ESTUDIO SOBRE UNIFICACION DE PRESION
EN LA PRUEBA DEL TORNIQUETE
Y EL TIEMPO DE SANGRIA
L. ALVAREZ, S. LONDOÑO, A. RESTREPO
INTRODUCCION
Fragilidad capilar. La pared vascular normal no permite la extravasación de la sangre. La prueba para su función se conoce como prueba del torniquete o prueba del lazo. Rumpel y Leede, en 1909 (1) idearon el método de presión positiva por el cual se ingurgitan los pequeños vasos hasta cuando la sangre escapa y forma petequias. Dalldorf en 1933 (2) diseñó una prue-ba para su estudio prue-basada en presión negativa o ventosa. Posteriormente han aparecido varias pruebas. En 1962 Kramar (3) revisó y concretó la metodología existente para valorar la resistencia capilar. Tanto el método de presión con tensió-metro, como el método de succión con presión negativa y diseño de aparato o cápsula especial (petequinómetro), correlacionan bien en la clíni-ca. El método de presión compromete todo el brazo, en cambio, el método de succión sólo el área de la cápsula , éste es en realidad un micro-método. El método de presión se puede hacer en cualquier parte y pone todos los capilares a prue-ba. Es de reconocer, que a veces es molesto y aún
Srtas.: Leonor Alvarez P., Stella Londoño J. y Dr. Alberto Restrepo M.: Sección de Hematología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín.
Solicitud de separatas a la Srta. Alvarez.
doloroso en especial en niños. Tiene algunas limitaciones: sus resultados, a veces, son vagos y a menudo no puede duplicarse. Después de una prueba positiva debe aguardarse varios días para repetirla y no puede utilizarse en animales de experimentación. En clínica da una informa-ción cualitativa de la resistencia capilar. En in-vestigación y en experimentación es preferible el método de succión. No hay opinión unánime sobre cual estandarización es preferible. En prin-cipio se sugirió que el torniquete aplicado al brazo debe inflarse a la presión media durante 15 minutos. Las petequias deben contarse 5 mi-nutos después de liberar la presión en un círculo de 2.5 cms. de diámetro en la cara anterior del antebrazo, 4 cms. debajo del pliegue. Posterior-mente se observó que aumentando el diámetro a 3 cms. el tiempo de presión puede reducirse a 5 minutos. El problema del círculo es que a veces las petequias aparecen en sitio diferente. La presión media es útil en normotensos. En hiper-tensos se sugiere una presión constante de 90 mm. Hg. Desafortunadamente esta presión es de-masiado alta en hipotensos y en jóvenes.
Es importante en la valoración de la fragili-dad capilar el estado animico del paciente ya que se pueden observar resultados negativos en pa-cientes nerviosos y tensos.
Respecto a la lectura de la fragilidad capilar puede variar con cambios fisiológicos: aumenta
Acta Médica Colombiana. Vol. 1 No. 4 (Octubre - Noviembre - Diciembre 1976)
a medida que avanza el día, fluctúa en días dife-rentes, es sensible a la acción endocrina, además, hay características individuales.
Con relación a la interpretación clínica la fragilidad capilar tiene también sus limitaciones, no da información o da resultados negativos con anormalidades anatómicas de los capilares, vgr.: Telangiectasia hemorrágica hereditaria, también, en inflamación tóxica circunscrita de la pared de los capilares (púrpura anafilactoide) y en los pro-cesos embólicos de los capilares como en la sepsis bacteriana, virosis y ricketsiosis. Por el contrario, en pacientes con proceso hemorrágico y fragili-dad capilar normal, descarta a los vasos como participantes en la tendencia hemorrágica.
Al seleccionar la técnica de fragilidad capi-lar cualitativa empleada en este estudio, a dos presiones diferentes, trabajamos con un procedi-miento sencillo, económico, fácil de hacer en cualquier parte y con el cual debíamos definir los valores normales.
Tiempo de Sangría. Si un paciente sangra es evidente su tendencia hemorrágica. Lo que intere-sa en la clínica es demostrar esta tendencia antes que se presente la hemorragia. El tiempo de san-gría de Duke ha sido usado con este fin. Su tiempo normal es de 30 a 180 segundos (4). El tiempo de sangría de Ivy se complementa con la aplicación de presión de 40 mm. Hg. en el brazo por medio del tensiómetro. Con esta presión se suprime el retorno venoso y posiblemente el tono capilar. El límite superior normal es de 4 minutos (240 segundos), pero lo usual es que no exceda los 3 minutos (5).
En el tiempo de sangría, método de Ivy y en la prueba del torniquete se emplea el tensió-metro en el brazo para suministrar la presión adecuada. En la primera técnica se sugiere una presión de 40 mm. Hg. y en la segunda, se emplea una presión de 80 mm. Hg. Buscando la posibili-dad de hacer ambas pruebas simultáneamente, a una u otra presión, se hizo un estudio en perso-nas normales y enfermas, de ambos sexos. Los resultados suministran los valores normales y sugieren que para efectuar ambas pruebas simul-táneamente la presión más recomendable es la de 80 mm. Hg.
MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron 420 personas así: a) 274 nor-males entre los 7 y los 49 años, 139 mujeres y
135 varones, b) 50 personas normales de más de 50 años de edad, 23 de ellas varones y 27mujeres, c) 53 pacientes diabéticos que asistían y recibían tratamiento regular en la clínica de diabéticos del Hospital Universitario San Vicente de Paul, de éstos 7 eran varones y 46 mujeres, d) 35 pacien-tes renales en control clínico en la Consulta Externa de Nefrología y e) 8 pacientes con trom-bocitopenia en control en la Sección de Hema-tología.
En ellos se hizo el tiempo de sangría y la prueba del torniquete simultáneamente emplean-do presión en el brazo con tensiómetro a 40 mm. Hg. ó a 80 mm. Hg. durante 5 minutos.
La prueba del torniquete se leyó 5 minutos después de liberar la presión. Se buscaron pete-quias en el antebrazo, manos y dedos. La lectura fué cualitativa de negativa, sin petequias, a posi-tiva de 1 a 4 cruces, así: 1 + : pocas petequias en el pliegue anterior del codo o cara anterior del antebrazo, 2+: muchas petequias en la cara ante-rior del antebrazo, 3+: muchas petequias en todo el antebrazo y dorso de la mano y 4+: petequias confluentes en antebrazo, mano y dedos.
El tiempo de sangría se hizo en la cara anterior del antebrazo, tercio superior. El área se desinfectó con alcohol al 70%.
En área sin vellos o vénulas se puncionó tres veces sucesivamente con lanceta desechable, B. Braun Malsungen de 3.0 mm. de largo por 1.5 mm de ancho. Las punciones separadas una de otra de uno a dos centímetros. Simultáneamente, con la presión y las punciones, se cronometró el tiempo de sangría. Cada 30 segundos con un frag-mentó de papel de filtro, sé tocó la punta de la gota de sangre y ésta se dejó fluir en el papel por atracción capilar, sin tocar la piel o manipu-lar la herida. Cuando la sangre dejó de fluir, de cada una de las gotas, se tomó el tiempo y se promedió para determinar el tiempo de sangría.
RESULTADOS:
Los resultados obtenidos con presión de 40 mm. Hg. en personas normales jóvenes, mayores
de 50 años, diabéticos y renales se observan en la Tabla 1. El promedio del tiempo de sangría fué similar en los diferentes grupos. La variante sería de 0 a 4'30".
La prueba del torniquete fué negativa en el 99% de los normales jóvenes. Sólo el 1% tuvo positividad de 1+. El 4% de las personas norma-les mayores de 50 años y diabéticos tuvo prueba positiva de 1 + ; al igual que el 3% de los renales.
Los resultados con presión de 80 mm. Hg. se aprecian en la Tabla 2. El promedio en norma-les jóvenes fué de 3'14" con márgen entre 1'9" y 5' 19". El promedio fué similar en ambos grupos. El margen inferior fué cercano a 1 minuto y el límite superior fué de 5'30". En los renales fué de 6'41".
Tabla 2 — Resultados obtenidos en el tiempo de sangría y prueba del torniquete, con tensiómetro a 80 mm.Hg. de presión durante 5 minutos.
La prueba del torniquete fué negativa en el 73.0% de los normales jóvenes. El 27% tuvieron prueba positiva; 12% una cruz, 9% dos cruces, 5% tres cruces y 1% cuatro cruces. Se observó variación de la positividad de la prueba del torni-quete con el sexo y la edad. Fué más positiva en mujeres, 43% contra sólo el 11% en varones. En personas de más de 50 años el 44% tuvieron prueba positiva. En diabéticos se observó la
ma-yor positividad, 61%. En renales el 32%. Los resultados de ambas pruebas, a las dos presiones diferentes, en los pacientes con trom-bocitopenia se observan en la Tabla 3. Con pre-sión de 40 mm. Hg. el tiempo de sangría estuvo aumentado en todos, en cambio, la prueba del torniquete fué persistentemente negativa. Con presión de 80 mm. Hg. el tiempo de sangría es-tuvo aumentado en los 8 casos. La prueba del torniquete fué positiva en 4 de ellos y negativa en los otros 4, tres de los cuales recibían esteroi-des orales.
DISCUSION
Con presión de 40 mm. Hg. hallamos que el 99% de los normales jóvenes fueron negativos. Sólo una mujer jóven dió positiva 1+. En mayo-res de 40 años, diabéticos y renales la fragilidad capilar fué positiva (1+) en el 4%, 4% y 3% respectivamente. A su vez, en 8 pacientes con trombocitopenia severa, la prueba también fué negativa. Indicando que, a esta presión, la prueba es poco sensible. A la presión de 80 mm. Hg. en el 73% de los normales jóvenes fué negativa y el 27% tuvo resultado positivo, así: 12% una cruz, 9% dos cruces, 5% tres cruces y l% cuatro cruces. Resultado comparable a lo hallado por Cartwrite (6), quien en 268 estudiantes encontró 31% positivos, así: 25% una cruz, 5% dos cruces, 1% tres cruces. A esta presión hay una clara diferencia de la fragilidad capilar con el sexo, en mujeres 43% y sólo el 11% en hombres y aumento de la frecuencia de la fragilidad capi-lar con la edad, 44% en personas de más de 50 años. La prueba es especialmente sensible en
diabéticos en los cuales se demostró aumento de la fragilidad capilar en el 61%. A su vez en renales, hay discreto aumento de la frecuencia de la fragilidad capilar, 32%.
De los 8 pacientes con trombocitopenia 4 tuvieron prueba positiva. Debemos advertir que de los 4 negativos, 3 recibían esteroides y es pro-bable que esta droga haya influido en el resultado de la fragilidad a ambas presiones.
Por los resultados observados, a las dos pre-siones, es de mayor utilidad clínica la presión de 80 mm. Hg., aunque dista mucho de ser perfecta. Al reproducir el método de Ivy en nuestros jóve-nes normales hallamos un promedio de 2'20" (140") y un límite superior normal de 4'12" (252"). No hubo diferencia apreciable con el sexo o la edad. El límite superior normal estuvo ligeramente aumentado, no sufrió modificación en diabéticos ni renales.
Estuvo aumentada en los pacientes con trombocitopenia independiente de si recibían o no esteroides.
Al modificar el tiempo de sangría de Ivy por el aumento de la presión a 80 mm. Hg. el promedio del tiempo de sangría fué de 3'14" (194") y un máximo normal de 5'19" (319"). De nuevo no hubo diferencia apreciable con el sexo o en personas de más de 50 años. El límite superior no sufrió modificación apreciable en diabéticos pero estuvo aumentado en renales. En trombocitopenia estuvo aumentado en todos, independiente de si recibían o no esteroi-des.
El tiempo de sangría suele encontrarse pro-longado en trombocitopenias, trombopatías, tromboastenia, uremia, mieloma múltiple, ma-croglobulinemia, déficit de fibrinógeno, sindrome de Von Willebrand y después de la ingestión de aspirina.
La interpretación clínica de la fragilidad capilar no siempre es fácil. A la presión de 80 mm. Hg. buen número de normales tienen prueba positiva. Es frecuente encontrar la prueba positi-va en trombocitopenias, tromboastenia, sindrome de Von Willebrand, púrpura de Schonlein-Henoch, púrpura senil, diabetes, disproteinemias, hiperten-sión, sepsis, artritis reumatoide, hiperesplenismo
y estados carenciales. La fragilidad capilar está en relación directa con la concentración de vita-mina C tisular.
En las entidades con aumento de la fragili-dad capilar la administración continua y prolon-gada de vitamina C puede dar mejoría clínica.
RESUMEN
Se hizo simultáneamente la prueba de fra-gilidad capilar de Rumpel-Leede y el tiempo de sangría de Ivy a las presiones de 40 mm. Hg. y de 80 mm. Hg., en 420 personas: 274 jóvenes, 50 de más de 50 años, 53 diabéticos, 35 renales y 8 trombocitopenias..
A la presión de 40 mm. Hg. el promedio del tiempo de sangría fué de 140" con límite superior normal de 252", no se observó diferen-cia aprediferen-ciable con el sexo o la edad. Estuvo aumentado en trombocitopenia. La fragilidad capilar fué poco sensible a esta presión.
A 80 mm. Hg. el tiempo de sangría tuvo un promedio de 3'14" con límite superior nor-mal de 5'19". No hubo diferencia con la edad o el sexo. El límite superior normal estuvo au-mentado en renales. La prueba del torniquete fué positiva en el 27%. Aumentando la positivi-dad en mujeres, con la epositivi-dad, en diabéticos y trombocitopénicos.
Para hacer simultáneamente ambas pruebas es de mayor utilidad clínica la presión de 80 mm. Hg. Aunque con las limitaciones inherentes a la poca especificidad de estas pruebas.
SUMMARY
A simultaneous study of the capillary fra-gility test (Rumpel-Leede) and the bleeding time (Ivy) at the pressure of 40 mm. Hg. and 80 mm. Hg. was done in 420 persons: 274 young people, 50 with more than 50 years old, 53 diabetics, 35 with renal disease and 8 with thrombocyto-penia. At the pressure of 40 mm. Hg. the average bleeding time was 140" with upper normal limit of 252". No appreciable difference with sex and age was found. It was increased in thrombocyto-penia. The capillary fragility was not sensible at this blood pressure.
At the pressure of 80 mm. Hg. the bleeding time had an average of 3'14" with an upper
nor-ALVAREZ Y COL
mal limit of 5' 19". There was no difference with age and sex. The upper normal limit was increa-sed in renal patients. The capillary fragility test was positive in 27% of normal people; the frequency of positivity was increased in women, in old people, in diabetics and in thrombocyto-penia.
In order to do both tests simultaneously it is better, in clinical practice, to do it at the pressure of 80 mm. Hg. with the limitations related to the little specificity of these tests.
BIBLIOGRAFIA
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1673, 1911.
2.- Dalldorf, G. A.: Sensitive test for subclinical scurvy in man. Am. J. Dis. Child. 46: 794, 1933.
3. - Kramar, J.: The determination and evolution of capillary resistance. A Review of methodology. Blood 20: 83, 1962. 4.- Duke, W. W.: The relation of blood platelets to
hemorrha-gic disease. Description of a method for determining the bleeding time and coagulation time and report of three cases of hemorrhagic disease relieved by transfusion. JAMA. 55: 1185, 1910.
5.- Ivy, A. C., Shapiro, P. F. and Melnick, P.: The bleeding tendency in jaundice. Surg. Gynec. Obst. 60: 781, 1935. 6.- Cartwright, G. E.: Diagnostic Laboratory Hematology.
Grune & Stratton. New York. 1968, p. 367.
