Factores asociados a la presencia de sangrado clasificados por Bleeding Academic Research Consortium, en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea

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Cómocitaresteartículo:GómezR,etal.FactoresasociadosalapresenciadesangradoclasiﬁcadosporBleedingAcademic

www.elsevier.es/revcolcar

Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

DEL

ADULTO

--- ARTÍCULO

ORIGINAL

Factores

asociados

a

la

presencia

de

sangrado

clasiﬁcados

por

Bleeding

Academic

Research

Consortium,

en

pacientes

con

síndrome

coronario

agudo

sometidos

a

intervención

coronaria

percutánea

Ricardo

Gómez

a

_,

_Fernán

_Mendoza

b_,_∗

_,

_Pablo

_Charry

c

_,

_Luis

_Calderón

d

_,

Pablo

Castro

d

_,

_Edgar

_Hurtado

d

_,

_Gilberto

_Estrada

d

_y

_Claudia

_Jaramillo

e a_Departamento_de_{Cardiología,}_Centro_Médico_Imbanaco,_Cali,_Colombia

b_Departamento_de_{Cardiología,}_Fundación_Clínica_Shaio,_Posgrado_Programa_de_Cardiología_Universidad_El_Bosque,_Bogotá c_Departamento_de_Cardiología_y_Hemodinamia,_Hospital_{Universitario}_Méderi,_Bogotá,_Colombia

d_Departamento_de_Hemodinamia,_Fundación_Clínica_Shaio,_Bogotá,_Colombia

e_Departamento_de_Cardiología_Clínica_y_Medicina_Interna_Fundación_Clínica_Shaio,_Bogotá,_Colombia

Recibidoel12deenerode2016;aceptadoel20deabrilde2016

PALABRASCLAVE Síndromecoronario agudo; Sangrado; Intervencionismo coronariopercutáneo Resumen

Fundamentosyobjetivos: Elsangradoeslaprincipalcomplicaciónnocardiacarelacionadacon

laintervencióncoronariapercutáneayseasociaaunaumentoenelriesgodeeventos adver-sos.Actualmenteexistenvariasescalasparadeﬁnirriesgodesangradoyvarias deﬁniciones de sangrado.Elobjetivo esdeterminarlosfactoresasociadoscon la presenciade sangrado enpacientesconsíndrome coronarioagudosometidosaintervencióncoronariapercutánea, utilizandolaescaladeBleedingAcademicResearchConsortiumyposteriormenteofrecer reco-mendaciones.

MaterialesyMétodos:estudioobservacionalanalíticotipocasosycontrolesenpacientescon

síndromecoronarioagudosometidosaintervencióncoronariapercutáneaaquienesseaplicóla escaladeBleedingAcademicResearchConsortium.Loscasosfuerondeﬁnidosporpacientesque presentaronsangradoposterioralprocedimiento(BleedingAcademicResearchConsortiumtipo 1-5)yloscontrolesporpacientesquenopresentaronsangrado(BleedingAcademicResearch Consortiumtipo0).

Resultados: Seseleccionaron366pacientes(121casos,245controles).El33%depacientes

pre-sentaronalgúntipodesangradodistribuidosasí:tipo1:12%,tipo2:13,4%,tipo3:7,3%ytipo5: 0,3%.Enelanálisismultivariadolospredictoresmásimportantesdesangradoestadísticamente signiﬁcativosfueron:sexofemenino,tratamientoconwarfarinayusodetiroﬁbandurantela intervencióncoronariapercutánea.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:fernan.mendoza@shaio.org(F.Mendoza). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.04.013

0120-5633/©2016SociedadColombianadeCardiolog´ıayCirug´ıaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

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Conclusiones:Elsangradoes unevento frecuenteenla intervención coronariapercutánea,

encontrandoqueutilizandolaclasificacióndeBleedingAcademicResearchConsortiumla mayo-ríadelossangradosfuerontipo1y2.Losfactoresderiesgoparasangradodescritosanivel mundial,sonparecidosalosdelestudio.Elsexofemenino,elusodewarfarinayusodetirofibán fueronestadísticamentesignificativos.

ConsideramosqueunbueninstrumentoparadeﬁnirtipodesangradoeslaescaladeBleeding AcademicResearchConsortium.

© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Publicado por Else-vier Espa˜na, S.L.U. Este esun art´ıculo Open Access bajo la CC BY-NC-NDlicencia (http:// creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Acutecoronary syndrome; Bleeding; Percutaneous coronaryintervention

FactorsassociatedwithpresenceofbleedingclassiﬁedbyBleedingAcademic ResearchConsortiuminpatientswithacutecoronarysyndromeundergoing percutaneouscoronaryintervention

Abstract

Backgroundandobjectives: Bleedingisthemainnon-cardiaccomplicationrelatedto

percuta-neouscoronaryinterventionanditisassociatedtoanincreaseoftheriskofadverseevents. Nowadaystherearemultiplescalestodeﬁneriskofbleedingandseveraldeﬁnitionsfor blee-ding.Thegoalistodeterminefactorsassociatedtothepresenceofbleedinginpatientswith acutecoronarysyndromeundergoingpercutaneuscoronaryintervention,usingthetheBleeding AcademicResearchConsortiumscaletothenissuerecommendations.

Materialandmethods: Case-controlanalyticalobservationalstudyinpatientswithacute

coro-narysyndromeundergoingpercutaneouscoronaryinterventionapplyingtheBleedingAcademic ResearchConsortiumscale.Casesweredeﬁnedbypatientswhopresentedbleedingfollowing thesurgery(BleedingAcademicResearchConsortiumtype1-5)andcontrolsbypatientswho didnotshowbleeding(BleedingAcademicResearchConsortiumtype0).

Results:366wereselected(121cases,245controls).33%ofthepatientsshowedsometypeof

bleeding,dividedinto:type1:12%;type2:13.4%;type3:7.3%andtype5:0.3%.Multivariate analysis ofmostimportantpredictivefactorsfor bleedingthatwere statisticallysigniﬁcant were:femalegender, warfarintreatment anduseofTirobifan duringpercutaneuscoronary intervention.

Conclusions:Bleedingisafrequenteventduringpercutaneuscoronaryintervention.According

totheBleedingAcademicResearchConsortiumclassification,mostbleedingswereoftypes1 and2.Riskfactorsforbleedingdescribedworldwidearesimilartothoseofthisstudy.Female gender,warfarintreatmentanduseofTirobifanwerestatisticallysignificant.BleedingAcademic ResearchConsortiumscaleisconsideredagoodindicatortodefinebleedingtypes.

© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Published by Else-vier Espa˜na, S.L.U.This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elsangradoes laprincipal complicaciónnocardiaca rela-cionada con la intervención coronaria percutánea y se encuentraasociadoaunaumentoenelriesgodedesenlaces adversoscomo:lamuerte,elinfartoagudodemiocardio,el ataquecerebrovascular,latrombosisdelstentydemanera adicional,elaumentoenlostiemposdeestancia hospitala-riayloscostosenlaatención1---3_.

Lascomplicacioneshemorrágicasocurrenentre1a15% duranteeltratamientodelsíndromecoronarioagudo(SCA)y despuésdelaintervencióncoronariapercutánea;este por-centaje varía, dependiendode muchos factores como: la situaciónclínica,lacomplejidaddelapoblacióntratada,la experienciadelcentroyladeﬁniciónempleadapara clasi-ﬁcarelsangrado.

Actualmente,existenvariasescalasparadefinirelriesgo de sangrado como los que se describen en los siguientes estudios:GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents), REPLACE(RandomizedEvaluationinPercutaneousCoronary InterventionLinkingAngiomaxtoReducedClinicalEvents), STEEPLE(SafetyandEfficacyofEnoxaparininPCIPatients, an International Randomized Evaluation), ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY), HORIZONS---AMI(HarmonizingOutcomeswith Revasculariza-tionandStentsinAcuteMyocardialInfarction)yelpuntaje delregistroCRUSADE (CanRapidrisk stratificationof Uns-tableanginapatientsSuppressAdverseoutcomeswithEarly implementationoftheACC/AHAguidelines)BleedingScore; estos estudios han establecido puntajes para estratificar a los pacientes entre: bajo, moderado y alto riesgo de sangrado intrahospitalario, y esto se correlaciona con la

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FactoresasociadosalapresenciadesangradoclasiﬁcadosporBARC 3

morbimortalidad3---8_. _De _manera _adicional _las _{definiciones} de sangrado varían de acuerdo a los diferentes autores e investigaciones. Las definiciones más utilizadas en las diferentes publicaciones son: TIMI, GUSTO, NCDR, CURE, ACUITY, HORIZONS, CURRENT---OASIS 7, STEEPLE, PLATO, GRACE,REPLACE---2,ISAR---REACT3,ESSENCE;todasmuy úti-les, pero tienen muchas limitaciones, dentro de estas se encuentran, por ejemplo: haber sido realizadas enla era fibrinolítica,losnivelesutilizadosdehemoglobinay hemato-critosondiferentes,lasindicacionesdetransfusióncambian deacuerdoalasregiones geográficas,comoconclusiónno hayuniformidaddecriteriosydefiniciones.

En respuesta a la necesidad de desarrollar y estanda-rizar las definiciones de sangrado para los pacientes que recibentratamientoantitrombótico,yquepuedanser uti-lizadosenestudiosyregistros,enelaño2010serealizóun consensodondeparticiparon:losacadémicos,laFDA(Food andDrugAdministration),theNationalInstitutesofHealth, organizacionesdeestudiosclínicos,laindustriade medica-mentosydispositivos,presentandounreportedeconsenso llamadoConsorciodeInvestigaciónAcadémicadelSangrado ‘‘Bleeding Academic Research Consortium’’ (BARC), ellos establecieronlasdefinicionesdesangradoparaestudios clí-nicoscardiovascularesencincogrupos:tipo:0nosangrado; tipo1:esunsangradoquenoameritaatenciónmédica;tipo 2:esunsangradoquerequiereestudiosdiagnósticos, hos-pitalización o tratamientopor unprofesional de lasalud; tipo 3:con sus subtipos 3a (sangradocon descenso de la hemoglobina≥3a<5gr/dl, queameritatransfusión), 3b (sangradocondescenso delahemoglobina≥5 gr/dl,que requiereintervenciónquirúrgicaparacontrolarelsangrado, requieremedicamentosvasoactivosintravenososy/o tapo-namiento cardiaco), 3c(incluye hemorragia intracerebral ysangradointraocular quecompromete lavisión);tipo 4: incluye sangrado relacionado con la cirugía de puentes; hastaeltipo5:sangradofatalquellevaalamuerte.Esta clasificación aporta: una combinación de parámetros clí-nicos, de laboratorio, la causa del sangrado, el sitio, la severidad, el pronóstico, el diagnóstico y el tratamiento; además, deunsistemajerárquico detalladoparala cuan-tificacióndelagravedaddelosepisodioshemorrágicos1,2,4_. (tabla1).

A pesarde las variaciones enincidencia ydeﬁniciones desangradoenlosestudios,hayunasvariablesconsistentes como: laedad, el sexofemenino, el bajopeso, eluso de procedimientosinvasivosylainsuﬁcienciarenal.

Por todoloanterior,esnecesarioconoceryevaluarlos factoresderiesgoasociadosalapresenciadesangradoen pacientesconsíndromecoronarioagudosometidosa inter-vencióncoronariapercutáneayutilizarlaescaladesangrado BARC,paraclasiﬁcarlostiposdesangrado.

Metodología

Objetivogeneral

Determinarlosfactoresasociadosconlapresenciade san-gradoyclasiﬁcarelsangradodeacuerdoalaescalaBARCen pacientesconsíndromecoronarioagudoconysinelevación delST,aquienesselesrealizóangioplastiacoronariaenla FundaciónClínicaShaio.

Objetivossecundarios

• Describirlascaracterísticasdemográﬁcasdelospacientes consíndromecoronarioagudoquefueronaintervención coronariapercutánea.

• Determinarlosfactoresasociadosalapresenciade san-gradoentreloscasosyloscontrolessegúnlaescalaBARC.

Dise˜no

Estudio observacional analítico tipo casos y controles en pacientesconsíndromecoronarioagudosometidosa inter-vencióncoronariapercutánea.

Poblacióndeestudio

Pacientesqueconsultaronalserviciodeurgenciasdela Fun-daciónClínicaShaioporsíndromecoronarioagudoconysin elevacióndelSTyconindicacióndeintervencióncoronaria percutáneadurantelahospitalización.

• Deﬁnición del caso: pacientes con síndrome coronario agudocon ysinelevacióndelST, sometidos a interven-cióncoronariapercutáneaentreabrilde2012aabrilde 2013quepresentaronsangradoposprocedimientodentro desuestanciahospitalaria,segúnlaescaladeBARC(Tipo 1-5).

