.32
Del total de los 88 casos, 51 (58 %) tuvieron padres con edades menores 35 años al momento de su nacimiento, mientras que 37 (42%) tuvieron
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padres mayores a 35 años. Al evaluarse los 352 controles, resultó que 224 (63.6%) niños con diagnóstico de autismo infantil tuvieron padres con edades menores a 35 y mientras que 128 (36.4%) tuvieron padres con edad mayor a 35 años al momento de su nacimiento.
Se calculó un OR de 1,27 (IC 95%= 0.79-2.32), determinando que dicha asociación no es estadísticamente significativa.
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Tabla 2. Asociación de la edad materna y autismo infantil en pacientes del Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo 2005 – 2017.
Autismo infantil
EDAD MATERNA Casos Control Total
ni % ni %
>35 Años 31 35.2 67 19.0 98
<35 Años 57 64.8 285 81.0 342
Total 88 100.0 352 100.0 440
X² = 10.6633 p = 0.0011 OR = 2.31 I.C. 95% = 1.39 - 3.86
Del total de los 88 casos, 57 (64.8%) tuvieron madres menores a 35 años al momento de su nacimiento; mientras que 31 (35.2%) tuvieron madres mayores de 35 años. Por otro lado, de 352 controles, 285 (81%) tuvieron madres con edades menores a 35, mientras que 67 (19%) tuvieron madres mayores de 35 años.
Se obtuvo un OR de 2,37 (IC 95%= 1.39–3.86), determinando que la edad materna mayor de 35 años es un factor de riesgo para la aparición de autismo infantil.
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Tabla 3. Asociación de la preeclampsia y autismo infantil en pacientes del Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo 2005 – 2017.
Autismo Infantil
PREECLAMPSIA Casos Control Total
ni % ni %
Si 24 27.3 34 9.7 58
No 64 72.7 318 90.3 382
Total 88 100.0 352 100.0 440
X² = 19.0847 p = 0.0000
OR = 3.51 I.C. 95% = 1.95 - 6.31
Del total de 88 casos, 64 (72.7%) no tuvieron madres con antecedentes de preeclampsia durante el embarazo, mientras que 24 (27.3%) si presentaron dicho factor al momento de nacimiento. Del total de controles, el 318 (90.3%) no presentaron madres que padecieran de preeclampsia durante el embarazo, mientras que 34 (9.7%), si presentaron.
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Se obtuvo un OR de 3.51 (IC 95%= 1.95–6.31), determinando que la preeclampsia de 35 años es un factor de riesgo para la aparición de autismo infantil.
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Tabla 4. Asociación de la depresión neonatal y autismo infantil en pacientes del Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo 2005 – 2017.
Autismo Infantil
DEPRESIÓN NEONATAL Casos Control Total
ni % ni %
Si 11 12.5 11 3.1 22
No 77 87.5 341 96.9 418
Total 88 100.0 352 100.0 440
X² = 13.0263 p = 0.0003
OR = 4.43 I.C. 95% = 1.85 - 10.59
De 88 casos, 77 (87.5%) no padecieron de depresión neonatal al momento del nacimiento, mientras que 11 (12.5%) si lo tuvieron. De 352 controles, 341 (96.9%) no padecieron de depresión neonatal, por otro lado 11 (3.1%) si tuvieron depresión neonatal.
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Se obtuvo un OR de 4.43 (IC 95%= 1.85- 10.59), determinando que la preeclampsia es un factor de riesgo para la aparición de autismo infantil.
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Tabla 5. Asociación del bajo peso al nacer y autismo infantil en pacientes del Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo 2005 – 2017.
Autismo Infantil
BAJO PESO AL NACER Casos Control Total
ni % ni %
Si 6 6.8 11 3.1 17
No 82 93.2 341 96.9 423
Total 88 100.0 352 100.0 440
X² = 2.5852 p = 0.1079
OR = 2.27 I.C. 95% = 0.82 - 6.31
Del total de casos, 82 (93.2%) pacientes no tuvo antecedente de bajo peso al nacer, mientras que 6 (6.6%) si lo presentaron. De 352 controles, 341 (96.9%) no tuvieron antecedente de bajo peso al nacer, mientras que 11 (3.1%) si lo presentaron.
Se obtuvo un OR igual a 2.27 (IC 95%: 0.82-6.31), determinando que la asociación entre ambas variables no es estadísticamente significativa.
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Tabla 6. Asociación de pequeño para la edad gestacional y autismo infantil en pacientes del Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo 2005 – 2017.
