Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria
Recomendaciones de uso del material formativo.
Guía para la elaboración de proyectos e
iniciativas de seguridad del paciente en el ámbito
de los servicios sanitarios.
Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.
Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid
• “Me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo
aprendí”
• “Los cambios pueden tener lugar despacio. Lo importante es
que tengan lugar”.
• “Hay tres caminos que llevan a la sabiduría: La imitación, el
más sencillo; la reflexión, el más noble; y la experiencia, el
más amargo”.
Confucio. 559-479 aC
OMS. Áreas temáticas de formación en seguridad del paciente.
Curriculum multiprofesional
Cuestiones formativas
1 ¿Qué es la seguridad del paciente?
2 La importancia del factor humano en la seguridad del paciente 3 Entendiendo el sistema de atención y su complejidad
4 Cómo ser un jugador de equipo efectivo
5 Aprendiendo de los errores para evitar daños 6 Comprendiendo y gestionando el riesgo clínico 7 Métodos de mejora de la calidad asistencial 8 Involucrarse con pacientes y cuidadores 9 Prevención y control de infecciones
10 Seguridad del paciente y procedimientos invasivos 11 Mejorar la seguridad de los medicamentos
Areas temáticas Comunicación eficaz Utilización de la evidencia Eventos adversos Trabajo seguro Conducta ética
Aprendizaje continuo y enseñanza Cuestiones específicas
Áreas temáticas y competencias del modelo formativo del
Australian Patient Safety Education Framework (APSEF)
Competencias Conocimientos Habilidades Experiencia Actitudes https://www.safetyandquality.gov.au/former-publications/national-patient-safety-education-framework-pdf-1053-kb/
Dominios en seguridad del paciente del Canadian
Patient Safety Institute
Dominio 1
Contribuir a una cultura de la seguridad proactiva y responsable
Dominio 2
Trabajar en equipo para la seguridad del
paciente
Dominio 3
Comunicarse de forma efectiva para conseguir
la seguridad del paciente
Dominio 4
Gestión de los riesgos
Dominio 6
Reconocer los eventos adversos , informar y
dar respuesta Dominio 5
Optimizar los factores humanos y del sistema
Fuente:
http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/safetyCompetencies/Documents/Safety%20Competencies.pdf
King, J, Anderson, CM. The Canadian Interprofessional Patient Safety Competencies. Their role in Health Care Professionals’ Education. Journal of Patient Safety. 8(1):30-35, March 2012.
J. Reason: modelo de los tres cubos
PERSONA
ENTORNO TAREA
Título
1 Calidad asistencial y seguridad del paciente. Conceptos esenciales
2 Los determinantes de la seguridad del paciente: el sistema, los profesionales y los pacientes
3 La seguridad del paciente como problema de salud pública. Magnitud y trascendencia de los eventos adversos.
Indicadores de seguridad del paciente
4 La perspectiva individual del estudio de los eventos adversos. Fuentes de datos para el conocimiento del riesgo
asistencial. Los sistemas de notificación y aprendizaje
5 La gestión del riesgo clínico
6 Gestión sanitaria y seguridad del paciente. La seguridad del paciente como cuestión estratégica institucional 7 La prevención de los eventos adversos. La cultura de la seguridad. Prácticas seguras
8 Atención centrada en el paciente. Pacientes y seguridad de los pacientes: Un reto pendiente
9 Más allá de los eventos adversos. Profesionales e instituciones como segundas y terceras víctimas de los eventos
adversos
10 Para saber más. Recursos para la enseñanza y el aprendizaje de la seguridad del paciente
11 La investigación en seguridad del paciente. Métodos y desafíos
12 Recomendaciones de uso del material formativo
Guía para la elaboración de proyectos e iniciativas de seguridad del paciente en el ámbito de los servicios sanitarios
Título
1 La reclamación como instrumento de mejora de la calidad
2 Una historia paradigmática. El caso de las enfermeras de Denver
3 Construyendo indicadores
4 ¿Es Vd. Jesús?
5 ¿Qué le ocurrió a Juan Valera?
6 ¿Se puede implementar esto en mi centro?
7 ¿Podemos aprender de otros sectores?
8 Cadena de errores
9 ¿Conoce algún caso?
10 Aprendiendo que es gerundio
Título de la unidad
1 Una frase para la reflexión y el dialogo 2 Razón de ser de la Unidad
3 Objetivos 4 Contenidos
5 Referencias bibliográficas
6 Presentación en formato PowerPoint 7 Preguntas de elección múltiple
Ámbitos de utilización
Ámbito
Grados y master de ciencias de la salud
Formación para la especialización (Medicina, Enfermería, Farmacia,…) Formación continuada en centros e instituciones sanitarias
Iniciativas formativas de sociedades científicas y colegios profesionales Entorno personal de aprendizaje
• Alcance.
• Tipos de proyectos e iniciativas.
• Estructura.
• Temática y diseño.
• Criterios de evaluación.
Puntos críticos en la elaboración de un proyecto
o una iniciativa de mejora
• Aspectos a considerar:
• Nivel formativo.
