SOLICITUD DE SEGURO VIDA INDIVIDUAL
AHORRO PREVISIONAL VOLUNTARIO
“El ahorro Previsional Voluntario (APV), se puede realizar en las Administradoras de Fondos de Pensiones o en los Planes de Ahorro
Previsional Voluntario autorizados, que ofrezcan los Bancos e Instituciones Financieras, las Administradoras de Fondos Mutuos, las
Compañías de Seguros de Vida, las administradoras de Fondos de Inversión, las Administradoras de Fondos para la Vivienda y las
demás instituciones que autorice la Superintendencia de Valores y Seguros”
POLIZA SOLICITUD EXPEDIENTE
CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUPERVISOR CODIGO INTERMEDIARIO
1. DATOS DEL ASEGURABLE
R.U.T. NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD Y CIUDADANIA PAIS DE RESIDENCIA EDAD HIJOS ESTADO CIVIL GENERO
Sí No Casado Soltero Anulado Viudo FEMENINO MASCULINO
PROFESION ACTIVIDAD UD. ESTA AFECTO AL PAGO DE IMPUESTOS EN USA?
Sí No
2. DATOS PARA EFECTOS DE COMUNICACIONES (ASEGURABLE)
DIRECCION PARTICULAR COMUNA CIUDAD ENVIO CORREO
Si
DIRECCION COMERCIAL COMUNA CIUDAD ENVIO CORREO
Si
TELEFONO COMERCIAL / PARTICULAR (*) CORREO ELECTRONICO (*) TELEFONO CELULAR
(*)Por la inclusión de la dirección de correo electrónico y/o teléfono celular, autorizo al asegurador para dirigirme electrónicamente las comunicaciones que con motivo de la contratación de este seguro y cualquier seguro contratado previamente, me deban ser enviadas, como asimismo autorizo a enviar tales comunicaciones a mi teléfono celular.
DATOS DEL EMPLEADOR
R.U.T. Nombre o Razón Social
Dirección Comercial Comuna Ciudad Teléfono
BENEFICIARIOS
En caso de fallecimiento del asegurado, serán beneficiarios de este seguro los establecidos en el artículo 5° del D.L. N°3.500 de 1980.
ANTECEDENTES DEL PLAN Y COBERTURAS
En razón del análisis de necesidades del asegurable, previamente completado con el intermediario
CODIGO DE PLAN PLAN DE SEGURO PERIODO DE COBERTURA REGIMEN TRIBUTARIO TIPO DE AHORRO
1 B Antes de Impuesto 2 A Después de Impuesto Depósito APV Depósito Convenido. CALIDAD DE TRABAJADOR CLASIFICACION DE ACTIVIDAD
Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Trabajador Activo Pensionado FONDOS DE INVERSION MONEDA PERIODICIDAD DE PAGO
COBERTURA CAPITAL ASEGURADO TASA POR MIL IVA PRIMA ANUAL
Fallecimiento -
FORMA DE PAGO
DIRECTA INDIRECTA N° COMPROBANTE PROVISORIO DE PRIMA PAC PAT Empleador con Convenio AFP INP Ex Caja
TRASPASO DE FONDOS
INFORMACION DEL SISTEMA DE AUTORREGULACION EN CONTRATOS DE SEGUROS
La Compañía de Seguros Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de seguros, y está sujeta Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este compendio se encuentra en la página web www.aach.cl.
Asimismo, ha aceptado la intervención del defensor del asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., o a través de la página web www.ddachile.cl.
CALIDAD DE VENTA
El asegurable declara que ha sido informado por el intermediario respecto de las alternativas de seguros que mejor se adapten a sus necesidades y a las de sus dependientes.