• Deﬁnicióndecontrol:pacientesconsíndromecoronario agudoconysinelevacióndelST,sometidosaintervención coronariapercutáneaentreabrilde2012aabrilde2013 quenopresentaronsangradoposprocedimientodentrode suestanciahospitalaria,segúnlaescaladeBARC(Tipo0).

Criteriosdeinclusión

Pacientesmayoresde18a˜nosqueingresaronalaFundación ClínicaShaiocondiagnósticodesíndromecoronarioagudo conysinelevacióndelST,entreabrilde2012aabrilde2013 sometidosaangioplastiacoronariapercutánea.

Análisisestadístico

Serealizóunanálisisdescriptivodelasvariablesconelﬁn decaracterizaralapoblacióndecasosycontroles;enlas variablescontinuasseutilizaronmedidasdetendencia cen-tralydedispersiónasí:mediasconsudesviaciónestándaren elcasodedistribuciónnormal,encasocontrariomedianasy surespectivorangointercuartil.Lasvariablescualitativasse expresaroncomofrecuenciasrelativasyabsolutas.Se con-siderócomo variabledesenlaceel sangradomedidoporla escaladeBARC,estasedescribióteniendoencuentaquees unavariablecualitativacomoporcentajes,segúnla catego-ríaqueclasiﬁcaeltipodesangrado;paralaevaluaciónde asociaciónlavariableseanalizócomodicotómicasiesigual a0omayoriguala1.

Secompararonlosfactores asociados asangrado modi-ficables,parcialmentemodificablesynomodificablesentre loscasos yloscontroles, seconsideró unadiferencia sig-nificativaentrelosgrupossi resultaraunvalordep<0,05 estimadoconlapruebadechi2 _para_variables_cualitativas

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Tabla1 Escaladesangrado‘‘BleedingAcademicResearchConsortium’’(BARC)

Tipo0:sinsangrado.

Tipo1:sangradonosigniﬁcativo,norequiereestudiosoconsultaaunserviciomédico,hospitalizaciónomanejoporun profesionaldesalud.Puedeincluirlasuspensiónvoluntariadelamedicaciónantitrombóticaporpartedelpaciente. Ejemplo:sangradonasal,moretones,sangradohemorroidal,engeneral,nosebuscaatenciónmédica.

Tipo2:Cualquiersignodehemorragia(cualquiersangradoqueseamásdeloesperado,incluyendosangradosoloidentiﬁcado porunestudiodeimagen),quenocumplacriteriosparatipo3,4o5peroquerequieraalmenosunodelossiguientespuntos: •Intervenciónmédicanoquirúrgicaporpartedeunprofesionaldesalud(ejemplossuspenderlamedicaciónantiplaquetaria, antitrombótica,compresiónenelsitiodesangrado,usodemedicamentospararevertirelefectocomo:laprotaminayla vitaminak).

•Requierehospitalizaciónoaumentodelniveldecuidado.

•Requiereevaluaciónprontaconexámenescomo:elhemograma,eluroanálisis,laspruebasdecoagulación,laendoscopiay latomografía.

Tipo3

•Tipo3a:

•Sangradocondescensodelahemoglobinade≥3a<5g/dl(relacionadoconelsangrado). •Cualquiernecesidaddetransfusiónporsangradoevidente.

Tipo3b:

•Descensoenlahemoglobina≥5g/dl(relacionadoconelsangrado). •Taponamientocardiaco.

•Sangradoquerequieraintervenciónquirúrgicaparasucontrol(excluyendonasal,dental,piel,hemorroides). •Sangradoquerequieraelusodeagentesvasoactivos.

•Tipo3c:

•Hemorragiaintracraneal(noincluyemicrohemorragiasotransformaciónhemorrágica.Incluyesangradointraespinal). •Subcategoríasconﬁrmadasporautopsiasoimágenesopunciónlumbar.

•Sangradointraocularconcompromisodelavisión.

Tipo4:sangradoasociadoarevascularizaciónmiocárdica. •Sangradointracranealperioperatoriodentrodelas48horas.

•Reoperaciónluegodecierredeesternotomíaconpropósitodecontrolarsangrado. •Transfusiónde≥5unidadesdeglóbulosrojos,dentrodeunperíodode48horas. •Gastodetuboatórax≥2litrosen24horas.

Tipo5:sangradofatal

•Tipo5a:Sangradofatalprobable:consospechaclínicaperonocomprobadoporautopsiaoimagen.

•Tipo5b:Sangradofataldefinitivo:confirmadoporimagenoautopsia.Elsangradoseespecificacomo:intracraneal, gastrointestinal,pulmonar,pericárdico,genitourinariouotro.

ylapruebadetdeStudentoMannWhitneyparavariables continuas.

Para determinar laasociación delosfactores descritos anteriormenteconlapresenciadesangrado,serealizóun análisis univariado, las variables que obtuvieron una aso-ciacióncon unvalor pmenor a0,2fueron incluidasenun modeloderegresiónlogística,que permitiódeterminar el tipoylamagnituddelaasociacióndelas variablesconel desenlace.

Paralaconstruccióndelmodeloexploratorioseutilizóel métodoBackwarddeeliminacióndevariables previa veri-ficacióndelainteracciónyconfusión. Unavezdefinidoel modelofinalserealizaronlaspruebasdebondaddeajuste delmodeloparaverificarsuconsistencia.

Todoslosanálisisserealizarona2colas,paratodaslas pruebas se aceptó un valor de 0,05 o menor como signi-ﬁcativo, exceptoenel análisis univariadopara ampliarel númerodevariablesaincluirenelmodelo.Laasociaciónde lasvariablesseexpresóconOR,susrespectivosintervalos deconﬁanzaylosresultadosdeltestdeWald.Laspruebas ylaconstruccióndelmodeloserealizaronenSTATA10,0.

SeaplicólaestrategiaBackward,iniciandoconelmodelo completo,se retiraronuna auna las variablescon menor

signiﬁcancia estadísticasegún el test deWald, el modelo resultantesecomparóconelmodeloanteriormedianteel logaritmodelcocientedeverosimilitudesdelosmodelos,si elresultado deestapruebanoerasigniﬁcativolavariable fueeliminadadelmodelo.