Autismo Infantil
PEQUEÑO PARA LA EDAD
GESTACIONAL Casos Control Total
ni % ni %
Si 14 15.9 25 7.1 39
No 74 84.1 327 92.9 401
Total 88 100.0 352 100.0 440
X² = 6.7594 p = 0.0093 OR = 2.47 I.C. 95% = 1.23 - 4.99
Del total de los casos, 74 (84.1%) no presentaron antecedente de haber nacido pequeños para la edad gestacional, mientras que 14 (15.9%) si presentaron esta característica. Por otro lado, del total de controles, 327 (92.9%) no presentaron antecedente de haber nacido pequeños para la edad gestacional, y 25 (7.1%), si lo tuvieron.
Se obtuvo un OR igual a 2.47 (IC 95%: 1.23-4.99), determinando que el ser pequeño para la edad gestacional es un factor de riesgo para la aparición de autismo infantil.
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Tabla 7. Regresión Logística del autismo infantil.
VARIABLES P O.R Lim. Inf. Lim. Sup.
Constante
Edad Materna 0.043 1.76 1.02 3.04
Preeclampsia 0.004 2.53 1.35 4.75
Depresión Neonatal 0.037 2.71 1.06 6.89
Pequeño para la edad gestacional 0.162 1.72 0.80 3.66
Interpretación: La edad materna obtuvo un OR=1.76 y el intervalo de confianza en el límite inferior y superior mayores a la unidad, por lo que indica la asociación significativa (factor de riesgo); La preeclampsia obtuvo un OR=1.35 y el intervalo de confianza en el límite inferior y superior mayores a la unidad, por lo que también indica la asociación significativa (factor de riesgo); la depresión neonatal obtuvo un O.R=2.71 y el intervalo de confianza en ambos límites mayor a la unidad resultando significativo. Por otro lado el ser pequeño para la edad gestacional obtuvo un O.R=1.72 pero el intervalo de confianza (0.8 -3.66) indica una asociación no significativa.
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IV. DISCUSIÓN
La patogenia del autismo no se comprende completamente. El consenso general indica que existe una etiología genética, respaldada en la “teoría epigenètica” en la que un gen anormal se activa en una etapa temprana del desarrollo fetal y afecta a la expresión de otros genes. 31
También debemos mencionar a los factores neurobiológicos, cuyo soporte se basa en las anomalías cerebrales: Aumento de neuronas en la corteza prefrontal 32, cuerpos neuronales en la sustancia blanca y capa 1 del córtex cerebral lo que sugiere defectos en la migración neuronal, anomalías en la síntesis de serotonina, disminución en el número de células de Purkinje33 (lo cual afecta el lenguaje, la planificación motriz, las imágenes mentales) y un aumento en el número de dendritas en las capas más profundas de la corteza frontal, temporal y parietal lo cual enlentece la velocidad de procesos ejecutivos, compresión del lenguaje y percepción respectivamente.34
El cambio más profundo del ADN del espermatozoide con la edad paterna avanzada es el aumento de mutaciones genéticas debido a un deterioro de los mecanismos de control de calidad de los espermatozoides.35 La edad avanzada de la madre aumenta el riesgo de anomalías cromosómicas y daño cerebral en el feto, además de estar relacionada a mayores
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complicaciones obstétricas. Los resultados de la asociación de la edad del padre > 35 años y el riesgo de TEA en los hijos tuvo un OR =1.27 pero no hubo asociación significativa entre ambas variables, lo cual contrasta con estudios realizados en diferentes países; así como el estudio de casos y controles de Quinlan, et al (Nueva York, 2015) en donde hubo relación significativa (OR: 1,4), esto debido a una mayor muestra presente en este estudio (927,003 niños, siendo 1589 diagnosticados con trastorno del espectro autista), y a que asocian con una mayor responsabilidad a padres mayores de 35 años y por ende diagnóstico precoz (menor de 3 años) de autismo, siendo esto lo contrario en la población más joven, en donde el diagnóstico puede tardar y ser diagnosticado luego de los 3 años lo cual no figura en la base de datos utilizada.