FECHA DE LA SOLICITUD APV FIRMA DEL ASEGURABLE RUT DE ASEGURABLE
FUERZA DE VENTA
INFORME DEL INTERMEDIARIO
a) ¿A través de quién conoció usted al solicitante?
b) ¿Cuál es aproximadamente la renta mensual del contratante? c) ¿Este seguro reemplaza algún otro?
d) ¿Tiene usted conocimiento de alguna condición de riesgo que pudiera afectar la evaluación del negocio y que no ha sido declarado por el asegurable?
e) ¿Existe algún parentesco con el asegurable o contratante?
a)_____________________________________________________________________ b)_____________________________________________________________________ c)_____________________________________________________________________ d)_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ e) ____________________________________________________________________ CHECK LIST Cotización Seguro
Comp. de Primera Prima
PAC
PAT
Copia de Cédula de Identidad Informe o Cuestionario Adicional DPS Oncológico y/o SAFE
Distribución de Fondos
EPAS
Observaciones del supervisor____________________________________________ ________________________________________________________________________
Firma Intermediario:
Firma Supervisor:
SUSCRIPCION
Observaciones del Suscriptor Cliente PEP o con vínculo PEP Cliente sin antecedentes, ni vínculos PEP
Aceptada a la espera de fondos del Empleador
RESULTADO DE LA EVALUACION Expdte. O.K. Automático Facultativo
Aceptada Standard Aceptada con Recargo Aplazada Rechazada
DECLARACION PERSONAL DE SALUD
(De Puño y Letra del Asegurable)
OBSERVACION IMPORTANTE:
Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y franqueza. Si tiene ligeros padecimientos, que son comunes en todas las personas,
su seguro se contratará normalmente. Si tiene alguno de cierta importancia, puede asimismo beneficiarse del seguro, mediante
contratación especial, si padece alguna enfermedad grave, manifiéstela sin temor. Es preferible no llegar a la contratación del seguro,
que a un litigio posterior por falsa declaración. En todo caso, unas declaraciones auténticas y un contrato basado en las mismas, nunca
será discutido por la Compañía que supo el origen del riesgo que aceptó. Si necesita más espacio que el consignado en este formulario
para detallar una respuesta, adjunte una hoja aportando más antecedentes.
CUESTIONARIO SI NO DETALLE DE RESPUESTAS
1.
a) ¿Tiene algún seguro APV vigente?. Detalle monto asegurado,
coberturas y compañía aseguradora.
b) ¿Ha sido rechazado o se le han aplicado recargos en las primas
al contratar un seguro de vida, una renovación o rehabilitación del mismo?
c) ¿Solicita este seguro para reemplazar otro? ¿De qué Compañía?
2. ¿Cuál es su actividad? :___________________________________________________________________________________________________
Razón Social de la Empresa:___________________________________________ Rubro: _______________________________________ 3.
a) ¿Realiza vuelos como piloto, estudiante o es miembro de la tripulación de una nave aérea o marítima?
b) ¿Vuela como pasajero en medios de transporte aéreo de vuelos no regulares?
c) ¿Realiza alguna de las siguientes prácticas: Paracaidismo, parapente., alas delta, bungee, andinismo, surf, automovilismo, motociclismo, buceo, motonáutica, navegación, boxeo, hípica o cualquier otra actividad riesgosa ya sea como aficionado o profesional?
d) ¿Desea cubrir los riesgos declarados en el punto 3 a), b) ó c)? si su respuesta es afirmativa, deberá completar cuestionario respectivo.
4. Historia
Familiar Vivos Fallecidos
Edad Estado de Salud Detalle de Enfermedad Edad al
Fallecer Detalle la Causa
Padre Madre Hermanos(as)
5. a) Estatura_______ cm. Peso ______________kgs.
b) ¿Ha tenido variación de peso de más de 5 kg.? c) Su presión Arterial es
Detalle la Causa:
Normal Baja Alta
6. a) Fecha en que se realizó el último examen o control médico.
b) Nombre del Médico y su especialidad. c) Motivo de la consulta.
d) Si fue por enfermedad, indique diagnóstico médico.
e) Si fue por control, detalle tipo de control y cuál fue el resultado. f) Si fue sometido a exámenes médicos o de laboratorio, detalle cuáles y sus resultados.