Se evaluaron las interacciones comparando el modelo completoconlostérminosdeinteracciónyelnuevomodelo sinlostérminosdeinteracciónobteniendounresultadode laprueba dehipótesisdellikelihood-ratiotest de0,92, si estenoerasignificativo,seeliminaríanlasinteraccionesy sustérminosdeprimerordennosignificativosenrelacióna ladescripcióndelmodelo.Despuésdecomprobarlas inter-accionesseevaluólaconfusiónconcadaunadelasvariables delasiguienteforma:seincluyeronyexcluyeronunaporuna lasvariablesextraídasenelpasoanteriorylas quefueron seleccionadasenelplandeanálisisyseobservóelcambio enelORresultanteencadaunodelosnuevosmodelos resul-tantes.Losvaloresextremosfuerondeterminadosmediante el resultado del variance inflation factor (VIF) para cada unadelasvariablessinobtenerobservacionesextremas.Se evaluóladesviaciónylosresidualesparadeterminarla pre-senciade valoresinfluyentes,sinencontrar observaciones significativas.

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Paralaseleccióndelmodelofinalseevaluóelcambioen loscriteriosdeAkaikeyBayesianobuscandoquesiempreel siguientemodeloconmenorestérminosreflejarauna dismi-nuciónenestoscriterios,elR2fuede0,80,loquesumado a las otras pruebas aseguró lacoherencia del modelo. Se evaluólacolinealidadenlasvariablesdelmodelofinal resul-tante sinobtener valores mayores a 1,3. Al modelo final serealizaron las pruebas debondad deajuste deHosmer yLemeshowqueobtuvounvalorpde0,49yla determina-cióndelacurvadecaracterísticasoperativasdelreceptor obteniendounvalorde0,63loquepermiteasegurarqueel modeloseajustóadecuadamenteparaexplicarelsangrado. Larelación1:2(121casosy245controles),nofuealalzar, sebuscóconelobjetivodeaumentarelpoderdelestudio.

Resultados

Se seleccionó un total de 366 pacientes (121 casos y 245controles)quecumplieronloscriteriosestablecidospara elestudio.Enlatabla2sepresentaladescripcióngeneral de lospacientes. El sexo masculinofue el más frecuente (70,2%),conunamedianadeedadde66a˜nos.Elfactorde riesgocardiovascularpredominantefuelahipertensión arte-rial sistémica, seguido de la dislipidemia, el tabaquismo, laenfermedadvascularyladiabetes,respectivamente,ver tabla2.

Conrespectoalafunciónrenal,el68,2%delospacientes presentódepuracióndecreatininamayora60ml/minutoy el31,8%≤60ml/min.,vertabla2.

Enlatabla3sedescribenlosgruposporseparadoconlas característicasgenerales.

Eltratamientofarmacológicosesuministródeacuerdoa lasguíasdeprácticaclínicaparaintervencióncoronaria per-cutánea(dobleterapia antiplaquetariayanticoagulación). Dentrodelanálisishubounnúmerodepacientesque inicial-mentefuerontrombolizadosporinfartoagudodemiocardio conelevación delST (11,4%),eltrombolíticoutilizado fue tenecteplasa.El22,7%delospacientesrecibióuninhibidor deglicoproteínaIIb/IIIa(tiroﬁban),vertabla4.

Lacombinacióndelaaspirinayelclopidogrelseutilizó enel96,7%delospacientes,laenoxaparinaenel99,7%yel

Tabla 2 Características basales pacientes con síndrome coronarioagudo,grupototal

Característica n=366(%)

Edad(a˜nos) 66(58-75)

Sexomasculino 257(70,2) Hipertensiónarterial 230(62,8) Dislipidemia 148(40,4) Tabaquismo 143(39,1) Diabetesmellitus 90(24,5) Accidentecerebrovascular 15(4,1) Enfermedadvascular 112(30,6) Peso(Kg) 70(64-80)

Frecuenciacardiaca(mediana) 74(65-82) Presiónarterialsistólica(mediana) 130,5(119-159)

Hemoglobina(mediana) 15(14-16)

Depuracióndecreatinina(_≤60ml/min) 117(31,8)

Insuﬁcienciacardiaca 66(18,0)

Tabla 3 Características basales pacientes con síndrome coronarioagudo,casosycontroles

Variables Casosn(%)121

(33,06)

Controlesn(%) 245(66,94) Edadena˜nosmediana 68(60-76) 64(57-74) Sexomasculino 75(61,9) 182(74,2) Hipertensiónarterial 80(66,1) 150(61,2) Diabetesmellitus 31(25,6) 59(24,0) Dislipidemia 52(42,9) 96(39,1) Tabaquismo 37(30,5) 106(43,2) Accidente cerebrovascular 3(2,4) 12(4,9) Enfermedadvascular 39(32,2) 73(29,8) Depuración creati-nina>60ml/min 76(62,8) 173(70,6) Depuraciónreatinina ≤60ml/min 45(37,19) 72(29,38) PesoenKg(mediana) 70(63-80) 70(65-79) Hemoglobina (mediana) 15(13-16) 15(14-16) Presiónarterial sistólica(mediana) 132(119-160) 130(119-150) Frecuenciacardiaca (mediana) 73(64-83) 75(66-81) Insuﬁcienciacardiaca 26(21,49) 40(16,33)

abordajeradialen29pacientes(7,9%),deestoscuatroen loscasosy25enloscontroles,vertabla4.

Laestancia hospitalaria promediode lospacientes fue de6días,lamortalidadglobaldel4,1%ylamortalidadpor sangradode0,3%.El 67%de lospacientesnopresentaron sangradodeacuerdoalaclasiﬁcacióndelaescaladeBARC. El33%delospacientespresentaronsangradodeacuerdoa estaclasiﬁcación, entreellosel 12%delospacientes pre-sentósangradotipo1,el13,4%presentósangradotipo2,el 73%presentaronsangradotipo3,yeneltipo5unpaciente (0,3%),vertabla5.

Cuando se analizan los desenlaces por separado hubo 15muertesdeestascuatrofueronenelgrupodecasos,de estasdosporeventoscoronarios yunaporsangrado cere-bral;enel grupo control 11 muertes, deestas nuevepor eventoscoronarios,vertabla6.

