Empresarial. Gastos Médicos Mayores. Condiciones Generales

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Condiciones

Generales

Empresarial

Gastos

Médicos

Mayores

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ÍNDICE

I.- Definiciones (DE) 2

II.- Objeto (O) 5

III. Gastos Cubiertos (GC) 5

A Gastos Hospitalarios 5

B Honorarios Médicos 6

C Medicamentos 6

D Análisis de Laboratorio 6 E Otros Servicios Médicos 6 F Eventos cubiertos sujetos a condiciones específicas 6

IV.- Exclusiones (EX) 8

V.- Cláusulas Generales (CG) 10

1 Contrato 10

2 Vigencia del contrato 10

3 Renovación 10

4 Modificaciones y notificaciones 10

5 10

6 Omisiones o inexactas declaraciones 10

7 Obligación de asegurar 11 8 Competencia 11 9 Moneda 11 10 Prescripción 11 11 Prima 11 12 Forma de Pago 11 13 Rehabilitación 12 14 Edad 12 15 Movimientos asegurados 13 16 Comunicaciones 13 17 Siniestros 13

18 Aplicación de deducible y coaseguro 14

19 Pago de indemnizaciones 14

20 Otros seguros 14

21 Cobertura del contrato 14

22 Ajustes 14

23 Complemento de siniestros 15

24 Residencia 15

26 Indemnización por mora 15

VI.- Cláusulas adicionales incluidas (CI) 15

1 Cobertura Adicional de Ambulancia Aérea 16

2 Cobertura de Daño Psiquiátrico 16

3 Cobertura de Indemnización en caso de muerte en el quirófano. 16

VII.- Cláusulas Adicionales Opcionales (CO) 17

1 Cláusula de Emergencia en el Extranjero 17

2 Cláusula de Cobertura en el Extranjero 18

3 Cláusula de Continuación Familiar 18

4 Cobertura de Visión 18

5 Cobertura de últimos gastos 19

6 Cobertura Dental 19

7 Cobertura de Medicinas 20

8 Cobertura de Parto 20

9 Cobertura de Renta Diaria por Hospitalización 20

Terminación anticipada de contrato 25 Responsabilida Civil 15

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I.- DEFINICIONES (DE) 1.- MetLife México, S.A. 2.- CONTRATANTE

Persona física o moral que es responsable ante MetLife México, S.A. de la contratación y pago de la prima del seguro en su totalidad.

3.- COLECTIVIDAD ASEGURADA

La Colectividad Asegurada estará formada por los integrantes en servicio de una colectividad, legalmente constituida e incluidos en el registro de asegurados de la póliza.

4.- ASEGURADO TITULAR

Persona asegurada que firma en el consentimiento individual. 5.- DEPENDIENTES ECONÓMICOS

Se consideran Dependientes Económicos del Asegurado Titular, para efectos de esta póliza, a las siguientes personas: a) El cónyuge, concubinario o concubina que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Código Civil Federal. b) Los hijos solteros menores de 25 años de edad, que no tengan ingresos por trabajo personal. 6.- ASEGURADOS TOTALES

Son los Asegurados Titulares y sus Dependientes Económicos. 7.- ENFERMEDAD

Toda alteración de la salud que sufra el Asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico indicado por médico titulado y con Cédula Profesional vigente.

8.- ACCIDENTE

Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atención médica.

No se considerará accidente, las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado. 9.- EVENTO

Se considera como un solo evento a todo tipo de afectación inmediata a consecuencia de una enfermedad o accidente, así como todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial.

10.- PADECIMIENTO PREEXISTENTE Es aquel padecimiento:

a) Cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza, y/o b) Que se haya integrado un diagnóstico médico previo, sin importar que los signos y/o síntomas hayan desaparecido, y/o.

c) Cuyos síntomas y/o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos, y/o d) Por el cual se haya erogado algún gasto para su tratamiento, antes del inicio de la vigencia de la póliza. 11.- ATENCIÓN MÉDICA

Conjunto de servicios que tienen por objeto restaurar la salud del Asegurado como consecuencia de un accidente o enfermedad y cuyo costo es cubierto hasta por el monto señalado por concepto de Suma Asegurada especificada en la carátula de la póliza.

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12.- HOSPITALIZACIÓN

Es la estancia continua del Asegurado en un Hospital, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para el padecimiento; se inicia a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente interno. 13.- EMERGENCIA MÉDICA

Se entenderá por Emergencia Médica aquel tratamiento médico o quirúrgico al que se debe someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal o la viabilidad de alguno de los órganos como resultado de algún accidente o enfermedad. 14.- PADECIMIENTO CONGÉNITO

Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el período de gestación, independientemente de que ésta sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste con posterioridad.

El conjunto de alteraciones que se presenten durante el período gestacional y den origen a diversas malformaciones congénitas serán consideradas como un solo evento.

15.- MÉDICO

Persona titulada y legalmente autorizada mediante Cédula Profesional vigente para ejercer la medicina, pudiendo ser médico general o médico especialista.

16.- PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS AFILIADOS

Médicos y Hospitales vinculados con MetLife México, S.A. por convenios que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio de pago directo de los “Gastos Médicos Cubiertos”, por la atención prestada por aquellos a los Asegurados.

17.- SALARIO MÍNIMO GENERAL MENSUAL (SMGM)

Se considerará como Salario Mínimo General Mensual, el vigente en el Distrito Federal a la fecha del primer gasto médico cubierto.

18.- SUMA ASEGURADA

Cantidad máxima que MetLife México, S.A. pagará por los gastos cubiertos de acuerdo con el plan contratado a cada Asegurado, por la atención de cada padecimiento distinto e independiente. La Suma Asegurada queda fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto.

19.- REINSTALACIÓN AUTOMÁTICA

La Suma Asegurada se reinstalará automáticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos accidentes o enfermedades. En ningún caso se reinstalará la Suma Asegurada disminuida o agotada para un mismo accidente o enfermedad cubierto por esta póliza o por otra compañia.

20.- CATÁLOGO DE GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO

Relación en donde se especifica el monto máximo que pagará MetLife México, S.A. por cada concepto mencionado (intervención quirúrgica, procedimiento o diagnóstico médico), de acuerdo al lugar dónde se realice el tratamiento o la intervención quirúrgica.

21.- DEDUCIBLE

Cantidad fija establecida en la carátula de la póliza con la cual participa el Asegurado por cada evento procedente. 22.- COASEGURO

Porcentaje establecido en la carátula de la póliza como participación del Asegurado por cada evento procedente, en exceso del deducible.

23.- PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍAS

Servicio mediante el cual MetLife México, S.A. confirma el pago directo, previo a la intervención quirúrgica y/o tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria.

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24.- REEMBOLSO

Sistema que consiste en que los gastos realizados a consecuencia de alguna enfermedad o accidente, son liquidados por el Asegurado directamente al prestador de servicios y aquellos que procedan son posteriormente reintegrados por MetLife México S.A. al Asegurado o a quién éste designe.

25.- PAGO DIRECTO

Servicio en beneficio del Asegurado, mediante el cual MetLife México, S.A. liquida directamente al prestador de servicios médicos los gastos en que incurra el Asegurado por motivo de enfermedad o accidente y que estén cubiertos por este contrato.

Este servicio sólo opera cuando se cumplen los requisitos fijados por MetLife México, S.A. 26.- RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD

Antigüedad es el tiempo durante el cual cada Asegurado inscrito en el registro de la póliza, ha estado asegurado en forma continua e ininterrumpida en MetLife México, S.A. o en otra compañía de seguros.

Para considerar un período de antigüedad el Asegurado deberá comprobar a MetLife México, S.A. que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en dónde haya estado el Asegurado fue pagada.