Asimismo, en el estudio de casos y controles realizado por Khaiman, et al (Tailandia, 2015) la probabilidad de que una persona con TEA tenga un padre con edad avanzada es 3 a 4 veces mayor que en el grupo de los controles, posiblemente debido a una distribución distinta en los casos y controles (235 y 235). Idring, et al (Estocolmo, 2014) encontró una asociación significativa entre ambas variables con la diferencia que la edad que predispone la aparición de las TEA es la mayor de 55 años (OR: 1.39, IC: 1.29-1.50) comparado con una edad media paterna de 32 años, claramente difiere de lo encontrado en nuestro estudio ya que a mayor edad paterna son mayores las mutaciones y las alteraciones epigenèticas.
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En el estudio cohorte realizado por Maramara, et al (New Jersey, 2014) se encontró una prevalencia alta de padres con edad mayor de 35 años (39%), en el estudio se atribuye inicialmente una explicación de una mayor cantidad de factores de riesgo en los grupos etáreos de madres y padres mayores de 35 años, pero al realizar el estudio comparativo se encontró una relación no significativa entre la aparición de factores de riesgo y la edad de los padres. 36, 37, 38, 39
La asociación de la edad materna>35 años y el riesgo de TEA de nuestro estudio obtuvo un OR=1.76 (IC: 1.02-3.04), dicho resultado coincide con el estudio de Quinlan, et al (Nueva York, 2015), en donde se encontró un OR de 1.9 cuando se compara el grupo etario de madres mayores de 35 años con las madres menores de 25 años, cabe señalar la mayor cantidad de muestra en este estudio, las complicaciones maternas en gestantes mayores tales como diabetes gestacional, embarazos múltiples, hipertensión y complicaciones en el nacimiento , contribuyen a la aparición del espectro autista.
En el estudio realizado por Idring, se comparò las edades entre los 35 a 39 años y 40 a 45 años con las edades menores de 29 años en madres, encontràndose OR de 1.32 y 1.74 respectivamente. Por otro lado Mamidala, et al (India, 2013) encontró relación significativa (OR: 1,59) entre la edad materna mayor de 30 años y la aparición de TEA, dicho estudio
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señala que la edad avanzada de la mujer predispone a anomalías en los mecanismos biológicos, afectación del entorno dentro del útero, cambios epigenèticos, lo que tendría un efecto sinérgico afectando el desarrollo cerebral fetal que conduciría al trastorno del espectro autista, además cabe señalar que no se encontró asociación significativa entre la edad paterna y la aparición de trastorno autista.
También encontramos a Sandin, et al (New York,2012) que realizó un metanálisis de 16 artìculos, encontrando un aumento del riesgo en la aparición del trastorno del espectro autista con el aumento en la edad materna, al realizar la comparación entre madres mayores de 35 años y madres entre los 25 y 29 años se encontrò un riesgo relativo de 1.31 (IC:
1.19-1.45).36,38,40,41
La preeclampsia afecta al cerebro en desarrollo a través de diferentes mecanismos como la diferenciación trofoblàstica anormal que ocasiona hipoperfusión uteroplacentaria o el estrès oxidativo producto de la limitación en nutrientes y oxígeno. En cuanto a la asociación de preeclampsia y el riesgo de padecer autismo infantil, nuestro estudio halló una relación significativa entre ambas variables (OR= 2.53; IC: 1.35 - 4.75), lo que significa que es casi 4 veces más probable que se desarrolle el autismo infantil.
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Dicho resultado es menor en comparación a la investigación realizada por Quiroz,J (Perú,2017) concluyendo que la preeclampsia/eclampsia constituye un factor de riesgo para el desarrollo de los trastornos del espectro autista (OR= 15,54), se debe considerar que en nuestro estudio hubo una exposición menor en los casos con un 27 %, mientras que en el estudio mencionado hubo un 40.54%, la proporción entre los controles y casos fueron de 3 a 1 mientras que en nuestro estudio fue de 4 a 1, además en dicho estudio no se excluyó la prematuridad pudiendo ser esta un factor confusor y se estudió a la eclampsia como variable adicional.
También encontramos la investigación realizada por Xu, et al (China,2017) que realizò una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, concluyendo que hubo una asociación significativa entre trastornos hipertensivos del embarazo y la incidencia de trastorno del espectro autista (OR = 1.42, IC 95%: 1.34-1.50); Por otro lado Curran, et al (Irlanda, 2018) mediante el uso de Millennium Cohort Study (MCS) en 13.192 niños nacidos en Reino Unido, encontró asociación significativa entre trastornos hipertensivos del embarazo y la aparición de espectro autista OR = 2.10, IC 95% 1.20-3.70, lo cual coincide con nuestros resultados a pesar de que en este estudio se cuenta con una mayor población, la coincidencia se puede explicar porque realizaron regresión logística ajustando posibles factores de confusión como la edad materna mayor de 40 años, la prematuridad, el ser pequeño para la edad gestacional.