Tabla4 Tratamientoyabordajeutilizadoenelgrupototal depacientes

Tratamiento n=366(%)

Tenecteplasa 42(11,4)

Ácidoacetilsalicílico 1(0,3)

Aspirinayclopidogrel 354(96,7) Aspirinayprasugrel 10(2,7) Aspirinayticagrelor 1(0,3) Enoxaparina 365(99,7) Heparinanofraccionada 1(0,3) Warfarina 12(3,3) Tiroﬁban 83(22,7) Dabigatran 2(0,5) Accesoradial 29(7,9)

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Tabla5 Desenlacespresentadosytipodesangradosegún laclasiﬁcaciónBARC(grupototaln=366)

Evento %

Estanciahospitalaria 6(5-9)

Mortalidadglobal 15(4,1)

Muerteporeventocoronario 11(3,0)

Muerteporsangrado 1(0,2)

Muerteporotracausa 3(0,8)

ClasificacióndesangradoTipo0 245(66,9) ClasificacióndesangradoTipo1 44(12,0) ClasificacióndesangradoTipo2 49(13,4) ClasificacióndesangradoTipo3 27(7,3) ClasificacióndesangradoTipo5 1(0,3)

Enelanálisisunivariado,lasvariablesidentificadascomo importantesfueron:elsexofemenino,lapresenciade insu-ficienciacardiaca,elusopreviodelawarfarina,elusodel tirofibanyelaccesofemoral,vertabla7.

Enelanálisisdelmodeloﬁnallasvariablesimportantes yrelacionadasconsangradofueron:

Sexofemenino(OR2,155,IC95%1,181---3,933,p=0,012); usodelawarfarina(OR4,780,IC95%1,357---16,83,p=0,015) yusodeltiroﬁbán(OR2,594IC95%1,4---4,08,p=0,002);ver tabla8.

Discusión

Elsangradoeslaprincipalcomplicaciónnocardiacaasociada alaintervencióncoronariapercutáneayseencuentra rela-cionadoconunincrementoenelriesgodemuerte,infarto demiocardioyataquecerebrovascular,comotambiénenlos tiemposdeestanciahospitalariaycostosdeatención1---3_.

Tabla6 Desenlacespresentadosytipodesangradosegún laclasiﬁcaciónBARC(casosycontroles

Desenlaces Casosn(%) 121(33,06) Controlesn(%) 245(66,94) Estancia hospitalaria (mediana) 7(5-11) 6(5-8) Mortalidadglobal 4(3,3) 11(4,5) Muerteporevento

coronario

2(1,65) 9(3,67) Muertepor

sangrado

1(0,8) 0(0,0)

Muerteporotra causa 1(0,8) 2(0,8) Clasificaciónde sangradoTipo0 0(0,0) 245(100) Clasificaciónde sangradoTipo1 44(36,3) 0(0,0) Clasificaciónde sangradoTipo2 49(40,5) 0(0,0) Clasificaciónde sangradoTipo3 27(22,3) 0(0,0) Clasificaciónde sangradoTipo5 1(0,8) 0(0,0)

Losavancesenterapiaantitrombótica,antiplaquetariay larealizacióndeintervencionismoenformatemprana,han disminuidolaincidenciadeeventosisquémicosylamuerte en pacientes con síndrome coronario agudo (angina ines-table, infartoagudo demiocardio con ysinelevación del segmentoST);peroporotrapartesehanincrementadolos episodiosdesangrado3---6_.

Existenvariasescalasparaestimarelriesgodesangradoy sehanidentificadovariosfactoresrelacionadosconel san-grado como: la edad, el sexo femenino, el bajo peso, la insuficienciarenalyelusodeprocedimientosinvasivos.Hay unamaneradeorganizarestosfactoresderiesgo,durante la realización de intervencionismo en: factores modifi-cables, parcialmente modificables yno modificables4,7---10_. (tabla9).

Segúnlasescalasderiesgodescritasenlaliteratura (CRU-SADE,GRACE,TIMI,ACUITY,GUSTO,entreotras)lastasasde frecuenciadeeventoshemorrágicososcilanentreel4y15%; se estima que unahemorragia grave tiene lugar entreun 3a5%delospacientesconunSCA,siendolashemorragias leveslasmásfrecuentes,entreun5a10%.Encuantoala localización,algunosestudiosreportanqueelsangradomás frecuenteeselgastrointestinal,seguidodelsangradoenla zonadeaccesovascular,sangradonasal,sangrado genitou-rinario,retroperitonealycraneal9---11_.

Existendiferentesdefinicionesdesangradocomo:NCDR (NationalCardiovascularDataRegistry),GUSTO(Global Uti-lizationofStreptokinaseandTissuePlasminogenActivator), TIMI(ThrombolysisInMyocardialInfarction),todasellascon limitaciones;portanto,enrespuestaalanecesidadde desa-rrollaryestandarizarlasdefiniciones,serealizóunconsenso donde participaron: losacadémicos, la FDA, the National InstitutesofHealth,lasorganizacionesdeestudiosclínicos, la industria de medicamentos y dispositivos, presentando un reporte de consenso llamado Consorcio de Investiga-ciónAcadémicadelSangrado(‘‘BleedingAcademicResearch Consortium’’)(BARC),dondeseestablecieronlas definicio-nesdesangradoparaestudios clínicoscardiovascularesen cincogrupos(0a5)1,4_,_ver_tabla₁_.

Cadavezexistenmásestudios,dondelaclasificaciónde sangradoytipodesangradoserealizautilizandola defini-ciónBARC4,11---13_._La_frecuencia_de_sangrado_en_el_presente trabajoutilizandolaclasificaciónBARCfuedel33%,siendo elmayorporcentajelostipos1y2(25,4%),relacionadosla mayoríaconelsitiodelapunciónarterial.Solosepresentó uneventodesangradofataltipo5(0,3%)quecorrespondió aunsangradodeltallocerebral.

El porcentajees más altoque el reportado enla lite-ratura, pero la mayoría nofueron sangrados signiﬁcativos solomoretonesenelsitiodepunción,estosnormalmente no se reportan y con las clasiﬁcaciones de sangrado tra-dicionalespudieraestarsubregistrado.Otrasexplicaciones puedenestarrelacionadasaquehubopacientesconinfarto agudoconelevacióndelSTquefuerontrombolizadosyluego intervenidos,enotrosseutilizóuninhibidordela glicopro-teínaIIb/IIIa,hubopacientescondepuracióndecreatinina

≤60ml/min.,enotrospudohabersobredosificaciónymayor tiempodeanticoagulantesapesardelcuidadoquesetiene enlainstituciónyfinalmenteelacceso vascularmás utili-zadofueelfemoral;yasehadescritoenvariosestudiosque elaccesoradialseasociaconmenoscomplicaciones.Todolo anteriorresaltalaimportanciadelaestratificaciónderiesgo

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Tabla7 Análisisunivariadoenpacientesconsíndromecoronarioagudo