La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los períodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con excepción de los padecimientos preexistentes y SIDA, para los cuales deberá transcurrir el período señalado de forma estricta y sin excepción alguna. 27.- PERÍODO DE GRACIA

Lapso de 30 días naturales a partir de la fecha de vencimiento del recibo que tiene el Contratante para liquidar el total de la prima o cada una de las parcialidades pactadas en el contrato.

Durante este período, el Asegurado goza de la cobertura de la póliza, quedando el pago de los siniestros ocurridos durante dicho período sujeto a que se haya cubierto la prima correspondiente. . Las reclamaciones presentadas durante este período se harán por el sistema de reembolso.

28.- PERÍODO DE ESPERA

Es el tiempo mínimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la póliza con MetLife México, S.A., a fin de que determinados padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes.

29.- PERÍODO AL DESCUBIERTO

Lapso en el cual la póliza no está pagada. Inicia al día siguiente de finalizado el período de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante este período.

Al momento de originarse un período al descubierto, el o los Asegurados que estén incluidos en el registro de la póliza pierden la antigüedad que hayan generado estando asegurados en MetLife México, S.A. o en otra compañía de seguros. 30.- SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

Se considera que una persona tiene SIDA cuando en una prueba serológica de ELISA el VIH es positivo y esto es confirmado con una prueba suplementaria de Western Blot y que tenga también un conteo de células CD4, menor que 500/mm3.

31.- ENDOSO

Documento anexo a la póliza y que forma parte de la misma, que modifica y/o adiciona sus Condiciones Generales. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga. 32.- PACIENTE INTERNO

Un paciente interno es una persona asegurada que ha sido admitida y registrada en el hospital por al menos 24 horas y cuyo internamiento es necesario para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o herida corporal cubierto por la póliza, a condición que el diagnóstico y el tratamiento médico no fuera posible de manera ambulatoria.

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33.- HOSPITAL

Se entenderá por Hospital aquella institución que opera en México, aprobada por las leyes mexicanas y que cumple con los siguientes requisitos:

• Dispone de las infraestructuras necesarias para diagnosticar y tratar enfermedades, incluida cirugía. Los tratamientos han de ser efectuados dentro los confines del establecimiento o en infraestructuras controladas por el establecimiento.

• Tiene por objeto ofrecer servicios médicos y tratamientos quirúrgicos originados a consecuencia de enfermedad o accidente sobre la base de residencia estacionaria, presencia médicos debidamente autorizados durante las 24 horas del día y durante todos los días del año.

• Dispone de un servicio paramédico de enfermeros(as) diplomados(as) garantizado durante las 24 horas del día. No se considerará como hospital:

• Clínicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Así mismo se excluyen tratamientos en los departamentos psiquiátricos de los hospitales. • Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento de drogadictos y/o alcohólicos. • Clínicas para tratamientos termales u otros tratamientos naturales, casas de cuidados con personal paramédico, centros de convalecencia y centros de rehabilitación o parecido.

II.- OBJETO (O)

MetLife México, S.A. se obliga a cubrir la parte correspondiente del costo de los servicios de atención médica, de acuerdo con las condiciones del presente contrato y las características del plan contratado. El alcance de la obligación de MetLife México, S.A. será exclusivamente dentro de los términos y condiciones del presente contrato y es recíproca de las obligaciones que para el Asegurado se desprenden también de este contrato. III.- GASTOS CUBIERTOS (GC)

Se entenderá por Gastos Médicos Cubiertos aquellos en los que incurra el Asegurado dentro de la República Mexicana, por los servicios para el diagnóstico y/o tratamiento médico quirúrgico, requeridos para la atención de cualquier accidente o enfermedad que ocurra siempre y cuando el Asegurado se encuentre dentro del período de vigencia de esta póliza al momento de ocurrir la enfermedad o accidente. Dichos servicios deben ser prescritos por un médico y su cobertura está sujeta a los límites establecidos en la carátula de la póliza, y en todo lo concerniente a estas Condiciones Generales, endosos y cláusulas que se agreguen.

Los gastos erogados se continuarán pagando hasta agotar la Suma Asegurada mientras el Contratante renueve este contrato de seguro con MetLife México, S.A. en las mismas condiciones originalmente contratadas y las primas sean pagadas dentro del período de gracia de cada recibo.

PARA LOS PADECIMIENTOS Y TRATAMIENTOS CUBIERTOS, QUEDARÁN AMPARADOS LOS SIGUIENTES GASTOS: A. Gastos Hospitalarios

1. Gastos de hospital, clínica o sanatorio representados por el costo de la habitación y alimentos, con máximo del costo del cuarto privado estándar.

2. Sala de operaciones, de recuperación o de curaciones, así como unidad de terapia intensiva, intermedia o cuidados coronarios.

3. Anestesia.

4. Costo de la cama extra para el acompañante durante el tiempo que el Asegurado se encuentre internado en el hospital.

5. Transfusiones de sangre y/o plasma, sueros, soluciones intravenosas prescritas por el médico tratante. B. Honorarios Médicos

6. Honorarios quirúrgicos de médicos, cirujanos y ayudantes. La responsabilidad máxima de MetLife México, S.A. sobre honorarios al cirujano principal será la cantidad que resulte de aplicar el porcentaje correspondiente, indicado en el Catálogo de Honorarios Quirúrgicos, a la cantidad establecida como base para este concepto

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en la carátula de la póliza y aplicando el factor contratado para el tabulador. En cirugía mayor, el monto amparado para el primer ayudante se limitará hasta un 20% del monto total cubierto al cirujano principal. 7. Honorarios por consultas médicas hasta lo estipulado en la carátula de la póliza. Los honorarios por interconsulta de médico especialista se cubrirán siempre y cuando la consulta sea solicitada por el médico tratante para el manejo integral de la enfermedad o accidente cubiertos hasta un máximo de una consulta diaria. 8. Honorarios de anestesista, hasta un 30% de lo estipulado para el cirujano principal.

9. Honorarios de una enfermera que bajo prescripción del médico tratante sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, o bien, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, con un límite máximo de 1.5 SMGM por día y hasta un máximo de 30 días naturales por evento.

10. Honorarios de médicos homeópatas o quiroprácticos que cuenten con Cédula Profesional, hasta un máximo de 2 SMGM por evento cubierto.

C. Medicamentos

11. Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital, clínica o sanatorio y los adquiridos fuera de él siempre que sean prescritos por los médicos tratantes que tengan relación con el tratamiento del accidente o enfermedad procedente y se presente el original de la factura de la farmacia acompañada de la receta correspondiente. La factura de la farmacia deberá contener el desglose de todos los medicamentos adquiridos. D. Análisis de Laboratorio

12. Análisis de laboratorio, de gabinete, o cualquier otro indispensable para el tratamiento de un accidente o enfermedad procedente, siempre que sea prescrito por el médico tratante y que se refiera o tenga relación directa con el padecimiento que se está tratando.

E. Otros Servicios Médicos

13. Tratamientos de inhaloterapia, terapia radioactiva, quimioterapia o fisioterapia, cuando se reciban en una institución o con persona especializada y bajo prescripción del médico tratante.

14. Compra o renta de aparatos ortopédicos y prótesis que se requieran a consecuencia de un accidente o enfermedad procedente que haya ocurrido durante la vigencia de la póliza.

15. Ambulancia terrestre.

16. Renta de equipo de hospital-silla de ruedas, muletas, camas especiales para enfermos, etc.- que sean necesarios para la convalecencia domiciliaria.

F. Eventos cubiertos sujetos a condiciones específicas.

17. Los padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza, estarán cubiertos siempre y cuando la madre asegurada tenga por lo menos 10 meses de cobertura continua al momento del parto. Los gastos se cubrirán a partir del nacimiento del nuevo Asegurado. No quedarán cubiertos los gastos por padecimientos congénitos o nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadicción y tratamientos de infertilidad y/o esterilidad.