• Ámbito asistencial.
• Créditos asignados.
• Trabajo individual o colectivo.
• Recursos disponibles.
• Posibilidades de tutoría y supervisión.
• Proyecto de investigación aplicada:
• Protocolo para presentar a una agencia de financiación.
• Trabajo original de investigación para enviar a una revista científica.
• Revisión de una cuestión:
• Revisión narrativa.
• Compilación de revisiones. • Revisiones de alcance.
• Revisión sistemática.
• Iniciativas intervención para la mejora.
• Análisis retrospectivo de información sobre incidentes y
daños.
• Identificación del proyecto: • Título
• Persona o equipo de trabajo
• Centro/servicio de trabajo y dirección electrónica,... • Introducción:
• Justificación, hipótesis y objetivos • Material y métodos:
• Ámbito del estudio
• Criterios de inclusión y exclusión
• Variables, fuentes de datos, tamaño muestral, y análisis estadístico previsto • Posibles limitaciones y sesgos y estrategias de control
• Aspectos éticos
• Recursos disponibles y presupuesto • Plan de trabajo:
• Cronograma y distribución de tareas en el caso de proyectos de grupos,.. • Resultados e impacto esperados
• Referencias bibliográficas básicas
Recursos para la investigación en seguridad del paciente
http://www.who.int/patientsafety/topics/research/en/
http://www.who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/index.html#
Perspectiva individual y colectiva del estudio de los
resultados adversos de la atención sanitaria
COLECTIVA INDIVIDUAL
¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? PREGUNTA ¿Por qué? ¿Cómo?
En conjunto: Epidemiología y vigilancia ANÁLISIS Caso a caso: Metodología cualitativa
Historia clínica
Datos clínico-administrativos Sistemas de vigilancia
Recogida ad hoc
FUENTES DE DATOS Sistemas de notificación y aprendizaje
Observación directa
Eventos centinela y trigger tools Reclamaciones, quejas y litigios
Autopsias y sesiones de morbimortalidad Entrevista con profesionales clave
Estudios de cohortes Estudios transversales
Series temporales de indicadores
MÉTODOS Análisis de causas raiz
Protocolo de Londres
Análisis modal de fallos y efectos Asociación estadística ATRIBUCIÓN CAUSAL Opinión de expertos
Validez y capacidad de inferencia FORTALEZAS Proximidad a la realidad asistencial concreta
Sesgos de selección, confusión, mala clasificación
LIMITACIONES Sesgos de información, distorsión retrospectiva
• Estudios observacionales:
• Transversales.
• Retrospectivos.
• Prospectivos.
• Estudios de intervención.
• No controlados:
• Before/after (antes/después).• On/ off (se hace / no se hace): “controles simultáneos”.
• Controlados:
• Prospectivos (con asignación al azar).
Diseños epidemiológicos en investigación sobre
seguridad del paciente
• Si bien existe acuerdo sobre la importancia de la formación en todos los niveles, los planteamientos formativos, enfoques y perspectivas son muy variables.
• El modelo de los tres cubos sirve para hacer énfasis en varias cuestiones actitudinales de los profesionales que deben ser consideradas en planes y programas formativos.
• La enseñanza consiste en crear oportunidades de aprendizaje dirigidas a la adquisición de conocimientos, evaluación de situaciones, desarrollo de actitudes y capacitación para resolver problemas.
• El aprendizaje es un proceso individual con connotaciones emocionales e intelectuales que produce un cambio mantenido en el modo de
pensar, actuar o sentir.
• La elaboración de un proyecto o una iniciativa de mejora con carácter formativo es útil para capacitar en la gestión del riesgo clínico, cambiar la cultura de centros e implementar propuestas para mejorar la
seguridad clínica/calidad asistencial.
• Los tipos de proyectos más comunes son: de investigación aplicada, de revisión, de iniciativas de intervención y análisis retrospectivo de
incidentes y daños relacionados con la tención sanitaria.
• La investigación en seguridad del paciente es necesaria para: identificar y describir los problemas de seguridad, desarrollar y probar soluciones seguras.
• La pregunta de investigación es clave para elegir entre métodos epidemiológicos y técnicas cualitativas.
• Método epidemiológico y análisis individual de incidentes y eventos adversos son complementarios e indispensables para mejorar.
• En relación a la temática y el diseño de una propuesta de trabajo sobre seguridad del paciente debe desatacarse la importancia de analizar los problemas desde distintas perspectivas y tener en consideración la
oportunidad de estudiar no sólo qué hacer sino también qué debe dejar de hacerse por inefectivo, inseguro e ineficiente.
• La calidad de un proyecto o una iniciativa de mejora se valora en función de diferentes dimensiones. Todas son importantes para para desarrollar proyectos útiles y con rigor.
• Como cualquier patología crónica la seguridad del paciente requiere tratamiento prolongado y perseverancia en el cumplimiento del mismo y avances en la investigación.
• El fin de la investigación es producir conocimiento, pero también difundirlo y utilizarlo.