Variable OR P IC95%

Edad(a˜nos) 1,018 0,108 0,995-1,041

Sexofemenino 2,218 0,004 1,293-3,805 Hipertensiónarterial 1,161 0,592 0,671-2,009 Diabetesmellitus 1,172 0,599 0,648-2,120 Dislipidemia 1,002 0,992 0,590-1,702 Tabaquismo 0,537 0,032 0,304-0,948 Accidentecerebrovascular 0,599 0,508 0,132-2,720 Enfermedadvascular 1,203 0,512 0,691-2,094

Insuﬁcienciacardiacacongestiva 1,742 0,080 0,936-3,242

Usodetrombolítico 1,377 0,414 0,638-2,969 Warfarina 2,976 0,070 0,915-9,672 Tiroﬁban 2,156 0,009 1,214-3,828 Depuracióndecreatinina 1,339 0,294 0,775-2,311 PesoKg 0,982 0,140 0,960-1,005 Hemoglobinamg/dl 0,884 0,073 0,774-1,011

PresiónarterialsistólicammHg 1,001 0,682 0,992-1,011

Frecuenciacardiaca 1,006 0,442 0,989-1,023

Accesofemoral 2,302 0,182 0,676-7,833

Tabla8 Modeloﬁnalpacientesdelestudio

Variable OR P IC95%

Sexofemenino 2,155 0,012 1,181-3,933

Edad(a˜nos) 1,017 0,181 0,991-1,044

Insuﬁcienciacardiacacongestiva 1,806 0,079 0,933-3,494

Warfarina 4,780 0,015 1,357-16,83

Usodetiroﬁban 2,594 0,002 1,400-4,080

Hematocrito% 0,969 0,316 0,912-1,030

Accesofemoral 2,180 0,234 0,604-7,862

Usotrombolítico 1,898 0,135 0,819-4,397

desangradoyunaclasiﬁcaciónuniﬁcadaparadisminuirestas complicaciones.

EneltrabajodelosdoctoresMendozaetal.,seresalta laimportanciadelpuntaje‘‘CRUSADE’’,paraidentiﬁcarel riesgodesangradoenlospacientescon SCA; ellos encon-traronqueelporcentajedesangradomayorfuedel18,18% utilizandoladeﬁniciónGUSTO3_.

Analizando los pacientes que son llevados a interven-cionismo, aproximadamente la mitad de los episodios de sangradoocurren enel sitiodelacceso arterialcomo: las equimosis, los hematomas y en raros casos puede llegar hastaunsangradofatalretroperitoneal.Lamortalidadestá másrelacionadaconsangradosenotrossitiosdiferentesa losdelapunción,como:elsangradocerebral,eldigestivo yestosestánasociadosconeltratamientoanticoagulanteo antiplaquetario.

El aumentoen la mortalidad causado por un sangrado mayorenunsíndromecoronarioagudoesimportante,está en el orden del 11% (95% IC 8---14)4,11---13_. _El _impacto _del sangradosobreel pronóstico estátambiéndescrito, enel registroGRACE (GlobalRegistryof AcuteCoronaryEvents) dondesepresentóunaasociaciónsigniﬁcativaconlamuerte intrahospitalaria(OR ajustadade 1,64).Enlos registrosy

estudiosdemásde30.000pacientes,elsangradomayorse asociócon tres veces el riesgodeataquecerebrovascular (ACV),cuatro veces el riesgo de muertey cinco veces el riesgodeinfartoduranteelprimermes7_.

Conla utilizacióndel acceso radialparala angiografía lascomplicacionesdesangradoestáncasiabolidas,aunque algunaspersisten como hematoma localen menosdel 5% deloscasos,síndromecompartimental<0,01%.Un metaa-nálisisactualizado que incluyó el estudio MATRIX, mostró unadisminuciónsigniﬁcativade las hemorragiasmayores, el infarto, el ataque cerebrovascular y la muerte, en los pacientes en los cuales se utilizó el acceso radial, com-paradocon el accesofemoral14_. _En_el _presente_trabajo _el usodelaccesoradialfuetansolodel7,9%;paraesaépoca deltrabajo,lainstituciónestabainiciandolatransiciónala víaradialenlamayoríadelasintervenciones,tantoagudas comoelectivas.

Los factoresderiesgodescritosenlaliteratura asocia-dosasangradoson:elsexofemenino,ladiabetesmellitus, la enfermedad vascular periférica, el evento cerebrovas-cular, lataquicardia almomento de lahospitalización, la presiónarterialsistólicamayorde180mmHg,lossignos clí-nicosdeinsuﬁciencia cardiaca congestiva, el hematocrito

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Tabla9 FactoresasociadosasangradopostICP •Modiﬁcables

•Combinaciónantitrombóticos/antiplaquetarios. •Usodeintroductoresytama˜no.

•Procedimientosinvasivos(ICP,BCIA). •Duracióndelprocedimiento. •Accesoradial/femoral.

•Intercambiodeheparinasperiprocedimiento. •Terapiapuenteconheparina.

•UsodeinhibidoresdelaglicoproteínaIIb/IIIa. •Duracióndeltratamientoanticoagulante. •INR≥2.5.

•Potencialmentemodiﬁcables •Fondaparinuxvs.Enoxaparina. •Monoterapiaconbivalirudina. •Nomodiﬁcables

•Edadavanzada. •Génerofemenino. •Enfermedadrenalcrónica. •Anemia.

•Accidentecerebrovascularprevio. •Bajopesocorporal.

•Diabetes.

•Hipertensiónarterialcrónica. •CambioenelsegmentoST.

ICP:Intervencióncoronariapercutánea;BCIA:Balónde contra-pulsaciónintraaórtico.

debasemenorde36%yladepuracióndecreatinina dismi-nuida,muchos delosanterioresfactores sonlas variables analizadasenel registro CRUSADE3,5_._El _modelo _de_riesgo ‘‘CRUSADE’’fuemejorparalospacientesquefueron inter-venidos(estadísticoC:0,73).ElpuntajedesangradoACUITY (TheAcuteCatheterizationandUrgentInterventionTriage strategY) evaluó variables independientes como: el sexo femenino, laedad avanzada,los nivelesde creatinina,la anemia, el número de leucocitos, el tipo de SCA con y sinelevacióndel STyel tratamiento (usode heparinano fraccionada,bivalirudinae inhibidores dela glicoproteína IIb/IIIa);estenoha sidovalidadoenunacohorte indepen-dienteparaintervención3,5,10,11_.