18. Gastos por las alteraciones clínicas de los recién nacidos prematuros, siempre y cuando la madre Asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en el plan, excluyéndose sin embargo, todo tipo de gasto que haya sido efectuado dentro de las primeras 24 horas siguientes al momento de alumbramiento. No quedarán cubiertos los gastos por nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadicción o tratamientos de infertilidad y/o esterilidad.

19. Los gastos médicos cubiertos para la operación cesárea para este tratamiento serán exclusivamente los inherentes al alumbramiento, excluyéndose por consiguiente los gastos anteriores y posteriores a la fecha de alumbramiento. Esta cobertura se ofrece únicamente para la Asegurada Titular o para la esposa o concubina del Asegurado Titular. En el caso de operación cesárea, excepto la cesárea por mortinato (muerte del producto dentro del útero), quedará cubierta con un coaseguro del 50% y sin aplicación de deducible.

20. Por lo que respecta a complicaciones del embarazo, parto o puerperio quedarán cubiertos únicamente los siguientes gastos, aplicando el deducible y coaseguro establecidos en la carátula de la póliza: a) La intervención quirúrgica realizada con motivo de embarazo extrauterino. Para ser procedente debe

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presentarse ultrasonografía y/o estudio histopatológico; b) La toxicosis gravídica (preclampsia y eclampsia);

c) La mola hidatiforme (embarazo molar), será procedente sólo si se presenta estudio histopatológico; d) El puerperio patológico;

e) Placenta previa (indispensable presentar Ultrasonografía).

21. Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufran el Asegurado a consecuencia de la práctica amateur u ocasional de deportes con excepción de box, lucha libre o artes marciales.

22. Los tratamientos de hernias y eventraciones serán cubiertos únicamente si se cuenta con previa valoración al acto quirúrgico por parte del médico designado por MetLife México, S.A.

23. Las operaciones de la nariz y/o senos paranasales, estarán cubiertas siempre y cuando no se trate de cirugía estética. La reclamación será procedente sólo si se presenta la tomografía y/o radiografías realizada(s) con anterioridad a la intervención quirúrgica. El monto máximo por este concepto será de 10 SMGM. 24. Los gastos por tratamientos o prótesis dentales que resulten indispensables a consecuencia de un accidente procedente, serán cubiertos siempre que se hayan dañado piezas naturales y se presenten radiografías post-traumáticas.

25. Los tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter reconstructivo sólo si son indispensables a consecuencia de un accidente o enfermedad procedente, siempre que éstos ocurran dentro de la vigencia de la póliza. 26. Para la atención de padecimientos de las glándulas mamarias, de útero y ovarios, la reclamación será procedente sólo si se presenta la Ultrasonografía, el estudio Histopatológico y, en su caso, la Mastografía. Tratándose de procedimientos por laparoscopia o rayos láser, deberá presentarse el estudio Citológico. Los padecimientos anteriores tienen un período de espera de un año.

Los procedimientos quirúrgicos de las glándulas mamarias sólo se cubrirán previa valoración al acto quirúrgico por parte del médico designado por MetLife México, S.A.

27. En cirugía de transplantes orgánicos, los gastos amparados del donante serán exclusivamente los relacionados con las pruebas de compatibilidad, los inherentes al acto quirúrgico para la extracción del órgano y los gastos de recuperación, éstos últimos hasta por un período máximo de cinco días.

28. Las adherencias pélvicas y endometriosis solo se cubrirán previa valoración al acto quirúrgico por parte del médico designado por MetLife México, S.A.

29. Los tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA, se cubrirán una vez transcurridos cinco años de estar Asegurado en forma continua e ininterrumpida en MetLife México, S.A., quedando excluido todo tipo de gasto cuando el diagnóstico de SIDA se hace dentro de este período de 5 años o con anterioridad a él. Para esta cláusula no opera el reconocimiento de antigüedad ni la eliminación o reducción de períodos de espera que pudiera ser contratada.

30. Las circuncisiones, cualquiera que sea su causa se sujetarán a un período de espera de dos años. 31. Intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de miopía, presbiopía, hipermetropía y astigmatismo, siempre que el asegurado tenga más de 5 dioptrías y se cuente con una segunda opinión médica, presentándose un estudio de Lapaquimetría o Topometría. La Suma Asegurada máxima para este concepto será de 10 SMGM, con un coaseguro del 50% y sin aplicación de deducible.

32. Los gastos que requiera el asegurado por padecimientos preexistentes, podrán quedar amparados una vez transcurridos dos años de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en MetLife México, S.A., quedando excluido todo tipo de gasto cuando el padecimiento preexistente (con base en su definición) se hubiese presentado antes de cumplirse el periodo mencionado de dos años.

Tratándose de miembros de nuevo ingreso al grupo asegurable, el periodo para tener derecho a este beneficio, se contará a partir de la fecha de inclusión como asegurado en MetLife México, S.A.

Para esta cláusula no opera el reconocimiento de antigüedad ni la eliminación de períodos de espera que pueda ser contratado.

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Importante:

Las reclamaciones por eventos relacionados con los incisos 23, 24 y 25, deberán venir acompañadas de la historia clínica completa original y de rayos X pre y posteriores, así como de las actuaciones originales o en copia certificada del Ministerio Público en caso de accidente.

En ningún caso procederá el pago de reclamaciones si no se presentan los requisitos mencionados, en el inciso respectivo.

IV. EXCLUSIONES (EX)

El contrato de Seguro contenido en esta póliza no cubre gastos resultantes de: A .PADECIMIENTO O TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS

1. Padecimientos preexistentes, salvo lo estipulado en el inciso 32 del Capítulo III Gastos Cubiertos. 2. Complicaciones derivadas de enfermedades, accidentes, tratamientos o intervenciones quirúrgicas no cubiertos por ésta póliza.

3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales que no se encuentren especificados entre los cubiertos por esta póliza.

4. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda complicación del embarazo o del parto que no se encuentren entre las cubiertas por esta póliza.

5. Legrados uterinos, cualquiera que sea su causa.

6. Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad y sus complicaciones.

7. Tratamientos psiquiátricos o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria nerviosa o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas así como los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje o alteraciones del sueño aún las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos, salvo lo dispuesto en la cobertura de daño psiquiátrico.

8. Todo tipo de tratamientos para rehabilitación de tabaquismo, alcoholismo, drogadicción o cualquier tipo de toxicomanías.

9. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, así como tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir la calvicie, la reducción o aumento de peso, la obesidad o el acné. 10. Tratamiento médico o quirúrgico por malformaciones y padecimientos congénitos, de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza o no reportados durante los 30 días naturales posteriores a su nacimiento o cuya madre asegurada cuente con menos de 10 meses de cobertura continua al momento del alumbramiento.

11. Gastos derivados de alteraciones clínicas de los recién nacidos prematuros que se hayan generado durante las primeras 24 horas contadas a partir del momento del alumbramiento. 12. Tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA, antes de cumplir 5 años de estar cubierto en forma continua e ininterrumpida con MetLife México, S.A., aún tratándose de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza que lo hayan adquirido durante la gestación; así como los gastos requeridos para su detección.

Además de lo mencionado en el párrafo anterior, una vez transcurridos los cinco años del período de espera se aplicarán las siguientes exclusiones:

1) Todos los gastos en que incurra cualquier persona en el diagnóstico del SIDA (Western Blot y/o ELISA).

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3) Cualquier cirugía, tratamiento o examen no reconocido por la Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de la infección por VIH publicado por la Secretaría de Salud (CONASIDA). 13. Tratamientos médicos a consecuencia de la menopausia.