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También Maher, et al (Irlanda, 2018) realizó una búsqueda sistemática de PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, de los 61 artículos que cumplieron los criterios de inclusión se concluyó que la asociación de preeclampsia con TEA resultó en OR=1.50 (95% CI, 1.26-1.78), mientras que la asociación de otros trastornos hipertensivos del embarazo produjo un OR no significativo de 1.25 (95% IC: 0.90-1.73). 42, 43, 44,45.
Cabe señalar que existe literatura que contradicen nuestros resultados, en los estudios de casos y controles realizados por Glasson (Australia, 2004)
52 se señala que no hay asociación entre la preeclampsia y el trastorno del espectro autista, esto posiblemente a que la población estudiada abarcaba autismo (n=314) y un gran número de síndrome de asperger (n=67) y trastorno autista no especificado (n=84), además de estudiar su asociación con más de 26 variables.
La asociación entre depresión neonatal y autismo radica en la anoxia que genera disfunción neurológica, además de activar excesivamente el sistema dopaminèrgico, lo que es un hallazgo en muchos niños autistas. Al revisar los resultados obtenidos al investigar la asociación de APGAR bajo al nacimiento y el riesgo de autismo en el futuro, obtuvimos una relación significativa entre ambas variables (OR=2.71, IC: 1.06 – 6.89).
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Por otro lado Wang, et al (China, 2017) realizó un metaanàlisis, concluyendo que la puntuación de APGAR <7 no se asoció con un mayor riesgo de autismo, esto debido a las diferencias metodológicas con nuestro estudio, además de tener una controversia en las definiciones operacionales usadas y en sus resultados: cuando se usa la CIE 10 y CIE 9 la relación es significativa mientras que con las definiciones según DSM IV y DSM V la relación es no significativa. Fezer, et al (Sao Paulo, 2017) realizó un estudio retrospectivo de 75 niños con diagnóstico de trastorno del espectro autista para evaluar las características perinatales, en donde se encontró una mayor prevalencia de asfixia perinatal en los niños con TEA en comparación con la prevalencia en el país, con valores estadísticamente significativos. Mamidala, et al encuentra un OR= 10.63 entre ambas variables, lo cual supera al ods ratio obtenido en nuestro estudio, debemos considerar la mayor población y la distribución de casos y controles (471 y 471).46, 47,40
En cuanto a la relación del bajo peso al nacer y el riesgo de padecer TEA en el futuro obtuvimos una relación no significativa O.R=2,27 (IC: 0.82- 6.31) .Entre las investigaciones consultadas, encontramos que no coinciden con nuestros resultados, como Fezer, et al (Brasil, 2017) realizó revisión retrospectiva de 75 historias en 2008 hasta el 2015, encontrando que el bajo peso al nacer muestra una gran prevalencia y posible asociación con el TEA. Lampi, et al (Finlandia, 2012) encontró que los niños con bajo peso al nacer tuvieron un 60% más de probabilidades de presentar
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autismo (OR 1,6), la diferencia puede radicar en la muestra cuyo número fue de 4713, se realizó además regresión logística con posibles factores confusores: tabaquismo, número de embarazos anteriores, antecedentes psiquiátricos maternos y condición socioeconómica materna pero no con la prematuridad, se debe señalar el alto número de niño nacidos con muy bajo peso al nacer. En el estudio realizado por Itzchak, et al (Israel, 2011), se compararon dos grupos, el que tuvo autismo obtuvo porcentajes más altos de bajo peso al nacer en comparación con los datos nacionales de Israel.
47, 48,49
Al investigar si el nacer pequeño para la edad gestacional está asociado con el autismo, encontramos una relación no significativa (OR= 1.72, IC:
0.8 – 3.66). Al realizar la búsqueda bibliográfica encontramos a Hultman, et al (Suecia, 2002) quién encontró que entre el riesgo de padecer TEA se encuentra el haber nacido pequeño para la edad gestacional (O.R=2.1;
CI=1.1- 3.9); también Schieve, et al (Atlanta, 2014) concluyó en su estudio, que existen tres factores perinatales que contribuyen notablemente al riesgo de TEA, entre ellos está el ser PEG, haber nacido prematuro o por cesárea, en este estudio se encontró en sus dos cohortes un OR de 1.1 (0.9-1.4) y de 1.3 (1.1-1.6); En el estudio de casos y controles realizado por Lampi, et al (Finlandia, 2012) se encontró que los bebés pequeños para la edad gestacional tenían un 70% más de probabilidades para el autismo infantil en comparación con los controles (OR 1.7, IC 1.1 - 2.6). Es
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importante señalar que todos estos estudios tuvieron una mayor cantidad de muestra y no excluyeron a los prematuros. 50, 51, 48
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V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones:
- La edad materna mayor de 35 años constituye un factor de riesgo para autismo infantil.