EneltrabajopublicadoporlosdoctoresMendozaetal., seestableció la utilidad del puntaje‘‘CRUSADE’’, encon-trando como punto de corte ≥ 35 para identiﬁcar a la población de mayor riesgo de sangrado3_, _y _los _doctores GarcíayCols.,ensutrabajodevalidacióndelaescala CRU-SADE,encontraronbuenacalibraciónpero pocacapacidad dediscriminación15_.

Cambiosenlaprácticadiaria,comomayorusodelacceso radial,reducción de las dosis de la heparina, menor uti-lización de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y uso demáspotentesymejoresantiplaquetariospueden hacer que se modiﬁquen estos modelos de riesgo. Además, en pacientestratadosconanticoagulantesorales,elvalor pre-dictivodeestospuntajesnoestábienestablecidoenesta población10,11_. _En_el _presente _trabajo _hubo _utilización_de inhibidoresdeglicoproteínaIIb/IIIaenun22,7%yde warfa-rinaenun3,3%.

Algunos registros, dise˜nados especíﬁcamente para pacientes llevados a intervención coronaria percutánea,

mostraron que los principales factores de riesgo identi-ficados fueron: el choque cardiogénico, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular periférica, la tasa de filtraciónglomerulardisminuida,elusodeagentes trombo-líticos, ladosis delclopidogrel mayores a300mgyel uso deuninhibidordeglicoproteínaIIb/IIIa10---13_.

Envariostrabajossehanencontradolossiguientes fac-toresdurantelaintervención:elusodetrombolíticos(OR: 2,68,IC:1,27-5,67),elusodeinhibidoresdeglicoproteína IIb/IIIa(OR:2,37,IC:1,04-5,41)yladepuraciónde creati-ninamenorde30ml/minuto (OR:2,44,IC:0,87-6,83)12,13_. Enel presente estudio,losfactores de riesgo estadística-mentesignificativosfueron:elsexofemenino(OR:2,15,IC: 1,18-3,93),elusodewarfarinaluegodelprocedimiento(OR: 4,78,IC:1,35-16,83)yrecibiruninhibidordeglicoproteína IIb/IIIaduranteelprocedimiento(OR:2,59,IC:1,40-4,08). Lapresenciadeinsuficienciacardiacacongestivamostróun OR importante sin ser estadísticamente significativo (OR: 1,80, IC: 0,93-3,49). Lo anterior está muy acorde con lo descritoenlaliteratura.

Laedadesunfactorderiesgomayor,enelregistroGRACE luegoderealizarlosajustesseencontróunaumentodel30% por cada década de edad (OR 1,28, 95%;IC 1,21 - 1,37), lo anterior puede estar explicado por la acumulación de amiloideydecolágenoenlaparedarterial,causando fragi-lidadyriesgodesangrado4_,_en_este_trabajo_no_se_encontró relación con la edad, pero hay que teneren cuenta que la mediana de edad enel grupode casos fuede 68 años y en el grupo de controles fue de 64 años. Las mujeres conSCA tienentendenciaa mayorriesgodesangradoque loshombres,enelregistroGRACE,lasmujerestuvieronun 43%másdeprobabilidaddesangradomayor intrahospitala-rio (OR1,43,95%;IC1,23 -1,66).Demaneraadicional la funciónrenaljuega unpapel muyimportante enel riesgo de sangrado con un 50% más de probabilidad (OR 1,48, 95%; IC 1,19 - 1,84). Otras variables incluyen: la sobre-dosificación, el tiempo de uso de los antitrombóticos, la anticoagulaciónoralcrónica,laintervencióncoronaria per-cutánea, los cambios en los anticoagulantes y el sitio de punción4,6---8_.

Si se presentaun sangrado durante unsíndrome coro-narioagudotiene ungran impactosobreelpronóstico. El sangradomayorenelregistroGRACEseasocióconunmayor riesgodemuertehospitalaria,además,elriesgodemuerte se prolonga al escenario extrahospitalario. Esimportante conocerquemuchospredictoresdesangradosesuperponen conpredictoresdeeventosisquémicos3,4,7_.

Variosfactores contribuyenalpeor pronósticoasociado consangradodentrodelosqueseincluyen:lainsuﬁciencia renal, la anemia, la hipotensión, el choque, las transfu-siones,el retiro delosmedicamentos antiplaquetarios. El suspenderuntratamientoantiplaquetarioaumentaelriesgo detrombosisdelstentseaconvencionalomedicado, aumen-tandoelriesgodeeventosisquémicosquepuedenllevara lamuerte16---18_.

Enalgunoscasosdesangradoesnecesarialatransfusión deglóbulosrojos,estasehaasociadocon:unmayorriesgo demuerte,elinfartoeisquemiarecurrente;losmecanismos relacionadosconlatransfusiónson:laactivacióny agrega-ciónplaquetaria,la activacióndelacascada inﬂamatoria, la alteración de la capacidad de aporte de oxígeno y de óxidonítrico porlosglóbulosrojosalmacenados,ytodolo

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anteriorllevaa:lavasoconstricción,laisquemiatisularyla trombosis3,16---18_.

Durantelaprácticaclínica,sehadescritoquelos médi-cospuedenutilizardosisaltadeanticoagulantes,hechoque llevaaunriesgomayordesangrado.Enreportesdel regis-tro‘‘CRUSADE’’,almenosunerrorenladosisdeheparina nofraccionadaodeheparinadebajopesomolecularode losinhibidores de laglicoproteína IIb/IIIa, usadas parael manejo de los síndromes coronarios agudos sin elevación delST,fueronreportadasenel45%delospacientesy15% deloseventosdesangradoseatribuyeronaloserroresen las dosis. Demanera adicional está descritoaumento del sangradocuandohaycambioenelusodelos anticoagulan-tes(ejemplodeheparinanofraccionadaaenoxaparinaolo contrario)3,4,16---18_.

Por tanto, luego de identiﬁcar los pacientes con alto riesgo de sangrado se deben establecer estrategias para disminuir este riesgo, dentro de estas se mencionan las siguientes:

1. Evitarlasobredosiﬁcación:estaesunasituación frecuen-tementerelacionada conel aumentodelsangradoyla muerteintrahospitalaria.Porloquesedebenajustarlas dosispor:elpeso,laedadylafunciónrenal.Lamayoría delosanticoagulantescomo:elfondaparinux,las hepa-rinasdebajopesomolecular(HBPM),losinhibidoresde laglicoproteínaIIb/IIa, sondepuradosporelri˜nón,por tanto,nodebenserutilizadososudosisreajustadasila depuracióndecreatininaes<30ml/min.Parapacientes condiálisisocondepuracióndecreatinina<15ml/min, la heparina no fraccionada es la que mejor seguridad ofrece. Demanera adicional si nohay otra indicación paralaanticoagulación,estasedebesuspenderoutilizar elmenortiempoposible3,4,16,18---20_.