14. Tratamientos médicos o quirúrgicos que no son reconocidos por la práctica médico científica y que son de naturaleza experimental y/o de investigación.

15. Hernioplastías de línea media. B. LESIONES NO CUBIERTAS

16. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en actos de guerra, rebelión o insurrección, o de manera voluntaria en huelgas o alborotos populares.

17. Lesiones originadas por actos delictivos intencionales en que participe directamente el Asegurado, ni aquellas derivadas de riñas que el Asegurado haya provocado.

18. Lesiones originadas por cualquier intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aún cuando se cometa en estado de enajenación mental.

19. Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como tripulante o pasajero en cualquier vehículo en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad como automovilismo, motociclismo, motonáutica, vuelo sin motor, etc.

20. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte y en forma adicional por la práctica amateur de box, lucha libre o artes marciales. 21. Lesiones a consecuencia de radiaciones atómicas, nucleares o cualquier otro similar en el caso de que sean resultado de una catástrofe que afecte a una comunidad.

22. Lesiones sufridas por culpa grave del asegurado al encontrarse bajo el influjo de bebidas alcohólicas.

Esta exclusión operará cuando de la documentación presentada a MetLife México S.A. para el pago del siniestro se desprenda que existen indicios indicios del influjo de bebidas alcohólicas, salvo que se pruebe que el contenido alcohólico en la sangre era menor al 0.08%

23. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de encontrarse bajo los efectos de estimulantes, medicamentos o drogas no prescritas médicamente, siempre y cuando dicho estado haya influido para la realización del evento.

24. Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como miembro de la tripulación en cualquier aeronave.

25. Tratamientos con fines preventivos. C. HONORARIOS MÉDICOS NO CUBIERTOS

26. Honorarios de acupunturistas o naturistas, así como los medicamentos o tratamientos prescritos por éstos.

D. GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS

27. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento.

28. Gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante el internamiento de éste en un hospital, clínica o sanatorio, salvo la cama extra.

29. Gastos personales del Asegurado o los acompañantes.

30. Atención de recién nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra, etc.) E. OTROS SERVICIOS MÉDICOS NO CUBIERTOS

31. Aparatos y prótesis auditivas, anteojos y lentes de contacto.

32. Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis existentes a la fecha de la contratación de la póliza, así como la compra o renta de zapatos ortopédicos.

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F. OTRAS EXCLUSIONES 33. Curas de reposo

34. Exámenes médicos generales para la comprobación o revisión periódica del estado de salud conocidos comúnmente con el nombre de check-up.

acuerdo a lo estipulado en la sección de Cláusulas Adicionales de estas Condiciones Generales.

37. Gastos de donantes para el transplante de órganos, salvo lo dispuesto en el inciso 27 del Capítulo III Gastos Cubiertos.

38. Las adherencias pélvicas y endometriosis, salvo lo dispuesto en el inciso 28 del Capítulo III 39. Complicaciones derivadas de enfermedades, accidentes, tratamientos o intervenciones quirúrgicas no cubiertos por ésta póliza.

V. CLÁUSULAS GENERALES (CG) 1.- CONTRATO

Las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a MetLife México, S.A. en la solicitud del seguro, estapóliza, los consentimientos, los certificados, el registro de Asegurados, las cláusulas adicionales y sus endosos, constituyen testimonio del presente contrato de seguro.

2.- VIGENCIA DEL CONTRATO

Este contrato estará vigente durante el período de seguro pactado que aparece en la carátula de la póliza, siempre que la prima vencida sea pagada dentro del período de gracia.

3.- RENOVACIÓN

Esta póliza se considerará renovada siempre que exista para ello solicitud expresa del Contratante. Por lo anterior MetLife México, S.A. sólo será responsable por las reclamaciones procedentes de acuerdo con las Condiciones Generales del contrato que hayan ocurrido mientras la póliza estuvo en vigor.

No quedarán cubiertos a partir de cualquier renovación los Asegurados cuya edad, a la fecha de renovación, esté fuera de los límites establecidos para esta póliza.

4.- MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES

Sólo tendrá validez las modificaciones pactadas expresamente entre las partes y que consten por escrito en la póliza, o mediante endosos a la misma registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por MetLife México, S.A., carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones.

Toda notificación a MetLife México, S.A. deberá hacerse por escrito y dirigirse a su domicilio social, que aparece en la carátula de la póliza.

ART. 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DEL SEGURO

“Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones”.

Este mismo derecho se hace extensivo al Contratante. 5.-Terminación Anticipada del Contrato.

Las partes convienen expresamente que este contrato podrá darse por terminado anticipadamente por cualquiera de ellas.

Cuando el Asegurado desee darlo por terminado bastará con notificarlo por escrito a MetLife México, S.A. MetLife México, S.A. tendrá el derecho a la prima devengada que le corresponda. MetLife México, S.A. será responsable por las reclamaciones procedentes de acuerdo con las Condiciones Generales del contrato durante el período en que 35. Gastos por reclamaciones presentadas a otras compañías aseguradoras

Gastos Cubiertos.

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Cuando la compañia lo dé por terminado lo hará mediante notificación fehaciente al Asegurado sufriendo efecto la terminación del seguro quince días después de practicada la notificación respectiva. La compañia deberá devolver la totalidad de la prima no devengada a más tardar al hacer la notificación, sin cuyo requisito se tendrá por no hecha. 6.- OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES

El Contratante y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a MetLife México, S.A., de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato (Artículos 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro)

Cualquier omisión o inexacta declaración de tales hechos facultará a MetLife México, S.A. para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro (Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro).

Cualquier pago realizado indebidamente por parte de MetLife México, S.A. a causa de omisión, inexacta declaración o negligencia en el aviso por parte del reclamante, deberá ser reintegrado MetLife México, S.A. por el Asegurado. 7.- OBLIGACIÓN DE ASEGURAR

El contratante se obliga a solicitar seguro para todas aquellas personas que en el momento de expedición de la póliza reúnan las características necesarias para formar parte de la colectividad asegurable definida en esta póliza. Asimismo, se obliga a solicitar el seguro en los términos de esta póliza para todas las personas que con posterioridad llegaren a cumplir dichas características, dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que son elegibles. En caso de que la participación en el seguro sea voluntaria para cada Asegurado, la inscripción de personas que lo soliciten con posterioridad a los primeros treinta días en que fueron elegibles al plan, quedará sujeta a la aprobación previa de MetLife México, S.A.

8.- COMPETENCIA

En caso de controversia el reclamante podrá presentar su reclamación ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en sus oficinas centrales o en la Delegación de la misma que se encuentra más próxima al domicilio del Asegurado o en la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia institución de seguros, en los términos de los Artículos 50 bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y dentro del término de un año contado a partir de que se suscite el hecho que le dio origen. De no someterse las partes al arbitraje de la Comisión Nacional para la Protección de Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante los tribunales competentes del domicilio de la Institución de Seguros. 9.- MONEDA

Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante o de MetLife México, S.A., se efectuarán en Moneda Nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época de los mismos.

Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de esta póliza, serán reembolsados en el equivalente en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio de la moneda en que hayan realizado. Tratándose de dólares de los Estados Unidos de Norteamérica, se efectuará conforme al tipo de cambio publicado en el Diario Oficial de la Federación por el Banco de México del día de erogación de los mismos, en el entendido de que si este último fuera inhábil se recorrerá al siguiente día hábil. En caso de monedas distintas al dólar de los Estados Unidos de Norteamérica al tipo de cambio en que se realizaron los gastos y posteriormente de dólar a Moneda Nacional, tal como se describe anteriormente.

10.- PRESCRIPCIÓN

Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro, prescribirán en 2 años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen en los términos del Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento conciliatorio establecido en el Artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

(13)

MetLife México, S.A. no tiene obligación de cobrar las primas ni de dar aviso de su vencimiento. En caso de que así lo hiciere, ello no establece precedente ni obligación alguna para MetLife México, S.A.

Asimismo, la prescripción se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de esta compañía.

11.- PRIMA

La prima de esta póliza será la suma de las correspondientes al Asegurado Titular y a cada uno de los Dependientes Económicos, de acuerdo con la tarifa en vigor en la fecha de iniciación de la póliza, la edad y el sexo de cada Asegurado. La prima cubre un período de 12 meses.

En cada renovación, la prima se determinará de acuerdo con la edad alcanzada por el Asegurado Titular y cada uno de los Dependientes Económicos, aplicando las tarifas en vigor a esa fecha y los recargos por siniestralidad que determine MetLife México S.A. de acuerdo con la experiencia y procedimientos que para tal efecto se fijen. 12.- FORMA DE PAGO

El Contratante puede optar por liquidar la prima anual o de manera fraccionada, ya sea con periodicidad mensual,trimestral o semestral, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento vigente al inicio de la vigencia de la poliza. La prima o cada una de sus fracciones vencerán al inicio de cada período pactado.

El Contratante gozará de un período de gracia de 30 días naturales para liquidar el total de la prima, o cada una de las fracciones pactadas en el contrato. A las 12 horas del último día del período de gracia, los efectos del contrato cesarán automáticamente si el Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la fracción pactada. Las primas convenidas se pagarán en las oficinas de MetLife México, S.A. contra entrega del recibo correspondiente.

En caso de siniestro, MetLife México, S.A. podrá deducir la indemnización, el total de la prima pendiente de pago o de las fracciones de ésta no liquidadas, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al período del seguro contratado.

13.- REHABILITACIÓN

No obstante lo dispuesto por las cláusulas 8 y 9 de estas Condiciones Generales, el Asegurado podrá, dentro de los treinta días siguientes al último día de plazo de gracia señalado en dicha Cláusula, pagar la prima de este seguro o la parte correspondiente de ella si se ha pactado su pago fraccionado; en este caso, por el solo hecho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago y la vigencia original se prorrogará automáticamente por un lapso igual al comprendido entre el último día del mencionado plazo de gracia y la hora y día en que surte efecto la rehabilitación. Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se trata, el Asegurado solicita por escrito que este seguro conserve su vigencia original, MetLife México, S.A. ajustará, y en ese caso devolverá de inmediato a prorrata la prima correspondiente al período durante el cual cesaron los efectos del mismo, conforme al Artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro cuyos momentos inicial y terminal se indican al final del párrafo precedente. En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entenderá rehabilitado el seguro desde las cero horas de la fecha de pago.

Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a que se refiere esta cláusula deberá hacerla constar MetLife México, S.A.para fines administrativos, en el recibo que se emita con motivo del pago correspondiente y en cualquier otro documento que emita con posterioridad a dicho pago.

En ningún caso MetLife México, S.A. responderá de Enfermedades o Accidentes ocurridos durante el período comprendido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la hora y día de pago a que se refiere ésta Cláusula. 14.- EDAD

No podrán ser Asegurados bajo esta póliza las siguientes personas:

a) Aquellas cuya edad sea mayor o igual a 64 años al formular su propuesta de seguro. b) Aquellas cuya edad sea mayor a 79 años en cualquier fecha de renovación.

c) Los hijos que de acuerdo a las condiciones de esta póliza no sean Dependientes Económicos.

(14)

y una vez comprobada, MetLife México, S.A. deberá anotarlo en la propia póliza o extenderá el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendrá derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad. Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta se procederá de la siguiente forma: a) Si la edad real se encuentra fuera de los límites establecidos, el seguro será rescindido y se reintegrará al Contratante el 70% de la prima que hubiere pagado con el período del seguro en curso.

b) Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los límites de admisión, MetLife México, S.A. reembolsará el 70% de la prima que en exceso hubiere pagado el Contratante dentro del período de seguro en curso. c) Si la edad real es mayor a la declarada y se encuentra dentro de los límites de admisión, en caso de alguna reclamación la obligación de MetLife México, S.A. para con el Asegurado será igual a la que con la prima pagada hubiere podido comprar de acuerdo a la edad real.

15.- MOVIMIENTOS DE ASEGURADOS ALTAS

MetLife México, S.A. mientras esté en vigor la presente póliza, incluirá bajo la protección de la misma a nuevos miembros de la colectividad asegurable, para lo cual el contratante deberá solicitarlo por escrito a MetLife México, S.A., indicándole la protección que le corresponda de acuerdo con las reglas establecidas en la póliza.

Cuando la regla incluya al cónyuge del asegurado y éste contraiga matrimonio durante la vigencia de esta póliza, el cónyuge quedará cubierto a partir de la fecha de matrimonio civil, siempre y cuando MetLife México, S.A. reciba aviso por escrito del Contratante durante los primeros 30 días naturales siguientes a la fecha de dicho matrimonio; si se trata del concubinario o concubina, éstos podrán darse de alta desde la fecha en que se adquiera tal carácter conforme a las disposiciones relativas del Código Civil Federal y Código Civil para el Distrito Federal, lo que deberá acreditar ante MetLife México, S.A. De no haberse hecho así su inclusión quedará condicionada a la aceptación previa de MetLife México, S.A.

En caso de alta de un asegurado durante la vigencia de la presente póliza, MetLife México, S.A. cobrará una prima de acuerdo con la edad de dicho asegurado, calculada en proporción desde la fecha de ingreso hasta el próximo vencimiento del pago de la prima.

Los hijos de la pareja matrimonial asegurada, nacidos durante la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos a partir de su nacimiento, sin más requisito que el aviso por escrito a MetLife México, S.A. dentro de los 30 días siguientes a la fecha de nacimiento debiendo adjuntar copia certificada del acta de nacimiento correspondiente. De no hacerse así, la inclusión de los hijos estará condicionada a la aceptación de MetLife México, S.A.

BAJAS

Causarán baja de esta póliza aquellas personas que hayan dejado de pertenecer a la colectividad asegurada, para lo cual el contratante se obliga a participarlo de inmediato y por escrito a MetLife México, S.A., entendiéndose que los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde el momento de la separación excepto para siniestros ocurridos antes de dicha separación. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de MetLife México, S.A. a causa de omisión o negligencia en el aviso por parte del contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a MetLife México, S.A.. En caso de la baja de un asegurado, durante la vigencia de la presente póliza. MetLife México, S.A. devolverá al contratante la prima no devengada correspondiente a dicho asegurado.

16.- COMUNICACIONES

Todas las comunicaciones deberán hacerse por escrito al domicilio social de MetLife México, S.A. estipulado en la carátula de la póliza. Las comunicaciones que MetLife México, S.A. haga al Contratante se dirigirán al último domicilio que se conozca.

17.- SINIESTROS

Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a MetLife México, S.A. de cualquier accidente o enfermedad que pueda ser motivo de indemnización. Dicho aviso deberá efectuarlo dentro de los 5 días naturales siguientes en que se haya presentado el evento.

En toda reclamación deberá comprobarse la realización del siniestro. El reclamante deberá presentar a MetLife México, S.A. las formas de reclamación correspondientes requisitadas en su totalidad que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otra información que MetLife México, S.A. juzgue necesario para la mejor apreciación del siniestro.

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Las radiografías, así como todos los resultados de los estudios de laboratorio o gabinete realizados, deberán tenerdatos confiables de identificación.

No procederá el pago de reclamaciones si no son presentados los requisitos mencionados para cada caso. MetLife México, S.A. quedará liberada de cualquier obligación derivada de la reclamación en tanto no sean satisfechos dichos requisitos.

MetLife México, S.A. se reserva el derecho de solicitar que las reclamaciones por eventos relacionados con accidentes,sean acompañadas en copia certificada de las actuaciones del Ministerio Público.

MetLife México, S.A. sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, que no sean parientes directos del Asegurado, y cuando los gastos de internación sean efectuados en hospitales, clínicas o sanatorios legalmente autorizados. No se hará por parte de MetLife México, S.A. ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencias, asistencia social o cualesquiera otro semejante en dondeno se exija remuneración.

MetLife México, S.A. se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de información adicional a las que se mencionan en estas condiciones, que considere necesaria para la valoración de cada caso.

18.- APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO

Cuando el Asegurado presente una reclamación amparada por la póliza, los gastos se ajustarán a los límites estipulados en la carátula, cláusulas y endosos de la póliza.

Los gastos procedentes se sumaran y al total de estos se restará la cantidad de deducible especificado en la carátula de la póliza, del importe así determinado se descontará el porcentaje del coaseguro señalado en la carátula de la misma. El monto que así se determine por concepto de deducible y coaseguro será la participación total del Asegurado. A los gastos complementarios de alguna enfermedad por la cual ya se hubiese cubierto el deducible, no se les aplicará cantidad alguna por concepto del mismo. El porcentaje correspondiente al coaseguro se descontará por cada reclamación complementaria que se presente.

En caso de accidente mientras la reclamación sea presentada dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de ocurrido no se aplicará deducible ni coaseguro; si la reclamación es presentada después de este periodo, se aplicarán el deducible y coaseguro estipulados en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente. APLICACIÓN ESPECIFICA DEL COASEGURO

Se eliminará el coaseguro por el pago de honorarios médicos, siempre y cuando el Asegurado se atienda en hospitales y con médicos con los que MetLife México, S.A. tenga convenio para estos. Esta eliminación no aplica por la atención de gastos por parto, operación cesárea y la atención del recién nacido prematuro señalados en la sección de Gastos Cubiertos.

Si no se utilizan tanto médicos, así como hospitales de convenio, se aplicará el coaseguro estipulado en la carátula de la póliza, mediante el procedimiento descrito en este inciso.

19.- PAGO DE INDEMNIZACIONES

Las indemnizaciones que resulten procedentes serán liquidadas en el curso de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que MetLife México, S.A. reciba los documentos e información que le permitan conocer los fundamentos de la reclamación.

Todas las indemnizaciones cubiertas por MetLife México, S.A. serán liquidadas al Titular o a quien este haya designado en las oficinas de MetLife México, S.A. con la presentación de carta poder.

El pago del Impuesto al Valor Agregado será cubierto por MetLife México, S.A. Cualquier otro impuesto quedará a cargo del Asegurado.

20.- OTROS SEGUROS

Si los gastos cubiertos por esta póliza estuvieran amparados en todo o en parte por otros seguros, en esta o en otras compañías, en caso de reclamación el reembolso pagadero en total por todas las pólizas no excederá a los gastos reales incurridos, los cuales se liquidarán en proporción a los beneficios que cubra cada póliza.

(16)

21.- COBERTURA DEL CONTRATO

Los Asegurados inscritos en la póliza, quedarán cubiertos en el caso de accidente amparado, a partir de la fecha inicial de vigencia estipulada en la carátula de la póliza. Si se trata de una enfermedad, salvo estipulación en contrario, ésta quedará cubierta luego de transcurrir 30 días naturales a partir de la fecha de alta del Asegurado a la póliza, lapso que no tendrá lugar cuando se trate de renovaciones.

22.- AJUSTES

En caso de alta de Dependientes Económicos o de aumento de beneficios, MetLife México, S.A. cobrará al Contratante una prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del período del seguro. En el caso de bajas de Dependientes Económicos o disminución de beneficios, se procederá en forma similar, devolviéndose al Contratante la prima no devengada.

23.-COMPLEMENTO DE SINIESTROS

Siempre que no se realice la renovación definitiva de ésta póliza, MétLife México S.A., quedará relevado por el Asegurado de cualquier responsabilidad de pago por aquellos gastos médicos cubiertos erogados posteriormente al término de vigencia, indicado en la carátula de esta póliza.

En el caso de que esta póliza se cancele por falta de pago, MetLife México S.A., quedará relevado por el Asegurado de cualquier responsabilidad de pago por aquellos gastos médicos cubiertos erogados posteriormente a la fecha de cancelación de ésta póliza.

En el caso de que esta póliza se rehabilite, MetLife México S.A. cubrirá los gastos médicos cubiertos erogados dentro del período que haya quedado al descubierto ésta póliza, de los siniestros ocurridos antes de la cancelación de ésta póliza.

De esta manera, MetLife México S.A. se obliga a pagar exclusivamente aquellos gastos médicos cubiertos efectuados tanto por el Asegurado Titular como por sus Dependientes Económicos, dentro del período de vigencia de l a misma. Mientras se mantenga la vigencia ininterrumpida de la póliza para cada Asegurado, los gastos por cada enfermedad y/o accidente, se continuarán pagando hasta un plazo de 365 días naturales contados a partir de la fecha del primer gasto erogado con respecto a cada reclamación, hasta que se agote el remanente de Suma Asegurada contratada en la vigencia correspondiente, lo que ocurra primero.

24.- RESIDENCIA

Para efecto de este contrato, sólo podrán quedar protegidas por este seguro, las personas que radiquen permanentemente en la República Mexicana.

Se deberá notificar el lugar de residencia de los Dependientes Económicos incluidos en la póliza, cuando estos no vivan con el Asegurado Titular.

En caso de que el Asegurado permanezca en el extranjero por más de 3 meses y por un máximo de 12 meses, deberá avisar anticipadamente a MetLife México, S.A. y pagar un cargo adicional por concepto de prima. De no dar aviso de este hecho, cualquier siniestro que ocurra durante dicho período, no quedará cubierto.

25.-RESPONSABILIDAD CIVIL

La única responsabilidad que adquiere MetLife México, S.A. mediante el presente contrato es la de realizar el pago de los servicios causados por la atención médica al Asegurado, con motivo del presente contrato. El Asegurado acepta que la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carácter jurídico que pudiera reclamarse derivada del servicio médico recibido, se reclamará exclusiva y directamente a los médicos y prestadores de servicios médicos de quien recibió el servicio.

26.- INDEMNIZACIÓN POR MORA

En caso de que MetLife México, S.A. no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización,

(17)

capital o renta en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al Asegurado, beneficiario o tercero dañado una indemnización por mora de conformidad con lo establecido en el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, durante el lapso de mora. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél que se haga exigible la obligación. VI. CLÁUSULAS ADICIONALES INCLUÍDAS (CI)

1.- COBERTURA ADICIONAL DE AMBULANCIA AÉREA BENEFICIO

Si a consecuencia de una emergencia médica el Asegurado requiere de atención hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios para su atención, MetLife México, S.A. cubrirá los gastos erogados por concepto de transportación aérea dentro de la República Mexicana.

Si la póliza cuenta con el beneficio adicional de Cobertura en el Extranjero, se cubrirá además de los destinos de la República Mexicana, cualquier ciudad de los Estados Unidos de América con un máximo de 7 horas de vuelo. Para esta cobertura se aplicará un coaseguro del 20% del monto de los gastos erogados de los servicios derivados de este beneficio. No aplicará ningún acuerdo de eliminación del coaseguro que pudiera existir. CLÁUSULAS

1. El pago de estos servicios correrá a cargo del Asegurado, quién someterá su solicitud de reembolso a MetLife México, S.A.proporcionando un informe médico sobre las condiciones del Asegurado. MetLife México, S.A. dictaminará la procedencia de la reclamación y cubrirá dichos gastos incurridos al Asegurado hasta por un máximo de 7 horas de vuelo. En aquellos casos en que sea posible el dictamen previo de la procedencia del servicio de ambulancia aérea, MetLife México, S.A. cubrirá directamente al proveedor de los servicios el monto de los gastos erogados hasta por el máximo de horas señaladas en el párrafo anterior.

2. Los beneficios de esta cobertura no se brindarán cuando:

a) El paciente se encuentre sujeto a proceso, averiguación previa o sanción administrativa de ejecución.

b) El paciente no esté autorizado por su médico para el traslado hasta el destino elegido. c) El paciente no tenga confirmada su reservación del hospital y de ambulancia terrestre en el lugar del destino.

d) El paciente no tenga una identificación.

e) Los horarios y/o condiciones meteorológicas no permitan la operación segura del aeropuerto. f) No exista en la localidad terreno adecuado para aterrizar la aeronave en condiciones seguras. 3. Para efectos de que MetLife México, S.A. pueda efectuar el reembolso al Asegurado, cuando éste proceda, deberá éste último entregar la factura original y la documentación médica que MetLife México, S.A. le requiera para dictaminar la procedencia del siniestro.

2.- COBERTURA DE DAÑO PSIQUIÁTRICO BENEFICIO

No obstante lo establecido en el inciso A.7 del Capítulo IV Exclusiones, la cobertura de la presente póliza se extiende a cubrir daño psiquiátrico de acuerdo con lo establecido a continuación:

Tendrá derecho a los beneficios de esta cobertura, el asegurado que a juicio de su médico tratante y a continuación del diagnóstico por parte de un médico psiquiatra, requiera tratamiento psiquiátrico a consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del período de cobertura del asegurado: A. Haber sufrido algún accidente cubierto por las condiciones de la póliza.

(18)

• Cáncer,

• Accidente vascular cerebral, • Infarto del miocardio, • Insuficiencia renal, o

• Intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias. C. Haber sufrido cualquiera de los siguientes eventos:

• Asalto, • Secuestro, o • Violación

Este inciso procederá siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el Ministerio Público o el diagnóstico del médico tratante comprobando que sufrió alguno de los eventos antes mencionados. Las coberturas amparadas por esta cláusula son:

• Honorarios del médico psiquiatra por un máximo de 20 consultas durante un año a partir de la fecha de la primera consulta, a razón de 0.25 SMGM máximo por consulta.

• Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la primer consulta psiquiátrica.

Esta cobertura sólo se brindará en la República Mexicana y se aplicará con el deducible establecido en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente.

Quedan excluidos de los beneficios de esta cláusula:

A) La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de una enfermedad o accidente cubierto. B) Los padecimientos preexistentes.

C) Los complementos posteriores al término de la vigencia arriba señalada.

D) Los honorarios del médico psiquiatra y de los medicamentos que prescriba, cuando no cuente en acreditación de la especialidad den Psiquiatría de Enlace o carezca de acreditación vigente del Consejo Mexicano de Psiquiatría. Los diversos trastornos incluidos en esta cobertura no serán válidos para diagnosticar otros padecimientos. 3.- COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN EN CASO DE MUERTE EN EL QUIRÓFANO

BENEFICIO

La presente póliza se extiende a amparar el fallecimiento con respecto a cada Asegurado, siempre y cuando el deceso ocurra mientras el asegurado se encuentre en el área quirúrgica, excepto área de recuperación, en el momento en que esté recibiendo alguna intervención o tratamiento quirúrgico. El monto de indemnización por este concepto es el equivalente a 40 SMGM.

Las indemnizaciones para esta cobertura, así como para la cobertura de Últimos Gastos, cuando sea contratada, se pagarán de la siguiente manera:

En caso de fallecimiento del titular: el 100% al cónyugue, a falta de éste: a los hijos a partir de los 18 años de edad en partes iguales.

En caso de fallecimiento del cónyugue: el 100% al titular, a falta de éste: a los hijos a partir de los 18 años de edad en partes iguales.

En caso de fallecimiento de uno de los hijos : el 100% al titular, a falta de éste: el 100% al cónyugue, a falta de este: a los hijos del titular a partir de los 18 años de edad en partes iguales.

En caso de que por algún motivo no pudiera establecerse alguna de las asignaciones anteriores, la Suma Asegurada se entregará a los herederos legales que se consignen mediante sentencia por el juez de lo civil.

(19)

El efecto de esta cláusula cesará cuando, se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la atención médica ya no sea requerida en el extranjero.

• Suma Asegurada 50,000 dlls. • Deducible 50 dlls.

• Coaseguro No aplica

La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos, será el doble de lo establecido para la cobertura básica contratada. Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operará esta cláusula, serán los mismos que los establecidos para la cobertura básica contratada.

Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de esta póliza, serán reembolsados con base a lo estipulado en la Cláusula 9. Moneda, del Capítulo V Cláusulas Generales.

2.- CLÁUSULA DE COBERTURA EN EL EXTRANJERO

Con la contratación de esta cobertura quedarán cubiertos los gastos erogados fuera de la República Mexicana por accidentes o enfermedades cubiertos por la póliza. La suma asegurada de esta cobertura es igual e independiente a la contratada en la cobertura básica.

Para tratamientos recibidos fuera de la República Mexicana derivados de esta cobertura, se aplicará un deducible equivalente al estipulado en la carátula de la póliza.

El Asegurado podrá continuar con el tratamiento médico que haya recibido en el extranjero, dentro de la República Mexicana, aplicando en estos casos el deducible y la suma asegurada contratada en la cobertura básica. El coaseguro para gastos fuera de la República Mexicana será aquel que resulte de adicionar 20 puntos porcentuales al correspondiente en la cobertura básica contratada, con un máximo de 40 SMGM

El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como pago directo. La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos, será el doble de lo establecido para la cobertura básica contratada. Todas las estipulaciones que no se especifiquen en esta cobertura, operarán con base a la cobertura básica. 3. CLÁUSULA DE CONTINUACIÓN FAMILIAR

Bajo esta clausula, los Dependientes Económicos del Asegurado Titular, en caso de que éste fallezca o se invalide total y permanentemente durante la vigencia de la póliza, permanecerán asegurados dentro de la misma, hasta terminar el período de vigencia y durante cinco años más, eximiéndose del pago de las primas.

Al iniciar el beneficio de esta cláusula, los dependientes económicos del Asegurado Titular estarán cubiertos por los planes de Gastos Médicos Mayores del seguro individual, bajo las condiciones vigentes en ese momento para un plan similar a la fecha del fallecimiento o invalidez del Asegurado Titular.

4.- COBERTURA DE VISIÓN

MetLife México, S.A. cubrirá al asegurado mediante pago directo de los servicios de las ópticas por gastos cubiertos que se eroguen exclusivamente con los proveedores de servicios con los cuales MetLife México, S.A. tenga establecido convenio.

Los servicios relacionados con la Cobertura Visión amparada por esta sección serán proporcionados exclusivamente por la Red Odontológica Centauro, S.A. de C.V. de acuerdo a lo señalado en el folleto ¨Guía para el Usuario¨, que se anexa a esta póliza.

Las indemnizaciones para esta cobertura, se efectuarán a los beneficios designados en la póliza y en caso de que no existan beneficiarios designados se pagará a la sucesión del asegurado.

VII. CLÁUSULAS ADICIONALES OPCIONES (CO) 1.- CLÁUSULA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO

El Asegurado que, encontrándose fuera de la República Mexicana, tenga una emergencia médica y a consecuencia de ellos se vea obligado a someterse a un tratamiento médico y/o quirúrgico, quedará cubierto por los gastos realizados mientras dure el estado de emergencia.

(20)

En la presente cobertura aplicará el deducible y coaseguro específicos que se indican en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente.

Los tratamientos dentales cubiertos serán pagados directamente al odontólogo tratante. Por ningún motivo aplicarán reembolsos al asegurado.

Exclusiones

a). Quedan excluidos los gastos erogados a consecuencia de tratamientos que no se encuentren señalados en la cláusula primera, así como cualquier servicio que se hayan practicado fuera de la red de visión. En ambos casos MetLife México, S.A. y la red de visión queda sin responsabilidad alguna por el importe de los gastos señalados.

b). El asegurado acepta que que la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carácter jurídico que pudiera. 5.- COBERTURA DE ÚLTIMOS GASTOS

Objeto:

Con la contratación de esta cobertura, MetLife México, S.A. se obliga al pago de la Suma Asegurada contratada que que se especifica en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente a los beneficiarios del Asegurado, al suceder la muerte de éste, siempre y cuando se pruebe a MetLife México, S.A. dicho fallecimiento y se reúnan las condiciones particulares de esta cobertura aquí establecidas, las cuales tendrán prelación sobre las condiciones generales en todo cuanto se contravengan.

No serán sujeto de esta cobertura niños menores de un año de edad. Cálculo de Prima:

La prima total del seguro será la suma de las primas que correspondan a cada miembro del Grupo Asegurado de acuerdo con su edad y suma asegurada.

Suicidio:

MetLife México, S.A. no estará obligada al pago de la suma asegurada en caso de suicidio del asegurado, si este ocurre durante los dos primeros años de vigencia continua del certificado individual respectivo, MetLife México, S.A. sólo estará obligada a devolver la reserva matemática constituida con la prima pagada correspondiente al miembro de que se trate.

6.- COBERTURA DENTAL

Los servicios relacionados con la Coberura Dental amparada por esta sección serán proporcionados exclusivamente por la Red Odontológica CENTAURO, S.A. de C.V. de acuerdo a lo señalado en el folleto ¨"Guía para el Usuaruio", que se anexa a esta póliza.

En caso de que el asegurado requiera asesoría en cuanto a la red de odontólogos vigentes o bien, a los beneficios que le proporciona la cobertura dental, deberá llamar al módulo de atención de CENTAURO, a los teléfonos 5596-3540 y 5596-3881 en el D.F. y 01-800-800-8040 desde el interior de la República.

CONDICIONES:

Para recibir los servicios dentales descritos en la “Guía del Usuario” anexa, el asegurado deberá mostrar credencial vigente de Gastos Médicos Mayores MetLife México, S.A. acompañada de una identificación oficial con fotografía.

COBERTURA

Los gastos médicos cubiertos son: • Lentes de contacto suaves.

• Se tiene derecho a un par de anteojos o lentes de contacto una vez al año. • Estuche.

• Juego de soluciones ( en caso de lentes de contacto ) CLÁUSULAS

1. Los gastos cubiertos dentro de la Red de Visión serán:

(21)

ANESTESIA

Anestesia local superior Anestesia local inferior Sedación endovenosa RADIOLOGÍA Panorámica Lateral de Cabeza Antero posterior Radiografía Carpal Radiografía Periapical Radiografía de Aleta Mordible Radiografía Oclusal

Media serie Radiográfica ( 7RX ) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Profilaxis y pulido

Aplicación de fluor (hasta edad 13) Técnica de Cepillado

Limpieza Parodontal profunda (1x año) Educación dental preventiva

Orientación dietaria para prevención de caries CIRUGÍA DENTAL

Extracción simple

Regularización de Procesos Alveolares Drenaje de abcesos

Extracción de diente supernumerario retenido en hueso Extracción de diente retenido en hueso

Apicectomía Radicectomía Frenilectomía lingual Frenilectomía labial

Exposición de diente incluido para ser retraído Biopsia de tejidos blandos (sin laboratorio) Biopsia de tejidos duros (sin laboratorio) ODONTOPEDIATRÍA

Pulpectomía

Amalgama simple (1 cara) Amalgama compuesta (más caras) Resina simple

Resina compuesta Pulpotomía con formocresol Extracción de diente temporal Recolocación de dientes traumatizados Fractura de dientes permanentes

Fractura de dientes permanentes (esmalte y dentina) Corona de acero cromo

EDODONCIA Tratamiento de Anteriores Retratamiento de Anteriores Tratamiento de Premolares Retratamiento de Premolares Tratamiento de Molares Retratamiento de Molares

Pulpotomía en dientes Permanentes Apicoformación

Citas de Control Apicoformación Amalgama compleja (3 caras) OPERATORÍA DENTAL Amalgama simple (1 cara) Amalgama compuesta (2 caras) Resina o Composite simple Resina o Composite compuesto

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EXCLUSIONES

a) Los gastos erogados fuera de la vigencia de esta cobertura por cualquier causa, salvo que hayan sido programados en el esquema de trabajo del odontólogo tratante en el primer diagnóstico. b) Todos los gastos dentales erogados a consecuencia de tratamientos dentales no especificados, dentro de esta cobertura, así como los medicamentos prescritos por el médico tratante. c) Gastos Dentales erogados con odontólogos que no se encuentren en el “Listado de Odontólogos” que se anexa a esta póliza.

d) El Asegurado acepta que la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carácter jurídico que pudiera reclamarse deriva del servicio prestado, se reclamara exclusiva y directamente a los Odontólogos afiliados a Centauros de Atención de Centauro.

7.- COBERTURA DE MEDICINAS COBERTURA

Los gastos por concepto de medicamentes adquiridos en alguna de las farmacias integrantes de la Red de Farmaciascon convenio, que se requieran a consecuencia de un accidente o enfermedad cubiertos por la póliza. CONDICIONES

Los servicios relacionados con esta Cobertura serán proporcionados exclusivamente por la Red de Farmacias con convenio expreso con MetLife México, S.A. incluidas en el Directorio de Proveedores, que se anexa a esta póliza. En la presente cobertura aplicará el deducible por receta especificado en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente.

El importe máximo que MetLife México, S.A. pagara por cada receta se especifica en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente.

Se entiende por receta, el documento en el cual se detallan todos los medicamentos prescritos por el médico tratante durante una consulta médica.

Para recibir los servicios objeto de esta cobertura, el asegurado deberá mostrar el formato de receta extendido por un médico en convenio expreso con MetLife México, S.A. y que esté incluido en el Directorio de Proveedores que se anexa a esta póliza.

EXCLUSIONES

a) Los gastos por medicamentos recetados a consecuencia de enfermedades que no se encuentren cubiertas en la póliza.

b) Los gastos por medicamentos recetados por médicos que no hayan suscrito convenio expreso con MetLife México, S.A. y no estén incluidos en el Directorio de Proveedores.

c) Los gastos por medicamentos derivados de tratamientos odontológicos.

d) Todo tipo de vacunas, vitamínicos y en general insumos y/o medicamentos cuyo fin sea exclusivamente preventivo.

En estos casos, MetLife México, S.A. queda sin responsabilidad alguna por el importe de los gastos señalados. El hecho de haber aceptado y surtido recetas en esta Cobertura por falta de Información, no implica la aceptación del siniestro.

8.- COBERTURA DE PARTO

Quedarán cubiertos los gastos por parto entendiéndose por estos a los gastos inherentes al alumbramiento, excluyéndose por consiguiente los gastos anteriores y posteriores a la fecha de alumbramiento. Esta cobertura se ofrece únicamente para la Asegura Titular o para la esposa o concubina del Asegurado Titular.

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