a) ________________________________________________________ b)________________________________________________________ c) ________________________________________________________ d)________________________________________________________ e)________________________________________________________ f)________________________________________________________ ________________________________________________________
CUESTIONARIO SI NO DETALLE DE RESPUESTAS 7. ¿Ha estado alguna vez en un hospital, clínica, sanatorio u otra
institución para observación, diagnóstico, operación o algún tratamiento que hubiese requerido hospitalización ó tiene alguna operación prevista? Proporcione detalles: fecha, motivos, N° de días, estado actual.
8. ¿ Ha padecido o tiene conocimiento de padecer de:
a) epilepsia, vértigos, convulsiones, parálisis, pérdida de
conocimiento, traumatismo encéfalo craneano, depresión, anorexia, bulimia, encefalitis, derrame cerebral, aneurisma, tumor o cualquier otra enfermedad neurológicas, psiquiátrica o del sistema nervioso?
b) enfermedad bronquial obstructiva, asma, enfisema, pleuresía,
pulmonía, tuberculosis, neumotórax, apnea o cualquier otra enfermedad de los pulmones o sistema respiratorio?
c) presión alta, angina, infarto al miocardio, by-pass o angioplastia,
soplos cardiacos, enfermedad reumática, palpitaciones, arritmias o cualquier otra enfermedad al corazón o sistema circulatorio?
d) colesterol o triglicéridos elevados o cualquier alteración de los
lípidos sanguíneos?
e) enfermedad de los ojos, nariz, garganta?
f) hepatitis, cirrosis, hemorragias digestivas, úlcera gástrica o
duodenal, hernias, diarrea crónica o recurrente, colitis ulcerosa. sangramiento rectal o cualquier otra enfermedad al esófago, estómago, intestino, hígado, vesícula, páncreas, o bazo?
g) pielonefritis, glomérulonefritis, síndrome nefrótico, sangramiento
en la orina, cálculos, riñones poliquísticos, insuficiencia renal, o cualquier otra enfermedad de la vejiga, testículos, uréter, próstata, riñón o de las vías urinarias?
h) gota, artritis, artrosis, reumatismo, hernia al núcleo pulposo,
lupus, esclerosis múltiple, lesiones traumáticas o cualquier otra enfermedad relacionada con las articulaciones o del sistema músculo esquelético?
i) anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, leucemia,
aplasia medular, púrpura, hemorragias persistentes o cualquier otra enfermedad de la sangre o médula ósea?
j) diabetes, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, bocio,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, o cualquier otra enfermedad o padecimientos del sistema endocrino metabólico?
k) cáncer, tumores, quistes, pólipos, nódulos, enfermedad de los
ganglios linfáticos, divertículos, abscesos u otro tipo de alteraciones benignas o malignas? 9.
a) tiene conocimiento de padecer del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) o alguna enfermedad relacionada?
b) se ha realizado el Test de Elisa, prueba de detección de SIDA, si
su respuesta es afirmativa indique el motivo, fecha de la realización de éste y el resultado?
10.
a) está recibiendo tratamiento médico por alguna enfermedad o dolencia?
b) está tomando algún medicamento, indique cuál y por qué motivo? c) padece o ha padecido alguna enfermedad, dolencia o lesión que
no se haya aludido directamente en este cuestionario?
d) tiene alguna anormalidad de constitución, amputación o defecto
físico o ha sido víctima de algún accidente o intoxicación?
CUESTIONARIO
11. a) ha solicitado alguna vez el pago de algún beneficio de
pensión parcial o total por dolencias, enfermedades o impedimentos de cualquier causa?
b) ha consumido marihuana, cocaína, LSD, éxtasis u algún otro tipo
de narcóticos? Indique causa, cantidad y por cuánto tiempo?
c) ¿Fuma?, si su respuesta es afirmativa indique consumo diario d) si dejó de fumar, indique la causa, cuándo y cuánto consumía? e)¿Bebe?, si su respuesta es afirmativa indique consumo semanal f) ha sido sometido a tratamiento o rehabilitación por alcoholismo o
drogadicción?
SI NO DETALLE DE RESPUESTAS
1 a 10 11 a 20 21 ó más NUNCA HE FUMADO Causa:____________________ desde____________N° cigarros:_________
PREGUNTAS ADICIONALES PARA GENERO MASCULINO 12 a) se ha realizado el examen antígeno prostático? indique fecha
y resultado.
b) se ha realizado otro estudio de la próstata?
c) padece o ha padecido alguna enfermedad o trastorno del sistema
reproductor? Ej.: prostatitis, tumores, hipertrofia prostática?
PREGUNTAS ADICIONALES PARA GENERO FEMENINO 13 a) esta usted embarazada?, si su respuesta es afirmativa indique
FUR (Fecha de última regla) y semanas de gestación
b) se ha realizado el papanicolau (PAP)? indique fecha y resultado. c) se ha realizado la mamografía? indique fecha y resultado
d) padece o ha padecido cualquier enfermedad o trastorno del
sistema reproductor? DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO, SERAN BENEFICIARIOS DE ESTE SEGURO LOS ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO N°5 DEL D.L. N° 3.500 de 1980.
AUTORIZACION DEL CLIENTE: Confirmo la exactitud y sinceridad de las respuestas arriba expresadas y declaro que nada he ocultado, omitido o
alterado, y que conozco y acepto desde ya que estas declaraciones constituyen elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. (Compañía) y que una declaración falsa o reticente de mi parte, que sea inexcusable, autoriza a la Compañía para rescindir el contrato de seguro y la libera del pago del siniestro, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en el Código de Comercio y en las Condiciones Generales de la Póliza a contratar. Asimismo, autorizo a la Compañía a realizar el tratamiento de dicha información, conforme lo dispone la Ley N°19.628. Por su parte, la Compañía se obliga a guardar estricta reserva y confidencialidad respecto de la información recibida con motivo u ocasión de la presente propuesta de seguro. Además autorizo expresamente al Instituto de Salud Pública, así como a cualquier profesional Médico, Clínica, Hospital, Laboratorio u otra Institución de Salud que me hubiese reconocido en mis dolencias o enfermedades a entregar a la Compañía de Seguro de Vida Chilena Consolidada S.A., todos los datos o antecedentes médicos que pudiera tener o haber tomado conocimiento al prestarme sus servicios, pudiendo tener acceso a los contenidos o copias de recetas, análisis o exámenes de laboratorio y/o servicios relacionados con la salud, según lo dispuesto por el texto actualizado del artículo N°127 del Código Sanitario. Se establece que, con la emisión de la presente propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento que esta propuesta sea aceptada por el asegurador y se inicie la vigencia de la póliza. La presente solicitud de seguro no constituye un contrato de seguro, sino que es la propuesta de seguro que hace el contratante y/o el asegurado y/o un tercero a su nombre, al asegurador. Por lo tanto, no genera derechos ni obligaciones entre el contratante y el asegurado y la Compañía aseguradora. Finalmente, acepto y declaro estar en conocimiento que el pago provisorio de la primera prima (si la hubiera), no significa en ningún caso la aceptación por parte de la Compañía, y en caso de declinación, este pago será restituido según regulación vigente.
Tomo conocimiento que es mi deber comunicar formalmente por medio escrito a la compañía cualquier agravación de los riesgos mencionados en los puntos 2 y 3 de la presente declaración relativos a actividades y deportes riesgosos, ya sea en el proceso de evaluación de la propuesta o durante la vigencia de la póliza. La compañía evaluará y comunicará las nuevas condiciones de asegurabilidad de los riesgos declarados.
Fecha de la Declaración:___________________________ N° de Cédula de Identidad:______________________________________________ Firma:___________________________________________________ Huella Digital :__________________________________________________