2. Noserecomiendarealizarcambiosdelos anticoagulan-tes,ejemplo deenoxaparinaaheparinanofraccionada oviceversa.

3. Eleccióndelavía deacceso:silaexperienciadel ope-radorylasituaciónhemodinámicalopermite,sedebe escogerlavíadeaccesoradial,yaqueseasociaauna reduccióndelosepisodiosdesangradorelacionadoscon elaccesovascular16,18---20_.

4. Pacientesconanticoagulaciónoralcrónica:enlos dife-rentes estudios se ha encontrado que entre un 5---7% de los pacientes sometidos a ICP y hasta un 10% de los pacientes con SCA tienen indicación de anti-coagulación oral a largo plazo por diferentes causas (principalmente:fibrilaciónauricular,enfermedad trom-boembólicavenosa,válvulasmecánicas).Lasguíaspara este grupo de pacientes que deben utilizar terapia antiplaquetariadualyanticoagulaciónrecomiendan:en pacientes con fibrilación auricular y bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED ≤ 2), la terapia triple con anti-coagulación:(lawarfarina),laaspirina(75---100mg/día) yel clopidogrel (75mg/día), debeser considerada por tres aseis meses, seguido delclopidogrel (75mg) o la aspirina(75---100mg)yanticoagulación(warfarina)hasta docemeses;encasodepacientesconfibrilación auricu-laryaltoriesgodesangrado(HAS-BLED≥3),laterapia triple con anticoagulación (la warfarina), la aspirina (75---100mg/día) yel clopidogrel (75mg/día),debe ser

consideradaporunmes,seguidodelclopidogrel(75mg) o la aspirina (75---100mg) y anticoagulación (la warfa-rina)hastadocemeses,independientedeltipodestent convencional o medicado. De manera adicional otras recomendacionesson:utilizarel accesoradialsobreel femoral,utilizarlosstentsmedicadosdeúltima genera-ción,noutilizarprasugrelniticagrelorcomopartedela terapia triple;seesperanestudioscon losnuevos anti-coagulantesoralesdirectos16,18_.

5. Protecciónparaelsangradogastrointestinal:durantela faseinicialdeunSCA,sepuedenpresentarhemorragias gastrointestinales,porloqueuninhibidordebombade protonesencombinaciónconlaterapiaantiplaquetaria dual es recomendada en pacientes con alto riesgo de sangradogastrointestinalcomo,porejemplo:los pacien-tesconhistoriadeúlceraohemorragiagastrointestinal, el uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos, el uso de corticoides, la necesidad de tratamiento anti-coagulante; o si lospacientes presentandos o másde lossiguientesfactoresderiesgo:(edad≥65años, dis-pepsia,reflujogastroesofágico, alcohole infecciónpor

Helicobacterpylori)16,8---20_.

6. Medicamentos:enelSCAsinelevacióndelST,el fonda-parinuxseprefieresobrelaenoxaparinaolaheparinano fraccionada,porelmejorperfildeeficaciayseguridad. ElusodeinhibidoresdelaGPIIb/IIIa,estáactualmente restringidoalámbitodelaangioplastia,enpacientesde alto riesgo trombótico y con bajo riesgo de sangrado. Actualmentenoserecomiendasuadministración siste-máticaantesdelaangiografíaenunaestrategiainvasiva. En el estudio PLATO medicamentos como el ticagrelor reportarondisminucióndelamortalidad,sinaumentarel riesgodesangrado.Resultadosfavorablesenrelaciónal sangradohansidoreportadosconelcangrelor3,16,18,21,22_. 7. Duración deltratamiento: uninhibidorP2Y12 (ticagre-lor, prasugrel, clopidogrel), enadición a laaspirina es recomendado generalmente por doce meses luego de unsíndromecoronarioagudo.Laterapiaantiplaquetaria dualpuedeseracortadadetresaseismesesen pacien-tesconepisodios desangradoosiseencuentranenun grupodealtoriesgodesangrado(tantoparalosstents convencionales como losmedicados de última genera-ción).Utilizarlaterapia dualmásdeunañopuedeser consideradaevaluando elriesgoisquémicovs.elriesgo desangrado16,18,23_.

8. En caso de sangrado este deberá ser controlado en lo posible,con medidashemostáticas especíﬁcas,para retirar eltratamiento antiplaquetarioelmenor tiempo posible. Las hemorragias menores y sin riesgo para la vidadelpacientedebensermanejadaspreferiblemente sin interrumpir los medicamentos antiplaquetarios en pacientesconICPeimplanterecientedeunstent. 9. Latransfusióndesangresoloserecomiendaencasosde

deterioro hemodinámicoo hematocritomenor al25%o concentracióndelahemoglobinamenora7gr/dl.

Limitaciones

Lasrelacionadasconlosestudiosdecasosycontroles,como losfactoresdeconfusiónysesgosdeselecciónymedición.

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Conclusiones

Elsangradoesuneventofrecuenteenlospacientescon sín-dromecoronarioagudo,quesonllevadosaICP;encontrando queutilizando laclasiﬁcaciónde BARC, lamayoría de los sangradosfuerontipo1y2.

Los factores de riesgo para sangrado descritos a nivel mundial,enpacientesconsíndromecoronarioagudo,a quie-nesselesrealizaunaintervencióncoronariapercutáneason parecidos a los del estudio. El sexo femenino, el uso de lawarfarinayelusodeltiroﬁbenfueronestadísticamente signiﬁcativos.

Elgrupotratantedebesiemprerealizaruna estratifica-ción de riesgo isquémico y de sangrado en los pacientes que consultan por un síndrome coronario agudo. El pun-taje ‘‘CRUSADE’’ se recomienda para pacientes tratados médicamenteyparalospacientes queson llevadosa ICP. Posteriormente,se debenestablecer todaslas estrategias para disminuir este riesgo de sangrado. Recomendamos con el fin de unificar definiciones, utilizar la definición de sangrado BARC para establecer los tipos de sangrado quepresentanlospacientesintervenidos,estadefiniciónes amplia,nosolodefinelacausa(relacionadaonoconel pro-cedimiento),sinoqueademás,incluyelaseveridad,elsitio ylasimplicacionespronósticas.

Responsabilidades

eticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂicto

de

intereses

Los autoresmaniﬁestanque noexiste ningún conﬂictode intereses.

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