- La preeclampsia constituye un factor de riesgo para autismo infantil.
- La depresión neonatal constituye un factor de riesgo para autismo infantil
Recomendaciones:
- Se hace necesario la realización de estudios con mayores poblaciones para determinar la asociación entre los distintos factores de riesgo y el desarrollo del autismo.
- Es importante profundizar en los factores genéticos implicados mediante la realización de estudios específicos.
- Es importante recalcar la importancia de la mejora del control prenatal para detectar tempranamente factores de riesgo y evitar alteraciones en el neurodesarrollo.
- Es importante el diagnóstico temprano del autismo, con la finalidad de prestarles terapia adecuada y oportuna.
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ANEXOS
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ANEXO 1
Instrumento de Recolección
“Edad de los progenitores mayor de 35 años, preeclampsia, depresión neonatal, bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional como factores de riesgo asociados al autismo infantil”
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre:...
Sexo:...
Edad:...
H.CL:……….. Fecha de Nacimiento:……….
FACTORES DE RIESGO:
1. Edad de los padres
Madre ≥35 años Si( ) No( )
Padre ≥35 años Si( ) No( )
2. Preeclampsia: Si ( )/ No( )
3. APGAR BAJO: ≤ 6 a los 5 minutos: Si ( )/ No( ) 4. Peso al Nacer:
≤ 2500gr. Si( )/ No( )
5. Pequeño para la edad gestacional: Si( )/ No( )
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ANEXO 2
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
F A C U L T A D D E M E D I C I N A
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINADE LA UNT
I. De las Generalidades del Proyecto
Aspectos Puntajes
1.TITULO
a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras.
1 b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más
de 15 palabras
0.5 c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1 2. RESUMEN
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5
b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3
c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1 3. ABSTRACT
a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.
0.5 b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma
inglés.
0.3 c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o
uso incorrecto del idioma inglés.
0.1 4. INTRODUCCIÓN
a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.
3.5 b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está
bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos.
2
c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.
1 5. MATERIAL Y MÉTODO
a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño apropiado a la solución del problema.
3 b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un
diseño apropiado a la solución del problema.
2 c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1 6. RESULTADOS
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a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
4
b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.
2
c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.
1 7. ANALISIS Y DISCUSION
a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca
generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
4
b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.
2
c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca
generalizaciones.
1
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra.
Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.
2 b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra.
No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.
1 c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la
muestra.
0.5 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
1 b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo
sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente
0.5 c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia
bibliográfica reconocido internacionalmente
0.2 10. APÉNDICE Y ANEXOS.
a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.
0.5 b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas
internacionales.
0.3 c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas
internacionales
0.1 CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL
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ANEXO 3
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
Aspectos Puntajes
1. EXPOSICIÓN
a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales
5 b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no
hace uso adecuado de los medios audiovisuales
3 c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y
uso inadecuado de medios audiovisuales.
1 2. CONOCIMIENTO DEL TEMA
a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5 b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las
respuestas
3 c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1 3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4
b. Relevancia parcial. 2
c. Ninguna relevancia 1
4. ORIGINALIDAD
a. Original. 4
b. Repetitivo en nuevo ámbito 2
c. Repetitivo 1
5. FORMALIDAD
a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2 b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1
c. Presentación informal 0.5
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS
CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3 =
CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1 = SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA
NOTA:
Jurado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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ANEXO 5
OBSERVACIONES DE LA TESIS
El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay, relacionadas a los siguientes ítems.
TESIS:………..…
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TÍTULO:………...……
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RESUMEN:………..……
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ABSTRACT:………
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INTRODUCCIÓN:………
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MATERIAL Y MÉTODO:
……….………...………
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FACULTAD
DE MEDICINA
- UNT
RESULTADOS:………...………
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ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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APÉNDICE Y ANEXOS:
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Nombre:
Firma:
