Terapias biológicas para el tratamiento de las lesiones del cartílago de la cadera

(1)

w w w . e l s e v i e r . e s / r s l a o t

Revista

latinoamericana

de

cirugía

ortopédica

Revisión

Terapias

biológicas

para

el

tratamiento

de

las

lesiones

del

cartílago

de

la

cadera

Jorge

Chahla

a

_,

_Javier

_Olivetto

b

_,

_Omer

_Mei-Dan

c

_y

_Cecilia

_{Pascual-Garrido}

c,∗

a_Steadman_Philippon_Research_Institute,_Vail,_CO,_Estados_Unidos b_Sanatorio_Americano_de_Rosario,_Rosario,_Argentina

c_University_of_Colorado,_Denver,_CO,_Estados_Unidos

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30demarzode2016 Aceptadoel1demayode2016 On-lineel27demayode2016 Palabrasclave: Cadera Cartílago Artroscopia Terapiabiológica

r

e

s

u

m

e

n

Eltratamientodelaenfermedaddelcartílagodelacaderaescomplejoyaúnnocontamos

conalgoritmosdeﬁnidosparahacerfrenteaestaentidad.Elusodebiomarcadorescomo

herramientasdiagnósticaspodríadesempe ˜narunpapelclaveenladeteccióndecambios

preartrósicosycomofactorpronósticoantesydespuésdeltratamiento.Lostratamientos

biológicosmenosinvasivossemuestranprometedores.Conlasinnovacionesyel

perfec-cionamientoquirúrgicoenartroscopiadecadera,lastécnicasderestauracióndelcartílago

estánevolucionandodeunamanerarápidayexponencial.Elpropósitodeestarevisiónes

exponernuevasevidenciasterapéuticasdisponiblesparadefectosfocalesdelcartílagoo

degenerativosdelacadera.

Traumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).

Biological

therapy

for

the

treatment

of

hip

cartilage

lesions

Keywords: Hip Cartilage Arthroscopy Biologicaltherapy

a

b

s

t

r

a

c

t

Treatmentofhipcartilagediseaseischallengingandthereisnoclearalgorithmtoaddress thiscondition.Biomarkersareemergingaspromisingdiagnostictools,astheycouldplaya roleintheearlyassessmentofthepre-arthriticjoint,aswellasaprognosticfactorbeforeand aftersurgicalorbiologicaltreatment.Atrendtowardsalessinvasivebiologicaltreatment ispromising.Withthegrowthofsurgicalskillsinhiparthroscopy,cartilagerestoration

techniquesareevolvinginafastandexponentialmanner.Thepurposeofthispaperwas

toreviewnewevidenceavailableonthetreatmentoptionsforchondrallesionsandearly

osteoarthritisofthehip.

Traumatolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunderthe CCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _Autor_para_{correspondencia}_.

Correoelectrónico:[email protected](C.Pascual-Garrido).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rslaot.2016.05.002

(2)

Introducción

Lastécnicasdepreservaciónarticulardelacaderahan

experi-mentadounincrementoexponencialenlasúltimasdécadas.

Lamejoríaenlacalidaddelasimágenes,asícomoel

perfec-cionamientodelastécnicasartroscópicashanllevadoauna

mejorcomprensióndelapatologíayalincrementoenla

can-tidadde pacientes diagnosticadosconlesionescondrales y

cambiosartrósicosprecoces1,2_.

El tratamiento de las lesiones condrales de cadera y

la artrosis precoz continúa siendo un desafío. Estas

lesio-nes del cartílago aún no poseen una solución deﬁnitiva,

y de no ser tratadas pueden causar efectos deletéreos

ar-ticularesconsiderables3_. _Si _bien _gran _parte_de _la _literatura

está basada en procedimientos quirúrgicos en la rodilla,

laextrapolación de estos resultados a lacadera deben ser

evaluadoscondetenimiento,debidoalasdiferencias

biome-cánicasyalaspropiedadesdelcartílagoarticularentreambas

articulaciones4-6_.

Elcontinuo desarrollode los estudios por imágenes ha

sido fundamental enel diagnóstico precozy enla

evalua-cióndelareparacióndelcartílago.Laresonanciamagnética

convencional(RM)ylassecuenciasdeRMespecíﬁcaspara

car-tílago—comod-GEMRIC,elmapeoenT2yT1rho—sonlas

modalidadesmásutilizadaspara eldiagnósticode lesiones

condrales,condropeniayparalaevaluacióndelareparación

condral7_._Sin_embargo,_en_la_cadera_es_necesario_mejorar_la

sensibilidady especiﬁcidad del diagnóstico de las lesiones

condralesmedianteRM8_.

Recientemente, una nueva era de «la articulación

preartrósica»hasurgidomedianteelusodelos

biomarcado-res.El tratamiento de laenfermedad articular preartrósica

constituyeunnuevoconcepto,quehacehincapiéenelempleo

deestrategiasbiológicasnoinvasivasquemodiﬁquenelcurso

delaenfermedad.Elenfoqueactualparaeltratamientode

laartrosissebasaenlapaliacióndelossíntomasderivados

dela enfermedadenetapatardía. Laenfermedaden

esta-dios tempranosoenfermedad preartrósicaesclínicamente

silenciosa, ya que normalmente los cambios metabólicos

precedenlossignosysíntomas,comoeldolor,ladeformidad

y la limitación funcional. Los cambios metabólicos en el

cartílago articular, membrana sinovial y hueso subcondral

pueden representar los primeros cambios mensurables en

la condición preartrósica. Por ello, la identiﬁcación y la

validacióndebiomarcadoresenestadiosdepreartrosisyen

«articulacionesensituaciónde riesgo» puedenserde gran

valor en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas,

como factores pronósticos y de retorno al deporte o a la

actividad. La posibilidad de detectar lesiones precoces y

reversiblesaniveldelcartílagoestimulaadesarrollarterapias

quemodiﬁquenlaevolucióndelaenfermedad.Eldiagnóstico

deenfermedadarticularpreartrósicapermitiráaloscirujanos

ortopédicosrealizaruntratamientoproﬁlácticoprecoz,yde

estemodoprevenircambiosdegenerativosirreversiblesenel

cartílago.

Elmanejodelaslesionescondralesydelaartrosisprecoz

decaderaescomplejoydemandante.Alahoradetratara

estospacientes,debemosevaluarasuveznumerosas

patolo-gíasfrecuentementeasociadas,comoelsíndromedefricción

femoroacetabular (SFFA), la displasia y la inestabilidad de

cadera.Laspatologíasasociadasdebensertratadasdemanera

concomitantealalesióndelcartílago.

Se han propuesto numerosos tratamientos biológicos y

quirúrgicosparaelmanejodelaspatologíascondralesdela

cadera. Lostratamientosbiológicosmásutilizadosincluyen

el plasmarico en plaquetas(PRP), el concentrado de

aspi-radodemédulaósea(BMAC),elusodecélulasmadre,elácido

hialurónicoyelaceitedepescado,entreotros.Los

tratamien-tos quirúrgicos descritos incluyen microfractura aislada o

suplementadabiológicamente9-12_,_la_reparación_directa13,14_,_el

implantedecondrocitosautólogos15,16_,_el_implante_de

condro-citosinducidosenmatriz17_,_{condrogénesis}_autóloga_inducida

enmatriz17_,_{mosaicoplastia}18-20_,_trasplante_osteocondral21,22

eimplantedecélulasmadreenmembrana23_._El_propósito_de

estetrabajoespresentarlasnuevasevidenciasdetratamiento

disponiblesparalaslesionescondralesylaartrosisprecozde

cadera.

La

articulación

preartrósica

Biomarcadores

Losbiomarcadores,comoindicadoresobjetivamente

cuantiﬁ-cablesdelaﬁsiopatologíadelaartrosisdecadera,tienenel

potencial de facilitar eldiagnóstico, estadiﬁcar la

enferme-dad y brindar unpronóstico de lamisma. Losmarcadores

moleculares biológicos de la artrosis como indicadores de

un procesopatológicohan demostradouna buena

correla-ciónentreelestadoclínicoylaevolucióndelaenfermedad.

Sinembargo,porelmomentonosehaaisladoningún

bio-marcador conlasensibilidadyespeciﬁcidadadecuadapara

recomendarsuuso24-26_._Los_pacientes_con_SFFA_poseen

valo-reselevadosdemarcadoresinﬂamatoriosydeladegeneración

consecuentedelcartílago27_._En_una_revisión_sistemática

reali-zadaporNeppleetal.26_concluyeron_que_aunque_hay_más_de

70biomarcadoresdetectadosparalaartrosisdecadera,

nin-gunohasidorecomendadoparaelusoclínico,debidoalafalta

deespeciﬁcidad.Lasreferenciasbibliográﬁcassobre

biomar-cadoresenlaartrosisdecaderasonextensas,aunqueresulta

difícilformalizarunconcepto.

Tratamientos

biológicos

actuales

para

la

artrosis

precoz

Plasmaricoenplaquetasautólogo

ElPRPhasidoutilizadodesdehacemásde50a ˜nosen

pato-logíasdermatológicasymaxilofaciales.Sinembargo,su

apli-caciónencirugíaortopédicasehadifundidorecientemente28_.

ElPRPesel«volumendeplasmaqueposeeunrecuentode

plaquetasporencimadelbasal»29yresultadelcentrifugado

de sangreperiféricaqueconduceaunamuestraaltamente

concentradaenplaquetas.Estas plaquetasseránsometidas

aunadegranulaciónluegodeunaactivaciónendógena

(clo-rurodecalcio,quitosano)oexógenaparaliberarfactoresde

crecimientoyotrasmoléculasactivas(quimioquinas,matriz

(3)

larespuestainﬂamatoriayayudandoalprocesodecuración28_.

Enmodelosexperimentalesenconejosconartrosisinducida

ytratadosconunhidrogelincrustadoenPRPseobservóuna

disminuciónenlaprogresióndelaenfermedad30-32_.

Clínica-mente,existeunaevidencialimitadasobrelosefectosdelPRP

enlaarticulacióndelacaderaparaeltratamientodelaartrosis

precoz.Sánchezetal.33_evaluaron_los_efectos_de_la_inyección

intraarticulardecaderacon PRPen40pacientescon

artro-sisgrave,yse ˜nalaronunamejoríasigniﬁcativadeldoloryde

lafunciónarticularconunseguimientoamedioplazo.

Cier-tosestudiossugierenqueelPRPescapazdereducireldolor

ymejorarel estadofuncional,sobretodo enpacientescon

artrosis precozomoderada34_._En _los_estadios_más

avanza-dosnoseobservarondiferenciasclínicamentesigniﬁcativasal

utilizarPRPoácidohialurónico35.Asimismo,alahorade

ana-lizarlosresultadosdelPRP,seobservaunagranvariabilidad

dependiendodelosautoresylosdiferentesproductos

utiliza-dos,condiferentesrespuestasadichostratamientos36_._El_PRP

ricoenleucocitos(leukocyterichPRP)hademostradoinducir

unmayorcrecimientocelularalestimularlasvías

anabóli-cas.EstetipodePRPesmásadecuadoparalesionescrónicas,

dondehacefaltaunaremodelacióndelostejidos.Asimismo,

altener unaaltaconcentracióndeleucocitos, sehan

apre-ciadomayornúmerodeefectossecundariosasociados,como

lainﬂamaciónolasinovitisreactiva.ElPRPconbajoíndice

deleucocitos(leukocytepoorPRP)promuevelasvías

catabóli-casqueinvolucrandiferentescitoquinas37_y_se_recomienda

enlaslesionesagudas38_. _Múltiples_{interrogantes}_siguen_sin

respuestaconestasterapias,incluyendoelnúmerode

inyec-ciones,elvolumenadecuadoolasdosis,ytampocosabemos

lasindicacionesideales o laposibilidad deutilizarlo como

terapiaadyuvanteenlascirugías35_.

Aceitedepescado

Losácidoseicosapentaenoicoydocosahexaenoicosonácidos

grasosomega-3queseencuentranenelaceitedepescado.

Estosácidosgrasosinhibenparcialmenteciertosprocesosde

lacadenainﬂamatoria,incluyendolaquimiotaxisde

leuco-citos,laadhesióndemoléculasdeexpresióneinteracciones

adhesivasleucocito-endoteliales,laproduccióndecitoquinas

inﬂamatorias,yla reactividadde loslinfocitos T-helper139_.

Maddenet al.40 _sugirieron _que _también _podrían _alterar _la

expresióndelosmonocitos CD-44,queesotroreceptorde

lacadenainﬂamatoria.Asímismo,estos ácidosgrasos

pro-muevenlacondrogénesis enmodelosde cartílagohumano

ybovinoinvitro41_._Al_reducir_la_{inﬂamación}_y_promover_la

condrogénesis,los ácidos grasos omega-3actuarían en los

mecanismos ﬁsiopatológicos predominantesde la artrosis;

lasuplementacióndietariaconácidosgrasospoliinsaturados

omega-3poseeunefectobeneﬁciosoalretardarlaprogresión

ydisminuirlainﬂamaciónenlapatogénesisdelas

enferme-dadesdegenerativasarticulares41_.

Ácidohialurónico

Numerososartículossugierenqueelusodeácidohialurónico

intraarticularesunabuenaopciónterapéuticaparapacientes

conartrosisincipientederodilla42_._El_ácido_hialurónico_tiene

lacapacidaddeunirseareceptoresespecíﬁcoscomoCD44,

ICAM-1yalreceptordelamotilidadmediadaporhialuronato

(RHAMM)43_._Estos_receptores,_al_ser_activados,_desencadenan

ciertoseventosintracelularescomolaliberaciónde

citoqui-nasylaformaciónproteica.Elpesomolecular(PM)delácido

hialurónicoutilizadoinﬂuyeenlosresultadosclínicosdelos

pacientes con artrosis. Para el tratamiento articular de la

cadera,sehadescritoqueelusodeácidohialurónicodealto

PM (1.500-2.000kDa) tendríamejores resultados quelos de

bajopeso44-46_._Migliore_et_al.46_evaluaron₁₂₀_pacientes_a_los

queselesrealizóunainﬁltraciónintraarticulardecaderacon

ácidohialurónicodealtoPM,observandounamejoría

signiﬁ-cativaenelíndicefuncionaldeLequesneyenlaescalavisual

análogadeldoloralos3meses,mientrasqueala ˜no,el80%

delospacientesobtuvounamejoríadelasintomatologíade

almenosun30%.

Célulasmesenquimalespluripotencialesadre

yconcentradodeaspiradodemédulaósea

EsfundamentalcomprenderlasdiferenciasentreelBMACy

lascélulasmesenquimalespluripotenciales(MSC).ElBMAC

es una fuente de MSC. Ciertos estudios sugieren que solo

entreel0,001yel0,01%delBMACsonMSC47_._Sin_embargo,

elBMACesunafuentericaenfactoresdecrecimiento,

inclu-yendoTGF-␤eIL-1ra(IL1receptorantagonista),quepodrían

contribuiralacondrogénesis,generandounefectoanabólico

yantiinﬂamatorio48_.

EltratamientoconMSCrequieredelaspiradodemédula

ósea,aislamiento,cultivoyexpansióndelasmismasporun

periodode4a6semanas.Atravésdeesteproceso,se

pue-den obtener de 80 a 200 millones de MSC/ml, y a mayor

concentracióndecélulas,mejoresseránlosresultados

clíni-cosobtenidos49_._Sin_embargo,_la_dosis_óptima,_el_tiempo_y_el

númerodeaplicacionescontinúansinestarconsensuados50_.

Las MSC pueden ser obtenidasde diferentes fuentes, y

pueden ser MSC de adulto (MSCa) o de origen

embriona-rio(MSCe)51_._La_inducción_de_MSC52_(iMSC)_se_ha_propuesto

comootrafuenteposibleparasuobtención.Estatécnica

con-sisteenobtenerﬁbroblastosadultosdelapielymodiﬁcarlos

genéticamentepararediferenciarlosencélulasmadre

pluri-potenciales.LasMSCapuedenobtenersedelamédulaósea,

deltejidoadiposo,deltejidosinovialydelcordónumbilical.

AdiferenciadelasMSCe,suusonoestárestringidopor

con-ﬂictoséticos51_._La_fuente_de_obtención_celular_para_el_uso_en

lesionescondralesvaríaporsusbeneﬁciosysuspotenciales

desventajas.LasMSCobtenidasdeltejidoadipososon

autó-logas,ysuextracciónessencilla.Sinembargo,sehasugerido

quesucapacidadcondrogénicaesmenorencomparacióncon

ladelasMSCobtenidasdemédulaósea53_._A_pesar_de_que_hay

ungranpotencialeneldesarrollodelasterapéuticasconMSC,

quedan muchos interrogantesa descifrar, desde el tipo de

célulaconmejorcapacidaddediferenciación,lamejorfuente

deobtención,sidebeserautólogaoalogénica,hastacuálesla

mejormaneradeestimularlascélulasimplantadas.Seha

pro-puestoelusodefactoresbiológicos,comoelácidohialurónico,

asociadosalasterapiasdeMSCquepromoveríanel

direccio-namientodeestascélulasatejidosespecíﬁcos,comopodrían

serel cartílagoo tejidosinovial. Otra delaspreguntasque

quedaaúnsinrespondereselcomportamientodeestas

(4)

Figura1–Fotografíaquirúrgicadeaspiracióndemédula proximalalaespinailiacaanterosuperiorderecha.El pacienteestáposicionadoendecúbitodorsal,conlos miembrosinferioreshacialaderechadelafotografíayla cabezahacialaizquierda.

lasMSCseríancomolos«directoresdeorquesta»enelproceso

deregeneracióncondral.LasMSCproporcionanlasse ˜nalesal

restodelostejidos,incrementandolarespuestaanabólicade

losmismos.LasMSCtienenlacapacidaddelocalizary

cola-borarenelprocesodereparacióndeestructurasarticulares

lesionadas54_.

La fuente de extracción predilecta es la médula

ósea, debido a su mayor actividad condrogénica y

antiinﬂamatoria55_, _sin _olvidar _sus _propiedades

inmuno-supresorasydefácilextracción56₍_ﬁg.₁_).

Algunossugieren quelasMSCposeencaracterísticasde

diferenciaciónsuperioresalasobtenidasenotrasfuentes57,58_.

EnlosEstadosUnidosnoestápermitidalaexpansióndeMSC,

y la FDA ha determinadoque lascélulas deben ser

míni-mamentemanipuladasyutilizadasenunbreveintervalode

tiempo59_. _Esto_limita_la_{aplicabilidad} _de_estas _terapias _a_la

expansióndelaspiradodemédulaósea(ﬁg.2).

Enlaactualidad,noexistemuchabibliografíapara

determi-narlosresultadosclínicosdeestasterapias.Davatchietal.60

observaronunamejoríaclínica,traslaaplicaciónenrodillas

artrósicas,demoderadaagrave,deMSC(8-9×106_)._Evaluaron

eltiempodeandar,subirescaleras,lacrepitación rotuliana

ylaescalavisual análogadeldolordurantelos primeros6

meses,comenzandoadeclinarluegodeesteperiodo,aunque

manteníanvalores,alos5a ˜nos,mejoresquelalíneadebase.

LasMSCcomocoadyuvanteaterapiasquirúrgicasdel

car-tílagoproponenlainoculación2semanasdespuésdel

proce-dimientoquirúrgico,suponiendounestímuloregenerativo54_.

Técnicas

quirúrgicas

para

lesiones

condrales

focales.

Estimulación

de

la

médula

ósea

y

aumentación

biológica

Microfracturasomicroperforaciones

Latécnica de las microfracturas ha sido descrita

extensa-mente, y los resultados publicados para microfracturas en

Figura2–Fotografíaluegodelacentrifugacióndela médula.Lacapadelanube(buffycoat)esextraída.Enesta capaseencuentranlascélulasmadresprogenitorasylas proteínasnecesariasparaincrementarlacondrogénesisy reducirlainﬂamación.

caderasoncontrovertidos4_._La_selección_del_paciente_es_clave

paraobtenerbuenosresultados.Loscriteriosparala

indica-ciónhansidoextrapoladosdelosprocedimientosderodilla:

pacientes menoresde40 a ˜nos,con uníndicede masa

cor-poral menora 30, mínima artrosis (Tönnis0-1) y lesiones

focalescontenidasdemenosde2cm261_._A_su_vez,_es

impor-tantecomprenderqueenlacaderalaspatologíasasociadas

comoelSFFA,lainestabilidadyladisplasiadebenser

trata-dasconcomitantementeparaprevenirelfuturodeteriorode

lareparacióndelcartílago.

Otra técnica ampliamente difundida son las

microper-foraciones o método de Pridie62_, _en _la _cual _se _realizan

perforacionesconel usodeunmotor,loquepermite

reali-zaroriﬁcioscilíndricos,adiferenciadelasmicrofracturasque

generanoriﬁcioscónicos.Estaterapiabrindaunmejor

con-trol dela profundidadde los oriﬁcios.Ciertos autoreshan

promulgadoquelarealizacióndemicrofracturasprevendría

lanecrosistérmica,encontrasteconlasmicroperforaciones,

generandounamejorreparaciónqueelmétododePridie63,64_.

Sinembargo,nosehanencontradodiferenciasenlanecrosis

generadaporambosmétodos.Asímismo,las

microperfora-cionesprevienenlalesióndelaplacasubcondral.Dichalesión

hasidorelacionadaconhipertroﬁadelamisma,locual

ten-dríaefectosdeletéreosenlaarticulación65,66₍_ﬁg.₃_)._Tanto_las

microfracturascomolasmicroperforacionespermitenla

for-macióndeuncoágulodesangrecongranconcentraciónde

MSCprocedentesdelamédulaósea,yfactoresdecrecimiento

quepermitenlageneracióndeuntejidoﬁbrocartilaginosode

reparación4_._Los_pacientes_deben_permanecer₆_semanas_sin

apoyarparaprevenirladesorganizacióndelcoágulo.

Losresultadosclínicossonprometedores.Philipponetal.9

presentaronunaseriede9pacientesalosqueselesrealizó

unarevisiónartroscópicadecaderaluegodeunprocedimiento

inicialdemicrofracturas.Eltiempomedioentreel

procedi-mientoinicialylarevisiónfuede20meses.Elporcentajede

rellenodelosdefectoscondralesfuedel91%.ByrdyJones12

realizaron58microfracturasendefectoscondralesdegradoIV

(5)

Figura3–Imagenartroscópicademicroperforaciones realizadasconunaguíade1mmenelacetábulodurante laartroscopiadecadera.Similaralamicrofractura, lasmicroperforacionesrequierenlaremocióndelacapa calciﬁcadadecartílago.Lasmicroperforacionesserealizan conunaguíaﬂexible(Stryker,Phoenix,AZ,EE.UU.).

HarrisHipScore(HHS),seobtuvounamejoríade20puntoscon

unseguimientomediode16meses.Dombetal.67_publicaron

unaseriede30pacientesalosqueselesrealizó

microfrac-turasconunseguimientomediode2a ˜nos,dondeobtuvieron

mejoríasclínicamentesigniﬁcativas.

Microfracturabiológicamenteaumentada

Laaumentaciónbiológicaconsisteenrealizarunaterapia

bio-lógica(PRPoBMACoMSC)acompa ˜nandoalamicrofractura.

Elﬁbrocartílago quetapizalosdefectoscondrales,luegode

realizadalamicrofractura,generabeneﬁcioslimitadosalargo

plazo,debidoalamenorcalidaddesutejido68_. _La

aumen-taciónbiológicapodríalograrmejoresresultadosalayudara

generaruntejidodereparaciónmásnaturalyevitarel

ﬁbro-cartílago.Laspublicacionessugierenquelaaumentacióncon

BMACoMSCalas6semanasincrementalacalidaddel

car-tílagoregenerado69_._En_un_estudio_{experimental,}_realizado_en

caballos,secompararonlasmicrofracturasaisladasfrentea

lasmicrofracturas aumentadas con MSC (20×106_),

conclu-yendo que la aumentación mejora la calidaddel cartílago

reparadoconunmayor contenidodeagrecanos,brindando

mayorﬁrmezaeneltejidodereparación70_.

Condrogénesisinducidaenmatrizautóloga

Lacondrogénesisinducidaenmatrizautóloga(AMIC)esuna

nuevapropuestaparapotenciarlasmicrofracturasconmatriz

decolágenotipoI/II(Chondro-Gide;GeistlichPharmaAG,

Wol-husen,Suiza)71_._La_membrana_cubre_la_{microfractura}_realizada

lograndomantenerelcoágulogeneradoporlamicrofractura.

Esteprocedimientoserealizaenunsolotiempo,norequiere

delaextracción,cultivoyreimplantedecélulasautólogasy

puederealizarseporvíaartroscópica72_.

Implantacióndecondrocitosautólogosinducidosenmatriz

Latécnicadeimplantacióndecondrocitosautólogos

induci-dosenmatriz(MACI)puedeserrealizadaporvíaartroscópica.

Esta técnica consiste en cultivarcélulas autólogas enuna

matriztridimensionalbiocompatible,queluegoesimplantada

eneldefectocondral73,74_._Basad_et_al.75_compararon_el_MACI

con procedimientosde microfracturaendefectosderodilla

conunseguimientoacortoplazo(1-2a ˜nos).Losresultados

obtenidosfueronsuperioresenaquellospacientesenlosque

seutilizólatécnicadeMACI.ManciniyFontana76compararon

losresultadosclínicosobtenidosconelusodeMACI(n=26)y

AMIC(n=31)paraeltratamientodedefectoscondrales

ace-tabulares (2 y4cm2₎_y_obtuvieron _resultados _similares_con

ambosprocedimientos.Sinembargo,concluyeronqueelAMIC

puederealizarseenunsolotiempoyreduceeltiempototalde

tratamiento,disminuyendo lamorbilidad ybrindando

efec-tossimilaresalosobtenidosconel procedimientoMACIen

2tiempos.

Nuevasterapias

ElDeNovoNaturalTissue(Zimmer,Warsaw,IN,EE.UU.)esun

injertomorselizadoprovenientedeltejidocartilaginoso

obte-nidodedonantesmenoresde13a ˜nosdeedad.Debidoala

cortaedaddeestosdonantes,ladensidadcelularenestetipo

deinjertosesmayoralaobservadaenmuestrasdecartílago

articularmaduro.DeNovoNThasidoampliamenteutilizado

paralesionescondralesderodillaytobillo77,78_._Actualmente,

De Novo NT se utiliza en artroscopia de cadera para el

tratamientodelaslesionescondralesacetabulares.Las

indi-cacionessonsimilaresalasmencionadaspreviamentepara

lasmicrofracturas.Sinembargo,reservamosestetipode

pro-cedimientoparalospacientesdemayoredad(>40a ˜nos)en

loscualeslaregeneracióncondralluegodelasmicrofracturas

perseesmenorqueenpacientesmásjóvenes,ypara

defec-toscondralesmásgrandes.Habitualmenteserealizaalﬁnal

delacirugía,cuandotantoelcompartimentocentralcomoel

periféricohansidotratados.Elinjertodebesercolocadouna

vezqueeldefectocondralseencuentrecompletamenteseco.

Puedeutilizarseunarpónguíacurvoparafacilitarla

coloca-cióndelinjertodentrodeldefectocondral.Sedebeutilizaruna

capadepegamentodeﬁbrinaantesydespuésdecolocarel

injerto.Enelpostoperatorio,lospacientesdebenpermanecer

sincargarpesoporunperiodode6semanas(ﬁg.4).

Existeevidenciapreliminarconotrosprocedimientos

ava-ladosparaeltratamientodelosdefectoscondralesderodilla

como el BST-CarGel (Smith & Nephew), que es unaforma

acuosadechitosan(polisacáridodeglucosamina)mezclado

con sangre autóloga fresca. Otro procedimiento es el

Bio-Cartilage(Arthrex,Naples,FL,EE.UU.),aloinjertodecartílago

deshidratadoymicronizadoenpartículasde100a300micras

mezcladoconsangreyﬁbrinaparaformaruncoágulode

(6)

Labrum reparado

B

A

Lesión condral

Labrum

Pegamento

de fibrina

De novo

Figura4–Imágenesartroscópicasde:A)preparaciónensecodelalesióncondral;

B)implantacióndeDeNovoNT.Elpegamentodefibrinaseaplicaprimeroenlabasedelalesión.LuegoDeNovoNTes colocadodemaneraartroscópica.Parafinalizar,unasegundacapadepegamentodefibrinaesaplicadasobreellechodeDe NovoNT.

Trasplantedecélulasmadreasociadasamatriz

SimilaralMACI,esteprocedimientoconsiste enaplicarlas

células enuna matriz enel defecto condral.La diferencia

conelMACIesquelalíneacelularesdiferente,lascélulas

secultivanenmonocapaporunperiodode28díasyluego

son transferidas a unamatriz (Chondroguide, Geistlich® _o

Hyalofast®_)._Esta_matriz_puede_implantarse_sobre_el_defecto

porvía artroscópica.Mardones et al.(comunicación

perso-nal)dieronaconocersusresultadosen15pacientestratados

conestatécnica.Todoslospacientestuvieronmejoríasenla

escaladecaderadeHarrisyunseguimientode2a ˜nos.Nose

describieroncomplicaciones.Selesrealizód-GEMRICa4de

estospacientes,obteniendounrellenocompletodeldefectoe

integraciónconelcartílagonativo.

Aloinjertososteocondralesfrescos

Elusodealoinjertososteocondralesfrescosestárecomendado

enpacientesjóvenes(<50a ˜nos)condefectoscondrales gran-des(>2,5cm)4_._La_ventaja_de_este_{procedimiento}_radica_en_la

posibilidaddetratarlesionescondralesdegrantama ˜noenun

solotiempoquirúrgico.Asuvez,elusodealoinjertosbrinda

alpacientecartílagohialinoenlugardeﬁbrocartílago79_.

Den-trodelasdesventajasnosencontramosconlanecesidadde

realizarunacirugía abierta(luxacióncontroladade cadera)

ylarestricciónenlacargadepesoporunperiododehasta

12 semanas79_. _Los _aloinjertos _{osteocondrales} _son _más

fre-cuentementeutilizadosparalacabezafemoralenlacadera.

Enunestudioprospectivo79 _se_publicaron_los_resultados_de

17pacientestratadosconaloinjertososteocondralesfrescos

enlacabezafemoralconunseguimientomediode42meses.

LaescaladecaderadeHarrismejorósigniﬁcativamenteluego

delacirugíay13pacientestuvieronresultadosderegulares

abuenos.Unodelospacientesrequirióunnuevoaloinjertoy

3pacientesterminaronenunreemplazototaldecadera79_._Los

autoresconcluyeronqueelaloinjertoosteocondralfrescoes

unaalternativaterapéuticarazonableparadefectoscondrales

decaderaenpacientesjóvenes(ﬁg.5).

Propuestadeunalgoritmo

Nuestroalgoritmoprioriza,enprimerlugar,lalocalizaciónde

lalesión.Lesionespeque ˜nastantodelacetábulocomodela

cabeza femoralpueden sertratadassatisfactoriamente con

microperforacionesomicrodrilling.Enlesionesmásgrandes,

dependiendodelalocalización,sepuedeoptarporun

aloin-jerto osteocondral(encabezafemoral) ountratamientode

superﬁcie,conelDeNovoNToMACIparaelacetábulo.Las

terapiascelularesdesuperﬁciesonóptimasparaelacetábulo,

debidoalascaracterísticascóncavasdelmismoyalgrosor

desucartílago.Asímismo,elalgoritmoremarcala

importan-ciaderealizareltratamientodelaslesionesconcomitantes

(ﬁg.6).

Ensayos

clínicos

aleatorizados

comparando

tratamientos

Laspublicacionesdereparacióndelcartílagodelacaderason

dedifícilinterpretacióndebidoalaheterogeneidadentrelos

grupos deestudios.Asuvez,ciertas publicacionespodrían

tener conﬂicto de intereses o estar sesgadas. Los trabajos

clínicamenterelevantesdenivelIsonlosdetalladosa

conti-nuación.Cabedestacarquenoexistenpublicacionesdeíndole

quirúrgicaconniveldeevidenciaI.Pavelkaetal.80no

observa-roncambiosestructuralesconelusodeglicosaminoglicanos

paralaartrosisdecaderaenunestudioconunseguimientode

60meses.Delamismamanera,Rozendaaletal.81_observaron

quelosglicosaminoglicanosnoteníandiferencias

signiﬁcati-vasenlareduccióndelossíntomasyenlaprogresióndela

artrosis encomparacióncon elusodeplacebos.Qvistgaard

etal.82_publicaron_que_el_uso_de_los_corticoides_para_la_artrosis

decaderatendríaunefectobeneﬁcioso,aunquedecorta

(7)

Figura5–Imagenintraoperatoriadeunaluxacióncontroladadecaderaizquierdaenlaqueseobserva:A)lesióncondralen zonadecargade4×3cm;B)luegodelacolocaciónde3aloinjertososteocondralesfrescos(imagencedidaporelProf.K. Draenert).

Lesión condral de cadera

Localización

Acetábulo

Cabeza femoral

Patología asociada

Displasia SFFA Microistabilidad Diámetro

Microdrilling Luxación controlada

OATS Transplante osteocondral De Novo NT Labrum Fibrin glue De novo implanted Microdrilling Condral lesion socket Contrecoup lesion Chondral lesion Labrum repair MACI Microdrilling Diámetro < 2cm < 2cm _>2cm > 2cm

Figura6–Algoritmodeltratamientoparalesionescondralesdecadera.

delusodeácidohialurónicoparalaartrosisdecadera.

Publi-cacionesdeestascaracterísticas,peroconmayortiempode

seguimiento,confeccionaránlasfuturasguíasdetratamiento

enestaárea.

Conclusiones

Eltratamientodelaslesionescondralesdecaderaescomplejo.

Losbiomarcadoresestán surgiendo como unaherramienta

diagnósticaprometedora,yaquepodríanmejorarladetección

delaarticulaciónpreartrósicayactuarcomofactorpronóstico

preypostratamiento.Nuevastendenciashaciatratamientos

biológicosmenosinvasivosestánsurgiendoenlabibliografía.

Coneldesarrollodelashabilidadesquirúrgicasenartroscopia

decadera,lastécnicasdereparacióndecartílagohan

evolucio-nadoexponencialmente,perolosresultadosamedioylargo

plazodelusodeestastécnicascontinúansinconocerse.

Conﬂicto

de

intereses

(8)

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

í

a

1. BediA,KellyBT,KhandujaV.Arthroscopichippreservation surgery:Currentconceptsandperspective.BoneJointJ. 2013;95-B:10–9.

2. ClaßenT,KörsmeierK,KammingaM,BeckS,RekowskiJ, JägerM,etal.Isearlytreatmentofcam-type

femoroacetabularimpingementthekeytoavoiding associatedfullthicknessisolatedchondraldefects?Knee SurgSportsTraumatolArthros.2014.

3. KarthikeyanS,RobertsS,GrifﬁnD.Microfracturefor acetabularchondraldefectsinpatientswith

femoroacetabularimpingement:Resultsatsecond-look arthroscopicsurgery.AmJSportsMed.2012;40:2725–30.

4. ElBitarYF,LindnerD,JacksonTJ,DombBG.Joint-preserving surgicaloptionsformanagementofchondralinjuriesofthe hip.JAmAcadOrthopSurg.2014;22:46–56.

5. BediA,KellyBT.Femoroacetabularimpingement.JBoneJoint SurgAm.2013;95-A:82–92.

6. NovakofskiKD,BergLC,BronziniI,BonnevieED,PolandSG, BonassarLJ,etal.Joint-dependentresponsetoimpactand implicationsforpost-traumaticosteoarthritis.Osteoarthritis Cartilage.2015;23:1130–7.

7. SutterR,ZanettiM,PﬁrrmannCW.Newdevelopmentsinhip imaging.Radiology.2012;264:651–7.

8. ApratoA,MassèA,FalettiC,ValenteA,AtzoriF,StrattaM, etal.Magneticresonancearthrographyforfemoroacetabular impingementsurgery:Isitreliable?JOrthopTraumatol. 2013;14:201–6.

9. PhilipponMJ,SchenkerML,BriggsKK,MaxwellRB.Can microfractureproducerepairtissueinacetabularchondral defects?Arthroscopy.2008;24:46–50.

10.HavivB,SinghPJ,TaklaA,O’DonnellJ.Arthroscopicfemoral osteochondroplastyforcamlesionswithisolatedacetabular chondraldamage.JBoneJointSurgBr.2010;92-B:629–33.

11.ByrdJWT,JonesKS.Osteoarthritiscausedbyaninverted acetabularlabrum:Radiographicdiagnosisandarthroscopic treatment.Arthroscopy.2002;18:741–7.

12.ByrdJWT,JonesKS.Arthroscopicfemoroplastyinthe managementofcam-typefemoroacetabularimpingement. ClinOrthopRelRes.2009;467:739–46.

13.StaffordGH,BunnJR,VillarRN.Arthroscopicrepairof delaminatedacetabulararticularcartilageusingﬁbrin adhesive.Resultsatonetothreeyears.HipInt. 2011;21:744–50.

14.TzaveasAP,VillarRN.Arthroscopicrepairofacetabular chondraldelaminationwithﬁbrinadhesive.HipInt. 2010;20:115–9.

15.AkimauP,BhosaleA,HarrisonPE,RobertsS,McCallIW, RichardsonJB,etal.Autologouschondrocyteimplantation withbonegraftingforosteochondraldefectdueto posttraumaticosteonecrosisofthehip.Acasereport.Acta Orthop.2006;77:333–6.

16.FontanaA,BistolﬁA,CrovaM,RossoF,MassazzaG. Arthroscopictreatmentofhipchondraldefects:Autologous chondrocytetransplantationversussimpledebridement—a pilotstudy.Arthroscopy.2012;28:322–9.

17.FontanaA.Anoveltechniquefortreatingcartilagedefectsin thehip:Afullyarthroscopicapproachtousingautologous matrix-inducedchondrogenesis.ArthroscopTech. 2012;1:e63–8.

18.SotereanosNG,DeMeoPJ,HughesTB,BargiotasK,WohlrabD. Autogenousosteochondraltransferinthefemoralheadafter osteonecrosis.Orthopedics.2008;31:177.

19.GirardJ,RoumazeilleT,SakrM,MigaudH.Osteochondral mosaicplastyofthefemoralhead.HipInt.2011;21:542–8.

20.HartR,JanecekM,VisnaP,BucekP,KocisJ.Mosaicplastyfor thetreatmentoffemoralheaddefectafterincorrect resorbablescrewinsertion.Arthroscopy.2003;19:1–5.

21.EvansKN,ProvidenceBC.Casereport:Fresh-stored osteochondralallograftfortreatmentofosteochondritis dissecansthefemoralhead.ClinOrthopRelRes. 2010;468:613–8.

22.KrychAJ,LorichDG,KellyBT.Treatmentoffocal

osteochondraldefectsoftheacetabulumwithosteochondral allografttransplantation.Orthopedics.2011;34:307–11.

23.CoC,VickaryousMK,KochTG.Membranecultureand reducedoxygentensionenhancescartilagematrixformation fromequinecordbloodmesenchymalstromalcellsinvitro. OsteoarthritisCartilage.2014;22:472–80.

24.BediA,LynchEB,SibilskyEnselmanER,DavisME,DewolfPD, MakkiTA,etal.Elevationincirculatingbiomarkersof cartilagedamageandinﬂammationinathleteswith femoroacetabularimpingement.AmJSportsMed. 2013;41:2585–90.

25.ClohisyJC,DobsonMA,RobisonJF,WarthLC,ZhengJ,LiuSS, etal.Radiographicstructuralabnormalitiesassociatedwith premature,naturalhip-jointfailure.JBoneJointSurgAm. 2011;93-ASuppl.2:3–9.

26.NeppleJJ,ThomasonKM,AnTW,Harris-HayesM,ClohisyJC. Whatistheutilityofbiomarkersforassessingthe

pathophysiologyofhiposteoarthritis?Asystematicreview. ClinOrthopRelRes.2015;473:1683–701.

27.RoddaJW.OsteoarthritisBiomarkersProject.Vol2015: FoundationfortheNationalInstitutesofHealth(FNIH)

BiomarkersConsortium;2015.

28.HsuWK,MishraA,RodeoSR,FuF,TerryMA,RandelliP,etal. Platelet-richplasmainorthopaedicapplications:

Evidence-basedrecommendationsfortreatment.JAmAcad OrthopSurg.2013;21:739–48.

29.ZhuY,YuanM,MengHY,WangAY,GuoQY,WangY,etal.

Basicscienceandclinicalapplicationofplatelet-richplasma forcartilagedefectsandosteoarthritis:Areview.

OsteoarthritisCartilage.2013;21:1627–37.

30.MifuneY,MatsumotoT,TakayamaK,TeradaS,SekiyaN, KurodaR,etal.Theeffectofplatelet-richplasmaonthe regenerativetherapyofmusclederivedstemcellsforarticular cartilagerepair.OsteoarthritisCartilage.2013;21:175–85.

31.SaitoM,TakahashiKA,AraiY,InoueA,SakaoK,TonomuraH, etal.Intraarticularadministrationofplatelet-richplasma withbiodegradablegelatinhydrogelmicrospheresprevents osteoarthritisprogressionintherabbitknee.ClinExp Rheumatol.2009;27:201–7.

32.AbramsGD,FrankRM,FortierLA,ColeBJ.Platelet-richplasma forarticularcartilagerepair.SportsMedArthrosc.

2013;21:213–9.

33.SánchezM,GuadillaJ,FizN,AndiaI.Ultrasound-guided platelet-richplasmainjectionsforthetreatmentof

osteoarthritisofthehip.Rheumatol(Oxford).2012;51:144–50.

34.KonE,MandelbaumB,BudaR,FilardoG,DelcoglianoM, TimonciniA,etal.Platelet-richplasmaintra-articular injectionversushyaluronicacidviscosupplementationas treatmentsforcartilagepathology:Fromearlydegeneration toosteoarthritis.Arthroscopy.2011;27:1490–501.

35.CampbellKA,SaltzmanBM,MascarenhasR,KhairMM, VermaNN,BachBRJr,etal.Doesintra-articularplatelet-rich plasmainjectionprovideclinicallysuperioroutcomes comparedwithothertherapiesinthetreatmentofknee osteoarthritis?Asystematicreviewofoverlapping meta-analysis.Arthroscopy.2015;31:2213–21.

36.RaiMF,SandellLJ.Regenerationofarticularcartilageinhealer andnon-healermice.MatrixBiol.2014;39:50–5.

37.CavalloC,FilardoG,MarianiE,KonE,MarcacciM,Pereira RuizMT,etal.Comparisonofplatelet-richplasma

(9)

formulationsforcartilagehealing:Aninvitrostudy.JBone JointSurgAm.2014;96-A:423–9.

38.FilardoG,KonE,PereiraRuizMT,VaccaroF,GuitaldiR,di MartinoA,etal.Platelet-richplasmaintra-articularinjections forcartilagedegenerationandosteoarthritis:Single-versus double-spinningapproach.KneeSurgSportsTraumatol Arthrosc.2012;20:2082–91.

39.CalderPC.Marineomega-3fattyacidsandinﬂammatory processes:Effects,mechanismsandclinicalrelevance. BiochimBiophysActa.2015;1851:469–84.

40.MaddenJ,ShearmanCP,DunnRL,DasturND,TanRM,Nash GB,etal.AlteredmonocyteCD44expressioninperipheral arterialdiseaseiscorrectedbyﬁshoilsupplementation.Nutr MetabCardiovascDis.2009;19:247–52.

41.CurtisCL,ReesSG,CrampJ,FlanneryCR,HughesCE,Little CB,etal.Effectsofn-3fattyacidsoncartilagemetabolism. ProcNutrSoc.2002;61:381–9.

42.LoGH,LaValleyM,McAlindonT,FelsonDT.Intra-articular hyaluronicacidintreatmentofkneeosteoarthritis:A meta-analysis.JAMA.2003;290:3115–21.

43.SiegelmanMH,DeGrendeleHC,EstessP.Activationand interactionofCD44andhyaluronaninimmunological systems.JLeukocBiol.1999;66:315–21.

44.MiglioreA,BizziE,Herrero-BeaumontJ,PetrellaRJ,RamanR, ChevalierX.Thediscrepancybetweenrecommendationsand clinicalpracticeforviscosupplementationinosteoarthritis: Mindthegap!EurRevMedPharmacolSci.2015;19:1124–9.

45.MiglioreA,GranataM,TormentaS,LaganaB,PiscitelliP,Bizzi E,etal.Hipviscosupplementationunderultra-sound guidanceriducesNSAIDconsumptioninsymptomatichip osteoarthritispatientsinalongfollow-up.DatafromItalian registry.EurRevMedPharmacolSci.2011;15:25–34.

46.MiglioreA,MassafraU,BizziE,LaganaB,GermanoV,Piscitelli P,etal.Intra-articularinjectionofhyaluronicacid(MW 1,500-2,000kDa;HyalOne)insymptomaticosteoarthritisof thehip:Aprospectivecohortstudy.ArchOrthopTrauma Surg.2011;131:1677–85.

47.MartinDR,CoxNR,HathcockTL,NiemeyerGP,BakerHJ. Isolationandcharacterizationofmultipotential mesenchymalstemcellsfromfelinebonemarrow.Exp Hematol.2002;30:879–86.

48.IndrawattanaN,ChenG,TadokoroM,ShannLH,OhgushiH, TateishiT,etal.Growthfactorcombinationforchondrogenic inductionfromhumanmesenchymalstemcell.Biochem BiophysResCommun.2004;320:914–9.

49.JoCH,LeeYG,ShinWH,KimH,ChaiJW,JeongEC,etal. Intra-articularinjectionofmesenchymalstemcellsforthe treatmentofosteoarthritisoftheknee:Aproof-of-concept clinicaltrial.StemCells.2014;32:1254–66.

50.WolfstadtJI,ColeBJ,Ogilvie-HarrisDJ,ViswanathanS,Chahal J.Currentconcepts:Theroleofmesenchymalstemcellsin themanagementofkneeosteoarthritis.SportsHealth. 2015;7:38–44.

51.CuervoB,RubioM,SopenaJ,DominguezJM,VilarJ,Morales M,etal.Hiposteoarthritisindogs:Arandomizedstudyusing mesenchymalstemcellsfromadiposetissueandplasmarich ingrowthfactors.IntJMolSci.2014;15:13437–60.

52.TakahashiK,YamanakaS.Inductionofpluripotentstemcells frommouseembryonicandadultﬁbroblastculturesby deﬁnedfactors.Cell.2006;126:663–76.

53.YankeAB,ChubinskayaS.Thestateofcartilageregeneration: Currentandfuturetechnologies.CurrRevMusculoskelet Med.2015;8:1–8.

54.AgungM,OchiM,YanadaS,AdachiN,IzutaY,YamasakiT, etal.Mobilizationofbonemarrow-derivedmesenchymal stemcellsintotheinjuredtissuesafterintraarticular injectionandtheircontributiontotissueregeneration.Knee SurgSportsTraumatolArthrosc.2006;14:1307–14.

55.LozitoTP,TuanRS.Mesenchymalstemcellsinhibitboth endogenousandexogenousMMPsviasecretedTIMPs.JCell Physiol.2011;226:385–96.

56.DoornJ,MollG,LeBlancK,vanBlitterswijkC,deBoerJ. Therapeuticapplicationsofmesenchymalstromalcells: Paracrineeffectsandpotentialimprovements.TissEngPartB Rev.2012;18:101–15.

57.ChenFH,TuanRS.Mesenchymalstemcellsinarthritic diseases.ArthritisResTher.2008;10:223.

58.SomozaRA,WelterJF,CorreaD,CaplanAI.Chondrogenic differentiationofmesenchymalstemcells:Challengesand unfulﬁlledexpectations.TissEngPartBRev.2014;20: 596–608.

59.HalmeDG,KesslerDA.FDAregulationofstem-cell-based therapies.NEngJMed.2006;355:1730–5.

60.DavatchiF,SadeghiAbdollahiB,MohyeddinM,NikbinB. Mesenchymalstemcelltherapyforkneeosteoarthritis:5 yearsfollow-upofthreepatients.IntJRheumDis. 2016;19:219–25.

61.MithoeferK,McAdamsT,WilliamsRJ,KreuzPC,Mandelbaum BR.Clinicalefﬁcacyofthemicrofracturetechniquefor articularcartilagerepairintheknee:Anevidence-based systematicanalysis.AmJSportsMed.2009;37:

2053–63.

62.PridieKH.Amethodofresurfacingosteoarthritickneejoints. JBoneJointSurgBr.1959;41-B:618–9.

63.SteadmanJR,RodkeyWG,BriggsKK.Microfracture:Itshistory andexperienceofthedevelopingsurgeon.Cartilage.

2010;1:78–86.

64.MithoeferK,WilliamsRJ3rd,WarrenRF,PotterHG,SpockCR, JonesEC,etal.Themicrofracturetechniqueforthetreatment ofarticularcartilagelesionsintheknee.Aprospectivecohort study.JBoneJointSurgAm.2005;87-A:1911–20.

65.ChenH,SunJ,HoemannCD,Lascau-ComanV,OuyangW, McKeeMD,etal.Drillingandmicrofractureleadtodifferent bonestructureandnecrosisduringbone-marrowstimulation forcartilagerepair.JOrthopRes.2009;27:1432–8.

66.HunzikerEB,LippunerK,KeelMJ,ShintaniN.Aneducational reviewofcartilagerepair:precepts&practice—myths& misconceptions—progress&prospects.Osteoarthritis Cartilage.2015;23(3):334–50.

67.DombBG,ElBitarYF,LindnerD,JacksonTJ,StakeCE. Arthroscopichipsurgerywithamicrofractureprocedureof thehip:Clinicaloutcomeswithtwo-yearfollow-up.HipInt. 2014;24:448–56.

68.GoyalD,KeyhaniS,LeeEH,HuiJH.Evidence-basedstatusof microfracturetechnique:AsystematicreviewoflevelIandII studies.Arthroscopy.2013;29:1579–88.

69.StraussEJ,BarkerJU,KercherJS,ColeBJ,MithoeferK. Augmentationstrategiesfollowingthemicrofracture techniqueforrepairoffocalchondraldefects.Cartilage. 2010;1:145–52.

70.McIlwraithCW,FrisbieDD,RodkeyWG,KisidayJD,WerpyNM, KawcakCE,etal.Evaluationofintra-articularmesenchymal stemcellstoaugmenthealingofmicrofracturedchondral defects.Arthroscopy.2011;27:1552–61.

71.BenthienJP,BehrensP.Autologousmatrix-induced chondrogenesis(AMIC).Aone-stepprocedurefor retropatellararticularresurfacing.ActaOrthopBelg. 2010;76:260–3.

72.TeyM,MasJ,PelfortX,MonllauJC.Arthroscopictreatmentof hipchondraldefectswithbonemarrowstimulationand BST-CarGel.ArthroscTech.2015;4:e29–33.

73.BasadE,WissingFR,FehrenbachP,RickertM,SteinmeyerJ, IshaqueB.Matrix-inducedautologouschondrocyte implantation(MACI)intheknee:Clinicaloutcomesand challenges.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2015;23:3729–35.

(10)

74.FontanaA.Anoveltechniquefortreatingcartilagedefectsin thehip:Afullyarthroscopicapproachtousingautologous matrix-inducedchondrogenesis.ArthroscTech.2012;1:e63–8.

75.BasadE,IshaqueB,BachmannG,SturzH,SteinmeyerJ. Matrix-inducedautologouschondrocyteimplantationversus microfractureinthetreatmentofcartilagedefectsofthe knee:A2-yearrandomisedstudy.KneeSurgSportsTraumatol Arthrosc.2010;18:519–27.

76.ManciniD,FontanaA.Five-yearresultsofarthroscopic techniquesforthetreatmentofacetabularchondrallesions infemoroacetabularimpingement.IntOrthop.2014;38: 2057–64.

77.KruseDL,NgA,PadenM,StonePA.ArthroscopicDeNovo NT®_juvenile_allograft_cartilage_implantation_in_the_talus:_A

casepresentation.JFootAnkleSurg.2012;51:218–21.

78.RibohJC,ColeBJ,FarrJ.Particulatedarticularcartilagefor symptomaticchondraldefectsoftheknee.CurrRev MusculoskeletMed.2015;8:429–35.

79.KhannaV,TushinskiDM,DrexlerM,BacksteinDB,GrossAE, SaﬁrOA,etal.Cartilagerestorationofthehipusingfresh osteochondralallograft:Resurfacingthepotholes.BoneJoint J.2014;96-BSuppl.A:11–6.

80.PavelkaK,GatterovaJ,GollerovaV,UrbanovaZ,SedlackovaM, AltmanRD.A5-yearrandomizedcontrolled,double-blind studyofglycosaminoglycanpolysulphuricacidcomplex (Rumalon)asastructuremodifyingtherapyinosteoarthritis ofthehipandknee.OsteoarthritisCartilage.2000;8:335–42.

81.RozendaalRM,UitterlindenEJ,vanOschGJ,GarlingEH, WillemsenSP,GinaiAZ,etal.Effectofglucosaminesulphate onjointspacenarrowing,painandfunctioninpatientswith hiposteoarthritis;subgroupanalysesofarandomized controlledtrial.OsteoarthritisCartilage.2009;17:427–32.

82.QvistgaardE,ChristensenR,Torp-PedersenS,BliddalH. Intra-articulartreatmentofhiposteoarthritis:Arandomized trialofhyaluronicacid,corticosteroid,andisotonicsaline. OsteoarthritisCartilage.2006;14:163–70.